医疗补偿的区域化差别

新型农村合作医疗制度自2002年试点推行以来,参合率稳步提高,至今已基本实现全覆盖,制度由试点推广逐步进入了完善发展的新阶段,制度实施的公平性成为了人们关心的重点议题。虽然东中西部均已建立起了新型农村合作医疗制度,但是在制度设定的补偿标准与实际发生的受益情况之间却存在着较为明显的逆向发展的区域差异化现象,即经济发展水平较高的地区新型农村合作医疗制度设定的补偿标准较为苛刻,但实际发生的受益情况却又较为优厚,这一区域差异化现象足以引起政策研究者与制定者的注意。鉴于目前新型农村合作医疗制度县级统筹的现状,本文特从东中西部分别选取一个具有代表性的县市,对这一区域差异化现象进行具体细致的比较,并结合实际探讨这一区域差异化现象产生的原因,以促进东中西部参合农民更为公平地享受基本医疗卫生权益,推动新型农村合作医疗制度的进一步发展和完善。

东中西部三县的选取东部地区的海门市位于江苏省东南部,地处长江和沿海两大开放带的交汇点,下辖21个镇、1个乡,全县总面积1148平方公里,常住人口103万,在2010年全国科学发展百强县中位列第51位。2008年全县财政收入410300万元,农民人均纯收入超9000元。海门市从2001年10月开始,在农村地区实行农村大病医疗保险,实施两年后开始推行了以农村大病医疗保险为主的新型农村合作医疗制度,至2009年底参合人数达716482人,参合率达98.55%。中部地区的金寨县位于安徽省西部,大别山北麓,鄂豫皖3省7县两区结合部,有“中国工农红军第一县”之称。全县总面积3814平方公里,辖23个乡镇、1个经济开发区,常住人口67.02万,是全省面积最大、山库区人口最多的县。2009年全县财政收入22673万元,农村居民人均纯收入4410.59元。金寨县于2005年开展新型农村合作医疗试点,成为六安市第一个试点县,同时是安徽省第二批试点县,至2009年底参合人数达531262人,参合率达93.34%。西部地区的户县属陕西省西安市郊县,地处秦岭北麓、关中平原中部,全县面积1255平方公里,常住人口57.7万。2009年全县财政收入26083万元,农村居民人居纯收入5307元。户县从2005年开始启动新型农村合作医疗工作,同样是西安首批新农合试点县,至2009年底参合人数达450580人,参合率达97%。

三县相比,在新型农村合作医疗制度的筹资总额上东部海门市(160元/人)要高于中西部两县(中部金寨县与西部户县均为150元/人),表现出了东部发达地区与中西部欠发达地区在筹资总额上的差异。而且在筹资结构上三县也各不相同,东部海门市没有得到中央及省级政府的补贴,筹资完全依靠县级、镇级政府以及参保个人;相比之下,中部金寨县得到了来自中央政府的财政补贴,西部户县得到了来自中央以及省级政府的财政补贴,因而县级政府的财政压力相对较小。无论是在筹资总额上还是在筹资结构上,三县均表现出了较为明显的差异,这为针对不同地区新型农村合作医疗制度补偿标准与受益情况所进行的比较提供了具有较好代表性的样本。

东中西部三县新型农村合作医疗制度补偿标准的对比分析

(一)制度设定的补偿标准首先,从普通门诊所设定的补偿标准来看,三县均没有设立起付线,但是东部海门市的报销比例(20%)显然低于中部金寨县(30%)以及西部户县(40%)。而且从普通门诊报销的封顶线上来讲,海门市(120元/年)也大大低于其他两县(其中金寨县为200元/年)。其次,从门诊慢性病的补偿标准来看,东部海门市与其他两县的差距则更为明显,海门市不仅设置了门诊慢性病报销的起付线,而且报销标准只有5%-8%,相比之下,中西部的两县均取消了起付线,而且50%-60%的报销比例也远远优厚于海门市。最后,从住院的补偿标准来看(详见表1),海门市住院补偿的起付线明显高于其他两县,而且在同级医院的报销比例上也低于其他两县5%左右,海门市仅在住院补偿的封顶线上与中部金寨县持平,西部户县则远远低于前两者。因此,综合三县普通门诊、门诊慢性病以及大病住院所设定的补偿标准的主要指标来看,东部海门市所设定的补偿标准要低于中西部两县,或者更为准确地说,在除大病住院补偿封顶线以外的其他补偿标准方面,东部海门市要低于中西部两县。

