临床决策预见工具论文

关键词：临床决策规则预见工具

摘要:临床决策规则作为一种决策的工具日益受到重视和应用,依赖于大量原创性研究或循证医学的证据,旨在通过把临床资料数据的收集、整理和解释的过程标准化,指导选择诊疗手段或路线,降低临床决策中的不确定性,限制或减少不必要的检查和治疗,降低因不必要检查(测)和/或治疗所带来的医疗费用的支出,提高效率,使诊疗最优化,促进患者安全,维持或增进临床的后果。从临床决策规则的概念、存在的条件、研制方法、应用现状和未来发展方向和重点等几个方面加以论述。

一、何为临床决策规则

临床决策规则(clinical-decisionrule,简称“决策规则”)或预见规则(predictionrule)是起源于原创性研究,通常是指,把≥3种参数整合起来运用,比如病史、体征或简单的检测等,作为一种决策的工具。它需要大量数据作为保证或建立在循证医学的基础上,目的是通过把临床资料数据的收集、整理和解释的过程标准化,依据某些经过严格评价的具有临床预见性指标的存在与否,指导选择诊疗手段或路线,确定是否有必要进一步进行诊断性或治疗性干预,降低临床决策中的不确定性,限制或减少不必要的检查和治疗,降低因不必要检查(测)和/或治疗所带来的医疗费用的支出,提高效率,使诊疗最优化,促进患者安全,维持或增进临床的后果。决策规则分为两类:一类是估计疾病或疾病后果的概率,另一类是提示疾病诊疗行动的过程(acourseofaction)。就估计疾病或后果概率而言,以社会获得性肺炎(CAP)为例,已有4个疾病概率预测的规则,目的是用来决定对疑似肺炎病人是否需进行胸X线检查[2]。各种症状和体征的存在与否用来计算肺炎发生的概率。就第二种类型而言,它为疾病的临床诊疗带来明确的指南,因此日常诊疗工作中有重大的指导意义。而其中Ottawa踝诊断规则(Ottawaanklerules)是最著名、最广泛性使用的临床预见规则,用来决定闭合性踝部创伤患者是否需要接受X线检查。

二、为何重视临床决策规则

某年轻患者发生闭合创伤,急诊医生在接诊后12小时内,未经上级医生查房、专业专科会诊、系统评估,给予病人11次(部位)X线检查,其中3个部位CT检查,其余9个部位是普通平片正侧位,共21次曝光,最后并未发现有明显骨折和实质性脏器破裂或挫伤。事实上,临床上类似这样的情形比较普遍,在一些医院、一些医生中间甚至成为沿用多年的“常规”或习惯做法。X线检查通常是用于创伤病人的常规检查,但其必要性尚未确定。以清醒、状态稳定的创伤为例,Stiell(2003)对加拿大9个急诊中心8283例评价,仅169例(2%)发生了有临床意义的颈椎损伤。以钝挫伤病人为例,胸X线作为常规检查,胸内损伤阳性检出率低,为0～13%。头部轻微外伤(意识丧失、健忘或定向力障碍,Glasgow昏迷评分13～15)为例,加拿大7个医学中心12个月内对这类病人调查,仅6.2%CT扫描上有可见的脑损伤,仅0.5%发生需急诊外科手术的硬膜下血肿。这些机构中,这类病人使用CT检查的情况相差4倍[4]。以颈椎外伤为例,每年加拿大有18.5万例清醒、稳定的创伤(有发生颈椎损伤的危险)病人,其中仅0.9%发生颈椎骨折或脱位,整个加拿大医学中心内颈椎X线检查中98%为阴性。每年北美有100万例次急性创伤需膝关节X线摄片,只有6%有骨折。每年,美国有200万例成人因头部创伤到急诊室就诊,其中6%～9%隐匿有非预期性、创伤性颅内病变,<1%需神经外科手术治疗。因担心可能性的颈椎创伤,需要拍摄大约80万个颈椎的X线片,脊髓损伤只有1万人左右,其中一半以上的损伤累及颈椎,因此对颈部和头部创伤的患者应采取选择性X线影像学检查[5]。对美国21个急诊中心34069例钝挫伤+颈部X线检查病例前瞻性观察性研究,发现818例(2.4%)有X线检查确诊的颈椎损伤,采取5点低风险的判定规则后可使4309例这类病人避免X线检查,减少幅度12.6%[6]。美国每年有2.5万全职急诊医生开出80万个X线检查的医嘱,平均每人每年开出32个颈椎X线检查医嘱,可能在125年的临床工作中才能遇到一例隐性的颈椎损伤的病人,因此遗漏有临床意义的颈椎损伤病例十分罕见的。

