骨科教学中PBC的价值

PBC教学模式（Problem-Basedcurriculum简称PBC）是“以问题为中心”的教育模式。这种模式以问题为中心,让学生围绕问题展开知识构建过程,籍此过程促进学生灵活掌握知识、发展高层次的思维技能、解决问题能力及自主学习能力。循证医学(EvidenceBasedMedicineEBM)以解决临床问题为出发点，提出问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。这种被称为“21世纪临床新思维”医学模式使得临床医疗决策更加科学化，也对临床医学教育产生了强烈的冲击[1,2]。骨科学临床教学相对于其他学科而言，具有一定的特殊性，主要表现为与生物力学、材料学密切相关、影像学资料多而且复杂、临床疾病季节性强、疾病治疗周期长、国内临床医师良莠不齐等等。PBC教学法和EBM的兴起，给骨科学教学带来了机遇，在PBC教学法中融入循证医学理念，必将提高其教学质量，更好的为临床服务。

1.PBC教学法中融入循证医学理念的实践

1.1调整教学过程骨科学涉及的范围较广，病种复杂,传统的授课方法是老师填鸭式教学，教员独自唱主角,不但感觉累,学生学习效果也差，而且由于学时所限，病种无法逐一讲授。应用PBC教学法后，每次上课前，把所要授课的重点难点告诉学生，让学生对所要学习的主要内容进行必要准备,将易懂、易学的章节进行自学和组织小组讨论。所以我们应用全部教学时间的1/3进行集中重点内容的授课；1/3的时间让学生自学、查资料；1/3的时间进行专题讨论。对于同学自学和讨论的内容，首先提出问题，让学生根据问题进行学习和讨论，并提出自己的见解。我们的教学实践表明，同学们应用自主时间，积极主动的学习，明显调动了其主观能动性。

1.2设计具体问题我们在备课中，骨科学教员结合自己的教学经验，参考大量相关文献，对教学大纲重点及最新骨科进展方面提出合理的问题，并把全部内容用以问题形式串起来,反复讨论修改后制定为问题指南，在骨科学开课前2周发放给学生，让其在学习本专业科目之前即有充足时间准备,增强对基础理论与相关进展的认识了解。这样学生会带着不能理解的问题听课,极大地调动了学生思维的主观能动性,其对基础理论知识的认识和掌握会更深刻,同时对本专业的相关进展也有所掌握,拓展了学生的思维,同时对本专业的相关进展也有所掌握,拓展了学生的思维。在问题的设计中，积极的应用循证医学理念，诸如在“股骨骨折”一章中，我们的问题主要有：股骨骨折的成因有哪些？股骨骨折如何分类？不同的分类如何指导临床治疗？股骨骨折的最新治疗方法是什么？股骨骨折的治疗上目前的学术分歧在哪里？文献报道的股骨骨折治疗后临床疗效评定方法有哪些？为什么不同医院，甚至同一医院的不同医生对相似病例的处理观念不尽相同，甚至相反？让同学们带着问题去学习、去查阅文献，去思考问题，然后提出自己的观点。对于哪些学有余力的同学，我们鼓励其进行综述的书写，这样不但学习了基础理论知识，也掌握了科技文献的书写方法。

1.3具体教学过程在授课时我们首先提供给同学们一个典型的临床病例，让同学们根据此临床病例展开原先提出的问题，进而找到最佳的解答。因此，这种以问题为基础的教育模式也可以认为是一种“病例学习”模式，其基本步骤如下：①首先对此病例的基本信息进行分析：病史的如何采集？如何进行查体？患者可能的诊断？需要哪些补充检查？患者的主要诊断是什么？最佳的治疗方案？最好的康复治疗？然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习；②根据所提出的问题，查询现有的最好的临床研究证据，这时需要向同学们讲解如何应用网络技术查阅相关文献，同学们学习的热情和积极性进一步被调动起来；③评价研究证据的真实性和临床重要性，利用学习过的统计学方法，对文献资料进行对比分析；④结合病人的具体情况和临床专业知识，将现有的最好研究证据应用于病人的诊断、治疗决策中，此时既是理论与实践的具体结合过程，也是培养同学们医德医风的最佳时机。目前临床有医生为了自身的经济利益，不顾患者的具体经济条件，应用价格昂贵、疗效同国产相近的进口骨科器械，给患者、社会造成了一定的损失，也加重恶化了目前紧张的医患关系；⑤评价实施上述程序的效力与效果，以便在以后的临床实施中加以改进利用，这是临床评价过程，也是总结分析过程，有利于培养同学们分析、归纳总结问题的能力；同时教会同学们如何进行患者出院后的随访，及对随访资料的整理。这种教学过程不仅是循证医学实施的过程，也是PBC教学法的实施过程，将两种优秀的教学方法、理念结合应用，发挥各自的优势，不但加强了学生基础理论知识的理解,培养了学生自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时学生能早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣并使学生的知识结构向纵、横二个方面拓宽,达到了从理性到感性认识的目的。

