浅析外国人如何求医问药

【内容提要】生老病死，人生的四大必然，谁也跑不了，谁也躲不掉，于是谁也离不开医院。无论你是中国人，或是外国人，也无论你是黄种人，或是白种人黑种人，吃五谷杂粮，就难免不招灾惹病，于是你就得求医问药。俗话说的好，有什么别有病，没什么别没钱。最害怕这两样碰头：病魔缠身，分文没有。但从来是“福不双至，祸不单行”，漏船偏逢连阴雨，人若倒霉，喝凉水都会噎着，一场大病让一个小康之家变成赤贫，此类事并不少见。为了社会的安定，为了每一个公民的基本生活需求，建立完善的基本医疗社会保障制度，就成了每个国家都必须充分重视的一件大事。

根据1998年底国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，经过几年的努力，我国的医保制度改革取得了突破性进展。以“吃大锅饭”为基本特征的公费医疗体制正逐步退出历史舞台。为医保改革提供规范化制度安排的政策体系已基本完备；截至目前，全国80％以上的城市出台方案、启动实施，新医保制度的覆盖人数已超过4000万人；新旧制度顺利转轨，改革成效初步显现。一项新制度的建立绝非易事，更何况这项制度涉及亿万人的切身利益。按照国外的经验，一项社会保险制度的建立健全，至少要经过十几年甚至几十年的过程。今年我国深化医保改革的主攻方向就是扩大新制度的覆盖面，众所周知，这既是重点也是难点。

各家一本难念的经。在市场经济发展相对比较成熟的一些发达国家，他们的社会保障体系包括医疗保险制度已经运转了很长一段时间，经验丰富，教训丰富。各国有各国的制度特点，也都有各自的麻烦和问题。他山之石，可以攻玉。本组专题报道集中介绍了国外医疗保险制度的运作情况，希望能对我国医保制度的完善发展提供一些有益的借鉴。

【正文】

韩国医疗保险财政濒临破产

＠①望新闻周刊驻汉城记者高浩荣

实行医药分家一年，韩国的医疗保险出现严重赤字，濒临破产，保健福利部长引咎辞职，总统也多次向国民道歉。导致如此局面，原因何在？

今年5月底，韩国保健福利部出台一整套综合对策，以挽救去年医药分家后出现巨额赤字濒临破产的医疗保险财政。对策分为短期和中长期两部分。短期对策包括：将诊断费与处方费合二为一；废除有关针剂的所有处方费和抓药费；限制高价药的使用，实行药品价格参考制等。这些措施的大部分将从今年七八月份开始实施。中长期对策包括：用电子卡取代现有的医疗保险证，以防止“一证多用”的现象；逐渐减少医科大学及专科医生的定员；制定《医疗纠纷调解法》；实施保险财政总额预算制度。这些措施将从明年开始逐步实施。另外，为了减少医药分家给患者带来的不便，保健福利部还决定，将注射针剂从医药分家中排除，把一般的皮肤病药和消化病药改为非处方药，允许高血压等慢性病患者重复使用有关处方。

据韩国保健福利部3月中旬发表的统计显示，韩国医疗保险赤字自去年11月以来急剧增加，至3月中旬已经达到3.9万亿韩元（约合30亿美元）。按照综合对策提出的目标，估计到2005年方可实现基本收支平衡。

韩国医疗保险为何出现维持不下去的局面？

其一、急于统合原先存在的、比较符合国情和实际的多种医疗保险系统，引起多种弊端。1998年前，韩国的医疗保险分为地区医疗保险和单位医疗保险。加入地区医疗保险的对象是农渔民（称作“农渔民医疗保险”），以及城市的个体户（称作“城市医疗保险”）。地区医疗保险开始于1988年，形成于1989年，在此之前的1977年，韩国规定职工在500人以上的企业必须加入企业医疗保险，保险费为职工收入的3.4％，由企业和职工各承担一半。1979年，韩国又成立了公务员医疗保险和教师医疗保险。这三种医疗保险统称为单位医疗保险。

单位医疗保险在过去的20多年间从来没有出现过财政赤字，其主要原因是工薪阶层的收入是公开的，保险公司能够公正地征收保险费。同时，企业采取从工资中直接扣除保险费的做法，保证了保险费100％的征收，因此，单位医疗保险财政丰厚，没有赤字之忧。但是起步晚了10年的地区医疗保险却因为农渔民和个体户的收入不确定，既不能做到公正征收，也不能做到100％的征收，因此，地区医疗保险的财政经常出现困难，但也没有达到出现赤字的程度。在全民都加入医疗保险后，提高医疗水平的呼声日益高涨。为回应这一呼声，政府不断把一些高级医疗手段纳入医疗保险的范围，享受保险的天数也从一年的180天逐步增加，直至365天，从而使本来财政就困难的地区医疗保险财政愈加艰难。

