学生主导病例教学法探讨

胃肠外科学是普通外科学下属的一门临床医学学科，该学科与胃肠解剖学、组织胚胎学、生理学、遗传学、生物化学、流行病学、免疫学及药理学等多个学科息息相关，是外科学的基础，也是每个学生都应该重点掌握的内容，因此，提高胃肠外科教学质量极其重要[1-2]。传统的见习教学模式以教师为主体，以“教”为中心，对学生学习的主动性和自学能力的提高产生了消极影响。笔者在胃肠外科的见习教学中，尝试使用学生主导病例教学法，以提高学生主动学习能力，激发学生学习兴趣，培养学生临床思维，取得了良好的教学效果，现总结报道如下。

1传统教学模式的弊端及不足

传统的医学教学模式，以教师为主体，以“教”为中心，教师处于绝对主导地位，以授课形式，向学生讲授知识点，目的是希望学生牢记相关章节的知识点；学生处于被动接受地位，通过死记硬背的方法，掌握相关的理论知识，学习兴趣不高，无法形成自主学习及临床思维能力[3]。例如带教老师在讲授结肠癌章节内容时，经常强调学生要牢记右半结肠癌的临床表现以全身症状、贫血、腹部肿块为主，左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻等症状为显著，但学生并不明白，为什么不同部位的结肠癌临床表现会有所不同，他们往往死记硬背，时间久了容易记错，甚至记反，学生的临床思维能力也得不到充分的提高，甚至会对临床见习产生厌倦和排斥心理。

2学生主导病例教学法的实施步骤

病例教学法近年来逐渐得到广大医学教育工作者的认同[4-6]。它通过对典型的临床病例进行分析学习，提高学生理论联系临床实践的能力，具有真实、客观、针对性强的特点，有利于激发学生的学习兴趣[7-8]。为消除传统教学模式带来的弊端，在现在的病例教学法的基础上，我们在胃肠外科的见习教学过程中，开展了学生主导病例教学法。该方法以学生分组、病例采集、病史汇报、模拟查房讨论、教师总结的模式，进行见习教学，具体内容可分为以下步骤：2.1学生分组一般到胃肠外科见习的学生为8～10人/批次，先将其分成A、B、C三个组，每组2～4人。A组为病例采集组，模拟主管住院医师的角色；B组为病例补充组，模拟与A同组的住院医师的角色；C组为病例总结组，模拟主治医师的角色。2.2病例采集由带教老师选择合适的，有代表意义的新入院患者，A组学生在床边对患者进行病史采集、体格检查，后A组学生进行内部讨论，总结患者的病例特点，疾病诊断，诊断依据等。2.3病史汇报A组学生根据收集到的患者的资料，进行病史汇报，B组及C组学生倾听病史。2.4模拟查房讨论在倾听A组学生汇报病史结束后，由B组学生对A组学生汇报的病史提出自己的疑问，例如需要补充的病史、需要完善的辅助检查、拟进行的下一步治疗计划等，最后由C组学生模拟上级医师，提出自己对这个患者的看法，包括诊断和治疗等。2.5教师总结根据三组学生讨论的患者的诊治计划，带教老师进行归纳总结，指出其诊治过程中的不足之处，同时归纳该疾病衍生出的相关知识点。接着，再重新对学生分组，改变学生模拟角色，对下一个典型病例进行教学。

