临床药学服务平台用药建议分析

为了适应临床药学的全面开展和全程化药学服务的需求，实现临床药学服务信息化管理，提高临床药学工作效率，为临床药学工作绩效管理提供数据支持，中国科学技术大学附属第一医院自主开发了从实时用药监控与预警到临床用药过程干预等基于医院信息管理系统（HIS）基础上的一整套完整的、智能化的“临床药学服务平台”（下称平台）。其中，用药建议模块是临床药师模块的子模块，具有针对性、实用性与时效性等特点，能帮助临床药师有效参与临床药物治疗，促进临床合理用药，体现药师价值。鉴于女性病人群体的特殊性，其用药合理性、有效性往往需要被给予更高的重视。笔者拟选择妇产科作为代表科室，回顾分析2016年5月至2018年2月中国科学技术大学附属第一医院临床药师参与妇产科诊疗工作时提出的用药建议，旨在进一步探讨临床药师的专科工作内容和方法，为临床药师在妇产科开展工作提供思路，以保障女性病人的临床合理用药。

1资料与方法

1.1平台简介。平台下设处方审核、处方点评、临床药师、药物警戒、药学咨询、个体化药学、数据管理、绩效管理8个模块（图1）。系统可根据登录者不同的权限，自动匹配相应的功能模块。临床药师模块的设计与开发，围绕流程优化、安全给药、合理用药为宗旨。临床药师在HIS中的操作界面可提出多条用药建议，也可与医生进行互动。在药师通过平台上的操作界面提出用药建议后，医生HIS系统操作界面中会出现“星形”动态图标，提示医生查看，若医生未做任何处理，则处于“建议状态”；若同意药师的建议并修改医嘱，则表示“已采纳”；若有异议可提出“申诉”并注明原因，即“医师申诉”；若反馈到药师界面后，药师认可则表示“药师同意用药”。其中，“建议状态”、“医师申诉”和“药师同意用药”均执行原医嘱。1.2资料来源。妇产科临床药师每日随某个治疗组进行查房，并对妇产科200余床位每日长期医嘱和临时医嘱进行审核，针对查房中遇到的问题和审核中的不合理用药医嘱利用平台对相应的床位或医嘱分别提出用药建议，有别于以往口头警示或书面材料等干预措施。该平台基于HIS系统，临床药师随时随地可通过内网电脑进入平台，查看和产生用药建议。同时，平台具有多种方式的、可扩展的数据分析统计功能，本调查研究共收集到2016年5月至2018年2月中国科学技术大学附属第一医院临床药师参与妇产科查房和药物医嘱审核时提出的用药建议记录。1.3参考资料。临床药师依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》［1］、《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》［2］、妇产科相关诊疗指南以及药品说明书等作为参考资料。1.4统计学方法回顾性分析用药建议的内容，将所有用药建议按病区分布、干预药物的种类与例次、采纳情况、不合理用药类型等进行整理，使用Excel进行数据统计和分析。

2结果

2.1病区分布。临床药师提出用药建议总例数共105例，其中产科病区43例（40.95%）、妇科肿瘤病区11例（10.48%）、普通妇科病区51例（48.57%），见图2。2.2干预药物的种类与例次。按照《新编药物学》第17版，可将干预药物进行分类（表1），排名前三位的是抗菌药物（69例次，65.71%）、营养类药物（19例次，18.10%）、呼吸系统药物（7例次，6.67%）。2.3用药建议处理情况105例用药建议的处理情况分为4种（表2），其中已采纳43例（40.95%，即采纳率），建议状态53例（50.48%），医生申诉8例（7.62%）和药师同意用药1例（0.95%）。2.4用药建议类型将临床药师提出的用药建议按照处方点评不合理用药类型进行分类，按降序排列，排名前三位的为用法用量不适宜、用药疗程过长和遴选药物不适宜。同时列出各种类型被临床医生已采纳的例次，并计算采纳率，见表3。