如何解决地区医疗保险财政困难的问题，韩国社会近些年来一直存在“统合”和“分离”之争。朝野政党为了获取选民的支持，大多赞成把地区医疗保险与单位医疗保险统合起来，以单位医疗保险来解决地区医疗保险的困难。而一些经济专家则认为，这种统合只会使一部分人占有另一部分人的保险费，从而削弱国民的医疗保险意识。在两种意见争执不下的情况下，金大中在1997年竞选总统时把“医疗保险统合”作为其100项国政之一，并在当选总统之后立即在国会通过了“国民健康保险法”，实行两种医疗保险的统合。1998年10月，根据这一法律，227个地区医疗保险机构和公务员医疗保险机构、教师医疗保险机构实行合并，成立“国民医疗保险管理公团”。

“国民医疗保险管理公团”成立后，由于管理松懈，责任意识差，“大锅饭”意识抬头，维护本系统医疗保险的意识受到削弱，保险费征收率很快降低到70％左右，当时财务分开的地区医疗保险和公务员医疗保险、教师医疗保险分别出现了财政赤字，而国民交付的保险费却大幅度上升，地区医疗保险费上升了25％，公务员和教师医疗保险费上升了57％。这一涨幅并不是国家提高了保险费比例，而是“医疗保险管理公团”任意计算人们的收入而增收的。尽管如此，“医疗保险管理公团”仍然不能摆脱赤字的局面。这一形势迫使政府不得不把原计划在去年1月进行的企业医疗保险机构与“国民医疗保险管理公团”的合并推迟到2001年7月。

韩国原先存在的两种医疗保险系统有利于区别对待不同阶层、不同收入和不同地区的实情，比较符合韩国的国情和实际情况。尽管这两种系统也存在一些需要完善的地方，但从至今实行的情况看，仍然具有生命力。而不顾现实，强行合并，导致了多种弊端。一些专家认为，这种合并“难以做到公平地计算保险费，也难以征收保险费，而且也不符合医疗保险地方化和自治化的趋势”。

其二，急于进行医药分离使医疗保险财政更趋困难。韩国原计划在1999年7月实行医药分离，并为此成立了“医药分离推进协议会”。这个协议会包括医生、药剂师和消费者团体的代表。由于各自利益不同，协议会虽召开了多次会议，但没有达成共识。为此，政府不得不将医药分离的时间推迟到2000年7月。

实行医药分离的时间虽然推迟了，但是分歧并没有得到解决。由于医药分离减少了医生的收入，改革遭遇医药界的强烈抵制。政府为了如期实行医药分离，多次与医药界代表举行谈判，最后，政府为安抚医生，决定提高门诊费，至今年1月，门诊费已经提高5次，比去年上涨了48.9％，仅门诊费上升一项，就占医疗保险财政赤字的45.8％。

按照韩国的现行规定，医疗费的一半由医疗保险负担，一半由个人负担。在实行医药分离后，出现了一些医生和药剂师漫天要价，以及采取各种作弊的方法提高门诊费和药费，如故意增加就诊次数，不必要地进行检查，随意开高价药品或增加服药天数等等，从而不仅加重了患者的负担，也增加了医疗保险的负担。统计显示，医药分离后平均每月的治疗费、个人负担的费用，以及医疗保险公司的支出均大幅度增加。

韩国媒体评论说，医药分离“使国民口袋里的钱跑到了医生和药剂师的口袋里”，并且成为医疗保险财政出现赤字的重要原因。如果政府为解决医疗保险财政赤字而采用别的办法征收国民的钱，“国民的愤怒就可想而知了”。

医药分离无疑是个正确的方向。韩国媒体也认为现在已经不可能取消这一做法而回到老路上去，然而，韩国实行医药分离出现的问题留给人们的教训是，在实行这一制度前要做好充分的准备，在实行这一制度后要及时解决出现的问题，匆忙行事，强制推行，效果往往适得其反。