(二)实际发生的受益情况由于三县统计口径不同以及数据缺失的原因,我们只能比较三县2009年门诊慢性病以及大病住院的实际受益情况。在门诊慢性病费用的实际受益方面,由于东部海门市设置了起付线,门诊慢性病补偿的门槛要高于中西部两县,因此海门市实际补偿的人次占参合人数的比重要低于其他两县;而在次均补偿额上,中部金寨县最多,西部户县最少。综合补偿人次占参合人数比例与次均补偿额两项指标来看,中部金寨县的门诊慢性病实际受益情况最为优厚,其他两县水平则相差不大。在大病住院的实际受益情况方面,西部户县补偿人次占参合人数的比例最高,中部金寨县最低,而且三县之间差距较为悬殊;而在次均补偿额上,东部海门市最高,西部户县最低。综合补偿人次占参合人数比例与次均补偿额两项指标来看,东部海门市的大病住院实际受益情况相对其他两县而言更为优厚。新型农村合作医疗制度设计的理念就是防止农村居民“因病致贫、因病返贫”情况的出现,重点在于防御大病住院的风险,大病住院的实际受益情况在衡量整个制度的实际受益情况方面理所当然地具有较大的权重。因此,综合门诊慢性病及大病住院的实际受益情况来看,我们可以说东部海门市新型农村合作医疗制度的实际受益情况较其他两县而言相对优厚。讨论及分析通过前文中制度设定的补偿标准与实际发生的补偿标准之间的对比,我们不难发现这样一种区域差异化现象———经济发展水平较高的地区新型农村合作医疗制度设定的补偿标准较为苛刻,但实际发生的受益情况却又较为优厚。基金结余率并不能很好地解释这一区域差异化现象,因为三地的基金结余率相当,中西部两县的基金结余率甚至要劣于东部海门市。那么究竟是什么原因造成了这一区域差异化现象值得我们认真地探讨分析,综合三县实际情况来看,至少以下三个因素

对这一区域差异化现象的产生有着重要影响。

1.公共卫生服务供给的非均衡是导致这一区域差异化现象的根本原因我国经济转轨后长期推行的区域非均衡发展战略直接引致了东中西部区域间发展失衡的“区域病”,东部地区的省市不论是在经济发展水平上还是财政实力上都遥遥领先于中西部的省市。1994年我国实行分税制改革,中央和省级政府集中了大部分财力,而农村地区公共卫生服务的供给责任却更多地留给了基层政府。中央政府与地方政府在财权和事权的划分方面并不是十分明确与合理,出现了“财权上移,事权下移”的局面,导致基层政府所承担的事权远远超过了其拥有的财权。在经济发展水平上滞后于东部的中西部地区,为求得经济发展,不得不把大部分地方财政投向经济建设。而公共卫生服务等“社会投资”,迫于有限的财力只能处于从属地位,因此公共卫生服务供给的规模和质量也就出现了东中西部之间区域分化的差异。从医疗机构的分布上看,大医院明显地集聚在中东部地区,基层医疗机构的数量分布虽然较为平衡,但是从基层医疗机构的服务质量上来说,相比中东部,西部地区的专业人员及技术设备又明显的缺乏。特别是在乡村医疗资源的分布上,西部相对于中东部地区?要少,而西部乡村地区和农村人口比例高,区域矛盾已成?为我国公共卫生服务供给非均衡的主要矛盾。东部地区公共卫生服务供给能力较强,因而农村居民可以更为便捷地享受到所需的医疗卫生服务,而中西部地区的情况正好相反。根据《中国卫生统计年鉴》2010年数据测算的结果显示,东部地区新型农村合作医疗制度补偿人次占参合人数的比重明显高于中西部地区,这正是东部地区在医疗卫生资源分布以及公共卫生服务供给能力上的优势所导致的结果。因此,在东部地区面临着比中西部更高的补偿人次比重,却又要与中西部地区同样保证基金安全的情况下,它更倾向于设定一个较为苛刻的补偿标准。

