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骨科患者术后急性疼痛护理管理研究

摘要:患者一般在术后会表现出不同程度的疼痛症状,尤其是骨科患者,在术后可能由于身体素质或是手术缝合不充分,容易出现急性疼痛,如何提升骨科患者术后急性疼痛的护理质量,成为当前护理工作中的棘手问题。一般情况下,护理人员在日常护理工作中提供骨科术后疼痛护理指导,不仅可以帮助患者缓解疼痛,还能缩短康复周期,一定程度上降低术后并发症发生率,提高手术治疗成效和手术安全性。本文围绕急性疼痛的概念、管理现状、术后疼痛影响因素、疼痛护理管理方法等进行了分析,以期为临床骨科疼痛管理工作提供参考。

关键词:骨科手术;急性疼痛;护理管理

疼痛是大部分骨科疾病的共同特点,也是骨科疾病的首发症状[1]。且骨科手术创伤较大,会对机体各系统功能造成不同程度的损伤,进而出现一些并发症,甚至威胁患者生命安全。及时、有效、正确地处理术后疼痛,减少术后并发症,提高患者舒适度,促进患者康复,是骨科医务人员乃至整个医学界亟待解决的问题。笔者查阅文献并梳理了术后的镇痛管理,以期对临床骨科疼痛管理工作提供参考建议。

1疼痛的概念

国际疼痛协会将疼痛定义为一种令人感到不愉快的感受,并且伴有一定程度的组织损伤[2]。按照疼痛持续时间与损伤组织愈合情况,可将疼痛分成慢性疼痛、急性疼痛。慢性疼痛持续时间超过3个月,可在原发疾病与组织损伤愈合后持续存在;急性疼痛持续时间不足1个月,且和手术创伤、疾病状态及组织损伤相关。术后疼痛指的是手术之后立即出现的急性疼痛,是临床中最急需处理、最常见的疼痛类型,也是骨科患者术后共有的表现[3]。若未在术后疼痛初始状态进行控制,就可能发展成难治性慢性疼痛,给患者造成精神和躯体上的双重打击。及时、有效地处理术后疼痛,是骨科患者术后镇痛管理的关键。

2国内疼痛管理现状

在深入开展“以患者为中心”的整体护理模式下,如何减轻患者术后疼痛,提高患者舒适度,是广大医务人员共同关注的问题,这与2011年出台的《三级综合医院评审标准实施细则》中将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准的要求是一致的。疼痛控制的最终目标是疼痛的完全缓解,当前临床中疼痛控制手段虽有了不断地更新和改进,但术后疼痛管理不善仍存在。鄢建勤等[4]调查显示,有56.1%的患者术后疼痛未做任何处理;43.9%的术后患者镇痛不全。此外,有文献报道,术后疼痛超过中度的患者约为58.27%[5],以上各项数据均提示我国的术后疼痛管理质量尚不理想。

3术后疼痛的影响因素

3.1与手术创伤有关的因素

手术创伤是术后疼痛的主要原因,疼痛程度与手术类型、切口深度等有关[6-7]。一般而言,手术类型不同,对组织造成的损伤程度也不同,而脊柱、开胸、开腹、骨关节矫形等手术造成的术后疼痛最为严重[8]。这类手术切口往往深达深部组织及肌腱,甚至出现骨膜剥离等。XU等[9]在“Pain”上发表的研究显示:在小鼠足底切口模型中,单纯皮肤切口组在术后第1天引起防御痛,与假手术组无显著差异,而皮肤加深部组织切口组与假手术组相比,防御痛更严重。这说明深部组织才是形成防御痛的主要部分。骨科手术患者综合具备了以上的因素,术后随着麻醉作用的消失,感觉切口即开始疼痛,超前镇痛是解决这类疼痛的最佳管理实践。

