医疗发展论文：新时期农村医疗机制透析

本文作者：张怀雷工作单位：中南财经政法大学

自2003年起我国推行新农合以来，农村医疗保障事业得到不断发展。%开展新农合的县（市、区）不断增加从表1可以看到，截止到2006年底，有1451个县（市、区）开展了新型农村合作医疗；、2007年己经扩大到全国2451个县（市、区）；2008年底，全国已有2729个县（区、市）开展了新型农村合作医疗；2010年底，全国有2768个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，达到全国县（区、市）总数的近96%。参加新型农村合作医疗的农民不断增加从表1可以发现，到2005年底，全国新型农村合作医疗覆盖人口2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%；2006年底，全国新型农村合作医疗覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率为80.7%；到2007年底，全国共有7.3亿农民参加了新型农村合作医疗，参合率达86.2%，与_上年比较，参合农民增加3.2亿人，参合率增长5.5个百分点；2008年底，全国参合农民8.15亿人，参合率为91.5%，与上年比较，参合农民增加0.89亿人，参合率上升5.3个百分点；截止2010年底，全国新型农村合作医疗参加人口数达8.36亿人，比上年增加52万人，参合率为96%。从参合农民数量来看，2010年底达8.36亿人，目前新农合已成为我国覆盖面最广的一项社会保障制度。新农合制度框架和运行机制不断完善目前各地逐步建立由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理运行机制；建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；建立了全国统一规范的基金管理制度以及农民等有关各方参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度；建立了与新型农村合作医疗制度相衔接的医疗救助制度。应该看到，政府主导的新型农村合作医疗制度意义重大，在7-9年的时间里，新型农村合作医疗的实施使得农民看病就医问题得到了一定的改善。通过大病统筹制度，一部分得大病的农民享受到“新型农村合作医疗”带来的实惠，看病就医率有所上升，医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。这是历史性的进步。

新型农村合作医疗存在的问题

虽然新农合取得了一定的成绩，但是我们不可否认，在其运行过程中存在的一些问题也不容忽视。如法制不健全、医疗监管难度大、农民认识不到位等，目前新农合仍然存在缺陷。法律不完善和制度不健全要做到新农合制度顺利开展，我国政府就必须以相关的法律法规作为其保障，目前为止我国的新农合制度还仅仅是靠卫生管理部门的条文和规定，还没有一部具体的关于新农合实践的法律法规，没有法律规范，有可能导致新农合不能持续、稳定的发展。纵观在医疗保障方面能够取得很好的成就西方国家，几乎都有法律法规作为医疗保障制度推行的保障。只有法律法规完善了，合作医疗在实施的过程中才能有章可循、有法可依，才能有一个科学合理的标准，只有以国家强制力作为其坚强的后盾，相关措施才能得到更好的落实。医疗监管难度系数较大和管理不规范第一，医疗机构内部管理存在疏漏。大多数乡镇卫生院成立临时性机构，即合作医疗管理办公室，构成人员多为卫生部门内部调剂或暂时借用其他部门，无编制，缺乏经费保证，造成了工作上疲于应付和效率不高；医学文书管理不规范，病例书写不完整；基金管理存在潜在危险。一些试点县（市）的部分医院存在不合理用药，延长住院时间，克扣和拖欠补偿费用，冒名住院等问题。第二，医疗机构执业行为不规范。“上有政策，下有对策”，部分医疗机构针对新型农村合作医疗监管制度采取各种策略，为了获得较多的经济利益。医疗作为一种特殊的技术性服务，医疗机构和医生掌握更多的信息，容易决定治疗患者的费用，有对患者采用最高收费标准的倾向。有的住、出院手续掌握不严，住院天数较长；有的目录外用药超标，突出表现在县级以上定点医院超标严重。第三，有些医疗机构药价过高。现在“看病贵”反映在药品价格方面，主要存在的问题是一部分药品价格虚高，中间环节比较多，不合理的加价比较多。一些医院使用比较高价药品的现象比较普遍，而廉价的药品，生产企业不愿意生产，一些医疗机构也不愿意使用，结果就造成了广大人民群众医药方面不合理负担比较沉重。保障水平有限和报销范围窄保障水平是涉及到农民能否得到真正实惠的关键，当前保障水平有限、报销范围狭窄是新农合实施过程中的重要问题。“普通疾病的门诊费和慢性病的长期治疗费用不予报销或者报销比率很低，不利于疾病的早发现、早治疗；需要住院治疗的重大疾病，规定了较高的起付线，较低的封顶线，具体是：乡级起付线为100至300元，住院补偿比为75%至80%；县级为300至500元，住院补偿比为65%至70%；市级为800至1500元，住院补偿比为55%至60%；省级1600至2500元，住院补偿比为40%至50%；省以上2600至3500元，住院补偿比为30%至40%。封顶线为每人每年4万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿和大病二次补偿等”1。由于给农民带来困难的费用经常是重大疾病医疗费用，而且大多在省级医院，然而其报销比例一般仅30%至40%，大部分的医药费仍然需要农民自己承担，难以帮助农民抵御重大疾病风险。