2.省际差异化的报销药物目录是各地制定不同补偿标准的内在原因卫生部考虑到我国区域经济发展不平衡,而且各地新型农村合作医疗制度的筹资水平、医疗卫生资源供给能力、农村居民经济承受能力确实存在着较大差异,并未制订全国统一的新型农村合作医疗制度报销的药品目录。转而采取下放分权的措施,给予各省(区、市)较大的自主权,准许其在参照《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的基础上,结合实际,调整和制订全省(区、市)统一的新农合报销药物目录,并将新农合报销药物目录分为县(及以上)、乡、村三级,分别供县(及以上)、乡、村级新农合定点医疗机构参照使用。东部地区县级新型农村合作医疗制度报销的药品目录在包含全部国家基本药物目录的基础之上,往往会根据当地参保农民的健康需求适当增加可以报销的药品,尤其是乡、村两级的药品目录,东部地区不仅在可报销药品的种类上多于中西部地区,而且由于人力成本、技术条件等原因,可报销药品的价格也要高于中西部地区,这正是东部地区次均补偿额与中西部地区相比较高的根本原因。因此,在筹资水平相当又要保证基金不出险的前提下,为平衡较高的次均补偿额带来的压力,东部地区更倾向于为新型农村合作医疗制度设定一个低于中西部的补偿标准。

3.区域差异化的筹资结构和财政补贴机制是各地区制定不同补偿标准的重要影响因素同样是考虑到区域间经济发展水平、财政承受能力及农村居民收入水平的差距,中央政府在新型农村合作医疗制度建立与推广的过程当中,采取了区域差异化的财政补贴机制,这种差异化的补贴机制甚至在省、市政府层级也同样存在。从表3中可以清晰地看出,中央政府对于东中西部三县财政补贴的差异———西部户县所得最多,中部金寨县次之,东部海门市则完全没有。经济发展水平越高的地区,新型农村合作医疗制度所需筹集的资金由低层级的政府分担的比例越大。

在新型农村合作医疗制度仍然还是县级统筹的情况下,这种差异化的补贴机制,直接造成了东部地区“下级办事、下级买单”与中西部地区“下级办事、上级买单”的区域分化。因此,中西部反而更有驱动力去扩大覆盖率以及提高补偿标准,相比之下,东部地区则较为审慎。中西部两县新型农村合作医疗制度基金的结余情况远没有东部地区乐观,这一点便是很好的证明。表32010年三县新型农村合作医疗制度筹资结构海门县金寨县户县筹资额度(元)筹资比例筹资额度(元)筹资比例筹资额度(元)筹资比例中央政府--4530%6040%省级政府----2416%市级政府--1510%32.421.6%县级政府9056.25%3020%3.62.4%乡镇政府3018.75%----参保个人4025%6040%3020%筹资总额160100%150100%150100%注:此表根据三县合管办提供资料整理所得。

结论及建议

促进基本公共卫生服务逐步均等化是医疗卫生体制改革在2009年-2011年间的五项重点改革之一,但是目前恰恰是基本公共卫生服务供给能力区域非均等化成为了新型农村合作医疗制度补偿标准产生区域差异化现象的主要原因。目前,在新型农村合作医疗制度基本已经覆盖全体农村居民的情况下,显然制度供给尤其是受益效果方面的公平化应该成为其进一步发展与完善的重中之重。但在区域经济发展不平衡和分税制的背景下,医疗卫生资源区域配置的公平化以及基本公共卫生服务供给的均衡化仅靠市场机制是不能解决的,只有依靠中央和省级政府的财政转移支付才是可行之道。但是,“在过去的十多年间,医疗卫生领域并不是政府财政预算的投入重点”,“在实施分税制之后,政府卫生投入没有跟上政府财政支出的增长速度”。然而,新医改特别是其中增加政府卫生投入的举措为这一形势的扭转带来了难得机遇。

为进一步推动新型农村合作医疗制度收益情况的公平化,新增的公共卫生投入应主要投向中西部农村,不断加强中西部地区的公共卫生服务能力建设,逐步改善医疗卫生资源区域分布失衡的状态。消除新型农村合作医疗制度补偿标准与受益情况区域差异化,扭转医疗卫生资源区域分布的失衡以及公共卫生服务供给不公平的状况,不仅事关医疗卫生体制改革近期的战略部署,而且也可为新型农村合作医疗制度的进一步发展、参合农民更为公平地享受基本医疗卫生权益提供基础性支持。