3.2与患者有关的因素淤

对术后疼痛观念及态度错误。疼痛属个体化的主观感受,患者的主诉是评估疼痛及其程度的金标准[10]。在临床实践中,因患者性格、年龄、文化水平、个人经历等存在个体差异,对疼痛的理解存在一定的差异,普遍认为术后疼痛不可避免,经常强忍,不主动说明;不相信疼痛是可通过各种干预手段而得到控制的;甚至害怕药物成瘾而拒绝镇痛治疗。患者对疼痛的认知和态度是影响术后疼痛管理的重要因素[11],如患者不能如实主动主诉疼痛,医生、护士便难以实施有效的镇痛。因此,普及疼痛知识、改变错误的疼痛观念尤为重要。向患者普及疼痛知识,增加患者对疼痛的理解,进而改变患者对疼痛控制的认知,纠正对止痛药物应用的错误认知,使其积极主动地配合疼痛管理。于对镇痛药物认知障碍。王峻等[12]研究指出:约25%的患者在感到疼痛时,经常会选择忍受,当忍受不了的时候,才会告知护士;约45%的患者担心服用止痛药物会上瘾或者损伤大脑;约20%的患者对疼痛存在恐惧;等等。宋仙英等[13]研究显示,术后失眠患者中约73.9%的原因是疼痛,不35.3%的患者拒绝或减少功能锻炼的原因为疼痛。这些都由于患者对镇痛药物缺乏认知、对镇痛技术不信任所致,担心药物有副作用,影响伤口愈合等,进而造成很多患者均选择强忍疼痛,不愿配合功能锻炼与肢体活动,导致便秘、深静脉血栓、关节僵硬等并发症频发[14]。事实上,当患者了解了镇痛药物发生成瘾性几率较小、不会影响伤口愈合、有助于术后早期康复时,多数患者均愿意接受镇痛治疗,并积极参与和主动配合术后的疼痛管理。因此,良好有效的疼痛教育是提高患者疼痛认知的关键。

3.3护士综合素质因素

在日常疼痛管理中,护士和患者的接触最为亲密。为此,护士的技术水平、疼痛知识对疼痛控制的效果有着直接的影响。有研究显示,国内81.3%的医务人员从未接受过疼痛管理培训或继续教育[15]。据叶赟等[16]研究显示,在外科护士中仅41.2%参加过疼痛知识培训,29.1%从未意识到要接受患者的疼痛主诉。此外,目前无规范的疼痛护理管理标准也是原因之一[17]。以上种种数据表明,目前我国护士的疼痛知识仍比较匮乏,疼痛管理理念未及时更新,导致疼痛护理实践无标准参考,部分护士在施行药物镇痛时,常夸大药物危害性,特别是成瘾性方面,评估疼痛时普遍认为患者高估了自己的疼痛等。护士疼痛护理知识匮乏的原因主要有:疼痛知识培训不不系统、不专业;缺乏有指导作用、最新的疼痛知识资源;大部分医院仍普遍缺乏疼痛专科专职护士[18]。由于条件限制,护士深造学习的机会相对较少,护士获取疼痛知识的途径主要为临床实践、查房、专业知识讲座、专业书籍等。同时也存在忽视自身知识学习的问题,难以全身心投入到工作中,流于表面,工作积极性不高,工作中很容易出现不同程度的漏洞和不足,易造成医疗事故出现,影响患者术后手术成效[19-20]。

3.4医生疼痛知识掌握程度因素

医生对术后疼痛管理不够重视,疼痛管理知识不足[21],从某种程度而言,医生对疼痛知识的了解影响术后疼痛管理质量。随着镇痛治疗的普及和镇痛模式的更新,医生只有真正的重视患者疼痛,主动了解和掌握疼痛控制方法及措施,不断更新疼痛管理知识,才能满足临床需要,从而为患者提供更好的医疗服务。在临床实践中,医生往往更注重疾病治疗与康复,只在患者主诉疼痛或要求使用止痛药时,才会给予镇痛治疗。郑儒君等[15]对医务人员关于KASRP问卷的调查中,医生的疼痛管理知识答对率仅为54.8%。

3.5其他因素

护理人力、医疗服务体系、疼痛管理制度等均是实现有效疼痛管理的重要因素[21],同时也都有可能成为疼痛管理的影响因素。护理人力不足,工作任务繁重仍是当下一些医院的临床困境;部分镇痛药物不在政策报销范围内,且费用昂贵,患者难以承担;我国目前尚缺乏科学、规范的术后疼痛管理制度及评估体系。这些因素终将制约疼痛管理的发展,需要管理者们从源头抓起,从根本上解决。