3讨论

3.1立足临床药学发展需求，建立与完善药学服务平台。近年来，随着科技信息技术的不断发展，依托数字化、网络化的信息平台，实现合理用药管理已达成业界广泛共识［3］。但能够满足个性化药学服务需求、建立全面开展和全程化药学服务的信息化平台，却成为难以逾越的瓶颈。笔者医院药学部门从2016年起逐渐开展信息化建设，积极探索临床药学服务的新模式，在HIS中开发从实时用药监控、预警，到临床用药过程干预等一整套完整的智能化临床药学服务平台。平台下设的临床药师模块包括医学查房、药学查房、用药建议、处方审核、用药教育、药历书写、不良反应报告、用药错误报告等子模块。临床药师作为临床治疗队伍中的重要成员，在保证病人安全、有效和合理地使用药物方面发挥着不可替代的作用。其中，用药建议在临床药师参与临床诊疗工作中发挥着非常重要的作用。该院药师根据临床药师的实际工作情况，在临床药师模块中设计从提出、显示、反馈到数据统计的具体用药建议相关流程，使其更具针对性、实用性与时效性，以期实现将临床药师工作标准化控制，保证与临床医务人员密切交流、随时沟通，更加有效的落实合理用药管理措施，更好的履行临床药师职责。3.2总结用药建议类型，分析存在的不合理用药问题。根据国卫办医发［2018］9号文件，应加强孕产妇等特殊人群抗菌药物临床应用管理。妇产科属于外科系统，涉及到围手术期预防性应用抗菌药物及术后感染的情况较多。医生往往重视手术过程，而对药物治疗的重视程度不够［4］。这给予临床药师在药物治疗中提供更广泛的发挥空间。如行剖宫产术的产妇因存在β⁃内酰胺类抗菌药物过敏史而选择氨曲南。剖宫产术切口部位定植菌主要为革兰阳性菌，生殖道分布革兰阴性菌及厌氧菌，而氨曲南覆盖菌群单一，仅限敏感需氧革兰阴性菌，因此不能很好的预防感染，临床药师按最新指南［3］推荐给予克林霉素联用氨基糖苷类，或氨基糖苷类联用甲硝唑。用药疗程长在不合理用药类型中排名第2位（23例次，20.35%），主要表现为妇科腹腔镜、经腹手术、剖宫产术等Ⅱ、Ⅲ类切口的抗菌药物预防用药时间过长。根据指南［1］疗程应为24h，必要时延长至48h，过长应用不能更好的预防感染，反而引起细菌耐药产生。头孢西丁是妇科手术预防性应用常用药物，常规给药频次为每6~8小时用药，但个别护士为了减少给药次数，与医生协商修改为每日2次。作为时间依赖性抗菌药物，头孢西丁的半衰期为64.8min，给药间隔过长易引起耐药，且达不到预防切口感染的目的。根据产科相关指南［2］与共识［5］，有些药物孕产妇可以安全使用，但需注意用药剂量。在产科病区查房过程中发现，医师为预防保胎产妇大便用力引起阴道出血，将乳果糖口服溶液按照每次15mL，每天3次使用。然而该用法用量是用于治疗和预防肝性脑病病人肝昏迷或昏迷前状态。临床药师认为该药对结肠蠕动有刺激性，可促进生理节律的恢复，建议宜在早餐时一次服用，首次30mL，维持剂量15~30ml。住院产妇中妊娠期高血压病人居多且不易控制，因药物选择限制，难控制的高血压孕妇硝苯地平控释片用至30mg，每8小时1次。硝苯地平控释片在24h内近似恒速释放，指南规定24h硝苯地平的总用药量不可超过60mg，若为缓释片，则20mg口服，每天1~2次。服用硝苯地平剂量过大易引起一过性低血压。妇产科用药涉及较多超说明书用药问题，临床药师也给予高度关注。如共识［6］指出，病人阴道大量出血和情况紧急时可舌下含化卡前列甲酯栓1mg。但该给药方式在药品说明书中未列出，建议向医院药事管理委员会提交“超说明书用药申请”，以保障医生的合法权益，缓解日益紧张的医患矛盾。被临床医师采纳率较高的前五位为存在禁忌证、存在相互作用、超说明书用药、存在配伍禁忌和联合用药不适宜，说明医师对于禁忌证、药物相互作用方面愿意听取药师的意见，同时对于能够维护医师的合法权益的超说明书用药建议采纳率较高。3.3多种措施并进，提高用药建议采纳率。53例未被采纳的用药建议中，产科病区32例、普通妇科病区18例、妇科肿瘤病区3例。临床药师分析，这与本科室的药师主要参与妇科肿瘤病区的查房，与其他病区医护交流偏少、病区医护人员轮转频繁等有关。由于一位临床药师时间与精力有限，不可能同时与所有病区及治疗组及时沟通。另外，时效性也是导致采纳率低的原因之一，妇产科为外科系统，医师大部分时间在手术室，等看到临床药师的用药建议时可能药物已经开始配制甚至已经应用到病人体内。最重要的原因是用药建议的采纳没有强制性，暂时不能做到计价前审方，审核不通过的不合理医嘱未实施强行拦截，药房照常发药，因此用药建议采纳率不高不可避免。临床药师仍需不断提升自身业务水平，全方位建立临床思维，加强与医护人员的沟通，定期总结并开展合理用药方面的专题讲座或讨论会十分必要。临床药师随着专科工作时间的延长，与专科医师逐步建立稳定的工作关系。每条建议的提出都需要经过深入研究和谨慎思考，掌握更多循证医学证据和信息，临床药师需要加强和医师的沟通，有理有据说服医师，打消改变用药方案后的顾虑，以提高用药建议的质量和采纳比例。借助信息工具促进采纳率的提高是相对高效、有力的举措，具体方式有：（1）根据平台建设经验的积累，不断改进和完善流程；（2）制定专科药品目录，从信息上固化药物的用法用量、用药疗程等；（3）利用平台或其他现代化的通讯手段，建立医药护所有工作者的信息交流群，不定时讨论临床药师医嘱审核过程中遇到药物使用问题；（4）在医师常用医嘱界面用显著提示符号加以提醒；（5）利用智能“云医生”APP，及时信息提示等。

4结论

为响应国家卫健委2018年6月的《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》［7］，各医疗机构必须规范处方审核工作，促进临床合理用药，保障病人用药安全。“临床药师服务平台”与HIS网络密切结合，很大程度提高临床药师处方审核工作效率，其中用药建议模块建立了临床药师与临床医师之间沟通的“桥梁”，有助于进一步推进处方合理化进程。通过用药建议模块的应用，可以发现问题、总结问题，从而针对性指导临床合理用药，不失为临床药师发挥作用、体现药师价值的重要方式之一。但仍需不断优化平台流程、改进功能与设置，以期规范药学服务，提高临床用药合理性，充分发挥药师的专业作用，为临床与病人提供更专业的药学服务奠定基础。

作者:吴颖其 刘琳琳 秦淑莲 张圣雨 童彤 唐丽琴 沈爱宗 单位:中国科学技术大学附属第一医院