医疗废物规范处置管理对策探讨

摘要：目的就基层医疗机构医疗废物处置的现状和存在问题进行分析和探讨，为制定政策提供参考。方法通过调查和文献研究，结合漯河市医疗废物处置工作开展情况，对医疗废物收集转运方式进行对比，就基层医疗机构医疗废物规范处置管理提出建设性建议。结果主动收集方式较自行上送方式更适合于基层医疗机构医疗废物收集转运，两种收集方式各存在优缺点，需要通过政策层面进行调整和扶持。结论政府部门需要综合施策，为基层医疗机构医疗废物处置工作提供更多政策支持，建立起更加符合基层实际的医疗废物处置管理运行机制。

关键词：基层医疗机构；医疗废物；管理

村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所等最基层医疗机构（以下简称基层医疗机构），除面向群众提供基本医疗卫生服务外，前两者还承担着传染病防控、预防保健及健康教育等基本公共卫生服务功能。这些遍布城乡、数量众多的基层医疗机构，对于保障人民群众健康权益具有重要意义，其产生的医疗废物能否得到规范安全的处置，对于环境保护和全民健康同样具有重要意义。

1基层医疗机构医疗废物处置现状

目前，一级及以上规模较大的医疗机构，因内部管理和外部监管相对严格、交通便利和医疗废物产生量较大，其医疗废物的分类收集、转运和处置工作均较为规范，医疗废物集中处置单位能够按照《医疗废物管理条例》等法规要求，做到1至2天收集转运1次。但基层医疗机构，特别是远离城市建成区的村卫生室、个体诊所等，因其数量多、分布广、交通相对不便、医疗废物产生量少等原因，其医疗废物收集转运难度较大、成本高昂，医疗废物处置机构主动收集运送的积极性和基层医疗机构上缴医疗废物至就近暂存点的积极性均不高。而其自行采取焚烧、填埋的方式进行处置，也往往达不到《医疗卫生机构医疗废物管理办法》所规定的卫生和环保要求。且无论是自行焚烧还是填埋处理，都不是医疗废物最佳的处置方案，仅可作为权宜之计，交由专业机构集中规范处置才是最好的解决方案。基层医疗机构的医疗废物集中规范处置的覆盖率虽然在逐年提高，但无法得到规范处置的现象仍旧不同程度存在，在部分地区其比率甚至较高[1-4]。

2基层医疗机构医疗废物收集方式的探索

基层医疗机构已经成为目前医疗废物规范处置的薄弱环节和管理重点[5-6]。如何破解基层医疗机构医疗废物收集的“最后一公里”难题，对于构建“横到边纵到底”全覆盖的医疗废物集中处置体系具有重要意义。为提高医疗废物无害化集中处置覆盖率，部分地区积极探索，采取了“集中上送、统一处置”的收集方式，对提高基层医疗机构医疗废物规范处置覆盖率起到了良好的促进作用[7]。其运行方式基本大致可以分为两种。一是“自行上送”方式，即划分区域，要求区域内基层医疗机构自行将医疗废物上送至就近的乡镇卫生院、社区卫生服务中心等指定的医疗废物暂存点，再由医疗废物处置机构统一收运处置。二是“主动收集”方式，即由卫生计生等部门安排专人专车，以有偿服务的方式，分区域定时上门收集医疗废物，集中到统一的暂存点之后再交由医疗废物处置机构进行收运处置。目前，漯河市两种收集方式皆有，凡能自行按时将医疗废物上送至就近的乡镇卫生院等协议暂存点的基层医疗机构，医疗废物处置机构不收取处置费用，免费为其处置医疗废物；需要提供上门收集服务者，根据机构规模和医疗废物产生量等，每月由乡镇卫生院等收取费用并指派专人专车上门收集医疗废物至协议暂存点。

