医疗联合体建设实践与思考

1“健康版”新华-崇明区域

医联体成立背景2009年，上海市人民政府提出“5+3+1”工程，授权上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“新华医院”）负责新华医院崇明分院的全面管理和三级医院建设工作。为实现崇明区居民“大病不出岛”的目标，新华-崇明区域医联体成立。2012年，新华医院崇明分院通过上海市三级乙等综合医院评审。2018年1月19日，新华-崇明区域医联体深化改革试点启动，新华医院为牵头单位，新华医院崇明分院为核心单位，2所二级综合性医院、2所二级专科医院、18所社区卫生服务中心及218所村卫生室共同组成。“健康版”医联体建立了“一核、二翼、三会、一支撑”的组织架构及章程，明确组建程序和职责分工。“一核”是新华医院牵头组建，新华医院崇明分院为核心单位；“二翼”是指崇明区2所二级综合医院；“三会”是指医联体理事会、医联体执行委员会、医联体指导委员会；“一支撑”是指市、区各相关政府部门在医联体改革试点和发展过程中给予全方位政策支持与指导。

2“健康版”医联体建设内容

“健康版”医联体起草了章程，明确医联体是以章程为共同规范的非独立法人组织，所属各医疗机构为独立的事业法人单位和组织，人事、资产所有权隶属关系不变；在管理过程中，坚持医联体所属医疗机构“五不变”，即资产归属不变、独立法人不变、功能不变、财政投入不变、职工身份不变。核心医院在医联体执行委员会授权下享有医联体所属医疗机构管理权、经营权、考核权和分配权，对医联体内部人员、资源设备统一管理。“健康版”医联体着重在医联体管理模式、医疗保险支付模式、健康管理模式、分级诊疗模式4方面开展工作。2.1完善顶层设计，探索运营管理模式思想引领，理念先行，“健康版”医联体探索建立了一套高效的经营管理模式。根据医联体改革试点方案以及上海市政府、上海市卫生计生委统一部署，成立了医联体建设领导小组、医联体战略咨询委员会，制定“健康版”医联体工作重点。成立医联体执行委员会、医联体运营办公室，以及医疗质量安全管理专委会、医保管理专委会、药事管理专委会、信息管理专委会、绩效管理专委会、财务管理专委会、资产管理专委会和培训管理专委会等8个专业委员会。各专委会制定相关制度、工作细则、流程和年度计划。2.2完善激励约束机制，探索医保支付模式改革路径“健康版”医联体探索医联体医保总额打包预付机制，撬动医联体内责、权、利协同改革，以经济杠杆推动医联体从以往以治病为中心逐渐转向以健康为中心，把医联体建设为健康联合体。坚持基本保障和责任分担，完善激励约束机制。开展医保总额年度清算，结余留用、超支分担，对医保费用超支部分进行评估，协商补偿分配机制，激励医联体各医疗机构提高医保经费使用效率的积极性。探索医保总额打包预付，重点推行按病种、按人头付费，主动控制不合理费用，实现医疗费用合理增长，提高医保基金使用效率。2.3试点探索分级诊疗和健康管理新华崇明模式为逐步实现医联体内医疗质量同质化管理，将治疗、预防、保健相融合，医联体以试点引导探索分级诊疗和健康管理的新华崇明模式，即分级诊疗“4合1”模式和健康管理“三全”模式。“4合1”模式是在全面掌握居民健康水平的基础上，以慢病为切入点，以医保基金支付改革为抓手，以构建医联体全民健康为目标，以诊疗病种为依托，开展分级诊疗试点作为示范引导，探索患者综合管理服务模式，加强转诊服务流程管理，逐步提高患者就诊感受度和满意度。主要举措：（1）成立优势病种专病联盟。通过专科联盟的协作纽带作用，选定特色优势病种，对“健康版”医联体形成补位发展模式，提升解决专科重大疾病的救治能力。（2）优势资源下沉。为提升基层医疗服务能力、提高医疗资源的总体配置效率和利用效率，医联体通过专家梯度下沉促进优势资源进基层，为崇明区广大居民提供安全、有效、便利的卫生与健康服务。（3）建设健康医联体空中快速救援四级架构。覆盖全崇明区的直升急救网络，让老百姓能够切实享受到直升救援服务带来的便利，以创新加速医联体改革试点进程。（4）建立多元化健康教育体系。为区域内普通人群和医护人员提供形式多样的科普讲座，如惠及百姓的“健康大讲堂”“田间小喇叭”和面向基层医护人员的“专科专病大讲堂”。通过战略合作丰富教育资源，全方位提升健康理念和医疗专业知识。“三全”模式是指结合分级诊疗建立以人为中心，包括健康管理、疾病治疗、愈后呵护在内的全人群、全生命周期、全流程的健康与疾病管理服务模式。“健康版”医联体全流程健康路径模式以“条、块”相结合的方式试点推进。“条”是指选择一个病种在全区按全流程健康路径的纵向模式推进试点。先期选取糖尿病、甲状腺疾病作为试点，建立患者筛查、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的崇明区医联体专病长效管理路径。“块”是指在崇明区域内选择2个社区卫生中心试点，以社会资本、信息技术为依托，借助院士等团队的资源，在试点社区建立涵盖健康管理、科技创新、健康医疗、科普宣教等服务功能的“健康智慧屋”。在区卫生计生委的支持下，先期选取2个社区卫生中心为试点，在社区卫生中心建立“慢病管理健康小屋”和“信息化管理健康小屋”，免费为社区居民进行健康筛查、健康教育、健康咨询、健康干预、慢病防控以及分级诊疗服务，使社区居民在家门口就可以得到全生命周期的免费健康管理。“信息化健康小屋”试点居民健康信息接入政府资源网络，实现医联体内医疗机构相关诊疗信息的互联互通，打通健康服务管理与居民间的“最后一公里”，加快实现区域内健康服务管理全程化。