4术后疼痛管理的内容及措施

4.1正确的疼痛评估

淤疼痛体验是个体性主观体验,护士在处理患者疼痛时,应将自己的评估和患者的疼痛体验相结合作出正确的评估。于术后疼痛评估不仅是对患者静息痛的评估,即休息疼痛,还包括患者咳嗽、功能活动、深呼吸时的疼痛,只有将患者功能活动疼痛控制在臆4分[5],患者才会配合术后功能锻炼,进而减少术后并发症。盂采用合理的评估工具评估患者疼痛。常用的疼痛评估工具有:文字描述评分法(VDS)、数字评分法(NRS)、视觉模拟评分法(VAS)、面部表情疼痛量表评分法、McGill疼痛调查问卷评分法(MPQ)和术后疼痛评分法[22],这些方法适合于大手术术后或气管插管无法说话者,在使用时,应在术前对患者进行手势表达训练,以了解患者疼痛情况,目前尚未普及使用。此外,特殊患者可使用特殊疼痛量表,如患儿可使用“儿童疼痛评估工具”等。每种工具都有其特性及优劣,使用时应参考患者的主诉及个人情况,包括年龄、性别、对疼痛的耐受性等,来选择适合的镇痛药物,制订个体化疼痛方案[23],从而提高患者术后的镇痛效果。

4.2疼痛评估的频率

相关疼痛指南[24]推荐的疼痛评估频率:淤对所有入院患者予以疼痛评估;于在住院期间,对患者疼痛情况予以动态评估;盂以下情况需要再评估:更改镇痛方案后、非消化道给镇痛药30min后、口服镇痛药1h后,倘若疼痛再次评估结果理想,可恢复常规评估,在患者可正常睡眠时,无需再疼痛评估,以免影响患者睡眠;榆在评估患者疼痛程度时,不仅要评估静息痛,还要评估活动时的疼痛程度。

4.3疼痛护理干预措施

根据《骨科常见疼痛专家处理意见》[25]总结出以下措施:淤疼痛宣教;于合理评估;盂超前镇痛;榆多模式镇痛;虞个体化镇痛。在患者入院时,评估其疼痛情况,了解患者疼痛认知,以给予疼痛知识教育;在术后的镇痛过程中,针对患者手术的性质及部位,结合患者实际情况,及时、准确地进行镇痛处理;患者术后疼痛剧烈,在药物镇痛作用未彻底消失之前,给予超前镇痛,对于使用镇痛泵(PCA)自控疼痛的患者,要告知其提前有效按压泵;通常可将作用机制不同的镇痛药物联合使用,达到协同或相加镇痛效果,减少药物不良反应;根据患者个体差异,采用个体化用药方法,以最小镇痛药物剂量取得最佳镇痛效果。

5结语

综上,今后在骨科术后疼痛的护理管理实践中,需加强医、护、患的沟通及多科协作;加强疼痛知识宣教,提高患者对术后疼痛的认知;医护人员应加快对术后疼痛管理观念的转变,准确、及时地推行有效的镇痛模式;综合评价患者的疼痛程度,选择合适的镇痛方案,及时追踪和评价患者的镇痛效果,使术后疼痛管理持续有效改进;管理者应从高层面分析制约疼痛管理发展的诸多因素,培养疼痛专科护士,采取多形式教育提高床边护士疼痛护理知识与临床实践能力,逐步提高术后疼痛管理效果。

作者:韦美爱 单位:广西壮族自治区河池市金城江区人民医院

参考文献:

[1]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:7.

[3]徐建国,吴新民,罗爱伦,等.成人术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2010,26(3):190-196.

[4]鄢建勤,王英,唐岸柳,等.湖南三大省级医院术后疼痛现状调查[J].中国现代医学杂志,2011,21(11):1384-1387.

[5]童莺歌,刘敏君,刘冬华,等.5所三级医院术后疼痛管理质量评价分析[J].中华医院管理杂志,2013,29(1):24-28.

[6]刘胜男,张春理,高小雁,等.骨折患者疼痛现状及影响因素分析[J].护理管理杂志,2013,13(4):250-251.

[7]王玲,王淑萍.骨关节术后疼痛镇痛护理的现状与进展[J].医学信息,2014,10(29):347.

[8]于翠萍,安建雄.临床急性疼痛管理进展[J].中国继续医学教育,2010,2(4):108-112.

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