法国“大锅饭”导致赤字连年

＠①望新闻周刊驻巴黎记者沈孝泉

法国医疗保险的突出特点是吃“大锅饭”。由于人口寿命不断延长，而经济增长缓慢造成职工工资相对减少，导致社会保险金总额下降，医疗保险连年出现高额赤字

法国的医疗保险制度是国家庞大的社会保险体系中的一个组成部分。医疗保险与养老保险、家庭补贴保险同属法国普通保险，分别由三个独立的保险金库负责运作，同时还有一个总的管理机构来负责征收这三类社会保险的税金。而这些社会保险在法国属于强制性的，全国的所有就业人员都必须投保。

法国人享受包括医疗保险在内的各种社会保险福利待遇，其经费主要来自对社会成员（即企业、职工和其他社会团体）强制性地征收的社会保险金。法国社会保险金总额相当于全国工资总额的36.5％，其中医疗保险金占工资总额的19.6％。医疗保险金同其他保险金一样，是由企业和职工按比例分摊：企业按工资总额的12.8％上交，职工则从工资中扣除6.8％。

尽管社会成员承担了相当大的社会保险金负担，但是，法国的社会保险长期以来人不敷出，连年赤字。法国社会保险总支出占国民生产总值的1／3，1994年仅医疗保险费用支出的总额就高达4140亿法郎。造成医疗保险高额赤字的主要原因有两个：一是人们的健康状况不断改善、寿命延长，因而医疗保险费用发放时间延长；二是多年来经济增长缓慢造成失业人口增加和职工工资相对减少，导致了社会保险金总额下降。从社会角度看，由于这种医疗保险是“吃大锅饭”，人们看病、吃药大手大脚，小病大养等现象严重，浪费惊人，使医疗保险赤字连年创造新纪录：1994年人均医疗费用达1.15万法郎，而40多年前的1950年只有974法郎。针对这一严重局面，法国历届政府均对医疗保险制度采取了不少改革措施。

——增加收入。从70年代末起，先后多次提高各种类型医疗保险金的交纳标准，最近一次把个人医疗保险金从占工资总额5.9％提高到6.8％。此外，还增加了一些新税种，如1990年设立“普及社会税”。

——降低发放医疗费的标准。政府多次调整了医疗和药品报销比例，如1993年把医疗费的报销比例从75％降低到现在的70％，一般药品和营养药品的报销比例分别从70％和40％降低到65％和35％。与此同时，患者自己承担的医疗费和药费的比例提高。

——提高医疗诊治效果，杜绝浪费现象。政府加大对医院和医生的技术监督检查，对滥用职权、滥开处方的医生采取惩罚措施。此外，有关部门还对享受医疗保险的人是否符合条件进行严格检查，杜绝保险金的流失。

法国人享受的医疗保险分两部分。一部分是按照比例报销医疗费用，另一部分是因病或妇女休产假等而使工资遭受损失时享受的补贴。可报销医疗费用者包括投保人及其无职业的配偶和子女。领取失业保险救济金和退休保险金的人也享受同等医疗保险待遇。

医疗费用分几个部分、按照不同比例报销：诊治费用（包括诊断、护理、处置、治疗、化验等）报销70％，一般药品报销65％，营养药品报销35％。身患癌症、艾滋病、心血管疾病的人以及因公受伤者则100％报销医疗费用。

对于一般药品和营养药品，法国有关部门制定了严格的区分界限，各种药店在出售时均有明确的标志：药品的出厂包装上分别有白色和蓝色标记以示区别，购买者一目了然。药店在开销售单据时也明确标明所售药品的种类，不得混淆。

法国的医疗保险制度强调该待遇享受者的“自由”原则，即投保人拥有选择医院和医生看病就诊的自由，患者可以在公立医院或私人诊所就诊，也可以在任何一家正式注册的药店购药，医院和药店均有统一格式的收款单据交给患者，凭此可向所在地区的医疗保险机构报销。

关于医疗费用的标准，则由全国医生行业协会代表在政府的参与下协商制定，然后在全国统一实行。享受医疗保险的患者住院治疗时，无论选择什么档次的医院，也无论治疗何种疾病，住院费均由本人支付，但享受补贴，目前定为每天55法郎。

参加医疗保险的人虽然只能部分地报销医疗费和药费，但是如果患者还参加了其他非强制性的专业保险，那么剩余部分也可以报销。

法国医疗保险对投保人提供的另一项服务是因病或妇女因休产假等而使工资遭受损失时可以享受部分工资补贴。这种补贴只有投保人本人享受。

医疗保险对因病休假扣除工资损失的补贴比例原则上是原工资的50％（按天数计算），但是规定了最高限额，即每月的补贴最多不得超过1.3万法郎。妇女怀孕和生育期间的补贴是原工资的84％，最高限额也是1.3万法郎。这种工资损失补贴最多发放3年，之后如果患者继续丧失工作能力则按残疾情况另行处理。