规范和改进新型农村合作医疗制度的对策

为了让新农合真正发挥为农民解决实际问题的作用，实现其可持续发展，切实解决农民“看病难，看病贵”的问题，笔者认为，我国政府、医疗机构、农民应从以下几个方面入手，采取相应的措施。完善法律制度以明确政府责任1.完善新农合制度，离不开法律的保障和政府的支持。法律法规是新农合制度持续发展的保障，在新农合实施的过程中遇到了较多障碍，就是因为缺乏强有力的法律保障，因此，我国应该尽快将新农合的基金筹集、保障形式、监督管理等方面的问题以法律条文的形式固定下来，只有这样才能使新农合制度走上规范化法制化的轨道。2.加大政府投资和合理运作资金。从目前的情况来看，政府费用补偿能力是影响农民对新农合参与的积极性一个主要因素。随着我国经济的发展，农民收入水平有了较大的提高，得了小病都渐渐可以负担得起了，但是一旦生了大病，大部分人仍然付不起高额的治疗费用。对此，只有依靠政府加大投资力度才有可能彻底解决农民大病没钱治的境遇。随着政府投资力度的加大，新农合的参合基金的数额在不断增大，为了让农民得到更多的实惠，可以考虑通过以下途径提高新农合基金的收益率。前提是在保证足额发放参合农民的医疗费用补偿之余，对剩余的基金金额要进行合理运作，可以转为不同期限的定期存款，也可以将其投入到风险极低的债券上，也可以应尽量争取新农合基金可以按照最高的优惠利率计算利息，从而确保其能够增加价值。同时加大基金监管力度。加强医疗监管和简化报销手续服务水平的高与低直接影响新农合政策落实的情况，影响农民群众对新农合的印象，因此相当重要。1.提高人员素质与服务水平。医疗人员的素质水平直接影响医疗水平的高低。据统计，（周东月，2010）“从农村卫生人力资源来看，在乡镇卫生院工作的大学本科毕业生，仅占职工总数的0.9%，大专生占12.9%，中专生占61.4%，无学历者占24.8%。而且，农村卫生人力资源总量和平均值均呈下降趋势”2，这种趋势亟待解决，所以要提高农村合作医疗的医务人员队伍整体素质，增加卫生技术人员。为此可以落实乡镇经办机构人员编制，公开招聘，择优录用，同时定期组织专业培训讲座、组织机构成员进入较好的医院进行提高、又或者引进水平较高的医务人员来此指导，以此提高医务人员素质。2.控制医疗费用与药价。医疗费用上涨与药价提高是农民最反感的，各级卫生部门应加强对定点医疗机构服务行为的监管。医疗主管部门应对大型设备检查费用、各种疾病的收费标准、医药价格进行统一规定，严格控制药价的不合理提高；卫生行政部门要在选择新农合定点医疗机构时，尽量形成竞争、择优录取，并要加强对定点医疗机构的检查行为、基本用药以及目录外药品占总费用的比例等进行监管，努力控制医药费用的不合理增长及药价的不合理提高，防止医疗费用上涨和药价提高的现象发生。3.简化报销手续与复杂程度。简化报销手续是农民的迫切要求，一些地方进行了改革，取了宝贵的经验。如，山东省荷泽市曹县卫生局决定采取以下措施简化新农合的报销程序。其中“门诊报销取消先付款后报销的补偿模式，实行一个窗口报销。参合农民在县内定点医疗机构门诊就医，报销部分直接从应付款中扣除，患者只付个人自费部分。住院报销的部分，参合农民在县内定点医院住院治疗，可按花费总额（预计数）的60%交纳住院押金，其余部分从报销补偿款中扣除，如有结余退给患者，不足部分由患者补交”“一证通”和“农医卡”电子结报。3增加农民收入和提高农民素质1.增加农民收入水平。由于受自身的经济状况的限制，农民会把有限的经济资源首先用于购买生活必需品，这样会对身体健康上的投资持忽视态度，在一定程度上也会影响新农合实施的效果，所以应该逐步提高农民的收入水平，新农合才能得到更好的落实。增加农民收入，一方面要充分利用地域优势，完善农村公共产品供给，提高农业综合效益；另一方面要提高农民认知水平和自主创新能力，大力发展农村的第三产业，进一步拓展农村居民的就业渠道。2.提高农民自身素质。农民对新农合的认识水平在很大程度上是农民受教育程度较低、思想认识水平不高造成的，只有提高广大农民自身素质水平，才能保证新农合顺利的开展落实。提高农民素质主要包括提高科学文化素质和提高思想道德水平两方面。第一提高农民科学文化素质，政府可以选派相关技术人员向他们进行知识讲座或者定期向农民宣讲一些新的科技知识，慢慢提高他们的文化水平。第二提高农民思想道德水平，一方面要增强农民疾病风险意识，另一方面要提高互助共济和风险共担认识，“新农合是实行的“风险分担，互助共济”的原则，分担风险，就是把承担医药费的风险在健康人和病人之间的分担，同时也是人在健康时段和生病时段的分担。积极鼓励老弱病残者参加新农合，更加鼓励年轻人和自我感觉身体健康状况良好者参加”。进而促进新农合制度顺利有效的开展下去，使农民得到更多的实惠。