临床药师参与呼吸科药学服务的探讨

摘要：目的结合实例总结临床药师在呼吸科的工作经验与体会，探讨临床药师在呼吸科的工作切入点。方法本院药师查房采用了临床查房和药学查房相结合的模式，临床药师通过药学查房、协助医师优化治疗方案、关注药物不良反应、撰写药历、用药教育等全面参与临床诊疗。结果临床药师通过药学查房、协助医师优化治疗方案、关注药物不良反应、撰写药历、用药教育等参与临床治疗，运用自身优势协助医师解决用药问题，减少不良反应的发生，提高患者用药依从性。结论临床药师要精准把握呼吸内科的工作切入点，积极投身临床实践，以体现药师价值。

关键词：药学服务;呼吸科

临床药学已成为我国医院药学的发展方向，但临床药师的工作模式仍在不断探索［1］。临床药师如何根据自身优势找准切入点深入临床，值得每位临床药师思考。本研究根据临床药师在呼吸科工作的感受，并结合实例总结临床药师在呼吸科的工作经验与体会，为临床提供参考，现报道如下。

1开展药学查房

临床药师除了积极参与早交班及查房外，还应独立开展药学查房。参与临床查房是药师深入临床、积累用药经验、补充临床知识和培养临床思维的关键，其侧重点常集中在体格检查、询问病史、查体及治疗效果评价等方面，而对患者既往用药史、药物相互作用、药物不良反应、用药依从性等方面关注不足［2］。本院药师将开展药学查房作为工作切入点，使药学服务由门诊延伸至病区，以期将医院药学工作由“面向药品供应”转变为“面向患者服务”。查房前的准备工作包括熟悉呼吸科常见病的诊疗指南，熟悉各种实验室检查和辅助检查的诊断意义，熟读药品说明书，并利用互联网查阅国内外最新的循证药学信息。本院药师查房采用了临床查房和药学查房相结合的模式，即每日参与医师早交班和每周大查房，掌握患者的病情发展，后进行药学查房。对新入院的患者，药学查房重点为既往用药史、过敏史及家族史等;对高龄、基础疾病多的患者，药学查房重点为用药依从性、疗效及不良反应;对当天出院的患者，临床药师应为其制定个体化的出院用药指导单，并进行一对一指导，与医师商讨后予以随访建议。

2协助医师优化治疗方案

2.1关注抗感染药物使用

呼吸科医师熟悉呼吸系统常见病原菌及抗感染药物的适应证，但对同类药物间的抗菌谱异同、药物相互作用、抗菌药物的药动学－药效学(PK/PD)模型等不甚了解。临床药师可以此为工作切入点，与医师共同探讨更为合理的抗感染方案。患者，男，76岁，以“间断咳嗽、咳痰、咯血30余年，再发加重1d”为主诉入院，入院时体温38.2℃，咳黄色黏液痰，白细胞计数(WBC)13.67×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)89.6%;痰中检出铜绿假单胞菌，对亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那霉素敏感;肝肾功能未见异常。医师结合胸部CT诊断为支气管扩张，予以头孢他啶1.5g，静脉滴注，1次/12h，抗感染治疗。药师查阅既往病历发现，该患者1个月前因支气管扩张就诊于呼吸科，予以头孢他啶联合阿奇霉素治疗14d，但效果不佳。药师建议医师将抗感染方案改为哌拉西林他唑巴坦联合丁胺卡那霉素治疗，哌拉西林他唑巴坦3.375g，静脉滴注，1次/6h;丁胺卡那霉素0.6g，静脉滴注，1次/d，足疗程(约14d)使用。由于该患者近期有入院史，为避免细菌产生耐药性，药师建议更换抗感染治疗方案。2014年中国CHINET耐药监测结果显示，铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦和丁胺卡那霉素的耐药率较低［3］;哌拉西林他唑巴坦联合丁胺卡那霉素对铜绿假单胞菌有协同杀菌作用。医师采纳药师建议，该患者经抗感染、化痰、平喘等治疗16d，体温正常，血象稳定，咳嗽、咳痰症状减轻，出院。