医疗保险还对以下几种情况予以补贴：

一、对于因工伤事故（包括因上下班发生的交通事故）而停止工作的人可以领取按天数计算的补贴，前28天的补贴数额为原工资的60％。伤势较重、28天后仍不能恢复工作者则从第29天起领取相当于原工资80％的补贴。

对于因工伤事故或职业病而丧失工作能力的人，根据伤残情况和原工资数额，按比例给予一次性补贴或终身按季度发放伤残补贴。

二、对于因病伤残者，医疗保险机构根据伤残情况给予补贴。残疾程度分为3等：对于尚有从事某些工作能力的一等残疾人，补贴金额为原工资的30％；对于完全丧失工作能力的二等残疾人，补贴金额为原工资的50％；对于完全丧失工作能力且生活不能自理的三等残疾人，除了50％的工资补贴外再给予一定数额的额外补贴。

三、参加医疗保险者死亡后，其家属可领取一笔相当于死者生前3个月工资的抚恤金。

瑞典医保改革提上日程

＠①望新闻周刊驻斯德哥尔摩记者吴平

瑞典人享受着良好的医疗保障，但也使国家财政背上了沉重的包袱。加入欧盟后，瑞典不能再以增税来弥补开支的增长，于是改革便提上了日程

在瑞典，医疗保障制度不仅包括人们生病时接受医疗服务的保障，而且还包括人们生病后丧失工作能力时所获得的生活保障。前一种保障由各地方政府负责提供，所有居民不分男女老幼，也不论有无收入，都可以享受到几乎是免费的同等医疗服务。后一种保障则纳入了整个国家社会福利系统，由中央政府负责提供，稍有收入的人均可在患病期间按比例从国家社会保险部门领取病休补贴。

这种全民化的医疗服务保障和病休生活保障代价是极其高昂的。根据瑞典有关部门最近公布的统计数字，目前瑞典全国一年用于医疗服务的开支高达将近1500亿瑞典克朗（约10.25克朗合1美元），约占国内生产总值6.5％左右；全国一年支付的病休补贴也高达1020亿克朗，占到中央政府全年财政开支的1／8。

当然，“羊毛出在羊身上”。如此庞大的财政开支都是取之于民，即完全来自于人们所交纳的税收。其中，各地方政府管理的医疗机构85％的开支来自于当地居民所交纳的医疗税。目前，全国地方政府征收的医疗税率平均为10％，即人们必须把其收入的10％拿出来交纳医疗税。医疗税包括在个人所得税之中，是每个人所必须交纳的。瑞典医疗机构的第二大财政来源是中央政府的拨款，这占到总开支的10％左右。而各医院向病人直接收取的费用约占总开支的4％左右，90年代初仅占到3％左右。

在交纳医疗税之后，人们到医院看病时还需交纳少量的门诊费和药费。各地医院向病人收取门诊费标准不一，但差额不很大，即每次的门诊费在100克朗到140克朗之间不等。专家门诊费稍高一些，每次为120克朗到250克朗。为减轻经常生病的人的负担，一个人在一年里累计所付门诊费达到900克朗之后，再看病时将不再收取门诊费。除门诊费外，人们看病时无需再支付其他的任何费用，其中包括化验费或在医院里所使用的药费。儿童和20岁以下的年轻人看病时则不需要交纳门诊费。全国各地对住院病人收费统一标准为80克朗。退休者稍受优待，为75克朗。住院费主要用于病人住院时的饮食，包括开刀等外科手术在内的各种治疗则完全是免费的。

人们看病时需要交纳的药费相对比门诊费要高一些。根据从1999年开始实施的新规定，一个病人在12个月内根据医生处方购买药品的费用不超出900克朗，全部由个人支付；药费超出900克朗而又不满1800克朗的部分享受50％到90％比例不等的国家药费补贴；如果12个月内个人支付的药费累计超出1800克朗，超出部分则完全由国家承担。为照顾多子女家庭，一个家庭儿童不论多少，在享受药费补贴时都按一个人来计算。瑞典的医院和药房是完全分家的。所有医院都不设药房。门诊病人在医生诊断之后所需服用的药物，需要凭医生的处方到药店去购买。瑞典全国的药店均由国家垄断经营。目前市场上获得国家价格补贴的药品有3800多种。

目前，瑞典人均税前月工资将近20000克朗，在交纳了30％左右的个人所得税之后实际所得约14000克朗。因此，一年至多900克朗的门诊费和1800克朗的药费应该说是微不足道的。

