门诊诊疗服务项目成本管理研究

摘要：TDABC改进、简化了传统作业成本法,以时间流逝为主要动因,较适用于人工、知识密集型的门诊诊疗服务项目的成本核算。追求低成本，不可避免会忽略服务项目的质量,因此引入精益六西格玛质量管理工具。以医院为主体,狭义、微观角度,在门诊诊疗服务过程中，达到成本与高品质的平衡。

关键词：时间驱动作业成本法；精益六西格玛；门诊诊疗服务项目；成本管理

1引言

笔者所在医院门诊诊疗服务项目业务结构特征：药品、医技检查比例较高；医疗服务项目的成本特征：人力资源成本率占比高；医疗服务项目的获利特征：过度依赖中药、医技检查项目。医院在门诊诊疗服务过程中，除中药、医技检查项目之外的其他项目如诊察费、治疗费等，并不能弥补每一位病人，从进入医院开始随着时间流逝而消耗的人力、能源、其他财产物资等成本。服务项目收费价格与成本的不均衡状态,给医院持续健康经营带来了特别风险。因此对门诊诊疗项目的人力资源等的成本管理,格外重要。

2时间驱动作业成本法结合精益六西格玛分析门诊诊疗服务项目作业流程

传统ABC作业成本法应用和核算非常复杂、耗时,规模较小的中小型医院并不适用[1]。时间驱动作业成本法（Time-DrivenActivity-BasedCosting，TDABC），应对门诊诊疗项目的人工知识密集型特点、时间又是人力成本消耗的关键因素，提供了一套经济解决方案[2]。医院的门诊医疗服务项目追求低成本，不可避免的会忽略病人对门诊诊疗服务项目质量的要求，低成本与高质量本身是一对“矛盾体”。精益六西格玛（LeanSixSigma，LSS）是精益生产与六西格玛管理的结合，不是精益生产和六西格玛的简单相加，而是二者的互相补充、有机结合[3]。时间驱动作业成本法结合精益六西格玛应用门诊诊疗服务项目成本管理的研究，试图实现精细层次上的成本和质量管理,合理配置资源，克服单纬度管理的不足。最终目标为：门诊诊疗服务项目降低成本的同时质量不变甚至有所提高。

2.1建立门诊诊疗服务项目质量管理六西格玛模型

首先建立门诊诊疗服务质量管理六西格玛的DMAIC模型。保证持续改进质量的前提下，穿插TDABC作业成本法中增值作业、非增值作业分解，精益管理各类工具运用。

2.2运用TDABC对门诊诊疗服务项目作业流程分解

运用TDABC对医院门诊诊疗服务过程剖解，划分增值、非增值作业，分析各作业环节时间浪费的表现形式（图1）。

2.3精益管理分析门诊诊疗服务过程

利用精益管理鱼骨图等形式分析病人在医院就诊过程中“就诊等待时间长、成本高的浪费”主要影响因素。

3LSS定性管理门诊诊疗作业项目，TDABC定量计算门诊诊疗服务项目作业成本

3.1运用精益管理ECRS法则定性选择门诊诊疗作业项目

精益ECRS法则总的原则：对不合理、多余又非增值作业取消,无法取消又必要的非增值作业尝试合并,对取消、合并之后的作业进行重排,最后经过取消、合并、重排之后作业考虑能否机器替代[4]。取消中午停诊；当前笔者所在医院某常规工作日各时段门诊病人流量，很明显中午漫长的停诊时间，带来了很大的病人、设备、能源等待的时间浪费。取消中午漫长的停诊时间，运用Matlab软件模拟门诊服务过程中病人的时段流量,全天候病人流量变得平滑，消除了中午漫长等待导致的时间浪费。合并预约和排号作业；病人直接到候诊室候诊合并预约和排号作业；病人直接到候诊室候诊，且在候诊室通过就诊卡扣取挂号费等，消除在院挂号等候时间和排号时间的浪费。制定协定、复查病种预检机制，重排作业流程；必要的医技检查作业于医生接诊前已完毕，消除医技检查往返的时间浪费、划价往返等时间浪费。用颗粒剂替代传统中药饮片,机器自动配药替代人工；消除中药配药、抓药等待的时间浪费；

3.2运用TDABC作业成本法计算时间产能利用

率和产能成本率笔者所在医院采用的一天一排或上、下午排班模式，不可避免在低门诊流量时段时间产能利用率较低[5]。表1，表2门诊科室按天排班,全天时间产能利用率仅56%，常门诊正高级医生平均年人力成本约50万元，诊疗作业人力资源时间产能成本率高达每分钟10.63元；副高级医生诊疗作业人力资源时间产能成本率高达每分钟8.50元；中级医生诊疗作业人力资源时间产能成本率高达每分钟6.38元；初级医生诊疗作业人力资源时间产能成本率高达每分钟4.25元。按天排班时间产能利率较低,导致较高的时间产能成本率，同时较低的诊察项目、治疗项目收费难以匹配较高的时间产能成本[6]。表3门诊科室根据工作日病人的流量特征，分时排班之后时间产能利用率高达82%，产能利用率提高了26%。分时排班使时间产能利用率的上升，能消除门诊医护人员、设备、能源在低流量时段闲置的浪费，降低产能成本率,从而降低门诊诊疗项目，治疗项目等的成本[7]。

3.3设置相应管理部门，配备专业人员

设置门诊LSS质量管理委员会，成员由门诊病人代表、医生代表、医院质管部门代表组成，从质量管理方面审查门诊服务流程变更的可行性。设置门诊TDABC成本管理委员会,成员由医院成本核算人员、门诊管理人员、院领导组成，从成本管理方面审查门诊服务流程变更的可行性。LSS质量管理委员会和TDABC成本管理委员会两部门互补协调、统筹兼顾。

4结语

TDABC结合LSS是一个大胆的尝试，两者出现于本世纪初，属于比较“潮”的工具。在门诊诊疗项目成本管理中LSS定性取舍、整合、替换流程作业项目；TDABC作业成本法定量计算分析改进成果；两者相辅相成，必然会在门诊诊疗服务项目成本管理方面引起化学反应。达到医院所追求门诊诊疗服务项目低成本，同时质量不变甚至有所提高的目标。

作者：蔡月飞 单位：嘉兴市中医医院