3医联体建设初步成效

“健康版”医联体自启动以来，在医联体管理模式、医保支付模式、分级诊疗模式和健康管理模式等多方面进行探索，各项工作有序开展。3.1医联体建设有序推进“健康版”医联体制定多项运作规范，包括《医疗管理相关制度及实施细则》《分级诊疗实施细则》等；建立医联体执委会、运营办公室等，负责医联体相关建设工作；定期召开医联体工作会议、推进会议、联动项目对接会议、专题调研会议、社区现场办公会议，有序推进医联体建设。3.2探索医保支付改革方案针对医联体医保支付改革方案开展专项讨论，预留部分风险基金，支持新技术开展和激励分配等。3.3成立专病和专科联盟目前已成立甲状腺疾病专病联盟、口腔专科联盟、糖尿病专病联盟；儿科专科联盟、神经外科联盟、康复专科联盟、肝病联盟、贫血性疾病专病联盟正在积极筹备中。3.4完成“慢病管理健康小屋”样板试点试点社区卫生服务中心积极引进院士团队，完成“慢病管理健康小屋”样板试点，充实“健康小屋”疾病筛查功能，包括居民健康基础信息、生化信息、中医健康评估信息采集等，为实现社区全人群健康管理提供助力。3.5专家梯度下沉工作有序开展多名专科专家每周下沉到结对社区卫生服务中心，为患者诊疗，带教社区医师，促进专科技术在社区普及推广。专病专家工作室也在社区建立，为基层医师讲解前沿理念与治疗技术，全力提升社区医生诊疗能力。3.6互联互通门诊预约信息系统建立目前已完成崇明区居民健康第1轮基线数据调查。结果显示，崇明区各级医疗机构诊疗总次数均呈稳步上升趋势。医联体打通了全区门诊预约信息系统，实现区门诊预约信息系统的互联互通。18所社区卫生服务中心可直接预约核心医院专家门诊，为医联体双向转诊工作奠定基础。3.7专业机构战略合作，发挥品牌效应医联体与中国康复医学会签订了战略合作协议，充分发挥优质康复资源与帮带作用，提升专科医疗服务和健康管理水平，提升“健康版”医联体品牌效应。与金汇通航签署战略合作协议，新华医院崇明分院成为医联体航空医疗救援服务体系基地医院，并完成首次航空医疗救援演练，初步建成医联体航空立体救援体系。3.8培训、义诊促进医疗梯度下沉半年来，共举办了近20次健康大讲堂、40余位专家受邀讲课，培训医护人员600多人次；提供疾病咨询6次、义诊6次，惠及居民近千人次，获得群众与医务人员一致好评。