此外，人们在看牙医时虽然也能享受到部分补贴，但个人所承担的费用比例则要比看病吃药所承担的费用比例大得多。患者只有在一个治疗牙病的疗程所需费用超过3500克朗的情况下，才能获得30％的补贴。一个疗程所需费用超过13500克朗时，病人获得的国家补贴可达70％。不过，所有19岁以下的瑞典居民则都享受免费牙医治疗。

在瑞典，每一个雇主都必须负责为其雇员向国家交纳相当于雇员工资32.82％的社会保险费，其中将近1／3是国家用于支付病休补贴的费用。因此，全国所有年收入在8700克朗以上的人因病无法工作后都可以从国家领取相当于原工资80％的病休补贴，一年的病休补贴最高限额为27.45万克朗。

根据1990年以前所实施的病休补贴发放规定，瑞典所有在职职工从休第一天病假起就可以从国家社会保险局领取相当于其工资90％的病休补贴。这使得许多人无病装病或小病大养，给国家和企业造成了沉重负担。进入90年代后，在不尽人意的经济形势迫使下，瑞典政府不得不对病休补贴的发放办法进行了多次改革。根据目前实施办法，人们在休第一天病假时得不到任何病休补贴，然后从病休第二天起可以领取相当于工资收入80％的病休补贴，但每天的病休补贴最高限额为598克朗。而且，头两周的病休补贴不再由国家支付，改由雇主支付。同时，国家向雇主征收的社会保险费也相应有所下调。

根据瑞典国家社会保险局所作的统计，减少病休补贴的方案90年代中一出台，便产生了巨大的效果。在新方案实施的头3个月里，全国休病假的人数就比过去同期减少20％。但近两年来，国家支付的病休补贴再次呈大幅增长之势。瑞典政府不得不酝酿实行新的改革。

瑞典的经济90年代初时严重不景气，其增长速度远远跟不上医疗保障开支的增长速度。而且由于加入欧盟，瑞典不仅无法再通过增加税收来弥补开支的增长，而且还不得不逐步降低税收，以加强瑞典产品在国际市场上的竞争能力。为此，瑞典不得不从90年代初开始对医疗保障制度实施较大的改革，以减少开支。

除了对病休补贴实行改革外，另一个重点主要放在提高医疗部门的效率方面。措施主要有：一、扩大门诊范围，减少住院病人，如住院病床在1985年到1997年期间减少了将近40％，即平均每千名居民拥有的病床从4.4张减至2.7张。二、对各地方政府所有的医疗机构逐步实行把原来的固定拨款改为根据实际治疗病人人数来支付款项的办法。三、逐步对各地方政府拥有的各医院实行股份公司化，使责权分工更加明确。四、鼓励相互之间和与私营医院进行竞争。五、成立专门采买机构，加强对医疗设备和药品质量与价格的管理。

目前，改革已见成效。由于效率的提高，全国医疗部门的雇员人数得到大量精简，1990年时全国医疗部门雇员人数高达45.1万人，到1996年时已精简至32.6万人。因此，全国用于医疗保障的开支从1992年到1997年以每年1.5％的速度递减。全国医疗服务保障开支1990年时曾占国内生产总值8％，现已降至6.5％。由于开支的减少，国家征收的医疗税率相应地从1993年时的11.5％下降到了10％，国家征收的雇主社会保险费率也从90年代初时的36％降至目前的32％。

芬兰注重全民参与平等分享

＠①望新闻周刊驻赫尔辛基记者郑焕清

2000年，芬兰全国有四分之三的人口享受了医疗补贴。芬兰的医疗保险制度与公民养老金制度、失业救济制度、住房补贴制度等构成基本的社会保障体系。从目前情况看，芬兰的医保运行状况相对比较乐观

芬兰的医疗保险制度创立时间较早，1984年国家颁布了涉及全体公民的强制性医疗保险法。这一法律规定，凡在芬兰人口登记中心登记长期居住并依法纳税的公民，无论其国别、性别和年龄，都必须参加社会医疗保险制度，本人及其子女享受法律规定的基本医疗保险。这一医疗保险制度既不同于“大包大揽”的公费医疗，又有别于美国以私人保险为主、慈善机构补贴为辅的做法。芬兰这种混合型的医疗保障机制特点是人人参与，平等享受，体现了权利与义务相结合和公平合理的原则。

