医疗制度地区差异分析

1引言

目前，新农合制度主要是以县为单位统筹实施的，东、中、西地区在筹资水平、统筹补偿模式、管理服务水平等方面存在一定差异。我们应该认识到，在我国现代特有的经济社会转型进程中，新农合制度脱离不开各地经济社会存在差异的现实，在追求快速覆盖目标下，其制度建设和运行情况必然存在地区差异。长远来看，在城乡统筹发展的大趋势下，城乡医疗保障的地区差异将不断缩小，最终实现医疗保障地区间均等化发展。因此，对新农合制度地区差异进行系统研究，不仅有利于完善新农合制度，特别是建立健全长效的筹资机制，也为未来实现医疗保障制度的城乡一体化提供前期基础资料。

2新农合制度的简要回顾和运行情况

2003年试点以来，新农合制度发展迅速，于2008年迅速覆盖全国，建立了全世界覆盖人数最多的医疗保障制度。发展已逾十年，新农合由最初的农村居民医疗互助共济制度，发展成为目前农村基本医疗保障制度的基本形式，可以说，新农合制度框架已基本建立，管理体制和运行机制日趋完善，运行平稳。2011年，全国参合人口8．32亿，参合率97．48％，实际人均筹资水平246元，省、市、县和乡级住院的政策补偿比分别达到了45％、55％、70％和80％。新农合制度的实施，老百姓得到了实实在在的好处，主要表现为：（1）筹资水平不断提高。2004—2011年，全国新农合筹资总额累计5838亿元，其中，各级政府投入4719亿元。2011年，实际人均筹资水平为246元，比2004年增加了200元。（2）受益水平不断提高。2004—2011年，住院补偿受益面由3．17％增长到8．46％，次均自付住院费用占农民人均纯收入比例由72．31％下降到28．92％，住院政策补偿比由2010年的57％增加到2011年的70％。（3）党和政府得民心。新农合保障了农民的健康权益，体现了党和政府执政为民、以人为本的理念和社会主义制度的优越性，彰显了党和政府的执政理念。参合农民对公共政策的满意度提升，对社会认同感增强，对党和政府的政策认可和拥护，增强了社会凝聚力。正如部分学者指出的那样，新农合制度取得了显著的经济、政治和社会效应，这要归功于基于制度与管理层面的不断创新，更重要的是，在制度平台和管理平台上，新农合制度框架将不断完善［2］。由于我国地域广大，地区发展不平衡，新农合制度发展必然存在地区差异。加强这方面的研究，对于适应形势变化，不断完善新农合制度具有重要意义。

3实证研究

现阶段，新农合保障水平主要是由筹资水平决定的，而筹资水平又与地方经济发展和财政体系有着密切联系。本文对新农合制度地区差异的研究，既包括筹资机制的考察，也包括新农合保障水平的考察，还包括农户医疗服务利用水平的分析。研究方法侧重于对比分析和统计数理分析，主要内容如下：

3．1新农合筹资水平及其结构地区差异大；东部地区新农合当年基金使用率较高，但实际住院补偿比略低我国30个省份（西藏除外）农村地区的经济发展水平是存在明显差异的。以2011年农民家庭人均纯收入为例，东部地区大体在8000元以上，中部地区主要分布在6000～7000元之间，西部地区主要分布在4000～6000元之间。东部地区农村经济条件要好于中、西部地区，而中部地区要略好于西部地区。新农合制度实行农民个人缴纳、集体扶持、地方财政和中央财政补助相结合的筹资机制。筹资环节的地区差异有两个显著特点：一是东部地区实际人均筹资水平要高于中、西部地区。2011年，上海、北京分别到达了987元、637元，中、西部地区省份则主要集中在230～240元之间。但是从实际人均筹资水平占农民家庭人均纯收入比重情况来看，东部地区与中部地区接近（多在2％－3％之间），而低于西部地区（多在4％～5％之间），表明西部地区农民的负担相对较重。二是与中、西部地区相比，东部地区地方财政承担更多的筹资压力。2011年，新农合筹资中各级财政占比情况为：东部地区约为80％，中、西部地区均约为86％；新农合筹资中地方政府占比情况为：东部地区约为69％，中部地区约为40％，西部地区约为34％。这里需要注意的是，现阶段的筹资政策特点是“政府拿大头、个人出小头”，体现了政府“隐性担保”和激励机制。但是长效的筹资机制并未建立，筹资标准增长仍主要靠政治意愿推动。这可能会带来两个问题：一是筹资水平调整不科学且非可持续；二是筹资结构不完善，过分突出政府责任势必削弱新农合制度“合作共济，风险分担”的作用，欧洲高福利国家实行“从摇篮到坟墓”的高福利制度，近年来，国家财政压力越来越大，公民的劳动积极性不高等问题，已拖累到了经济社会的发展。新农合制度的发展会受到当地筹资水平的影响，进而影响到区域均衡发展。总体上看，东、中、西部地区新农合参合率均在95％以上，东部略高。东部地区当年基金使用率分别比中部地区和西部地区高2和4个百分点，而实际住院补偿比则分别低4和5个百分点（详见图2），这可能与东部地区医药费用较高有直接关系。

