日本卫生情况及社会医学

日本在1980年各种原因的粗死亡率为6.2汤，年龄标化死亡率(以1935年的人口构成做标准)为3.6筋，年龄调整死亡率比荷兰(3.9汤)和瑞典(3.9汤)稍低，比加拿大(4.5汤)和美国(4.6汤)低得多。1920年日本年龄调整死亡率为25.2汤，1935年为16.8汤，1950年进一步下降到10.8筋。换句话说，控制了人口构成的变异后，死亡率在过去的60年里下降了85肠。日本总死亡率的大幅度下降已经引起了许多国家的关注，因为1950年以来，其它国家的死亡率下降速度戏剧性地变慢了，而日本的死亡率却持续迅速下降。这篇文章将探讨日本死亡率的变化模型，讨论引起死亡率迅速下降的主要因素及其有关的社会医学问题。

日本死亡率和发病率的变化模型

期望寿命是一个衡量各年龄组死亡率水平的综合性指标。1921一1925年，日本男性期望寿命为42.1岁，女性为43.2岁，1935一1936年，男性增加到46.9岁，女性增加到49.6岁。到了1980年，平均期望寿命男性已经达到74.2岁，女性几乎达到80岁，比大多数欧洲国家和其它发达国家的期望寿命都高。预计到2000年，日本的平均期望寿命男性将达到77.5年，女性将达到82.9岁。日本的年龄调整死亡率从1947年的15.1汤下降到了1981年的3.4汤，下降幅度非常之大。在主要死因中，曾经多年作为日本主要卫生问题的结核病的死亡率已经从1935年的190.5八o万下降到了1980年的3.0八。万，大约下降了98肠。在这期间，其它疾病的死亡率也显著下降，如肺炎和支气管炎从161.9700下降到了1.7筋，肾炎和肾病变从80.9汤下降到了4.8汤，胃溃疡和十二指肠溃疡从16.3筋下降到了2.5汤。脑血管病在1951年至1977年是主要死因。1950年至1965年脑血管病的死亡率保持稳定，但在最近15年也显著下降了。恶性肿瘤和心脏病(主要是缺血性心脏病)的死亡率在过去30年实际上没有什么变化，意外事故死亡率从1970年的38.8八0万下降到了1950年的20.5八。万。1950年，日本的前三位死因是恶性肿瘤(年龄调整死亡率为52.7/10万)、脑血管病(69.7/10万)、和心脏病(54.6/10万)。由此可见，总死亡率的下降在1950年至1965年主要是由于结核病和其它感染性疾病如肺炎、支气管炎和腹泻等死亡率下降所引起的，其次是脑血管病的逐渐下降以及近年来意外事故死亡的减少。1935年至198。年各年龄组的死亡率都下降了，但不同年龄组下降的幅度有很大差异，特别是在50岁以下和50岁以上的年龄组之间，后者要比前者的下降速度缓慢得多。有趣的是，50岁以下的各年龄组的死亡率下降速度是大致相同的，50岁以上的各年龄组也是如此。1950年以前，20一24岁年龄组的死亡率较30一34岁年龄组高，这主要是结核病的死亡率在年青人群中较高的缘故。毫无疑问，婴儿死亡率的下降幅度最大。1920年至1943年婴儿死亡率约下降了50肠。1947年，婴儿死亡率约为75汤，而到1950年下降到了7.5汤，在全世界是最低的.随着时间的推移，婴儿的主要死因发生了很大变化。1950年，婴儿死亡约一半是由于感染性疾病如肝炎、支气管炎和其它呼吸道传染性疾病(如百日咳、麻疹等)引起的，而到1980年，婴儿死亡的70肠与生产过程，如产伤、窒息、缺氧和其它呼吸道疾病以及先天性缺陷有关。二次世界大战以来，日本的发病率也下降很快。]975年，传染性疾病如麻风病、破伤风、脊髓灰质炎和日本脑炎的发病率不到o一/10万。1950年，白喉的发病率为0.1/10万，伤寒的发病率为0.2/10万，痢疾的发病率为0.8/10万，猩红热的发病率为2.4/l0万。1980年麻疹和百日咳的发病率估计分别为6.1/10万和2.1八。万。麻疹发病率的下降具有周期性，而百日咳的发病率近儿年呈不规则变化。由于发生了2例因接种百日咳疫苗而死亡的意外事故，1975年停止了接种百日咳疫苗，因此发病率出现了回升。后来恢复了预防接种计划，发病率又降下来了。这个特殊变化说明百日咳杆菌在日本仍然存在，疫苗接种是一个有效的预防措施。