芬兰医疗保险的具体业务由受议会和政府社会卫生部双重领导的“公民养老金所”负责，实行社会化管理机制。“公民养老金所”（缩写为Kela）是芬兰基本社会保障体系的主要实施机构。芬兰每个公民从一出生就自动获得标志享受社会基本福利的Kela卡，一直伴随到人生的终点。

芬兰的公民基本医疗保险制度主要包括以下方面：

——病假工资。芬兰法律规定，年龄在16至64岁的工薪者和业主，医院诊断因病不能工作均可享受医疗保险规定的病假工资。2年内累计病假不超过300个工作日，由Kela支付病假工资。病假工资依据全年工资收入确定。全年工资划分为3个档次，病假工资比例相应分别为70％、60％和55％，年薪收入越低，病假工资比例越高。此外，劳资合同法保障一年内累计不超过3个月病假享受全额工资，Kela支付病假工资部分，其余部分由资方承担。具体操作办法是资方统一发放全额工资，Kela根据资方工资发放清单和医生开具的病假证明，把应承担部分通过转账方式返还到资方账户。对于无收入或收入低于一定标准者，Kela根据有关规定给予特殊生活补贴。

——药费补贴。根据不同病情分为3类补贴：基本补贴，主要是感冒、发烧和头疼脑热等常见性疾病，药费个人承担50马克／次，超出部分本人和Kela各负担50％；慢性疾病补贴，治疗诸如高血压、心脏病、风湿和哮喘等疾病的药品，自付25马克／次，超出部分个人和Kela分别按25％和75％分摊；疑难和恶性疾病特殊补贴，例如各种癌症、糖尿病、帕金森氏病、神经病以及肾脏功能缺损等，过去药品全部由Kela承担，现在患者承担25马克／次，超出部分仍由Kela承担。此类病人也有特殊标准的Kela卡，凭卡和处方购药。各类疾病患者每年医药费累计超过3282马克（相当于芬兰人均月工资1／3），超出部分全部由Kela负担。

——门诊治疗和检查费补贴。芬兰有公立医院和私立医院。公立医院属于地方政府拨款的公共事业部门。公民按照居住地首先到就近的责任保健中心就诊，挂号费每次统一为60马克，每年就诊超过2次就不再交纳挂号费。如果需要进一步检查，由所在保健站医生开出转院单到公立医院治疗，门诊挂号费每次120马克，每天食宿费125马克，这些费用按实际次数和天数由患者自理。由于住院费带有福利性质，费用很低，大约仅为私人医院的1／5到1／10，普通工薪者完全可以承担。在公立医院的检查和拍片等一切费用全部由Kela承担。

患者到私人医院就诊，Kela予以部分补贴，将补贴部分直接划拨到私人医院。社会卫生部对各种补贴制定明细规定，但规定限额大大低于收费标准，个人负担的费用仍然很高，因此绝大部分芬兰公民都在保健中心和公立医院就诊。私人医院虽然条件好，基本上是收入丰厚的有钱人光顾。

——护理补贴。经医生诊断，患者或16岁以下子女因病情需要护理，患者配偶和父母在护理期间因无法上班没有工资，Kela支付每个工作日最多不超过300马克的护理补贴，相当于芬兰平均日工资的70％左右。

——其他补贴。交通费补助。患者上医院看病单程交通费每次45马克以内自己承担，超过部分由Kela支付，前提是就近就医并乘坐公共和长途汽车及火车。全年就诊交通费用个人承担累计达到900马克，超过部分全部由Kela负担。住宿补助。患者到外地看病，由于种种原因无法当天返回住地，经医院同意投宿旅馆。Kela每天给予最多为120马克的住宿补贴。患者因病情需要家属陪同看病或住宿，陪同人员享受和患者同等的交通费和住宿补助。

——特殊补贴。根据传染病法，传染病人病假工资按规定由Kela负担，享受病假工资时间不受限制。捐献器官和其他组织人员工资由Kela全额负担。

公民体检、镶牙、购置假肢以及辅助器械、保健营养品、办理驾驶执照或其他证件需要医生出具证明费用等不在医疗保险范围之列。同样，Kela不负责工伤和交通事故伤害。由于此类伤害在芬兰均实施强制性保险，因此患者根据其他保险得到治疗保障。

芬兰医疗保险制度建立在个人、单位和社会共同负责的运行机制上面，资金来源分为两大部分：个人和单位交纳的医疗保险主要用于支付各种补贴，国家和地方预算拨款用于维持公共医疗卫生机构。