3．2从新农合制度保障水平上看，东部地区参合率更高，补偿水平的东、中、西地区差异并不明显，但省际差异更明显；流动人口问题将不断挑战新农合制度的地区发展均衡新农合制度保障水平主要包括制度覆盖情况和补偿水平两部分，分别用参合率和自付费用占农民家庭人均纯收入两项指标来衡量。首先，东部地区整体上新农合参合率越高。新农合发展逾十年，参合率总体已比较稳定，保持较高的参合率很重要，因为只有这样才能避免逆向选择对新农合基金的冲击。但是，人口流动性不断增加必然给新农合制度发展带来挑战，甚至可能会拉大地区差异。当前我国有2亿多进城务工人员，一方面，劳务输出地参合人口不足，不利于医保的“大数法则”；另一方面，在户籍制度限制下，流动人口在务工地就医等存在诸多困难，影响新农合保障作用发挥。从长远来看，医疗保障对经济发展是有促进作用的：一是医疗保障可以改善人力资本，促进社会生产力提高；二是医疗保障可以促进内需扩大，有研究表明，新农合使非医疗支出类的家庭消费增加了约5．6个百分点［3］。这就要求我们未雨绸缪，通过完善新农合等医疗保障制度，推动地方经济发展，以便缩小医疗保障的地区差异。其次，自付费用占农民人均纯收入比例省际差异显著。与实际住院补偿比相比，自付费用占农民人均纯收入比例更能衡量新农合缓解患病农民的经济风险的程度。从图4看，东、中、西地区的差异并不显著，反而是省际之间的差异明显———最高的达到43％，最低的仅为18％。值得思考的是，西部地区很多省份筹资水平相对不高，但补偿水平却很高，甚至比东部一些省份要高。除了省份间医药费用和住院率等存在差异等原因外，从制度经济学分析，新农合制度是一项高度“能力密集型”的制度，需要“政府能力”和“民众能力”与之匹配［4］，当地政府和相关部门的高度重视可以弥补当地财力的不足。可见，在不断加大对中、西部地区财政补助力度同时，更应加强新农合服务能力和制度建设方面的支持。

3．3从农户医疗服务利用上看，西部地区参合农民医疗服务利用水平最高，东部地区最低新农合对农民健康是有促进作用的，传导机制为：新农合减轻农民的就医经济负担→促进农民的医疗服务利用→促进农民健康。在这个传导过程中，医疗服务利用的提高成为新农合提高参合农民健康水平的一个重要途径。本文特别考察了参合农民医疗服务利用的地区差异情况。这里以参合农民中住院获得补偿的比例（即住院受益面）来衡量农户医疗服务利用情况。从图5可以看出，西部地区参合农民住院受益面要高于东部地区。这里的原因主要有两个：一是西部地区的住院医药费用相对要低。2011年，西部地区新农合住院次均费用约为3091元，东部地区则高达5368元。东部地区医疗资源比较集中，人们生病倾向于到大医院就医，造成医药费用居高不下。二是制度对资源配置的强化作用。根据国家规定，新农合统筹基金当年结余率要控制在15％以内，累计结余不得超过当年统筹基金的25％［5］，并且部分政府会对基金超支“埋单”而导致预算软约束。“花超了不要紧，花少了就是工作未达标”。上文已指出西部地区的当年基金使用率要低于东部地区，对西部地区各县来说，“花完钱，完成任务”的压力更大些，一旦门诊补偿比例低于住院补偿比例，就会造成门诊转住院等问题，形成“虚高”的住院利用水平。可以说，新农合制度是一种“政策密集型”制度，农户就医行为和基金使用深受政策影响，这就要求制定政策时要格外科学严谨。

4相关建议

4．1新农合制度采取倾斜于中、西部地区的财政政策是必要的，但应尽快建立长效筹资机制由于经济发展水平和地方财力差异明显，在新农合制度发展初期，甚至今后若干年内，采取倾向于中、西部地区的财政倾斜政策是正确的，也是必要的。针对目前新农合的筹资水平及其结构，建议从两方面入手，一是不断提高新农合筹资水平，逐步建立起与社会经济发展水平相适应的、动态的、可持续的长效筹资机制，以实现与农民家庭人均纯收入的同步增长［6］。例如应亚珍建议，在“十一五”末和十二五期间实现4％～8％的平均水平。二是尽快建立以需求为导向的筹资机制，靠政府意愿推动的筹资增长机制不可持续，筹资结构中应保持适当的农民缴费比重，这有利于提高农村居民“风险共担”意识进而从根源上抑制道德风险的发生，通过加强需求管理推动新农合可持续发展［7］。

4．2科学调整统筹补偿方案，针对具体情况探索有差别的基金使用率政策正确看待地区差异，在这个现实条件下致力于新农合制度的精细化管理。新农合基金使用率的规定，一方面要坚持财务平衡原则，寅吃卯粮不行，基金结余过多也不行［8］；另一方面要以制定科学的统筹补偿方案为前提，否则给基金使用率设定不合理的“标准”，只能造成基金使用的浪费［9］。因此，建议针对部分地区，特别是西部地区的部分县，提高门诊统筹补偿比例，加大对重大疾病的补偿力度，探索适当宽松的基金结余率政策限定，以切实提高基金使用效率。

4．3推动支付方式改革，引导卫生资源向基层流动，控制医药费用不合理增长新农合制度尚处于发展初期，筹资水平并不高，要想花小钱办大事，最大程度地发挥新农合基金的使用效率，就要积极推动支付方式改革，并通过提高基层医疗机构补偿比例、加强基层医疗机构建设等措施引导好农民基层就医，控制医药费用不合理增长。

4．4适应形势，提高流动人口医疗保障水平，在动态中缩小地区差异在今后工作中，要针对我国社会发展实际，以不断提高农民健康保障水平为目标，强化对流动人口医疗保障问题的研究，尽快在即时结报、方便异地就医等方面出台适宜政策。在实际工作中，部分劳务输出大省与异地医疗机构签订定向服务合同，方便务工人员及时就医、及时报销。建议有关部门加强对这些先进经验的借鉴和推广。

作者：任钢汪早立工作单位：卫生部新型农村合作医疗研究中心