日本死亡率下降的决定因素

死亡率的变化总的来说与社会文化、经济和生物医学的发展有直接或间接的联系。要说明各种因素所起作用的大小是很困难的。日本总死亡率的迅速大幅度下降，特别是二次世界大战以后，无疑是扩大全国的医疗服务、新药的引进、新医疗技术的发展、抗菌素的应用以及疫苗的改进等因素共同作用的结果。下面将集中讨论四个因素的作用(1)计划接种和新药;(2)环境卫生;(3)教育和营养;(4)医疗服务设施及有关的因素.

计划接种和新药

二次世界大哉以后，传染性疾病仍然是日本的主要死因，其中以结核病为主。控制结核病曾被作为首要任务，采用了各种措施，如结核菌素试验，在学校、工厂、居民区进行群体普查以发现病例、结核病疗养院的治疗和护理、接种卡介苗等。这些措施曾被保健中心和其它组织严格实行了多年，并且得到1919年颁布的结核病预防法的支持。1936年在全国开展了预防结核病的运动，从1942年起对所有小学生接种卡介苗，从1947年起对结核病人进行登记，从1948年起对所有30岁以下的居民进行卡介苗接种，1952年以后，抗结核药(如链霉素)得到广泛应用，从1951年起对结核病人实行免费治疗和护理，1955年进行了全国结核病普查，从1957年起对结核病检查实行免费。二次世界大战以后，许多其它传染性疾病在日本也十分严重，如痢疾、伤寒、胃肠炎、肺炎和支气管炎，儿童急性传染病如麻疹、百日咳、白喉、破伤风、猩红热和脊髓灰质炎。大部分传染病的危害在实施疫苗、环境卫生和新药治疗的联合计划后都迅速下降。日本1946年开始生产青霉素，1950年初开始广泛使用。抗菌素的产量在1960年至1980年间儿乎增加了50倍，其它药物的产量也逐年迅速增加，其中包括治疗循环系统和消化系统疾病的药物，以及抗肿瘤药。

环境卫生

良好的卫生环境是减少传染病(包括消化道疾病如痢疾、伤寒和其它腹泻性疾病)的先决条件。1887年，横滨市修建了日本最早的管道供水系统。1890年颁布了管道供水系统法则，1900年实行了污水处理法。但是，管道供水系统当时还仅仅限制在东京、大板、神户、长崎、涵馆和广岛这样的大城市.二次世界大战以后，由于人们认识到了环境卫生的重要性，中小城市及乡镇也修建了管道供水系统。1955年，管道供水系统的人口复盖率为32.艺肠，195。年增力11到91.5%，在4个主要城市为96.9肠，在乡村为87.2肠。二次世界大战以后，污水处理系统也逐渐普及。1963年开始的第一个5年全国安装计划加速了污水处理系统的建设。第五个5年计划正在取得进展。但是，日本现在的污水处理系统人口复盖率仅为30肠，仍然比其它发达国家低得多。处理废物和排除垃圾的服务设施也逐渐开始完善起来。环境卫生的逐渐改善是降低胃肠道传染性疾病死亡率和患病率的重要因素。