3学生主导病例教学法在胃肠外科见习教学中的应用举例

现举例我们在教学过程中记录的学生主导病例教学法，以探讨该方法具体的实施操作。见习教学的内容是胃十二指肠疾病。选择1例刚入院的“胃溃疡并幽门梗阻”患者进行病例教学法教学。A组学生对该患者进行病例收集（简述）：56岁男性，因“上腹不适伴呕吐2个月”入院，伴随症状包括上腹不适、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，近期体质量下降约5kg；既往有高血压病史；体格检查消瘦样貌，上腹轻压痛，无反跳痛，振水音阳性，余无特殊。辅助检查：胃镜提示胃溃疡，幽门变形狭窄，胃镜无法通过；诊断为“胃溃疡并幽门狭窄”。下一步治疗计划：完善术前检查，排除手术禁忌证，行胃大部分切除术。B组学生进行提问：该患者是否有长期胃病史（是），是否有规律治疗胃溃疡病史（否），是否可进食流质饮食（否），胃镜检查发现胃溃疡，是否对胃溃疡进行病理活检（是，结果未回）。现在诊断尚未完全明确，B组学生建议可先行抗胃溃疡治疗，暂不考虑手术。C组学生提出看法：患者目前诊断为胃溃疡合并幽门梗阻，但仍需进一步完善检查，包括病理活检，以排除胃溃疡恶变的可能；同时可行上消化道造影检查，进一步明确梗阻程度；患者从未行内科规律抗溃疡治疗，因此治疗上可先予PPI类药物抑酸治疗，同时暂禁食、停留胃管行胃肠减压、静脉营养支持治疗，若病理结果提示无恶变，可行胃大部分切除术。带教老师总结归纳：从该患者的病史、体征及辅助检查看，患者胃溃疡合并幽门梗阻诊断基本明确。胃十二指肠溃疡是一个内科病，为什么这个患者会住到胃肠外科？（学生回答：出现了消化道溃疡的并发症：幽门梗阻）。除了幽门梗阻，溃疡病的并发症还包括哪些？（穿孔、出血、恶变等）。胃溃疡合并幽门梗阻，并非所有情况都需要手术治疗，有同学建议手术，有同学建议先抗溃疡治疗，选择治疗方式的依据有哪些？（要先行盐水负荷试验明确梗阻的性质，水肿性？痉挛性？疤痕性？再决定治疗方式）。因此，该病例宜先抗溃疡治疗，同时行胃肠减压，温盐水洗胃，并等待胃镜病理结果。若该患者病理活检结果排除恶性，且温盐水洗胃后，梗阻症状已缓解，则可继续行内科抗溃疡治疗；若梗阻症状无缓解，则可采取胃大部分切除术，手术采用毕Ⅰ式还是毕Ⅱ式吻合？（学生进行讨论毕Ⅰ式及毕Ⅱ式吻合的优缺点，讨论后老师给予解答）。该患者术后可能出现的并发症有哪些？（包括倾倒综合征等，老师对各种并发症的临床表现予以解释）。现在，腹腔镜手术在胃肠外科的应用非常广泛，该患者是否合适？老师建议学生课后自行翻阅最新文献资料以回答该问题。接着，由原B组学生对下一个患者进行病史采集，原C组学生担任B组学生角色，原A组学生担任C组学生角色。这样，通过学生主导病例教学法的见习带教，学生模拟了住院医师、主治医师的角色，自己对疾病的诊断和治疗提出了看法，使临床思维能力得到了较大的提升，激发了主动学习的兴趣；同时，该教学方法使医学理论知识与临床实践更加紧密结合，更有利于学生掌握胃肠外科学的理论知识。

4学生主导病例教学法在胃肠外科见习教学的应用效果

我们采用问卷调查和见习转科考试得分分析的方法，评估学生主导病例教学法在胃肠外科见习教学的效果。对学生的问卷调查结果显示：92.1%学生认为在胃肠外科的见习是有乐趣的，95.6%学生认为学生主导病例教学法对自己的学习很有帮助，89.5%学生在课后会查阅相关文献进一步了解相关知识点的最新进展。对学生见习转科考试得分率进行分析发现，单项选择题方面，学生在胃肠外科相关内容的得分率为81.1%，其它内容为79.2%，病例分析题的差距更为明显，胃肠外科相关内容得分率为83.2%，其它内容为75.3%。无论是主观认识，还是客观得分，学生主导病例教学法都显示出了更令人满意的教学效果。

5学生主导病例教学法在医学教学中的应用前景

医学是一门实践性很强的学科，也是跟生命健康息息相关的学科，医学教育的成功与否，对国家及社会的医疗水平有重要的决定作用[9]。受传统教学理论的影响，我国历来的医学教育，多以教师为中心，教学过程中强调教师的作用，以教师讲授为主。该方法有利于课程的统一整合及安排，但学生处于被动接受的地位，存在学生积极性不高，学习效率低下等缺点。因此，现代医学教育越来越重视以“学生为中心”的教育理念[10-11]。在临床医学学习过程中，见习教学是极为关键的一环，该阶段是医学生将理论知识与临床实践初步整合的过程，也是他们走向临床的重要起步阶段，该阶段教学质量的好坏，对医学生未来的成长起着重要作用[12]。

目前，国内医学教育工作者针对见习教学开展了多种教学模式和方法，取得了不错的效果[13-15]。其中，病例教学法是一种很适合于实践医学教学的方法。病例教学法可以有效提高临床医学学生学习的主动性，有利于学生学习能力、临床思维、团结协作精神的培养和综合素质的提高。为了更进一步增加学生临床实践教学的参与度，我们思考是否可在见习教学中让学生主导病例教学法。为此，我们在胃肠外科见习教学过程中，开展了学生主导病例教学法，取得了令人满意的教学成果。我们发现，大部分学生是非常希望能够将所学医学知识运用于临床实践的，而学生主导的病例教学法，给他们提供了这个条件。学生模拟一线的住院医师和主治医师，直接分管患者，对患者的诊断和治疗提出自己的观点和看法，锻炼了临床思维能力；同时，由于模拟直接对患者的诊疗计划提出自己的意见，促使他们主动查阅相关资料，以希望自己的诊疗计划更加准确无误，激发了主动学习的兴趣，提高了主动学习的能力；在汇报病史和模拟查房讨论的过程中，他们对疾病的认识更为深刻，语言表达能力得到提升的同时，知识点的掌握也更加牢靠，这在客观的考试得分中也得到了验证。

总之，我们开展的学生主导病例教学法在胃肠外科见习教学实践中，获得了良好的教学效果。学生主导病例教学法更加注重学生主动学习能力和综合素质的培养，这也符合新世纪新型医学人才的培养要求。该方法激发医学生的学习兴趣，锻炼了临床思维能力，提高了自主学习能力，可以在外科学，甚至是更多学科的教学工作中发挥作用。

作者:方佳峰 粟静 邓美海 黄利军 卫洪波 单位:中山大学附属第三医院胃肠外科