3两种收集方式的比较

无论采取“自行上送”或是“主动收集”方式，都能够有效提高医疗废物规范处置的覆盖率，但是现实运作过程中，两种方式也均还存在一些弊端和困扰，使医疗废物规范化处置工作面临新的挑战。目前基层村卫生室、个体诊所普遍存在人力紧张现象，特别是村卫生室，每村卫生室人员均数为1.36～3.24人，从业人员多为1至2人，且从业人员老龄化情况较为严重[8]。其往返送交医疗废物占用时间较多，影响诊疗和基本公卫等工作开展，造成从业人员有抵触情绪，积极性不高。对此，按照简单随机抽样的方法，对漯河市分布于不同县区的共计46个村卫生室、个体诊所进行了专项调查，其医疗废物规范处置积极性不高的原因中，时间原因占到了78.3%（n=36），经济等其他原因占比为21.7%（n=10），说明基层医疗机构更愿意采取上门收集的方式转交医疗废物。同时，“自行上送”的医疗废物虽然采取了医疗废物专用包装袋、锐器盒等包装，但因运送工具和车辆不统一、难以实现封闭运送和及时消毒，还是存在一定的遗撒泄露和职业暴露风险。“主动收集”过程中，以专人专车和固定收集线路的方式，在规范包装和储存过期率等指标上，明显高于“自行上送”，也降低了医疗废物泄露流失等风险[9]。但人工、车辆等转运成本较之“自行上送”方式有显著增加，在没有上级部门资金补贴支持的情况下，无疑会增加基层医疗机构和患者的经济负担。基于调查结果并借鉴其他地区经验，“主动收集”方式是目前更适合于基层医疗机构的医疗废物收集转运方式，其在规范作业、收集效率和基层医疗机构的配合度等方面均优于“自行上送”方式，但经费压力也成为“主动收集”方式的主要影响因素。无论是“自行上送”方式还是“主动收集”方式，医疗废物均需要就近的协议暂存点进行收集暂存，并经过“二次转运”后才能由医疗废物处置机构收纳处置。这两种收集方式在大部分地区都是由卫生计生部门提出并推行的过渡方案，在医疗废物集中处置中发挥了重要作用，但在经济社会快速发展的今天，全部医疗废物直接由医疗废物处置机构收取的模式在专业规范性等方面更具有推广价值[10]。

4讨论和建议

医疗废物作为一种特殊的危险废物，其安全处置工作越来越得到全社会的重视，基层医疗卫生机构作为医疗废物规范处置的管理重点，只有坚持问题导向和综合施策才能逐步加以规范，建议上级部门在医疗废物收运处置工作中，在资金和政策方面给予扶持，进一步降低运营成本，提高收运效率，实现疾病防控和环境安全的目标。4.1延长时限。按照《国家危险废物名录（2016版）》中危险废物豁免管理清单的规定，床位数在19张以下的医疗机构，其医疗废物的收集过程不按危险废物管理。基于此，建议环保、卫生计生等部门可以从政策层面适当延长基层医疗机构医疗废物的收集频次。例如可根据收运距离、交通条件、医疗废物产生量甚至气候条件等实际情况，对不同区域内的基层医疗机构灵活规定不同的收集时限要求，例如延长为5~7天1次甚至更长。收集转运频次的降低，可以有效降低医疗废物处置运营成本，减轻基层医疗机构和医疗废物处置机构的经济压力。4.2源头减量。医疗废物的规范分类和非医疗废物的回收利用，是医疗废物源头减量的有效手段。通过加强从业人员培训和执法监管，减少医疗废物、非医疗废物及生活垃圾分类混乱、相互混杂等现象。同时，按照国家卫生计生委办公厅等八部门《关于在医疗机构推进生活垃圾分类管理的通知》等要求，积极回收利用未被污染的输液瓶（袋）、青霉素等抗生素废弃瓶等非医疗废物，降低其误作为医疗废物处置的比率，节约有限的医疗废物集中处置资源[10]。可以考虑依托现有的较为规范的医疗废物收集转运网络，审批赋予医疗废物处置机构相应的回收资质，建立起非医疗废物回收利用的供销渠道和常态化运行机制，将回收利用的盈利用于弥补医疗废物处置费用的不足，进一步减轻资源消耗、环境保护和医疗废物处置的压力。4.3政策支持。医疗废物处置，作为具有公益性质的社会公用事业，不应该片面的将商业利润或经济效益作为其发展的主要动力，基层医疗机构的医疗废物处置，要站在社会效益和生态环境效益的角度给予政策倾斜和资金扶持。建议政府层面上积极整合医疗保险、财政投入等渠道，建立起财政、医疗保险、基层医疗机构和患者合理分担医疗废物处置费用的机制，科学制定和定期动态调整医疗废物处置收费标准。同时，积极采取激励和补助措施，例如设立医疗废物处置专项资金并列入财政预算，用于基层医疗机构，特别是偏远地区基层医疗机构医疗废物的收集转运，或者给予基层医疗机构适当的医疗废物处置经费补助等，也可以采取以奖代补的形式，向医疗废物处置规范的基层医疗机构发放奖励资金，减轻基层医疗机构医疗废物处置经费压力，调动其规范处置医疗废物的积极性。4.4强化监管。环保和卫生计生部门要将基层医疗机构作为医疗废物处置监管的重点，执法力量下沉，努力消除监管空白和盲区，督促乡镇卫生院发挥好乡村医疗卫生机构一体化管理的功能，实现各级各类医疗机构医疗废物处置监管工作的全覆盖。同时，要将医疗废物规范处置工作作为基层医疗机构的评审评价、绩效考核和机构校验的重要指标，实行奖惩制度并与公共卫生服务等经费发放相挂钩，多措并举推进医疗废物规范化处置工作规范开展。

作者:李世杰 刘杰伟 郑雯 范俊峰 单位:漯河市疾病预防控制中心