教育和营养

1872年，日本教育部的组建促进了日本学校教育的兴起。」880年实行了四年义务制教育，1908年扩大为六年义务制教育，1947年又改为九年，其中包括对13一15岁儿童实行的三年中学义务教育。1927年就已经有99.5肠的儿童接受义务教育，现在接受义务教育的儿童为”.9肠，而且接受高中教育的JL童比例从1950年的42.5肠上升到1980年的94.2肠。中学生升大学的比例也迅速上升，男生2954年为15.3肠，1953年日本新雇的职员中只有6肠仅仅完成义务教育，55%的人有高中文凭，39肠的人受过大学教育。义务制教育的极度普及和文化水平的逐步提高可能是日本居民死亡率下降的间接原因。因为卫生教育是正规课程的一部分，从小学到大学都是如此。学校教育使学生懂得了改善环境和营养的重要性，使学生主动参与预防接种以及搞好个人卫生。与学校教育有关的另一重要方面是学校午餐制的实行。1954年颁布了学校午餐法。午餐法规定免费提供每个小学生一份完整的午餐，包括牛奶、面包和其它食品。中学生中有一半人享受完整的午餐，其它人只有牛奶。由于牛奶计划的实施，学生午餐在1963年得到了很大改善和推广，特别是在中学生中。全国中小学午餐制的实行，特别是从1963年起午餐质量得到改善以后，对提高儿童身体素质起到了极其重耍的作用。日本人的传统食物中含有很高的碳水化合物，含脂肪和动物蛋白很少。但是，二次世界大战以后，随着社会经济和工业的迅速发展，食品逐渐西方化。碳水化合物每日人平摄入量从]950年的418克下降到了1980年的313克，同时，脂肪的摄入量从18克增加到了52克，总蛋白质从68克增加到了78克，动物蛋白从17克增加到39克。在这期间，植物蛋白从51克减少到了39克。从1950年到1980年日本人总热能摄入量几乎没有发生变化，1950年每日人平总热能摄入量为2，098千卡，1960年为2，096千卡，1970年上升为2，210千卡，1980年又下降到2，054千卡。同时，脂肪在总热能摄入量中所占的比例从1950年的7.7%增加到1950年的22.60肠，碳水化合物从79.3肠下降到62.4肠。多年来，日本人的食物中缺乏脂肪和动物蛋白。脂肪和动物蛋白的锤渐增加对增强身体的抗病能力，降低死亡率具有非常重要的意义。近年来的研究证明，过量的食盐摄入与高血压和胃癌的发生有关，日本人均日食盐摄入量从1972年的14.5克稳步下降到1982年的12.3克。人均日食盐摄入量的减少降低了高血压的发病率，从而也降低了脑血管意外的死亡率。

医疗服务设施及其有关因素

1950年，日本共有5，119个医院，51，349个诊所和24，773个牙科诊所。1980年有医院9，055个，诊所77，611个以及牙科诊所38，834个。1950年平均每10万人有医院5.7个，诊所57.5个和牙科诊所27.7个，到1980年这些数字预计分别增加到了7.7、66.4和33.2。平均每10万人的医院床位数和诊所床位数也从一950年的574.3和127.6提高到1950年的1128.5和246.2。除助产士外，所有其它卫生专业人员的数目都增加了。其中，营养师从1950年的每10万人2一个增加到1950年的每10万人290个，医生从1950年的95，000名增加到1950年的一56，000名，在这期间牙科医生从3r，000名增加到54，000名，药剂师从52，00。名增加到116，000名，公共卫生护士从12，000名增加到一s，000名，护士从130，000名增加到457，000名，营养师从一s，000名增加到335，000名，助产士从55，000名下降到26，000名。卫生服务设施和卫生专业人员的增加逐渐改善了卫生服务质量，提高了健康水平。这是死亡率下降的先决条件。国家卫生政策，如1961年开始的国家健康保险制度的实行，1973年对老年人，结核病人及精神病人实行的免费医疗等，也有利于卫生服务质量的提高。二次世界大哉以后，日本社会经济的迅速发展及国民收入的稳步提高促进了卫生服务质量的改善。

死亡率的变化引起的社会医学问题

近几年来，总死亡率、婴儿死亡率和出生率的大幅度下降已经引起了一系列社会人口的重大变化。预计2000年，日本的期望寿命男性将达到77.5岁，女性将达到83岁。这必然造成老年人口的增加和疾病结构的变化。因此，日本的卫生政策也不得不做相应的改变。下面将对由于健康水平的提高和人口结构的变化所引起的重要社会医学问题进行讨论。1920年，日本的老年化指数为1准.4肠，1950年稍有下降(为13.9肠)。然而到197。年，老年化指数迅速上升到29.4肠，1980年进一步上升到38.7肠。到2000年和2020年，预计老年化指数将分别达到88.6肠和130.5肠.换句话说，1950年，老年人口仅为儿童人口的14肠，1980年约为40肠，到本世纪末，劳动人口将要负担几乎两倍的老人和儿童。衡量老化的一个更常用的指标是65岁及以上的人数占总人口数的比重，即老年人口比例。这个指标1920年为5.3肠，1950年为4.9肠，1960年为5.7肠，1970年为7.1肠，到1980年已经上升到9.1肠。预计2000年将达到15.6肠，2020年将达到21.8%。这个指标从8肠上升到14肠在日本要花25年时间(1975一2000年)，而英格兰需要46年，瑞典需要80年，法国需要125年。虽然老年人口增加在发达国家是一个普遍现象，但老年人口比例的超速上升在日本表现得特别突出。由于老年夫妻或单身老人数量的增加，老年人口比例的上升显然带来了许多严重的社会医学问题，如住房困难、工作机会减少，养老金和医疗费用的增加等。

