医疗卫生事业下的农村医疗卫生论文

一、忻州市农村医疗卫生事业现状

忻州市地处山西省北中部，下辖14个县（市区），其中11个属部级贫困县。全市191个乡镇（办事处），总人口310万，其中农业人口215万。2012年全市国内生产总值620.9亿元，财政总收入144.2亿元，城镇居民人均可支配收入18317.9元，农民人均纯收入4776元。

（一）忻州市医疗卫生资源配置情况

政府举办的综合医院和专科医院共5所，编制床位1430张，人员编制2050名；县级综合医院和专科医院46所，编制床位4193张，人员编制5657名；乡镇卫生院185所，编制床位3182张，人员编制3089名；社区卫生服务中心7个，编制床位72张，人员编制202名。设立社区卫生服务站19个，工作人员172名；设立村卫生室4325个，工作人员6604名。卫生机构共有床位12177张（全口径），每千人口3.93张，其中公立医院、乡镇卫生院等共有床位8877张，每千人口2.864张。

（二）乡镇卫生院收支状况

全市185所乡镇卫生院，“一乡一院”。2012年全市财政用于乡镇卫生院的补助资金为16623.8万元，占其总收入的54.09%，平均每个卫生院补助89.86万元。2012年全市乡镇卫生院总诊疗人次数为201.45万人次，平均每个卫生院1.05万人次。2012年全市乡镇卫生院的总收入为30731.4万元（包括基建投资3069万），平均每个卫生院为166.12万元；总支出为28753.8万元，平均每个卫生院155.43万元。

（三）乡镇卫生院人员构成情况

乡镇卫生院共有工作人员3197人，其中卫生技术人员2829人。截至2012年，全市乡镇卫生院，具有执业（助理）医师资格的人数为1288人，注册护士570人，药师153人，技师（含检验师）161人，其他技术人员206人。

（四）乡镇卫生院体制机制状况

乡镇卫生院承担农村基本医疗服务、农村疾病预防控制、农村妇幼保健、农村健康教育、农村爱国卫生和公共卫生应急等具体职责，把为农村居民提供基本医疗服务作为中心工作。人员、工作由乡镇卫生院和县卫生行政主管部门及业务对口部门共同管理。目前，乡镇卫生院全部划归县级卫生行政部门管理，人员经费由县财政差额补助变为全额补助。村卫生室的机构、人员不属编制、人事部门管理，其机构设立、人员聘用和工作要求及经费等均由县卫生行政主管部门按照国家有关政策规定安排施行。

（五）基本评估

1．公益属性得以确立。依据乡镇卫生院承担的基本医疗服务职责，将其功能明确为公益性一类，人员经费由财政予以保证，政府承担起农村居民基本医疗服务的主要责任。

2.机构布局基本合理。全市14个县（市区），共设立综合医院14所、中医院13所、妇幼保健院14所，基本实现了全覆盖；185个乡镇，设立卫生院185所，实现了全覆盖；4971个行政村，设立村卫生室4325个，覆盖率为87%。

3.供给水平基本适度。国家要求“十二五”期末床位达到每千人4张（全口径），其中民营机构床位要达到20%，公立医院应达到每千人3.2张。目前，国家部属医院床位可达每千人0.048张，山西省级医院床位可达每千人0.325张。忻州市公立医院、卫生院床位每千人2.864张，其中市级医院每千人0.46张，县级医院每千人1.353张，乡镇卫生院每千人1.026张，供给水平基本适度。

4.基本医疗卫生服务水平有所提高。公益属性的确立、人员工资的保证、基础设施的改善，有效地降低了农村医疗卫生机构的趋利性态势，提高了员工为民服务的意识，医疗卫生服务水平逐步提高。

5.农村居民的满意度上升。基础设施的改善、新型农村合作医疗的实行，使全市农村居民参合率达到98.98%，大病就医得到补助，就医的环境和条件得到改善，农村居民的满意度相应上升。

二、农村医疗卫生事业存在的主要问题分析

当前，以县级医院为龙头的农村三级医疗卫生服务网络架构和农村公共卫生服务体系框架初步建立，但由于多方面原因，仍存在体制机制上的问题需要解决。

（一）构建农村三级医疗卫生服务网络和农村

公共卫生服务体系的政策落实难以完全到位

1.政府财政投入不足，且投向不够合理。党中央国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确指出，地方财政用于医疗卫生方面的年度投入的增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。忻州市2012年财政一般预算支出比上年增长19.26%，但医疗卫生支出同上年相比增长14.46%，明显低于财政支出增长比例。2012年在医疗卫生支出的153110万元中，用于乡镇卫生院和村卫生室的支出为17612.2万元，仅占总支出的11.5%，这种情况在全国具有普遍性，而且投入主要集中在城市、城区、城镇群体。

2．农村卫生室建设明显滞后。作为农村三级医疗卫生服务网网底的村卫生室建设，没有得到应有重视，所用房屋由村委会自行解决，有的破旧，不符合医药用房的基本卫生条件；有的村卫生室设在村卫生员个人家，卫生设施根本无从谈起。

3.基本药物制度落实难。国家实行基本药物制度首要目的是缓解群众“看病贵”的问题。但从基层的实际情况看，一些物美价廉的基本药物时常断货。基础药物在生产、供应、销售三个环节均存在问题。

