城乡居民医疗保险制度整合研究

一、整合总体情况

（一）制度整合情况。我国于2003年建立新型农村合作医疗制度（即新农合），2007年建立城镇居民基本医疗保险制度（即城居保），2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城乡居民医保制度政策提出了“六统一”的明确要求。同年5月，河北省政府出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，要求整合全省城乡居民基本医疗保险制度和管理体制。各县（市、区）按照省政府确定的整合目标，同步开展工作，全面落实整合工作“六统一”要求，在规定时限内完成了城乡居民医疗保险机构管理体制整合工作，为制度政策的整合提供了坚强的组织保障。一是统一覆盖范围。整合后，医保覆盖范围包括了现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。二是统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合，2017年执行个人（含学生）缴费标准为每人每年160元，政府补贴460元。参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，对于城乡居民中特困供养人员、最低生活保障的家庭成员，由同级财政予以全额资助；重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，因病致贫家庭重症患者，由同级财政按60%予以资助；从2017年起，对农村建档立卡贫困人口给予财政全额资助。三是统一保障待遇。政策范围内统筹基金支付最高限额要达到城乡居民人均可支配收入的6倍以上，住院医疗费用支付比例保持在75%左右，适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距。四是统一医保目录。合并后执行全省统一的河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。新农合用药目录原有1000种，城镇居民基本医保用药目录原有2400种，整合后的城乡居民基本医保用药目录约2900种。五是统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，统一定点医疗机构的监督管理和考核办法以及准入和退出标准，原有定点医疗机构（含村卫生室）整体纳入城乡居民医保定点范围。城乡居民医保经办机构与定点医疗机构之间按照属地管理原则实行协议管理。六是统一基金管理。城乡居民医保基金实行市级统筹，分级管理，实行收支两条线，专款专用，建立市级统筹风险调剂金制度。各级经办机构严格执行城乡居民医保基金收支预算管理制度和财务会计制度，编报城乡居民医保基金预决算、会计、统计报表和基金运行分析报告。（二）整合后运转情况。一是实现了城乡居民基本医疗保险制度整合工作平稳过渡。第一，参保人数、参保率双增长，2017年参保人数、参保率均高于上年水平。第二，及时启动医保结算工作。2017年3月医保结算系统投入正式运行。第三，医保结算系统的结算功能更全。升级改造完成的城乡居民医保新系统覆盖了门诊统筹、门诊特殊病、门诊大病、住院、重大疾病救治、生育、基本医保+大病保险+医疗救助“三重保障线”一站式报销等各种就医结算功能。第四，结算效率更高。保定市25个县（市、区）的743家乡级以上定点医疗机构全部具备联网结算功能，5650家村卫生室实现了联网。二是全面落实建档立卡贫困人口医疗保障工作。2016年启动贫困人口医疗保障救助建档立卡工作。2017年，实现了建档立卡贫困人口全部参保，个人缴费部分由同级财政补助，基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障线”的“一站式”报销得以实现。三是积极推进城市公立医院医保改革及省内和跨省异地就医结算工作。8月份实现了城市公立医院价格改革医保系统成功切换并顺利运行，省内和跨省异地就医结算工作成功对接。

二、存在的主要问题

（一）基金支出压力加大。一是医疗保险基金支出增长一直大于收入。城乡居民基本医疗保险制度整合“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”，提高建档立卡贫困人口医疗保障水平，公立医院医保改革、家庭签约医生、医疗联合体建设等新政策的相继出台，使基金支出压力加大，甚至威胁整个医疗保险的可持续发展。二是筹资机制与医保待遇之间有扭曲。从居民医保来看，目前筹资比例不合理，财政补助占筹资总额的3/4左右，主要靠政府财政补助来支撑居民医保基金。大多数地区居民医保的报销比例可以达到70%甚至超过70%，与职工的报销比例仅差10个百分点，而职工医保与居民医保在筹资方面相差几倍，这就导致筹资机制与医保待遇之间出现了扭曲现象。三是定点医疗机构医药总费用呈逐年惯性增长趋势，而基金收入增幅逐渐收窄，基金收支矛盾更加突出。2016年保定市城乡居民基本医疗保险资金收支整体结余，但25个县市区中有11个当年收不抵支，不同程度出现支出缺口。四是上级补助资金到位不及时，医保基金垫付压力大。按照一站式医药费用报销机制的要求，医疗保障救助费用由医保基金垫付，而民政部门医疗救助资金归还、划拨不够及时，从而增加了医保基金的垫付压力。（二）重特大疾病保障不足。由于医疗费用的过快增长，迫使医保部门采取措施进行控费，设置封顶线，防止基金穿底，导致在一定程度上对重特大疾病的保障功能不足。许多地方曾经探索采取一些措施，如通过提高封顶线、建立补充医保预算管理与会计2017年第12期财政支持社会发展或其他方式，并与民政部门的医疗救助相结合，对重特大疾病提供组合式的保障。但还未形成一个比较健全、完善的机制。（三）基金监管难度加大。2017年是城乡居民医保制度运行的第一年，定点医疗机构数量多、分布广，整体纳入城乡居民定点范围后，监管力量明显不足，监管措施也不够完善。（四）控制医疗费用增长仍是个难题。一是城乡医疗机构服务水平差异。尽管城乡居民医保统一后，定点医疗机构是相同的，但由于地理条件和就医习惯等因素，城乡居民就诊的医疗机构选择是不同的，农村居民和城镇居民享受的医疗质量不同，医疗费用也有较大差异。二是患者就医选择范围更广，分级诊疗的平衡难度加大。随着城乡医疗保险制度和保障水平不断提高，大病保险制度的全面实行，推动了参保人在就医时向上流动，一半以上的参保人会选择三级医疗机构就医，三分之一的参保人会选择二级医院就医，仅有15%的参保人选择在一级及以下的基层医疗机构就医。患者倾向于选择更高级别的机构就诊，无疑对基金支出结构、基金风险产生影响。三是住院费用增速较快。住院费用是医疗费用支出的大头，而对于住院及用药的合理性，基本医疗保险管理服务机构难以进行技术性审核。

