卫生经济政策体系基本思路与对策

[摘要]系统分析了新时代我国卫生经济政策体系面临的政治、社会、经济和组织制度等方面的环境因素，基于体系框架和制度结构理论，提出完善新时代我国卫生经济政策体系的基本思路，并从规划与资源配置、财政、价格、医保、薪酬、金融与保险、内部运营等方面提出具体的对策建议。

[关键词]卫生经济政策体系；制度结构理论

党的“”报告明确提出实施“健康中国”战略，持续深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系[1]。长期以来，我国卫生经济政策体系碎片化现象比较突出，存在政策之间协同配合不足或效果不显著等问题。根据推进卫生健康行业治理体系和治理能力现代化的现实需要，亟需深入研究卫生经济政策体系的发展方向和发展目标，探索构建和完善“系统协调、灵活有序”的新时代卫生经济政策体系的基本思路和具体对策。

1新时代卫生经济政策体系的目标

党的四中全会明确了坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的总体目标，具体到卫生健康领域，其核心便是构建更加成熟的卫生健康制度体系，强化提高人民健康水平的制度保障。其中，建立完善的卫生经济政策体系是促进卫生健康领域治理能力现代化的重要内容。因此，卫生经济政策体系的构建与完善要以推动我国卫生健康事业的发展为目的，各项政策的制定都要紧紧围绕“以人民健康为中心”的最高目标，提高卫生健康服务能力，为人民群众提供公平可及、系统连续和优质高效的卫生健康服务。1.1卫生经济政策体系应有利于维护公益性。卫生经济政策体系通过弥补卫生健康事业“市场失灵”和“市场不足”的问题，实现基本医疗卫生服务的公平可及，更好地提供基本医疗与公共卫生服务，并在服务提供过程中能够有效切断医务人员收入与不合理医疗服务之间的关系，从而确保在经济发展水平的适宜范围内，充分发挥卫生经济政策的联动和支撑保障作用，更好地保障人民群众获得公平可及、系统连续的健康服务。1.2卫生经济政策体系应有利于调动积极性。建立高效的卫生经济政策体系需要建立政府和社会互动机制，充分发挥市场机制作用，通过资源配置、财政、价格、医保、收入分配和运行管理等方面政策，最大程度地扩大医疗卫生服务供给，提高效率，同时通过调整薪酬、福利、执业环境，充分调动医务人员的工作积极性，促进和支持基本医疗卫生制度的成熟发展，推进建立优质高效的医疗卫生服务体系。1.3卫生经济政策体系应有利于保障可持续卫生经济政策体系。在推进实现卫生健康领域改革和发展目标的同时，确保卫生筹资与国民经济、政府财政和居民个人收入相适应，有效满足客观存在的卫生资金需求，保障基本医疗卫生服务提供和医疗卫生机构发展的可持续，并使其与经济社会发展相协调。

2完善新时代卫生经济政策体系的政策环境分析

2.1新时代中国特色社会主义思想是完善卫生经济政策体系的理论指导和基本遵循。指出，“没有全民健康，就没有全面小康”,“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求”，强调要“把人民健康放在优先发展的战略位置”。健康优先是“健康中国”的核心理念，是“以人民为中心”发展思想的基本要求和具体体现。在完善卫生经济政策体系的过程中，要始终把握人民健康优先发展这一核心，树立“大健康”“大卫生”理念，推动卫生健康发展方式由治病为中心向健康为中心转变，把健康融入所有政策，实现健康与经济社会的良性协调发展[2]。2.2经济发展步入新常态是完善卫生经济政策体系的基本经济基础。党的“”报告指出，“我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，正处在转变发展方式、优化经济结构、转换增长动力的攻关期”，标志着我国经济发展步入新常态，发展方式从规模速度型转向质量效率型，发展模式从政府支持需求侧（投资驱动、激励出口、鼓励消费）转向政府支持供给侧（激活生产要素、构建国家创新体系），发展动力从主要依靠资源和低成本劳动力等要素投入转向创新驱动。国家宏观经济政策的调整影响着卫生健康事业的发展，也决定了政府、社会和个人的筹资负担能力，因此需要对卫生经济政策及时做出相应调整[3]。2.3国家机构改革是完善卫生经济政策体系的组织管理体制环境。坚持和加强党的领导是确保医改方向正确、推进医改攻坚克难的根本政治保证。从国家机构改革来看，整合卫生健康、医改、老龄、控烟、职业健康等方面的职责，成立国家卫生健康委，赋予其统筹卫生健康工作的重大责任，有助于贯彻“大卫生”“大健康”理念，落实行业综合监管责任，全面提高政府效能。同时，国家医疗保障局的设立为巩固我国医疗保险改革成果，进一步优化和完善医疗保障管理体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革奠定了基础。2.4人口结构变化、城镇化是完善卫生经济政策的社会环境因素。随着老龄化的不断加深，老年人对医疗保健、康复护理、生活照料等服务的刚性需求日益增加，给医疗卫生资源和服务供给带来巨大压力；随着“全面两孩”政策的实施，妇幼健康服务需求也持续增加，妇幼健康服务的供需矛盾进一步突出；加上我国城镇化率不断提高，2020年常住人口城镇化率将达到60%左右[4]，城镇化在促进经济社会发展和提高居民生活水平的同时，带来了一系列健康影响因素的变化，这些都给卫生经济政策的完善提出了新问题、新挑战，对优化医疗卫生资源配置提出了更高要求。

