医疗卫生机制革新的思考

健康是人的基本权益，是人一生的根本，也是社会发展的根本。当前，我国的医药卫生体制改革正在有序推进中，但能否取得成功，群众能否满意尚待关注，众多专家学者也对医改方案中的众多具体内容褒贬不一。医改在具体执行过程中，如何把握方向和重点，需要我们注意以下一些问题。

1医改究竟要解决什么问题

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中的指导思想指出：要“坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针……完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理……建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐”［1］。笔者以为，从医改指导思想来看，医改要解决的问题就是民众的“健康水平”，其大方向非常正确。但是，当前医改方案的阶段性目标，以及各级政府和媒体似乎都将解决的问题聚焦到“看病难、看病贵”问题上，而很少有提到“国民健康素养和健康水平的提高”，使得一些政策在执行过程中出现了偏差。什么是“看病难、看病贵？”“看病难、看病贵问题的根本在哪里？”怎样叫“解决了看病难、看病贵问题”？在这些问题上很难有界定的标准，很多人也没深入思考过。既然没有标准，那如何实现目标。因此，笔者以为，现在过度地关注“看病难、看病贵”问题，而忽略了最终目的是国民整体健康素养和健康水平的提高，这似乎与医改的指导思想有差距。

2如何实现提高全民健康水平

指导思想中提到，要“不断提高全民健康水平”，既然医改终点目标已经确定，达到终点的路有很多，那麽我们就要少走弯路，而不能南辕北辙，更不能走死胡同。医改方案在阶段性目标中提出：“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系”。在具体政策中，提到建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。虽然在指导思想中有提到“完善国民健康政策”，但是在阶段性目标和具体政策中都以解决“患病人群的问题”为重点，未体现“国家健康素质的整体提升”，只是在基本公共卫生工作内容中提到了“加强健康促进与教育”，但仅仅是简要提到而已，既无具体要求，也无具体举措。有数据显示，当前我国20％的国民（患重大疾病和慢性病人群）占用了70％的卫生资源，而80％的国民（一般小病和相对健康）仅用了30％的卫生资源。如果我们继续将解决问题的方法关注在患病人群上，那我们的国民整体健康素质将无法得到提升，医疗卫生资源得不到合理利用，医改最终很难走向成功。众多发达国家的实践早已经证明了将重点放在患病人群上去实施医改，是不可能得到成功的。只有将重心放在国民整体健康素质提升上，提高群众整体的健康意识和健康素养，强化对危险因素的干预和控制，实施全方位的健康促进和健康管理，才能实现医改的最终目标。因此，对过度关注“患病人群”，忽略了众多的相对健康人群（具有健康危险因素，但无症状表现）的观点与做法已经落后，企图通过疾病管理来实现目标，是一种治标难治本的状态，很可能使新医改走入死胡同。