三、政策建议

（一）建立与社会经济发展相适应的医保筹资机制。作为一项社会保险制度，城乡居民基本医疗保险制度的筹资机制在很大程度上要受到社会经济发展速度、公共财政收入增长速度、居民收入水平等诸多因素的制约。一是确保筹资增长率、报销水平等指标和社会经济发展相适应，提升医疗保险制度的可持续性，来对冲人口老龄化、经济增速放缓等因素带来的“社会系统性风险”。二是科学合理确定个人缴费和政府财政补助之间合理的分担筹资额度，城乡居民医疗保险制度中，财政补贴占人均筹资总额的比重在60%以上，2017年达到74%，政府财政筹资增速快于个人筹资，政府筹资比重逐年提高，不仅不利于体现个人筹资在医保筹资机制中的责任分担，而且不利于制度的有序平稳运行，增加了地方政府的财政负担。三是科学合理地界定不同群体之间的负担和标准，国家针对贫困人口出台了一系列优惠政策，包括居民医保个人缴费减免等，发挥了社会保险制度的“兜底”作用，让最需要得到医保制度保障的群体享受到医保支出的福利，但也需要考虑地方财政的负担能力，严格限制其范围和比例。（二）健全基金监管机制。通过整体推进“三医”联动来健全监管机制，医保部门与医疗服务机构、药品生产销售企业之间要构建相互合作的伙伴关系，建立相关各方之间的谈判机制，进一步推进制度整合、政策统一，逐步实现管理体制的整合。一是充分利用信息技术手段，加强软件平台的开发利用，积极推进智能审核和实时监控，通过网上数据审核，发现线索疑点，增强监管的针对性，提升基金审核专业化水平。针对次均费用过高、冒名顶替、挂床住院、虚开药费等医保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”现象，建议以信息化建设为引领，推动人社与卫计、公安、商业保险公司等部门之间的信息共享和沟通协作，应用数据分析和信息监控手段，为监管工作提供信息保障。二是健全基金运行分析与风险预警机制，从体制上、机制上建立有效的监管机制，严厉打击骗套取医保基金的违规违纪行为，切实保障城乡居民医保基金安全。（三）引入市场竞争机制，提升服务水平。依据“便民利民、依法依规、公开透明、开放共享”的原则，推进“互联网＋人社”和综合服务窗口建设，在服务模式上要充分利用“互联网＋”、手机APP、大数据、云计算等新技术手段，实现参保缴费、信息查询、待遇发放等网络服务新模式；在服务窗口建设上，推行一个窗口办结的“综合服务窗口”。创新经办管理，推进管办结合，引入竞争机制，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医疗经办服务。（四）开展支付方式改革。建立有效的医疗费用控制机制，大力推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，构建合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，结合公立医院医保改革、家庭签约医生、医疗联合体建设等政策落地，引导医疗机构主动控制成本，控制医疗费用过快增长。同时，在市级统一监管的基础上，县级医疗保险经办机构通过协议在定点医疗机构中实施医保医师、大病保险、处方审核、总额控费等管理制度，加强对本级医保基金的支出管理，强化对定点医疗机构的监管，降低基金风险。

作者:曹春芳 赵宏亮 曹航 单位:河北省财政厅