3完善卫生经济政策体系的基本思路

根据卫生经济政策体系框架，完善我国卫生经济政策体系需要从政策目标、政策主客体、政策工具、体系内制度结构四个方面入手。只有明确的政策目标、明晰的主体责任、恰当的政策工具、耦合的制度结构，才能更好地完善卫生经济政策体系，任何一个环节的疏忽，都会影响政策效果，进而影响卫生健康事业的发展。在政策目标明确的前提下，可以通过制度结构分析[5]，探索完善新时代卫生经济政策体系的基本思路与具体对策。3.1提高政策主体的协同性。我国卫生经济政策的主体具有多元化的特点，包括中共中央、全国人大、国务院、国家卫生健康委、财政部、国家发改委、国家医保局、国家中医药管理局、人力资源和社会保障部等部门。“政出多门”使卫生经济政策的指导性与协调性功能难以充分发挥，一些政策容易出现“盲区”与重复，有的政策由多个部门管理，有的政策却无人负责，政策的系统性、统一性不佳。因此，完善卫生经济政策体系首先要实现政策主体目标的一致性、政策举措的协调性和政策效果的共促性。应进一步探索推行政府机构改革，推动实施“大健康部制”，解决现有体制中条块分割、多头管理的难题，创新传统的卫生健康管理体制，强化政策主体的权威[6]。3.2增强政策之间的制度耦合。合理确定卫生经济政策的取向直接关系到政策目标的实现和政策解决问题的能力，决定着卫生经济政策体系的价值作用。我国医改始终坚持顶层设计与基层实践、政策试点与全面实施相结合的路径。在完善政策体系的过程中，可以对试点实施的相关政策与已有政策的衔接性和耦合度进行整体评估，分析其普适性和可推广性，在此基础上进行全国推广。例如，2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号），指出要进一步推广福建省和三明市医改经验，将相关“三医”联动改革政策、薪酬分配卫生经济研究2020年8月第37卷第8期总第400期激励机制、医疗机构监督管理、医保基金管理以及上下联动促进优质医疗资源下沉等政策进行全面推广。此外，对耦合度较好的卫生经济政策，在保证政策延续的基础上，进一步推动其法律化建设，根据其有无立法必要、是否具有长期稳定性等条件，确认是否上升为法律。3.3减少政策之间的制度冲突。一是推动政策制定的协调衔接机制建设。当某个卫生经济政策涉及多个部门的利益或工作时，应由几个部门联合制定政策内容，在遵守部门行为规范的基础上，从服务于我国卫生健康事业发展全局出发，通过建立政策综合管理协调机构，加强各政策主体的信息交流，为各项政策的衔接打通路径。各政策主体应主动做好执行过程中的信息反馈工作，及时发现和反馈政策冲突的信息或问题，以便及时对政策进行修改和完善。二是提高决策的科学化与民主化。在制定卫生经济政策时，加强相关政策主体的能力建设，提高其在政策决策、执行、监督、评估、反馈等环节的知识与能力水平，培养其全局意识、责任意识、合作意识以及协调沟通意识。同时，健全信息系统和咨询系统,尽可能多地掌握客观情况，充分发挥政策对象在政策制定过程中的积极作用,集思广益,客观、全面地把握所要解决的政策问题。此外，建立完善的政策冲突监管机制，加强对政策冲突后果和损失的评价评估，并将相关评估结果纳入主体问责体系，责令相关责任主体整改和修订政策，及时调整政策之间的冲突部分，消除负面影响。3.4及时弥补政策真空。一是建立高效的问题发现机制。卫生健康事业发展具有高度的复杂性和艰巨性，尤其是随着我国医改的不断深化和“健康中国”的加速推进，相关利益格局不断调整，卫生健康领域长期积累的深层次矛盾集中显现，因此需要及时、准确地发现各种新问题、新情况，形成政策问题，研究制定切实有效的政策措施。二是加强政策体系的系统性。卫生经济政策不是相互孤立的，每项政策都与其他政策相互关联、相互配合，尤其是新政策的制定实施必须有相应的配套政策，需加强政策体系的系统性建设。三是注重政策体系的前瞻性。卫生经济政策体系的构建要从“回应型”向“前瞻型”转变，探索构建前瞻性政策的制定模式，用前瞻性的眼光科学预测，防止政策真空的发生。