老年人口的增加

总死亡率、婴儿死亡率和出生率的下降已经造成了老年人口的大量增加。日本的老年人口指数1920年为9.0肠，1965年略有升高，为9.2肠，然而到1980年，猛增到了13.5%，预计2000年和202。年将分别达到23.3肠和35.5肠。老年人口数与儿童人数之比为老年化指数，是一个衡量老化的指标。

卫生和社会服务费用

日本卫生福利部的费用占总预算的比例1960年为10.5%，1980年上升到了19.1肠.卫生福利部的经‘济预算，1960年40肠用于社会保险，27肠用于救济穷人，16肠用于公共卫生活动。费用的分配情况近几十年来发生了很大变化，用于老年人福利事业的费用大约增加了10倍。近年来，政府用于社会保险、养老金和国家健康保险的经费约占卫生福利部总预算的60%。这些变化与老年人口的增加是相联系的。当然，比老年人口问题出现更早的疾病谱的变化也导致了对不同问题的讨论，如成年人疾病和精神紊乱等.近三十年来，日本县一级的公共卫生活动(除传染病的预防外)的经费增加了。地方政府用于公共卫生事业的开支一半以上用来建立公共卫生设施，如管道供水系统和污水排泄系统以及废物处理设施等。1955年与198。年相比，日本每户的月消费从26，786日元增加到了252，263日元(1950年约为1950年的10.5倍)。同时，每户的医疗费也从506日元增加到5，771日元(1980年约为195。年的11.4倍)。但医疗费用占家庭总支出的比重几乎没有变化，1955年为1.9肠，1965年为2.2帕，1975年为2.1呱，1980的为2.0%。医疗费用占家庭总支出的比重的稳定，说明个人从社会和健康保险计划中得到的津贴增加了。因为在这期间，国家、地区和地方政府用于医疗卫生的费用大量增加了。