尽管临床上有了一些疾病诊疗常规和指南,但由于医生、管理者、地域因素等,往往在临床上对同一病人,但在不同医院、不同医生、不同专业专科之间在诊疗策略上可能会有相当大的差异,如哪些病人需要直接行磁共振检查,哪些应该以普通X线作为首选检查,哪些接受B超,哪些需要彩超检查,哪些肺炎病人需要住院治疗,哪些病人需要门诊治疗等等。分析原因有:(1)就具体的疾病诊疗而言,教科书和指南上只是给出针对这类疾病总的或分层的诊疗原则,并没有细化的具体病例的水平,因此,诊疗原则从指南或教科书的原则到具体病例的应用之间尚有相当大的距离或空间,这里往往依赖具体的医生的素质、专业专科技能、经验、所在科室的通常做法等,有很大的随意性和经验性;(2)疾病诊疗,特别是疑难危重病人,需要在短时间内进行全面的系统检查评估,特别是创伤的病人,借以发现隐匿性的多脏器、多部位的损伤,因此,往往需要打破常规,多种检查手段联合,如X线、CT、检验、超声等作为筛查的基本手段,同一检查手段在同一病人多个部位同时使用;(3)一些疾病临床表现与疾病的严重程度分离,通常凭借医生的直觉观察无法确定诊断,需要通过多种筛查性检查才能解决问题,比如X线、超声、磁共振、检验项目等筛选;(4)一些医生对疾病诊疗规范、原则、最优化路径的掌握不完全、不系统、不标准,按习惯或随意选择诊疗手段,使某些诊疗手段过度使用;(5)医生担心遗漏临床上隐性的损伤或病变,或为了避免医疗纠纷,一些医生采取防卫性医疗策略,使用过度检查和过度治疗;(6)人为的因素,以二线、三线的更昂贵的诊疗手段代替一线、低廉的基本的诊疗手段,牟取更大化的经济收益。

三、如何研发临床决策规则

决策规则研制过程通常涉及4个方面:选择有意义的临床问题,选择观察的指标,规则的可应用性,用来研制规则的数学手段。要注意,选择观察指标过程中发生偏倚(bias)的问题,这类偏倚包括:用来预见后果的指标模糊性、预见性差后果不明确、预见性不明确。通常需要对被预测的后果进行清晰的界定,易于测定,并且是客观的指标,如X线显示骨折、活检结果证实为癌症。临床的预见指标,如温度、心率、血压,必须得到准确的界定,具有明确和可重复的特征。

就决策规则在实践中的应用而言,要确定这些决策规则是否有价值。预测指标必须是在进行临床决策的同时即可获取到,若一个临床决策规则所需的临床信息不容易取得,比如需要正电子发光检查结果,该规则就无法得到广泛应用。决策规则还须有普遍适用性,即它必须在不同地点和背景下都可以得到应用。同时,需要对决策规则的准确性或错误分类率(misclassificationrate)进行评估,即当使用某个决策规则时,病人被错误划分的情况是怎样的?通常,采取复杂统计学手段来评价错误率,但最理想的方法是,把一个决策规则放在多种背景下(大学医院急诊室和社区医院)来证明其在不同背景下的准确性。此外,不但要评价某个决策规则的整体的错误率,而且应计算敏感性、特异性、阳性预见价值、阴性预见价值和可能性比率(likehoodratios),并确定每个值的95%可信区间。最后,决策规则对实际临床做法的影响是最重要方面。尽管某个决策规则可能会高度准确、十分严谨,但很可能不能得到广泛的应用,原因有:(1)颈椎创伤骨折预测规则,对颈椎X线发现骨折的敏感性为97%,遗漏一例这类病人的后果十分严重,因此应用就大大受到限制,而就足和踝部骨折的决策规则而言,对敏感性的要求就不是很严格了;(2)需要复杂计算的决策规则也不可能得到广泛的运用。就用数学方法来研制决策规则而言,具体方法包括多元回归和递归分割分析(recursivepartitioninganaly2sis)。

四、有哪些经典的例证

全国急诊X线检查利用情况研究(NEXUS)的低风险标准:若不满足如下所有的条件,则为拍摄颈椎X线的适应证:无后中线颈椎触痛;无成瘾证据;正常水平的觉醒;无局灶性神经缺失,及其他部位损伤引起的干扰性疼痛。