4对策建议

4.1充实资源、优化布局，推动建立优质高效的整合型卫生健康服务体系。一是针对影响人民健康的重大疾病，聚焦重点人群，从重要的健康影响因素入手，结合卫生健康总需求与总供给的平衡问题，构建与新时代中国特色社会主义经济社会发展相适应、逐步满足人民群众日益增长的卫生健康服务需求的医疗卫生资源配置机制。二是加强公共卫生服务体系的建设与改革，明确疾病防控机构的改革方向，完善妇幼保健院等防治结合类机构的管理和运行机制，推动建立专业公共卫生机构、医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制和突发公共卫生事件应急机制。三是加强医疗卫生服务体系建设，促进医疗资源向中西部地区倾斜、向基层和农村流动，加强分级诊疗政策的联动性，注重与医保支付制度改革协同，以整合型支付撬动整合型卫生健康服务体系，促进上下结合、防治结合、医养结合、中西医结合。4.2适应新常态，探索客观、科学、合理和可持续的财政健康投入新机制。一是以健康结果为导向，探索科学合理的财政健康投入机制。综合考虑期望寿命、患病率、死亡率等健康结果指标，构建健康综合指数，加大财政健康投入。强化财政健康投入绩效管理，逐步提高各级卫生健康行政部门绩效意识，扭转“重投入、轻产出，重使用、轻效益，重分配、轻监督”的惯性观念，逐步提高财政资金使用效益。二是构建政府卫生投入的约束和问责机制，保障政府卫生投入的可持续性。为避免直接出现与财政投入相挂钩的敏感指标，可重点把握卫生健康事业关键领域的政府投入责任，通过测算达到某种健康水平所需的政府卫生投入适宜标准（绝对水平），从服务提供和各类医疗卫生机构经济运行角度（相对水平）写入有关法律和规划文本。三是科学划分各级财政的卫生投入责任，完善转移支付制度。以服务内容为责任划分依据，进一步明确和量化各级政府的卫生投入职责。完善中央及省级转移支付制度，根据各地的人口数量、密度、疾病特点以及财政负担能力等因素，因地制宜地制定转移支付政策。四是建立医疗卫生机构的补偿新机制。逐步厘清医疗卫生机构发展与运行的各方补偿责任，避免责任交叉或模糊不清，形成“发展靠政府、运行靠服务”的补偿新机制。财政补助主要用于保障医疗卫生机构发展，以及预防服务和医学发展等公共职能；基本医疗服务通过合理定价补偿，由基本医疗保险基金和个人支付。4.3凝聚各方共识，稳慎有序推进医疗服务价格改革。一是正确处理政府和市场的关系，进一步缩小医疗服务政府定价范围。市场机制在配置资源中应发挥基础性作用，政府必须转换职能，凡是能由市场形成价格的都交给市场，不进行政府干预。二是提高医疗服务价格调整、医疗服务提供和医保支付方式改革的政策协同性。利用好医保支付杠杆，探完善新时代卫生经济政策体系的基本思路与对策\万泉等卫生经济研究2020年8月第37卷第8期总第400期索多种医保付费方式，如按病种收费、按服务单元收费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等，推进多种收费方式协同，强化对医疗服务行为的控制。加强各政府部门有效联动，国家层面应加强国家卫生健康委与医疗保障局、财政部等相关部门的联动，保障既有政策平稳过渡；地方层面应针对部分省份取消药品耗材加成后补偿不到位的情况，建立地方价格调整与财政补贴的联动机制，开展精细化成本测算，基于成本进行定价。三是加快推进医疗服务项目管理工作。加快推动地方落地国家医疗服务项目技术规范，尽快出台国家层面《新增医疗服务项目管理办法》，更好地指导各地工作，建立动态的调整机制，形成“两年一调整”的新增项目上报机制。进一步理顺医疗服务比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。四是提高成本核算能力，保障医疗服务价格调整工作深入推进。国家层面要尽快制定公立医院成本管理和成本核算指导手册，探索构建医疗服务项目成本核算标准化规范化体系，明确内涵外延、统一核算口径，并逐步建立地方成本核算和管理专家团队，加强培训指导，推进相关政策措施落地见效。4.4以人民健康为中心，由医疗保障向健康保障转变。一是探索基本医疗保险覆盖范围扩大到成本效果较好的二级预防服务和年度常规体检服务的可行性，及早发现慢性病的危险因素，降低慢性病发病率，减少医疗保险基金对治疗费用的支出。