药学服务在药品不良反应监护的运用

【摘要】目的观察临床药师开展药学服务在药品不良反应监护中的作用。方法对临床药师参与的典型案例进行总结分析。结果临床药师凭借对药品不良反应专业知识的掌握及适当的沟通，分析处理、解决药品不良反应相关问题，获得较好的效果。结论药品不良反应监护需药师参与，药学服务融入药品不良反应监护工作能优化患者用药体验，减少医疗成本费用，改善预后结局。

【关键词】药学服务;药品不良反应;监护作用

药品不良反应的发生在正常的诊疗过程中是难以避免的，不仅会给患者带来不佳的用药体验，增加医疗卫生成本，一些严重的不良反应甚至威胁患者生命。因此药品不良反应监护是临床药师开展药学服务的一个重要方面，包括以患者为中心及以执业者为中心的药学服务。

1以患者为中心的药学服务

患者是药学服务的最大获益者。以患者为中心的药学服务主要包括:(1)对发生疑似药物不良反应的患者进行心理疏导和宣教，正确认识药品不良反应;(2)采取有效措施，对症处理药品不良反应;(3)对离院时药品不良反应仍未痊愈的患者进行追踪随访等。1．1提高患者依从性，改善预后。案例1．女，36岁，2018年7月31日晚行剖宫产，术后予注射用头孢拉定+奥硝唑氯化钠注射液围术期预防感染，8月1日未诉明显不适，8月2日晨8∶00左右先输注注射用头孢拉定，后续接奥硝唑氯化钠注射液，输注约1/2时起身感头晕、恶心，药物输完后诉仍有头晕感，护士要求临床药师协助处理。药师意见:患者头晕、恶心可能是药物不良反应，告知患者其使用的药品在正常用法用量下有可能出现。暂卧床休息观察，放松心情。同时不排除术后未正常进食由于低血糖引起，告知开塞露正确使用方法，嘱尽快产后排气并恢复饮食。告知医师围术期预防用药已满24h，患者无感染指征，可停药。不良反应结果:患者经休息后症状逐渐缓解，当日下午患者在使用开塞露仍排便失败后使用硫酸镁+甘油+生理盐水溶液灌肠通便后恢复正常饮食。药师分析:临床药师通过与患者沟通，了解患者因产后尚未排气，基本未进食，头晕、恶心可能由于血糖低、胃肠不适导致。患者产后曾多次使用开塞露助排气通便，开塞露液体挤入直肠后需尽量在直肠内停留数分钟充分润滑和刺激肠壁才能更好发挥效果，但该患者由于腹部切口疼痛，用药依从性差，不能耐受，导致多次用药后未能顺利排气排便。将情况反馈给医护，当天下午患者使用开塞露排便失败后改用硫酸镁+甘油+生理盐水溶液灌肠通便后逐渐恢复正常饮食。产妇恶心、头晕也是头孢拉定和奥硝唑常见的不良反应，一般停药后可自行恢复。现围术期预防用药已满24h，无感染指征，建议停用不良反应可疑药品。1．2加强监护服务连续性，提高患者满意度。案例2．女，34岁，于我院内科门诊就诊诊断为慢性胃炎、幽门螺杆菌感染，2018年4月1日－4月7日服用艾司奥美拉唑肠溶胶囊20mg每天2次+庆大霉素片80mg每天2次+阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片1g每天2次，4月4日(服药第4天)月经来潮(上次月经来潮为3月23日)，4月8日复诊，不排除质子泵抑制剂(PPI)所致月经失调可能，停用艾司奥美拉唑肠溶胶囊，4月8日－4月13日更换为艾普拉唑肠溶片5mg每天2次+庆大霉素片80mg每天2次+阿莫西林克拉维酸咀嚼片1g每天2次继续服用6d。4月30日、5月14日患者各来一次月经，每次经量基本同平时经量，持续6d左右。5月18日患者复诊，诉经期缩短并自觉由于月经频繁失血多有头晕感，既往月经周期正常。医师考虑不排除药物不良反应，要求临床药师协助处理。药师意见:药物疗程已结束并已停用药物1个月余，建议暂不干预继续观察1个月经周期，若仍有月经周期缩短情况，考虑药物因素可能性小，可于妇科就诊。不良反应结果:经继续追踪随访，患者6月11日再次月经来潮，距上次月经5月14日已28d，月经周期基本恢复正常。药师分析:经查患者月经失调期间使用的几种药物说明书及国内以往报道，阿莫西林克拉维酸及庆大霉素无月经紊乱的不良反应，有报道称PPI类药物奥美拉唑导致2例女患者月经失调［1］，1例在服用奥美拉唑20mg/d第5天月经来潮，量较以前增多，持续9d经量无减少趋势，伴有头痛、心慌、全身无力，停药后第2天月经停止;另1例服后第13天月经来潮，前3d量多，后一直淋漓不尽，服用1个月后停药，月经方止。根据资料的收集，结合该患者情况，药师分析患者此次月经紊乱，周期缩短与其服用药物有一定相关性，可能为药品不良反应，重点怀疑药品为质子泵抑制剂。该患者不良反应过程与说明书及以往报道程度不一致，认定为新的不良反应并上报。艾司奥美拉唑其化学成分为埃索美拉唑，是奥美拉唑的S-异构体。艾普拉唑的吡啶基—亚磺酰基—苯并咪唑的主体结构与奥美拉唑类似。这几种质子泵抑制剂在化学结构、药理作用十分类似，因此不良反应出现交叉的可能性大。此例患者在服用艾司奥美拉唑出现月经失调的情况下改用艾普拉唑，月经失调情况未得到改善也提示两药不良反应交叉可能，值得药师注意并将情况反馈医师，指导以后的药物调整方案。