1992年美国全国急诊X线影像利用情况研究(thenationalemergencyX-radiographyutilizationstudy,NEXUS)提出对颈部闭合性挫伤病人发生颈椎骨折的低风险标准(low-riskcriteria,NLC),包括5条标准,后来在美国进行一项验证试验,涉及34069例颈部闭合性挫伤的病人,该标准对颈椎损伤的判定的敏感性为99.6%,特异性为12.9%,该规则被推荐在美国急诊室内使用。2001年有人提出加拿大颈椎规则(CanadianC-Spinerule,CCR),用来评价临床状态稳定、清醒的创伤病人,经过8924例病人的验证,该规则由3个部分组成:3个高风险标准、5个低风险标准和病人旋转颈部的能力。对加拿大9个急诊中心的8283例病人进行验证,比较CCR和NLC,发现CCR比NLC更敏感(99.4%vs90.7%),特异性更高(45.1%vs36.8%)。

Haydel等对钝挫伤后24小时内表现有轻微的头部损伤的患者,建立了1个由7个要素组成的临床决策规则来决定是否需要进行颅脑CT检查,这7条标准含:头痛、呕吐、>65岁、药物成瘾或酗酒、短暂的记忆缺失、锁骨以上水平的创伤、创伤后癫痫。在909例(>3岁、轻微脑损伤,即Glasgow昏迷评分15,神经检查正常)中,57例有CT检查阳性改变,并且符合≥1条标准,212例无这7条中任何之一改变的患者CT检查均正常。

对于清醒的、状态稳定的创伤患者(Glasgow昏迷评分15分),当怀疑颈椎损伤时,确定危险因素可以指导颈椎X线检查。危险的机制包括,从3英尺以上或5阶楼梯以上跌落,头部的轴向负荷(比如潜水),高速情况下(大于100公里/小时)机动车碰撞或翻滚或弹射到车外,电动康复车辆的碰撞,或自行车碰撞。以肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)为例,随着临床预测规则的应用,已深刻改变了PE诊治的面貌。有几套标准化规则用来评估临床PE概率。简单预见性规则可用于门诊背景下,更为复杂的预见规则需更多的临床参数,需专家对X线及其心电图结果进行解释,见表2。使用经验性或标准化的概率评估方法,把PE发生率分为3类:低临床概率,PE发生率≤10%、中间临床概率,约30%、高临床概率,≥70%。根据计算出的临床概率,来决定具体的病例接受哪种诊疗策略,有关这方面内容见《医学与哲学》有关文章,此处不再赘述。

以社会获得性肺炎(CAP)为例,采取积分方法分类(表3),按照临床各项指标参数积分,将社会获得性肺炎按严重程度分5级,I～II级病人只需门诊治疗,而III～IV级需要住院治疗,而V级,即积分>130分,则为重症肺炎,需入住ICU,病死率近30%(表4)。这表明临床决策规则对CAP临床治疗方式、抗生素的使用、预后等具有重要预见价值,是目前临床常用、重要的决策工具。

五、应做些什么

首先,政府、卫生行政管理部们和科技管理部门应该高度重视有关临床决策规则知识、理论、技术和应用的研究,要把这项研究事业与防控传染病、常见病多发病等等同起来,给予政策、资金上的有力保障,建立近期、中期和长期研究发展规划,确立攻关重点,培养专门从事临床决策工具的开发、研究的技术人才,培植专业学科,使我国的临床决策工作向深度和广度上发展,实现临床决策的科学化、精细化、定量化、经济化。再次,医学高等教育和医学继续教育部门应该把临床决策作为一门新兴而重要的学问,当做医学高等教育和继续教育的重点内容,培养医务工作者具备进行科学的临床决策的头脑、视野、素质、能力、技术和方法,全面提高全员的临床决策的质量和水平。

其次,医疗机构和各级医师必须重视临床决策工具的研究和应用。运用循证医学的原理和方法,从临床决策经济学的角度出发,结合本地区、本单位和本专业的实际情况,开展各种疾病或疾病状态管理的临床决策工具的研究,开发出具有本单位和本专业特点的、行之有效的临床决策工具,同时要在临床实践中广泛使用经过循证医学证明的或学术界共识的决策规则,使医生个人的临床决策由随意性、模糊性、经验性、习惯性向循证性、综合性、全面性、便捷性和可承受性方向发展。

参考文献

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