二是加快取消城镇职工基本医疗保险个人账户，盘活医疗保险基金，提高风险保护程度。三是基本医疗保险管理应将维护基金安全与确保基金效益并重，从监控服务机构向调控服务体系转变，共同维护居民健康。国家医保局在维护基金安全的同时，从改变医疗保险覆盖的服务范围、提高门诊服务补偿、改变支付方式等改革措施入手，加强对医疗行为的监管，减少无效、低效的卫生服务提供，发挥医疗保险基金的最大效益。四是建立现代健康保障治理体系。发挥医保部门作为医疗服务“战略性购买方”的职能，建立独立的医疗保障经办机构，赋予其经办能力和行政执法权力，推动形成竞争性医保经办服务市场。鼓励各地建立“医疗机构-医学专家-医保机构”三方参与的协作机制，统筹推进基本医疗保障费率调整、卫生技术评估、参保人员待遇调整、支付方式协商等重点环节改革工作。充分发挥大数据在医保治理中的作用，从强制性的管制转变为服务的供给与服务质量的提升，为社会公众提供更加公平和有效的医保服务。4.5用好用足现有政策，不断创新完善医疗卫生机构薪酬制度。一是充分理解、大胆试点，用好用足“两个允许”政策。卫生健康、人力资源社会保障、财政、发展改革等相关部门应加快协同制定符合医疗卫生行业特点的工资总额核定办法，探索在计算收支结余时剔除基建成本、设备折旧，确保医院职工薪酬水平稳步增长。二是探索医疗卫生机构薪酬水平决定机制。统筹考虑不同机构之间的薪酬水平，充分体现医务人员的高知识、高技能、高责任、高风险及高强度等职业特点，将其收入差距保持在合理的范围。在保持医保支付总量不减少的情况下，通过合理诊疗节约的资金可用于增加医生薪酬，对偏远地区服务量较小的医院或基层机构的医生薪酬予以额外财政补贴。三是扩大机构内部分配自主权，完善绩效考评机制。允许医疗卫生机构在保障发放基本工资的前提下，根据实际情况自主确定基础性和奖励性绩效工资比重，加强岗位管理，健全内部考核机制，薪酬激励向关键岗位、业务骨干和贡献突出的医务人员倾斜，真正体现多劳多得、优绩优酬。4.6转变金融与保险思想，进一步创新卫生金融政策。一是为民营医疗机构创造良好的融资环境。对符合信贷资质的民办医疗机构优先安排信贷项目，适当降低贷款利率水平，简化贷款程序；着力拓宽民办医疗机构的融资渠道，建立地方性医疗机构融资平台；或者由地方财政部门出资，设立社会办医担保基金，为其融资提供担保。二是发展多样化商业健康保险。鼓励商业保险机构开发健康保险产品，提升管理和服务水平，稳步提高赔付支出占比，以适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病高发等引发的新时期健康需求的变化。4.7加强制度建设和人才培养，不断提高医疗卫生机构的内部运营管理能力。基于管理会计的理念，坚持业财融合，扎实推进全面预算管理、成本管理、内控管理、绩效管理等工作，提高医院精细化管理水平。加强财经人才队伍建设，提升医疗卫生机构的经济管理整体水平。着力推进医疗卫生机构经济管理从执行型向管理型、单一型向复合型、业务型向研究型、核算型向价值型转变，积极建设与卫生健康事业高质量发展要求相适应的经济管理人才队伍。同时，加快信息化建设，强化大数据财务管理思维，向信息化要效益。加强数据共享、资源整合，提升医疗卫生机构管理水平。充分利用大数据、云计算、移动技术、人工智能等新技术，为卫生健康行政部门及医疗卫生机构搭建运营支持平台，为决策和管理提供科学支撑。

参考文献

[1]《报告辅导读本》编写组.党的报告辅导读本[M].北京:人民出版社,2017.

[2]国家卫生和计划生育委员会.《“健康中国2030”规划纲要》辅导读本[M].北京:人民卫生出版社,2017.

[3]张毓辉，万泉，郭锋，等.“以人民健康为中心”的卫生经济政策体系研究[J].卫生经济研究，2020，37（8）：3-7.

[4]国家新型城镇化规划（2014－2020年）[EB/OL]．

[5]张毓辉.基于分工视角的城市医疗产业组织演化研究[D].北京：北京大学,2011.

[6]郭锋，张毓辉，万泉，等.我国卫生经济政策体系的演进历程及评价分析———基于制度结构理论[J].卫生经济研究，2020，37（8）：8-12.

作者:万泉 张毓辉 郭锋 王荣荣 翟铁民 李涛 高润国 单位:国家卫生健康委卫生发展研究中心