循证医学在康复医学教学的应用

［摘要］随着经济社会发展，新技术新应用的普及，人们对康复医疗和专业技术人才的要求越来越高，而目前国内整体康复教学存在规模小，系统性差，临床实践和科研创新、综合能力等方面较为薄弱的现象，不能满足康复临床发展，因此培养高水平、专业化、拥有创新和实践能力的高层次康复医学人才有重大意义。循证医学是科学思维模式，又是科学方法，有利于培养学生的思维能力、实践能力、综合素质等。本文综述了循证医学在康复医学教学中的应用概况，为循证医学如何应用于康复医学专业学生的培养提供科学参考。

［关键词］循证医学；康复医学；教学规范化；临床思维

循证医学是20多年前在临床医学实践方面新兴起的一门学科，也是一种系统的医学模式、一种临床科研手段和一种临床思维方法，其更好地结合了临床流行病学、现代信息学与临床医学，迅速发展成熟，并对医学模式的转变、临床实践的指导和医疗方案的决策均起到了非常重要的作用[1-3]。在国外[4]，循证医学于20世纪80年代被最早提出，被理解为是一种医学概念或模式——以证据为基础。直到1992年，第17期的JAMA中发表了一种观点——循证医学是一种临床实践的新规范，人们才逐渐认识到其重要性，并慢慢渗透于临床医学实践的每个领域。在国内[5]，循证医学的相关研究是从20世纪90年代以后才逐渐出现的。近20年来，康复医学正由传统的经验模式向以循证为依据的临床实践模式发展[2]。本文将就循证医学在康复医学教学中的重要性和意义进行简要叙述，现总结如下。

1循证医学的基本概念

循证医学定义为[6-7]：谨慎、准确和明智地选择目前可以获得的最佳研究证据，并结合临床医师个人的专业技能和临床经验，同时兼顾患者的意愿，选取最佳的治疗方案；是依据医师专业知识、参考患者诉求，制定最佳医疗决策而发展起来的新学科；将临床医师专业技能、临床经验和患者愿望相结合而制定出适合患者的最佳诊疗决策，体现以患者为中心的医疗服务宗旨。其核心思想是[1,5,8-9]：医疗决策应尽量遵循现有的客观研究结果，结合医生的临床经验和患者的自愿选择，而非医生的主观臆断，即将综合得来的临床证据、医生的个人经验与患者的实际情况和个人意愿三者有机结合起来，以制定出适合患者的最佳治疗方案。而对于循证医学引入医学教育的核心[1,10]是将最佳外部证据（有选择、有批判地评价医学文献和综合临床研究所获得）与教师个人的专业技能和学生的个人选择的偏爱相结合应用于医学教育。而循证医学作为一种新兴的医学教育模式，无论教师还是学生均应该及时更新相关知识，以便继续学习和实践：对于教师来说，学习循证医学有利于提高专业基础知识，还能及时了解本学科的前沿信息，优化知识结构，提高教学质量；对于学生来说，不只是被动接受，而是可以在教师的指导下，对自己感兴趣和疑惑的问题，查阅文献资料及系统评价，而系统评价是搜集了世界范围内的随机对照实验研究结果，是论证强度最高的证据，医学生在实习或今后的临床工作中容易自觉运用[1]。因此，其实质是一个临床医学模式，并且是新型高效、可以终身学习的临床模式[1]。证据及其质量是循证医学的关键，高水平证据确保结果的可靠性。基础为最佳的研究证据、高素质的临床医生、流行病学知识、患者参与；实践是提出问题、搜索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价4个步骤[12]。