3只有实施健康管理才能最终提高国民整体健康素质

我国的卫生工作经历了众多的风风雨雨。解放前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。建国后，国家领导人非常重视卫生工作，在20世纪50年代，国家制定了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针。1965年6月26日，在同他的保健医生谈话时，针对农村医疗卫生的落后面貌，指示卫生部要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，为广大农民服务，解决长期以来农村缺医少药的问题，保障人民群众的健康，这便是“六•二六”指示。该指示对我国的医疗卫生事业，尤其是对农村医疗卫生工作产生了重要影响。在建设社会主义的过程中，新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象，这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上。同时还强调预防为主，而不是治疗为主。在建国后的三十年时间里，与世界上其它国家相比，新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门。1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹，世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为“中国第一次卫生保健革命”。当时卫生工作能够取得举世瞩目的成就，主要原因就是提出的预防为主的卫生工作方针，以及明确将卫生工作的重点放在农村。在新医改中提出的卫生工作方针也明确了预防为主的思想，也提到了要提高农村的医疗水平，但是从具体政策来看，力度还不够，尤其是对农村地区医疗水平提高的各方面支持力度有待加强。而且，主要问题是将解决问题的方向集中于解决患病人群，而忽视了大量相对健康人群的健康促进和健康干预。当前我国的疾病谱已经与建国初期发生了重大改变，建国初期群众死因以传染病为主，但现在已经转为慢性病。由于群众健康意识和健康素养的不足，以及众多具有中国特色的诸如抽烟、喝酒等不良生活行为，导致慢性病患者急剧增多，还有更多的人群具有各种健康危险因素。事实证明，当前威胁人类健康的主要敌人，已经不是传染性疾病，而是由于不良生活方式引起的非传染性慢性病。有资料显示：在我国每5个人就有一个慢性病患者，每5个成人中就有一个心血管病患者，在过去的30年里肺癌的死亡率增加了5倍，中国的活动性肺结核人数世界排名第二，精神和心理疾患病人数世界排名第一。从报纸到电视，经常听见：“看病难、看病贵”，“一切为了病有所医”。然而实践证明光注意治病不行，越治越多，每年以一千万的速度在增加。因为预防不够，资源有限，人均资源更少得可怜，防不胜防。很多慢性病是随着年纪的增加而出现的，现在人的寿命越来越长，老年人得这些病的几率肯定大大增加。所以要进行健康管理，健康促进和危险因素干预迫在眉睫！从笔者所在地区看，群众的预期期望寿命从1952年的37岁，提高至2011年80岁。但是，快速发展导致的生态环境不断污染恶化，以及饮酒、吸烟、少运动、暴饮暴食等众多不良生活行为习惯，造成恶性肿瘤、心血管系统、慢性病等疾病的高发。数据显示，在死亡人口中因慢性病导致的死亡占80％以上，心脑血管疾病、肿瘤等慢性病已经成为该地区群众的主要死因。脑卒中、冠心病发病率明显提高，且许多慢性病发病年龄正在不断提前。按照国家新医改方案，我们可以对慢性病患者并发症的发生进行一定程度的控制，但无法控制慢性病患病人数的快速增长。其原因有社会环境因素，但大部分还是因为不健康的生活行为方式造成的潜在患病人群的快速增加。如果我们再不对相对健康人群进行健康促进和危险因素干预，慢性病患者将越来越多，国民的整体健康素质将严重受到影响。因此，只注意疾病管理反而使得慢性病患者越来越多，大量有限的卫生资源用于患者，却依然远远无法满足患者需求。只有实施健康管理，对健康危险因素进行干预，才能控制慢性病患者急剧增加的趋势。

4重视健康管理可以有效控制慢性病患病人数

合理利用有限的卫生资源提高国民健康素质健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。实施健康管理是变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约卫生资源，提高群众整体健康水平的目的。疾病的发生、发展过程及其危险因素的干预策略是健康管理的科学基础。个体从健康到疾病要经历一个发展过程。一般来说，是从处于低危险状态发展到高危险状态，发生早期病变，出现临床症状，形成疾病。这个过程可以很长，往往需要几年甚至十几年，乃至几十年的时间。期间的变化多数不被轻易地察觉，各阶段之间也无截然的界线。在形成疾病以前进行有针对性的预防干预，可成功地阻断、延缓，甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。健康管理是对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，即对健康危险因素的检查监测（发现健康问题）→评价（认识健康问题）→干预（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预（解决健康问题）是核心。健康管理每循环一周，就会解决一些健康问题，如此健康管理循环的不断运行使管理对象走上健康之路。其目的是调动管理对象的自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防控制疾病的发生，提高生命质量、降低疾病负担的目的。在国外，早在19世纪30～40年代，发达国家已经开始实施健康管理。英国、美国、日本等众多发达国家，通过实施健康管理，国民健康素养和健康素质大幅提高，慢性病和慢性病引起的各类并发症显著下降。在我国，健康管理是一个新兴名词，国民的健康素养还十分不理想，给了张悟本、李一等一批伪健康学“专家”可趁之机。但我们也应该清醒地认识到，国民对健康知识和健康管理的需求是多么巨大。仅以疾病管理来提高国民健康水平的路子，在国外已经被证明是一条死胡同，世界的公共卫生潮流现在已经从单纯的预防控制疾病向全面地维护和促进健康转移了。21世纪国民要健康，21世纪是健康管理的世纪，如果我们还停留在“控制疾病”的思维里，那是远远不够的。只有大力推进健康管理政策的出台，营造全民健康管理的氛围，实施全民健康管理建立的体制，才是以健康为中心的医药卫生体制。