2.PBC教学法与循证医学相结合的体会

我们在临床教学中通过应用循证医学的PBC教学方法，发现二者结合后的教学优势明显，主要表现在以下几个方面：

2.1培养同学们提出问题的能力传统的教学模式主要以灌输式、填鸭式教学方法为主，这就决定了实习生在学习过程中的被动地位，学生被动地接受着知识，久而久之，创新精神和创造能力明显不足，最突出表现就是发现问题的能力越来越差。应用循证医学理念指导下的PBC教学法，不仅要求教师从传播临床知识转变为教会学习，还要求学生从被动吸收者转变为学习的设计者和主动者，积极进行科学研究，培养自己发现问题、探究知识的能力。在教学过程中，首先要求学生认真复习好所要内容的理论知识，尤其是针对某几种疾病，从病因、发病机制、临床表现、诊断鉴别、治疗、预后等方面弄清楚，然后设法发现自己不理解的问题。发现并提出临床中需要解决的问题是实践循证医学的关键，也是PBC教学法的核心内容。

2.2培养同学们寻求证据的能力目前全世界每年有220多万篇生物医学文献发表在4万种医学杂志上，如何从如此庞大的信息群中获取最佳证据也是非常困难的，但靠阅读和手工查找是不可能的。因此，必须要求学生掌握寻找最佳证据的技能即网络资源的利用，主要是EBM资源库检索查询和常见数据库的检索。这就要求学生不但学习好医学基础知识，也要掌握计算机相关知识，尤其是文献检索方法的学习应用。以便使学生能在最短时间内查找到科学、可靠的最佳证据。

2.3培养同学们评析证据的能力对所收集的证据，要通过选择性、批判性地评价，主要从真实性、重要性和实用性三个方面加以评价那些可靠、随机、双盲、对照、前瞻性、多中心研究的证据，只有这样，才可以获得的最佳证据。这就要求学生同时掌握一定程度的流行病学、医学统计学知识，特别是随机对照试验(RCT)的设计与实施，学会对多个RCT结果进行汇总分析。使学生具有批判精神，为今后临床实践能不断学习新知识和新技术，合理使用医疗资源和进行成本———效益评估打下基础。

2.4培养同学们归纳总结及创新的能力对前期所查询的最佳证据应用于临床病例后，要对其所产生的实际临床效果进行观察总结，认真做好临床资料的整理、随访资料的收集，然后进行归纳总结，分析其的效力和效果。要求学生从临床实践中提炼、总结规律性的东西以便在今后的相似病例中加以利用。PBC教学法及EBM教育强调学生带着问题找到自己所需的临床研究资料，并能客观地评价其正确性、重要性、实用性，为临床决策服务。因此，在PBC教学过程中贯彻循证医学理念，不但能培养学生的文献检索能力、锻炼学生的文献分析能力，还能扩展知识面，在临床实践过程中寻找问题、发现问题、解决问题的能力。这些都是培养学生创新能力的基本要求[3]。

3.面临的问题与挑战以PBC教学为中心,在教学过程中贯彻循证医学理念的教学模式，是一种新的综合医学教育模式。这一教学模式对教师提出了更高的要求,仅仅传授知识已经不能满足该教学模式的需要。教师需要担当起学科专家、资源引导者和任务咨询者等多重角色。教师不仅要熟悉专科知识，本专业最新进展，还要掌握网络多媒体技术，还要有高度的责任心，有善于发现问题、分析问题、总结问题的能力。总之，随着社会的进步，骨科教育者面临着严峻的挑战，只有在教学中不断探索，才可能培养出适应社会发展进程的合格医学人才。

综上所述，PBC教学法与循证医学结合的教育模式作为一种新兴的方法学，它为我们提供的是一种重证据的科学思维方法。在骨科学的临床教学中应用此方法，必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用，学生经过这种思维模式的学习，才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题，运用最有效的方法解决问题，才能更好的为社会服务。