2循证医学与传统医学的区别

循证医学作为与以临床经验和专业知识为主的传统医学完全不同的医学模式，是客观的、系统的，与传统医学模式的区别[13]可见图1。

3循证康复的提出

3.1高速老龄化社会的需求。中国老龄化社会高速发展[14]会加剧残疾者数量，老龄化和残疾者均需求高质量医疗服务，这些行为均促进康复医学的快速、专业化发展；与此同时，老龄化社会的发展也促进个体化方案的改善。3.2应用发展新技术和新知识的需求。有时新技术的推广会在一定程度上降低医疗费用[15]，促使医疗服务质量改善，在新技术和新知识的推广使用过程中会促使其安全性和有效性的提高，逐渐形成高水平新技能。3.3功能障碍患者期望值的提高。人们对生活质量和自身健康的关注度的提升，会促进残疾人士更加关注和需要医疗卫生服务，同时其期望值也相对明显增多。3.4专业康复人员期望值的提高。康复学科是一个边缘学科，涉及面较广泛，临床任何一个患者和科室均需要介入康复医师和康复治疗师，但其不可能像临床医师一样，通过阅读专业书刊和杂志来熟悉和掌握不同的专业和学科，而循证医学的出现很好地解决了这一矛盾[5,11]。患者价值及愿望的提高会促进专业康复人去改变和更好地提高患者诉求和功能改变[16]，进而引导专业康复人员去完善和提高相对的服务水平，促使专业康复人员更懂得医疗矛盾，采取防御性医疗措施；另外，新技术的推广会加剧专业康复人员期望值的增高：为患者提供高水平的医疗服务，用高质量证据合理使用和增加卫生资料，更利于医疗工作者作出科学合理的医疗决策：不仅保证资源价值，而且形成最佳最新的研究成果，做到合理使用、准确决策、科学评价。

4循证医学在临床康复中的价值

临床康复医疗有服务性和合作性要求，重视患者信息反馈，遵循以患者为中心，重视个体特殊性，将最新研究成果与常务工作相结合，为临床提供了全新有效的科学指导。综合循证医学在临床的重要价值有以下几点[17-18]：①阐明疾病的病因和危险因素；②提高疾病早期诊断的正确率；③协助医师做出最佳合理的治疗决策；④促进临床经验向循证指南转化，协助制订临床诊疗指南；⑤规范康复医学的诊疗流程，建立以患者为中心，多学科协作发展的医疗模式，促进知情决策。

5循证康复医学在康复专业教学中的作用

5.1培养学生主动自我学习和创新创造能力。康复医学专业多采取传统教学模式，以老师教、学生学的填鸭式教学方法为主，虽然能够提升学生的理论知识，但教学形式单一、互动性差，很难激发学生主动积极参与的兴趣，不利于培养学生的创造能力和现代医学思维[19-20]。而循证医学打破了传统教学方法，使学生学会自我更新知识，学会最有效地获取临床技能，在临床医疗决策中融入现有的最佳临床研究证据，提高疾病的诊疗水平，同时考虑患者的需求，为患者作出最佳治疗决策。这种以问题为中心的教学，可以培养其主动学习和创新意识，并激发学生学习的积极性，为树立正确、科学的医学观和规范其今后的临床实践行为打下基础，已有研究证实[21]了以上观点的正确性。5.2培养学生循证思维，提高临床决策能力。在康复专业学习的过程，大部分时间是脱离临床实践的，对课堂中及临床实践实习过程中出现暂时不能解决的问题或病例时，要及时有效地正确引导学习通过循证医学资料如协作网站或其他高质量文献检索途径，搜索最近最佳的研究证据，并根据具体问题和病例信息等基本情况对所搜查的研究证据进行真实性、有效性、实用性施行严格公正的评价，在综合运用所学知识解决临床实践问题的能力，进而学会循证思维[22-23]：学习能力、思考能力、创新能力和临床思维能力，从而更好、更快地提高临床决策能力。5.3培养学生医德医风和职业素质。学生在循证医学理念的指导下，学会运用最新最佳的高质量证据，与临床实践所遇到的案例进行结合和处理，学会科学有效地诊疗患者和以患者为中心的理念，迫切解决好患者的愿望和需求。在此过程中，不仅巩固了课程学习中的理论知识，而且提高了临床工作的技术技能和临床疗效；在工作中学有所用，且更加激发在工作中遇到问题难题，就主动寻找证据和支撑，进行批判性评价和分析能力，并学以致用，如此良性循环，在临床中有助于学会独立分析、推理和归纳。

6总结

康复专业学生的培养是为了更好地为临床康复服务，更好地使用系统化、规范化的循证思维并应用新技术解决康复临床专业问题。通过以问题为中心的模式，可以培养学生主动学习、学会创新创造等循证思维，有助于树立正确、科学的医学观，激发快乐学习，掌握一种科学的学习、思维方式，科学、有效解决问题的能力，并学会主动的创新创造能力，从而全面提高医学生的综合实践能力和综合素质，提高康复专业学生教学的规范化培育水平，推动高质量康复人才体系的建立和发展，推动康复临床专业更好地发展。

作者:魏妍妍 王慧灵 王颖婉 单位:1.河南卫生健康干部学院 2.河南中医药大学第一附属医院