国家卫生政策和疾病控制计划

为了适应社会经济和公共卫生事业的发展，日本卫生计划和政策的方向已经从传染病转化到慢性病，从对单个疾病的控制转化到对多个疾病的控制，从治疗转化到预防，近几年甚至从预防疾病进一步转化到增进健康.二次世界大战前后，疾病控制的目标主要是传染病。通过普查发现病例，对病人进行治疗和护理以及预防接种是控制结核病的三大法宝。有效的疫苗和预防接种措施用来对付儿童传染病。改善环境卫生对降低发病率和减少消化道传染病的死亡也是非常有效的。一些严重传染病，如霍乱、鼠疫、牛痘、斑疹伤寒和狂犬病在日本已经被彻底消灭.其它传染病，如副伤寒、痢疾、日本脑炎、脊髓灰质炎、疟疾、破伤风、炭疽、白喉、流行性腹泻和蛔虫、烧虫、钩虫或绦虫、丝虫等寄生虫病的发病率现在都在0.1/10万以下。控制传染病的计划曾经用来指导在某一时期内消灭某种传染病。慢性病和退化性疾病，如中风、高血压、心脏病和癌症的出现不仅迫切需要治疗和护理计划，而且也需要采取研究和预防行动。为了了解问题的严重程度，日本在2955年、1960年、1963年和1979年对恶性肿瘤的发病率进行了调查，在1961一1962年和197一1972年，以及1950年对循环系统的发病率进行了调查。1965年，日本制定了癌症控制计划，并且实施了五项措施:(l)加强教育和情报交流;(2)群体普查;(3)建立肿瘤中心;(4)培训肿瘤专家;(5)加强对肿瘤的研究。1969年，日本开始实施中风预防计划，包括通过群体普查发现高血压病人，对病人的治疗和护理以及卫生宣教等措施。随着这些计划在全国范围内的实行，卫生福利部从196三年起将一部分预算专门用于癌症的控制，从1973年起对预防中风也拨了专款。卫生福利部为癌症控制计划1965年拨款13亿3千万日元，1970年33亿6千7百万日元，1975年l百亿零4千万日元，1950年147亿8千8百万日元，1982年182亿2千7百万日元。1965年91肠的费用用于建立医疗机构，但1980年用于建立医疗机构的费用只占77肠，而在这期间用于癌症研究的费用则从9.0肠增加到了10.6肠，用于预防性群体普查的费用则从O肠增加到7.2%。卫生福利部也为中风预防计划拨了专款，1973为]7亿9千8百万日元，1975年为29亿4千6百万日元，1950年为126亿4千7百万日元，2982年为一30亿l千8百万日元。1952年，中风预防计划的费用83肠用于建立医疗机构，15%用于预防性的群体普查，2肠用于研究。这些计划的成功可以通过复盖人群的迅速增加和死亡率的相应下降得到证明。」965年，对567，000人进行了胃癌普查，1970年普查2，165，000人，1950年普查3，830，000人。1965年对95，000人进行了官颈癌普查，1970年普查了748，000人，1950年普查了2，444，000人。胃癌的调整死亡率1965年与]980年相比，男性从46.3/10万下降到31.4/10万，女性从25.5八。万下降到x9.2/10万，子宫癌的年龄调整死亡率1965年与1980年相比，从11.0八0万下降到了5.5/10万。同样，通过测量血压筛选高血压病人的人群复盖面积也逐渐增加，1965年为1，488，000人，1970年为2，57一，000人，1950年为7，160，000人。心电图检查的人数也迅速增加，1965年仅为255，000人，1970年为e23，000人，一950年为1，6es，000人。同时，中风的年龄调整死亡率1973年与1980年相比，男性从111.2/10万下降到72.9/20万，女性从95.4/10万下降到67.2/10万。除胃癌和宫颈癌外，癌症控制计划还包括其它部位的癌症。在中风预防计划中，不仅包括中风，而且也包括高血压、心脏病、肝病和糖尿病。因此，这些控制计划是多向性的，并且主要集中在二级预防。1982年，中风和癌症控制计划在新的法规下互相结合起来了。这些法则制定了6个主要活动:(l)健康记录簿(”healthnoteb0Ok，’)的分类;(2)卫生宣教;(3)健康咨询;(4)医学检查;(5)康复;(6)对卧床病人的家访。对所有40岁及以上的人提供这些服务(宫颈癌普查的对象为30岁以上的妇女)。这些服务现在已经在日本全国推广。根据1983年的全国健康调查，全国随机抽取了16，000个家庭。年龄在20岁以上的53，000个调查对象中68.2%的人在1982年进行过一次或多次医学检查，进行过检查的人中54肠的人有血压记录，46，3%的人有尿化验记录，23.0肠的人进行过胃的X线检查，49.6肠的人进行过胸部X线检查，13.8肠的妇女进行过宫颈癌检查。从这些医学检查的数据可以看出，日本人具有高度的卫生知识，在对成年人疾病预防和增进健康中，他们能很好地与医学工作者合作。

展望

日本现在经济繁荣，总死亡率和婴儿死亡率都较低。但是也面临老年人口增加带来的严重社会医学问题。由于传染病得到了控制，现在慢性病患者相应增多了。同时，医疗卫生费用、社会保险和社会福利费用也迅速增加。日本已经建立了对付这些问题的官方机构。随着这些政策在全国范围内的实行，在不远的将来，将对机构的效果从社会医学的角度进行评价。对付其它基本卫生问题的国家卫生政策应该保证提高医疗卫生服务系统的效益，保证医疗技术、公共卫生和福利以及细致的促进健康活动(包括初级预防和加强专题研究)之间的平衡发展和相互协调。在医疗卫生保健促进政策中，国家政策保险制度的作用如何?这需要对国家健康保险制度的各个方面进行评价。如果必要的话，可以对国家健康保险制度进行部分或全部改进。为了解决这些问题，为了使卫生保健和健康促进制度在日本协调合理，教育是至关重要的。因为对目前社会医学状况的认识是合理调整卫生政策的关键，而且受过良好教育的人往往是社会发展和变革的促进派。在社会医学现状相近的国家之间，进行这些问题的情报及研究成果的交流是非常重要的。