医疗保险基金。从60年代开始全面实行强制性医疗保险，每个就业人员交纳1.5％的工资作为医疗保险基金，雇主另外交纳就业人员工资的1.6％，总共3.1％，由用人单位直接划拨到Kela账号统一使用。退休人员的交纳比例为退休金的3.2％，Kela发放养老金时直接扣除。

Kela受芬兰议会直接监督，其领导人由总统任命，授权基金的管理和运用。Kela有权将部分闲置的医疗保险基金从事长期性安全投资，以确保资金安全与增值。从近5年的执行情况来看，这一基金满足基本医疗保险各项开支并略有赢余。资金不足时可以与Kela管理的“公民养老金基金”互相补充，但分别建账。在出现大的空缺时，政府从国家预算中拨款补贴，但是这种情况很少发生。

公共医疗机构基金。法律规定，芬兰公立医院负责履行国家法律保障的公民基本医疗权利，因此作为公共事业的公立医院经费由中央政府医疗专项拨款和地方政府税收解决。这些资金确保福利医疗补贴、医疗机构的修建、设备购置、人员工资和水电等一应开支。由于资金得到保障，公立医院不属赢利性质，确保了每个公民平等地享受基本医疗权利。

作为对公共医疗机构的一种补充，芬兰许多大的单位和企业公司建有保健站，自己配备医生和医疗设备，或者同私人医生和医院签定购买医疗服务合同。职工就诊和检查完全免费，普通小毛病不必上医院。保健站还从事疾病预防工作，对减少疾病发生，减轻社会整体医疗负担起着积极的作用，受到国家的鼓励和政策上的支持。Kela根据保健站的年度工作报告，负责承担保健站一半的费用开支，因为职工看病不再到Kela报销，另外一半由单位或企业支付。

在市场经济规律和社会福利政策的驱动下，芬兰医疗保险制度进入了良性的运行轨道，2000年，Kela管理的各项福利全年支出为553亿马克，比1999年增长不到0.2％，在国民生产总值的比例下降到7.4％。医疗保险费用支出123.38亿马克，占整个福利开支的22％，全国76％的人口享受了医疗保险补贴。

美国的医疗保障制度

张桂林李长明

美国的医疗保障制度全称为医疗保险以及补充性的医疗保险。实际上，美国并不存在以全体国民为对象的公共医疗保险制度。医疗保险以及补充性的医疗保险制度是一种仅限于高龄者、残疾者等一部分人的医疗服务制度。其中，医疗保险适用于65岁以上的高龄者，以及具有一定资格的铁路退职人员，除此之外，不到65岁的残疾者在附加一定的条件下也可以享受此保险。凡适用于医疗保险的人员，均可以享受面向医院患者的医疗服务、出院后的疗养服务、以及出院后的家庭服务等。不过，在不同情况下，自己必须负担一定比例的费用。而加入医疗保险的情况下，65岁以上的高龄者则不必负担保险金，其费用出自社会保险制度的保险金。

补充性的医疗保险则可以随意加入，加入者支付的保险金之外，再由联邦政府从一般财源中拨出与此等额的资金，共同用于这部分开支。补充性的医疗保险适用于65岁以上的高龄者和支付保险金的人员。加入者无论就诊与否，每年均要交纳60美元。从一年接受的医疗服务的总费用中，减去自己负担的60美元的医疗保险的部分之后，余下的费用的80％由保险部门返还给个人。

美国的国民保健费用也出现了急剧增加的倾向。其中医疗费特别是医院服务费的增加成为主要原因。自高龄者医疗保险和贫困家庭医疗保险制度开始实行的1967年以后，国民保健费用中的公共财源占的比例便急剧上升，到1976年，这一比例增加到42.2％。为了控制国民保健费用的急剧增加，设立了“专门基准审查机构”以及“保健维持机构”。前者是为防止不必要的住院治疗、住院期间治疗的合理化、以及医疗服务内容的合理化。后者则是由医师与患者组织之间按年度缔结有关开支定额的协议，以防止过度医疗服务的发生。在保健维持机构正常工作的情况下，因为医疗费的增加部分由该组织负担，所以实际上发挥了促进早期预防、早期发现、早期治疗的机制。但是，人们不喜欢医师被固定，而且，得到的收益也相对低下，又由于来自比此保险更便宜的普通医疗保险机构的竞争，因此，加入此保险的人数还不到全国总人口的10％。对于医疗费的急剧增加引起的联邦财政负担的增加，从里根政权起，就采取了一系列措施。比如，由患者自身负担一部分医疗保险费用，增加医疗保险中的医院保险的个人负担部分，提高外来诊疗保险的保险金，以及为削减预算而修订和废除税制上有关雇主及雇员保险金方面的优惠措施等等。

