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病案信息医疗收费研究

医疗收费的概念是指当一位患者来医院接受诊疗时,医疗机构所提供的合理检查,合理诊断、合理治疗、合理收费等环节,从而保证医疗安全,收费合理,医疗收费与病案信息密不可分,病案信息又少不了正确的疾病编码,所以说,疾病编码的准确程度完全在病案信息上反映出来,可以通过病案信息来评价一个医院的医疗收费标准。为了解决收费制的不足,现将医疗收费在病案信息中的实现进行具体分析。医保付费改革应该对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付制度改革;强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主,按人头、按服务单元等复合型付费方式,减少按项目付费。其中,住院按病种付费是医保支付制度改革的关键和难点。

1如何实现按病种付费

按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类,科学地制定出每一种疾病的定额支付标准。此付费标准是某种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院,整个治疗过程所发生的就医费用,包括各类检查、检验、治疗、住院床位、护理、手术、医疗材料、用药等费用。这个标准应该是接近合情、合理、合法的医疗成本消耗。按病种付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关,而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。患者在医院无论花费多少,都将按照“付费标准”来付费,超出部分由医院自行承担,如果患者的医疗费用低于定价,也不存在退费的情况。因此,确定单病种付费标准就成为按病种付费方式改革的关键。以肺炎为例,500人来医院治疗肺炎,可能人均起来花费3000元,加权一个10%,也就是说一个病人,付费方拔款3300元,但凡是到医院看此病的患者,就交纳3300元中医保应负担的那部分,其余的都是医院和付费方的事情。

2统一医疗收费使病享受到更好的诊疗效果

病案首页主要包括患者的基本信息,住院信息,疾病诊断信息,手术和操作信息,费用信息,医疗质量监测信息等。最主要的是主要诊断的确定。如果把医院比作餐馆,由于医疗服务专业而导致信息不对称,点餐权实际上由医生行驶。按项目收费模式下,点一盘菜给一盘的钱,按病种付费相当于自助餐,就餐费用定额,伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品(过度诊疗、多开药、多检查)按病种分组付费方式对医院来讲,是预先设定了某一组病人的资源消耗的上限。这就使得医院需要考虑在这个帽子下面的费用结构。医院要想达到对费用的控制,必须做三件事:(1)医疗质量好,出现的并发症少、合并症少,那么就会减少不必要的医疗资源消耗、从而降低费用。举例说,切除病阑尾炎顺利康复出院,费用是很低的。但是,如果患者出现一个伤口感染,那么就增加了治疗合乎伤口感染所带来的费用。能够把质量的效果转化为对病人的服务。使病人享受到更好的诊疗。(2)规范医疗行为,推进合理用药、合理治疗,不必要的消费就不要去消费了。医生通过减少不必要的检查和不必要的高耗材,减短住院日的方式来节约费用,控制成本。(3)加强科室可变成本的核算和控制。医疗消耗的可变成本包括手术费、检查费、住院床位费、药品费用等。医院要让每个科室医生知道一个病人的费用是由什么组成的,可变成本要由医生自己控制。比如,内科药品是患者费用结构中最大的一部分,那么在按病种分组付费的机制下,医生必须想办法控制药品使用,医院也将药品费用比例作为一个新的考核指标。

3按病种收费存在的争议

作为卫生部17家公立医院改革试点联系城市之一,北京市在六家医院推动了按病种付费的试点改革,在试点的半年中,争议一直未能停歇。争议的核心之一是,付费标准是否合理。数据显示,在北京的六家医院的试点过程中将所做的项目按发改委定价计算,其费用远低于之前确定的按病种付费的标准,两者差值被称为“盈余”其中一家医院的后者比前者高出了76%。六家医院全是“盈余”这是否意味着按病种付费确定的付费标准过高?专家认为,由于上述“盈余”是与按项目收费相比,而按项目收费的总额与诊疗项目数量各每个项目的具体定价有关,在目前很多项目的定价远低于实际成本的前提下,从财务角度考量,该“盈余”并非真正意义上的利润。反而恰恰证明,在按病种收费的倒逼下,医生过去的过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。

4按病种付费的范围

按病种付费方式的适用范围相对比较有限。对于诸如肺结核、阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、结石、冠心病等常见病来说,由于已经形成了固定的治疗模式,所有的医院和医生的治疗方法是类似的,推广按病种收费方式不存在问题。但是一旦涉及到成因和形态比较复杂的疾病,比如癌症、肿瘤、高血压、糖尿病等,每个医院的医生都有各自的治疗方法和成果。实行按病种收费有很大困难,所以只能说按病种收费的方法只能随着医学成果的推广范围只能随着医学成果而取得而慢慢覆盖一部分“模式化治疗”的疾病,完全明码标价是不太可能的。

5付费的方式

付费标准是医疗保险经办机构、医院和参保人员共同关注的焦点。合理的支付标准应当是既能保证患者获得基本的医疗保障,又能使医院获得合理的利润,使医院得到发展,并有效减少和杜绝浪费,合理利用医疗卫生资源,提高效益和保障水平,实现三方共赢。根据“以收定支、收支平衡”的医保基金支付管理原则,按照各地的补偿比例,就可以制定出相应的支付标准。医保经办机构在与医院结算医疗费用时可以采取以下两种办法:一是在测算出的病种医疗费用基础上,按参保人员报销比例由医保经办机构和参保人员分别支付。与报销政策一致,相对比较公平。二是在测算出的病种医疗费用基础上,确定一个医保支付绝对额和个人支付绝对额,无论年龄大小,凡是患按单病种付费疾病的患者,住院都按这个金额由医保经办机构和参保人员分别支付。结算简单,但与报销政策不一致,没有体现对老年人的照顾,相对不是很公平。

6结语

总之,按病种收费需要制定科学合理的用药、检查及治疗方案,挤出虚高的水分,循证医学和临床路径的方法,是按项目收费向单病种书费过渡的一种形式,目前医院主动实施的多,而医疗保险部门统一规划实施的少,这使的不同医院的单病种标准无法统一,按病种付费的方式还得需要相关部门的密切配合。

参考文献

[1]林雪,齐颖.积极探索按病种付费方式的改革[J].中国卫生经济,2004(8).

[2]龚淑琴.对镇江市医疗保险医疗费用支付方式效应的回顾性分析[J].江苏卫生事业管理,2004,15(3):49-51.

[3]李莹,刘旭东.对我国医疗保险费用支付方式改革的思考[J].重庆工学院学报:社会科学版,2007,21(6):39-52.

作者:康伟民 王思淼 单位:长春医学高等专科学校

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