2以执业者为中心的药学服务

执业者常需临床药师解决患者的药物相关问题。以执业者为中心的药学服务主要包括:(1)提供方便快捷的药品不良反应上报途径;(2)分析确认可疑药品不良反应;(3)提供药品不良反应解决处理方案;(4)汇总分析药品不良反应，进行预警。2．1确认及处理药品不良反应问题。案例3．女，38岁，2018年10月19日于我院骨科门诊就诊，诉双上肢麻木感，午睡后渐加重，骨科医师查体无其他异常，追问病史患者当日因腹痛，疑为阑尾炎，于我院普外科就诊，查炎性反应指标升高，予头孢孟多酯钠+甲硝唑氯化钠注射液静脉滴注抗感染，当日上午门诊静滴药物后1h左右开始出现上肢麻木感。医师要求临床药师协助分析并给予处理方案。药师意见:告知患者甲硝唑氯化钠注射液偶见肢体麻木不良反应，发生率1‰～1%，为重点疑似导致不良反应的药物。该药及其代谢产物清除半衰期为8h或更长，大部分经尿排泄，嘱患者暂不治疗回家观察，避免再次使用这两种药物，多饮水加快药物排泄，24h后药物可清除大半，期间有明显加重或严重不适随诊。并告知若原患疾病无好转普外就医时，需告知医师曾发生疑似药物不良反应。骨科医师同意临床药师处理方案，未予其他治疗。不良反应结果:24h后回访患者已无肢体麻木感，无其他不适，原患疾病有好转，再次普外复诊时予口服头孢他美酯分散片序贯治疗。药师分析:经查10月18日下午及10月19日上午患者分别静脉滴注头孢孟多酯钠3g+甲硝唑氯化钠注射液200ml(甲硝唑1g)1次。我院门诊静脉用药常见误区不能做到按药品正确用药间隔给药，常将分多次给药的药物一次予较大剂量输注，该患者的用药方案就存在此问题。甲硝唑在大剂量或长时间用药时更易出现四肢麻木或麻刺感等周围神经系统不良反应［2］，提示药师工作中收集发现此类情况，除行政干预、处方点评外，从药品不良反应的发生角度予以警示，逐渐转变不正确的用药观念。此外，我院同年发生的另1例奥硝唑氯化钠100ml(0．5g)静脉滴注中有明显肢体麻木、刺痛感，后发展为共济失调，张力亢进的严重不良反应，患者在用奥硝唑前静脉滴注头孢噻肟钠舒巴坦钠1．5g，提示头孢类与5-硝基咪唑类联合用药可能增加神经系统不良反应发生率，但仍需收集更多数据。2．2预警药品不良反应问题。案例4．2018年1月－2019年1月我院产科发生4例类似症状的药品不良反应。第1例，女，28岁，剖宫产术前30min予阿托品及苯巴比妥钠作术前准备，用药后即觉右手红痒，第2天右手背表面皮肤红肿，中间可见芝麻大小水泡，后水泡破溃伴少许透明渗液。第2例，女，36岁，剖宫产术后即觉右小腿发红伴瘙痒，次日出现两个黄豆粒大小水泡，后水泡破溃伴少许透明渗液。第3例，女，36岁，剖宫产术后第1天左手大拇指及右脚第一趾皮肤出现少许水泡，伴瘙痒，后水泡破溃伴少许透明渗液，追溯该患者过敏史诉曾有止痛药过敏史，具体不详。