英国的国民保健服务

张桂林

英国医疗保障的服务对象为全体国民，国民在接受医疗服务时不需要有任何特殊条件。国家提供包括预防、诊断、治疗等各方面的服务。其费用由财政税收负担。国民保健服务实行的是国家、地方保健局、地区保健局三级管理。地区保健局负责实际的保健服务。医疗服务则以一般家庭医生、医院、病后调养的形式提供。一般家庭医生负责预先登记的居民诊疗管理，负责初步治疗。原则上按人头收取报酬。每一个人口15万到20万的地区设置一个综合医院，作为二级医疗机构，负责经一般家庭医生认为有必要进行专门治疗或住院治病的病人。此外，作为国民保健服务的一环，还要向医院病人提供病后调养服务，进行随访护理、提供恢复性疗养条件等。

从财政方面来说，国民保健服务所需费用的90％由财政税收负担，同时，社会保险总额按一定比例汇入其中。政府将这些财源分配给各地方保健局，再由各地方保健局按各地区的实际需要分配给各地区保健局。在财源的分配中，还要考虑各地方之间医疗资源的不均衡，做到对各个地方均能提供出充分优良的医疗服务。在国民保健服务支出方面，医院人工费占的最多，医院经常支出差不多为60％，是最大的支出项目。

英国的医疗保障制度存在三个主要问题。第一，国民医疗费增加速度过快。第二，医师不能自由进行诊疗，缺乏激励机制，医疗服务的质量往往难以保证。第三，一般家庭医生因为是按人头获取报酬的，服务难免有许多疏漏。英国由于财政状况恶化，不得不尽量压缩支出，即实行“小政府”政策。因此，医疗保健、福利费等成为压缩财政支出中的大项，尤其是与医院有关的开支，当然在压缩之列。具体而言，压缩经费开支的具体措施包括医师和护士等医务人员的整顿、医院建设费和医药费的削减、膳食以及清洁业务的外部委托等等。其中，“社区社会保护”的推行引起人们的极大关注。

所谓“社区社会保护”，是出于使患者在自己的家中尽可能长期地生活，生活可以得到自立这样的目的，而实行的包括医院、养老院以及政府、民间团体、地方自治团体、家庭等各个方面在内的综合协作服务供给体制。英国自70年代后期开始认识到人口高龄化和财政支出的增加以及与此相应的削减财政支出的必要性，并努力在抑制公共支出的同时提供尽可能好的医疗保障服务。此时，出现了这样一种倾向，即把一部分公共服务委托给民间部门，或者由地区义务活动和家庭亲属去担当。

德国的医疗保障方式

李长明

德国的医疗保障采取的是社会保险方式。由社会上相同的组织结成保险集团，由各保险集团征收保险金，作为医疗服务的供给费用，并提供相应的医疗服务。国家的作用体现在制定保险制度的框架，而各项保险制度则由保险集团去运营。在这种社会保障方式下，保险集团根据实际发生的医疗服务的多寡，向医疗机构支付报酬。由于国民医疗费从对医疗服务的过度需求和过度供给两个方面开始无止境的膨胀，政府不得不采取一系列改革措施，包括提高保险金、适当增加患者负担部分、加强对医疗机构的监督等等。

1974年至1975年，由于医疗服务的改善及其范围的扩大，医疗费的支出呈直线上涨，疾病保险财政开始出现赤字。同时，人口高龄化的进展和医疗费的增加又使赤字继续扩大。为了恢复疾病保险财政的收支平衡，与急剧的支出相对应，开始提高保险金，平均保险金率从1970年的8.2％提高到1976年的11.3％。

1977年德国制定了《疾病保险费用控制法》，以控制疾病保险的财政赤字，改善收支平衡。同时，为了抑制医药费持续大幅度增加，控制医师报酬、限制医药费的上涨，调整了有关退休金领取者疾病保险的财源对策。其具体内容如下：第一，制定统一的诊疗报酬规定。第二，对医药费的支出进行严格控制，并增加了患者的一部分负担。第三，提高从一般保险者征收的有关保险金的比率，同时，从除掉一部分人之外的退休金领取者中开始征收保险金。第四，为了调整有关各项疾病的财政负担，对相同州内相同疾病的财政项目进行调整。第五，收入超过了一定的水平，就将其从原来的被扶助者行列中排除。由于这些措施的实施，德国的疾病保险财政状况逐步得到改善。