2.2警惕药物相互作用

呼吸科患者以合并多种疾病的中老年人居多。临床药师应详细询问患者的既往用药及现用药物，提醒医师留意药物相互作用。患者，女，58岁，以“咳嗽2个月，咳痰、胸痛1个月，气喘10d”为主诉入院。体温37.9℃，WBC12.36×109/L，NE%87.2%;胸部CT示双肺间质性改变伴双肺感染，双侧胸腔积液;2012年行冠状动脉旁路移植术。予以头吧哌酮舒巴坦3g，静脉滴注，1次/12h;奥美拉唑60mg，静脉滴注，1次/12h;瑞巴派特片0.1g，口服，1次/8h;氨溴索30mg，静脉注射，1次/12h。药师查房后得知，该患者冠状动脉旁路移植术后长期服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯缓释片、硫酸氢氯吡格雷片、氟伐他汀等，其中氯吡格雷和奥美拉唑存在药物相互作用。氯吡格雷由CYP2C19代谢为活性物，奥美拉唑可抑制该酶活性，减少氯吡格雷活性代谢物产生，从而降低其抗血小板作用，影响疗效。药师建议选择药物相互作用较小的泮托拉唑或雷贝拉唑，医师采纳药师建议，予以泮托拉唑40mg，静脉滴注，1次/12h。

3关注药物不良反应

临床药师在不良反应监测中发挥着医师和护士不可取代的作用。药物不良反应发生时，药师要利用自身专业知识，判断可能引起不良反应的药物，是否需要停药，为患者的用药安全保驾护航。患者，男，76岁，以“发热2d”为主诉入院。有“高血压、慢性肾衰竭”病史10余年。体温39℃，WBC18.36×109/L，NE%84.2%;胸部CT示散在间质炎性灶，支持社区获得性肺炎诊断。予以莫西沙星0.4g，静脉滴注，1次/d，3d后仍高热;改用利奈唑胺片600mg，口服，1次/12h。服药0.5h后患者突发失语，口吐白沫，颜面部不自主抽搐，呈浅昏迷状态，予以镇静、气管插管辅助呼吸后患者症状稳定。药师认为，利奈唑胺说明书中提到该药有惊厥的报道，从时间上判断，不排除利奈唑胺的可能性，建议停用。医师采纳药师建议，改为头孢哌酮舒巴坦3g，静脉滴注，1次/12h，上述不良反应未发生。

4撰写药历

撰写药历是临床药师参与临床用药决策的记录与总结，是每个医院开展临床药学工作必备的重要资料［4］。药历不是病历的简单复制，也不是单纯的对医师用药的合理性进行评价，而是通过撰写药历对重点患者的用药情况进行及时、全面的掌握，查阅最新指南和共识，与医师沟通，了解医师用药意图，并形成自己的见解，必要时重整治疗方案，并评价治疗效果，全程监护患者的用药安全性、合理性和有效性。

5开展用药教育服务

慢性阻塞性肺病和支气管哮喘为呼吸科常见病，正确使用吸入剂对治疗效果关系重大，但吸入剂类型种类繁多，用药目的和使用方法不完全相同。临床药师可将吸入剂的用药教育作为工作切入点，以提高患者依从性［5］。患者，男，42岁，以“反复咳嗽、气喘3年余，加重10d”为主诉入院。胸部CT示支气管扩张;肺功能报告示中度阻塞性通气功能障碍。医师诊断为支气管扩张。予以布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸，1次/12h。药师详细询问既往用药史后得知，患者自感气喘时，常自行吸入沙丁胺醇气雾剂缓解症状。药师解释:(1)沙丁胺醇为短效支气管扩张剂，作用时间短，仅用于缓解气喘症状;(2)布地奈德福莫特罗为糖皮质激素和支气管扩张剂的复方制剂，全身不良反应小，可快速缓解气喘，减少发作次数，但需长期规律服用;(3)正确使用吸入剂对治疗十分重要，使用后清水漱口。经与药师沟通后，患者表示愿意接受长期吸入剂治疗。近年来，随着临床药师培训基地不断增加，临床药师队伍不断壮大，临床药师参与诊疗活动的工作切入点显得十分重要。临床工作中应时刻牢记临床药师不能检查监督或替代医师进行用药决策，其可在加强医护人员与患者沟通的前提下，利用自身优势协助医师减少用药差错，更好地服务于临床及患者，以促进临床合理用药。

作者:李佳鑫 刘海楠 单位:河南科技大学第三附属医院 新乡医学院第三附属医院

参考文献

［1］颜青，吴永佩.临床药师制建设和工作模式的探讨与实践［J］．中国临床药学杂志，2013，23(3):337．

［2］孟菲.呼吸科临床药师查房工作内容与模式［J］．中国医药导报，2011，8(9):152－153．

［3］胡付品，妹，汪复，等．2014年中国CHINET细菌耐药性监测［J］．中国感染与化学杂志，2015，15(5):401－409．

［4］曹国文，张全英，顾培德.临床药师参与呼吸内科临床用药的实践［J］．中国药房，2011，22(6):568－570．

［5］袁海玲，杨煊，周素琴.慢性气道疾病患者使用吸入剂用药教育实践［J］．中国医院药学杂志，2013，33(22):1886－1888．