第4例，女，38岁，因宫颈机能不全、复发性流产于2018年1月16日行宫颈环扎术，术前肌内注射阿托品+苯巴比妥钠，随即诉背部瘙痒，进入手术室后查体发现双手掌、手腕处稍发红，术后孕妇全身皮肤起散在大小不一、性状不规则红斑风团，过敏症状持续加重，皮疹面积占体表面积68%，皮疹表面散见大小不一水泡，双手水肿，无其他脏器损害表现，是此4例中最严重的1例，追溯过敏史诉曾有头孢类、克林霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星过敏史，对某头孢药物的过敏症状与此次相似。由于4例药疹症状类似，手术期间涉及药品多，要求临床药师协助分析。药师意见:此4例药疹的部位、性状分析为固定型药疹、水疱疹，均在手术用药后24h内发生，属Ⅰ型超敏反应。术中使用过的药品均为可疑药物，苯巴比妥钠为重点怀疑药物。不良反应结果:4例患者均予抗组胺药物口服，糖皮质激素、抗菌消炎类外用制剂局部外用后水泡逐渐好转结痂，局部皮肤有色素沉着。药师分析:4例药疹症状相似，怀疑药品中均有阿托品注射液及注射用苯巴比妥钠。其中3例患者为第二次剖宫产，曾有过此类围术期药物接触史，2例患者有其他药物过敏史。经查阅说明书、文献及工具书，结合4例患者不良反应发生的过程，苯巴比妥钠发生固定型药疹的可能性最大，其皮疹位置、性质与已有文献记载类似［3-4］，为重点怀疑药物，且4例均发生在我院苯巴比妥钠更换厂家后。提醒临床医护继续关注此类药品不良反应，特别是对以往做过手术，有可能接触过苯巴比妥钠的患者及有药物过敏史的患者，在使用苯巴比妥钠后注意观察询问患者情况。

3讨论

通过4类典型案例，体现临床药师开展药学服务在药品不良反应监护中的作用。在遇到药物相关问题时，患者及医护往往需寻求临床药师专业的意见建议，药学服务为药品不良反应监护工作带来的益处包括:(1)提高患者的依从性及满意度;(2)促进高品质治疗结局;(3)减少医疗成本及患者医疗费用;(4)提高不良反应报告的及时性准确性;(5)促进医护与临床药师协作，增强对临床药师认可度等。

参考文献

［1］凌明德，杜美娟．奥美拉唑在生殖系统的不良反应3例［J］．新消化病学杂志，1996，4(3):161．

［2］SeanCSweetman．马丁代尔药物大典［M］．37版．北京:化学工业出版社，2014:807．

［3］李华，周林，李荣荣，等．苯巴比妥那注射液致固定型药疹1例［J］．西北国防医学杂志，2012，33(5):535．

［4］肖轶雯．肌注苯巴比妥致固定型药疹1例［J］．中南药学，2007，5(6):576．DOI:10．3969/j．issn．1672-2981．2007．06．031．

作者:董雪 王丽 李林楷 单位:广东省珠海市妇幼保健院