4.“药品零差价”政策执行难。为解决基层民众“看病贵”的问题，国家实行医药分开、药品零差价的医疗体制改革政策，但由于供应环节的问题，造成基层医疗卫生机构从政府经招标采购的药品供应网点购买的药品，价格远远高于生产厂家出厂价，部分药品甚至高于市场零售价。

5.新型农村合作医疗制度有待进一步完善。一是筹资机制不长效，农民个人出资部分靠的是乡村干部和医生挨家挨户的宣传说服，这种靠行政手段组织征收困难大、成本高、不可持续。集体经济组织筹资，对于基本上没有集体经济的贫困地区来说，几乎为零。政府筹资部分，近几年不断增加，成为新农合筹资的主体，但筹资水平只相当于城镇职工的1/10～1/20，且缺乏制度保障。二是大病统筹补偿受益面距离广大农民的医疗保障需求还有较大差距，造成农民“小病不治自己扛”和“小病当作大病医”的现象同时存在，新农合制度还在经受考验。

（二）农村医疗卫生人员素质不高、人才匮乏，成为提升服务水平的瓶颈

1.农村医疗卫生人员整体素质不高。医疗卫生人员是医疗卫生服务水平和能力的重要标志。截至2012年底，乡镇卫生院人员中，大学本科学历的占8.98%，大学专科学历的占23.8%，中专学历的占42.95%，高中及以下学历的占24.27%；具有高级专业技术职称的占1.06%，中级职称的占20.08%，初级职称的占61.46%，高中级专业技术人员明显缺乏；具有卫生技术执业资格的仅占41.1%，其中药剂师、技师（检验师）平均每个卫生院不足1名。

2.历史遗留的“集体”、“小集体”人员处境难堪。由计划经济时代农村医疗机构依托集体经济而产生的“集体”、“小集体”人员，身份无法置换，到龄无法退休，至今仍滞留在乡镇医疗卫生机构。有的没有列入人员编制序列，长期游离于体制之外，且工资待遇很低。

3.农村医疗卫生队伍青黄不接。队伍培养是发展农村医疗卫生事业的关键因素。目前，没有一所针对农村培养综合性（全科）医疗人才的院校。同时，社会人生观、价值观的变化，使得相关专业的毕业生不愿意到生活条件艰苦、工资福利待遇较低的农村，造成目前农村医疗卫生事业人才匮乏、青黄不接。

三、对农村医疗卫生事业发展的若干思考

农村三级医疗卫生服务网络是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，为实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标任务，当前和今后一个时期，必须针对农村医疗卫生服务网络建设中存在的问题，不断改革创新，采取有力措施。

一是确立农村医疗卫生机构的公益性地位。农村基本医疗卫生主要包括覆盖农村居民的基本医疗保障、常见病、地方病和多发病等基本医疗服务，重大疾病预防控制和突发公共卫生事件处置等。这都是应由政府承担责任、公平向全体农村居民提供的公共产品。因此，要确立农村医疗卫生机构的公益性地位，解决农村基本医疗和公共卫生投入不足的问题，强化责任、加强监督，在根本上向医疗服务网络倾斜，提高其服务均等化水平。

二是建立县、乡、村医疗卫生服务联合体。组建县、乡、村医疗卫生服务联合体，可能是一种积极的探索。河南省郑州市郑州大学附属郑州中心医院，跨区域组建包括45家医疗卫生机构在内的区域医疗卫生服务联合体的探索，为我们提供了借鉴。联合体实行“基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转诊”，有利于患者诊治，减轻了患者的负担；有利于缓解人们“大医院看病经济难”、“小医院看病治愈难”的心理压力；有利于乡镇卫生院吸引更多患者就诊和重病患者后期治疗，减轻龙头医院负担；有利于在降低患者诊治费用的同时为国家节约大量资金。但是从技术和制度层面讲，第一，联合体内转诊、会诊、专家出诊都靠电话联系，影响快速诊断和高效治疗，需要搭建远程高清会诊平台。第二，医保和新农合的相关规定，由于转诊住院起付费和补偿机制不同，制约了双向转诊，尤其是恢复期病人往乡镇医院转，可节约国家医保资金，但医保起付费的再次缴纳，影响患者积极性，需要对相关规定作合理调整。

三是将农村村级卫生室建设纳入国家正式规划。对最直接最便利为农村居民提供最基本医疗卫生服务的农村卫生室的建设，是农村三级医疗卫生服务网络建设的重要组成部分，应纳入正式规划，加大扶持力度，使其更好地发挥网底功效。

四是稳定农村医疗卫生队伍，提高队伍的整体素质。第一，建议适当提高农村医疗卫生工作人员的工资福利待遇。第二，适当降低农村医疗卫生工作人员晋升职称的门槛。第三，强化面向农村招收培养全科医生的教育，定向为农村培养适用人才。第四，加大对农村现有医疗卫生人员的培训力度，有效促进农村在职医疗卫生人员医疗技术水平的提高。第五，制定以履行养老金缴纳义务、享受养老金待遇为主要内容的“集体”、“小集体”人员有序退出机制，为农村医疗卫生队伍整体更新、素质提高创造条件。

五是完善机制、堵塞漏洞、巩固国家基本药物制度改革和药品零差价制度改革成果。分析研究目前执行中存在的问题，从原料保障机制、药品采购机制、补偿机制、价格形成机制、基层药物配送机制等多个方面，健全完善运行机制，构建起农村医疗卫生服务网络安全有效、质量可靠、价格合理、供应及时的基本药物制度保障体系。

作者：王喜娈工作单位：忻州市机构编制管理研究会会长