4“健康版”医联体建设瓶颈

“健康版”医联体经过半年建设，已建立一套高效的经营管理模式，在推进优势资源下沉，推行全人群、全生命周期、全流程的健康与疾病管理服务方面卓有成效。但“健康版”医联体发展存在着亟待解决的瓶颈：（1）医联体是非独立法人组织，核心医院没有获得医联体所属医疗机构管理权、经营权、考核权和分配权，尚不能实施医联体内部人员、资源、设备统一管理，医联体一体化规划发展和管理受到限制。（2）医联体建设项目无专项资金投入运营，医联体改革试点关键保障缺乏，工作推进缓慢。（3）医联体章程中“五个不变”原则，限制了医联体执行委员会调用崇明区域医疗资源推进医联体建设。医联体所属各医疗机构为独立事业法人单位，其资产归属不变、独立法人不变、功能不变、财政投入不变、职工身份不变。在“五个不变”原则下，医联体执行委员会在优化资源配置、绩效考核、医保分配等方面的改革均遇到了一定困难。（4）医联体核心医院代表医联体与医保办进行医保资金使用协商，共同制定医联体内各医疗机构医保预算使用方案。但核心医院对医保资金没有分配考核权，无法开展医联体内各医疗机构医保经费支付模式改革探索。（5）医联体建设缺乏专项人员进行项目执行与推进。

5“健康版”医联体建设后

期计划只有建立健全“健康版”医联体的制度体系，才能从根本上解决复杂问题，才能建成内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的医联体管理体系，增强医联体实效。“健康版”医联体后期还需在以下方面重点加强：（1）政府需主导与统筹，为医联体建设创造实际条件；（2）持续争取配套医保政策，全面落实医保改革；（3）大力推进分级诊疗，促进资源优质化；（4）持续推动大健康管理，提高全民健康意识；（5）建设符合18个乡镇特色的“健康小屋”，充分发挥慢病管理功效；（6）推进“健康版”医联体多疾病、多专科联盟成立，带动基层医疗服务水平提升；（7）加速“健康版”医联体信息一体化建设，构建基于健康档案的“健康版”医联体卫生信息平台；（8）加快建成“健康版”医联体多元化健康教育体系与专业技能培训平台，促进居民与医务人员整体素质提升。“健康版”医联体经过半年的建设，取得了一定成效，但在行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面还存在瓶颈和壁垒。在遵循国家医改大方向的前提下，在政府监督与支持下，“健康版”医联体未来将大胆探索，充分发挥医联体理事会、执行委员会与8个专业管理委员会的管理职责；聚焦健康管理目标，把握体制机制突破重点，深化医保支付方式改革，减少公共医保负担；突破政策障碍，使医联体得以实体化运作，医联体内部人员、资源设备等实行统一管理，医联体所属医疗机构药品、耗材等集中采购、统一配送，分工协作、互利共赢；积极推动医联体建设和同质化管理，促进优质医疗资源下沉辐射全区，提升基层医疗机构的技术能力和质量水平，提高医疗资源的可及性，形成分级诊疗和健康管理的新华崇明模式，真正实现“医防融合”，提高居民健康指数与健康意识，打造疾病防控典范；调动各方积极性，使政府、医疗机构和居民三方获益，建立一套适用于全国推广、可复制的“健康版”城乡医联体模式。

参考文献

[1]卫生部深化医药卫生体制改革领导小组办公室.纵横结合以纵为主各地积极探索组建医疗联合体：“回望2011医改”综述之十[EB/OL].(2012-02-11)[2018-09-05].www.nhfpc.gov.cn/tigs/s9661/201205/57a25481b7a04ec7ab6ec11b11ddb4a1.shtml.

[2]中共中央,国务院.“健康中国2030”规划纲要[EB/OL].(2016-10-25)[2018-09-05].www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

作者:孙锟 单位:1.上海交通大学医学院附属新华医院 2.上海市杨浦区控江路1665号