腹部血管损伤急救方法研讨

损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是1993年Rotondo等…提出并发展起来的一项外科救治原则。在严重创伤救治中已得到广泛应用。2005年1月～2010年6月期间我院急救中心收治的21例腹部血管损伤患者采用了DCS策略进行救治。现分析报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

本组2l例中，男16例，女5例。年龄15～56岁，平均28．6岁。开放性损伤20例，致伤原因中，腹部锐器穿通伤18例，火器伤2例；闭合性损伤1例，致伤原因为车祸所致腹部严重挤压伤。本组全部患者均合并有腹部其他脏器损伤，其中合并l处脏器损伤5例；合并2处脏器损伤9例；合并3处或3处以上脏器损伤7例。本组患者均有严重失血性休克，持续的低血压(<90mmHg，>60min)。损伤血管包括动脉、静脉、动静脉复合损伤。动脉损伤包括：腹主动脉2例，肠系膜上动脉2例，胃网膜动脉2例，髂总动脉2例，髂外动脉1例，肝动脉1例；静脉损伤包括：下腔静脉2例，胃网膜静脉2例，肠系膜上静脉1例，肠系膜下静脉伤l例，髂外静脉1例，髂内静脉1例；腹主动脉与下腔静脉复合损伤1例，肠系膜上动脉伤及肠系膜上静脉复合损伤1例，胃网膜动静脉复合损伤l例。

1．2治疗方法

积极抗休克同时在气管插管全身麻醉下紧急开腹手术。本组应用DCS原则的具体措施：行腹主动脉夹闭3例、损伤血管结扎9例、置人暂时腔内分流管7例、纱布填塞3例，简化手术后回ICU治疗，待全身情况改善后再行确定性手术处理。确定性手术行单纯损伤性修补6例，血管补片修补4例，血管端一端吻合4例，血管结扎4例，自体血管移植搭桥2例，人工血管移植搭桥l例。

2结果

本组治愈15例(71．4％)，死亡6例(28．6％)。4例死于失血性休克导致的凝血障碍、低体温和代谢性酸中毒。2例因合并其他脏器严重损伤，发生多器官衰竭而死亡。

3讨论

DCS改变了严重创伤患者一定要在首次手术进行确定性手术的概念，更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理性改变[2】。它强调提高存活率的措施应优先于增加病死率的措施，控制过多的、非必须的手术操作对机体所造成的创伤，允许非完整性手术、甚至多次手术。近年来，这一理念在严重创伤救治中已得到广泛应用。腹部血管损伤是腹部创伤最为严重的损伤类型之一，若未经及时救治，很快就会进入休克一代谢性酸中毒一低体温．凝血功能障碍的恶性循环中HJ，其发生率虽不高，但通常是致命的。腹部血管损伤因出血量大而迅速，救治过程需争分夺秒，及早明确诊断对及时采用合理的治疗方式十分重要。腹部血管损伤后行血管重建是非常精细和费时的手术，而此时患者往往处于濒临生理极限的严重失血性休克状态(本组2l例腹部血管损伤患者均有严重失血性休克表现)，难以胜任长时间的手术打击。对于腹部血管损伤的早期救治而言，止血远比修复解剖关系更为重要，若未控制大出血、纠正患者凝血功能的紊乱，即使血管重建手术做得很完美也是徒劳的。因此对伤情特别重、全身情况极差的患者应用损伤控制外科理念在较短时间内明确诊断、及时有效地复苏、简化手术以控制出血、防止污染和早期快速转送重症病房是抢救成功的关键HJ。应用损伤控制性外科原则，腹部血管损伤早期简化手术可选用采取以下具体措施：①腹主动脉夹闭：对于心跳呼吸骤停或难治性的出血性休克患者是首要的止血方法；②血管结扎：对濒临生理极限的创伤患者是实用而又简便的方法，特别在血管难以暴露、出血凶猛时。腹腔动脉、肝动脉、胃网膜血管、肠系膜下血管、髂静脉的损伤均可结扎控制出血，这些血管结扎后不会导致脏器或肢体失活；③暂时性转流：将简易转流管置入损伤血管远、近端，保持器官的血流灌注，是救治腹腔重要血管损伤简便而有效的方法。主要用于肠系膜血管、下腔静脉、门静脉和髂动脉；④纱布填塞：纱布填塞适用于静脉性出血以防血肿进一步增大，特别是下腔静脉损伤。下腔静脉位置较深，显露和修补困难，采用纱布直接压迫能有效地控制出血。大多数腹部血管损伤死于失血性休克导致的凝血障碍、低体温和代谢性酸中毒。本组死亡6例中有4例死于上述原因，占66．7％，另外2例囟合并其他脏器严重损伤，发生多器官衰竭而死亡，死亡原因均与损伤控制性外科措施无关。值得注意的是腹部血管损伤往往合并有腹部其他脏器损伤。本组全部患者均合并有腹部其他脏器损伤，其中合并l处脏器损伤5例；合并2处脏器损伤9例；合并3处或3处以上脏器损伤7例。

在手术救治时应优先解决血管损伤，然后再解决其他部位的损伤，不危及生命的损伤暂不手术，同时尽可能避免花费时间较多的复杂血管重建技术，如血管端一端吻合、血管移植等，采用简单且安全有效措施，如破口修补、血管结扎、血管暂时性腔内插管分流垆J。争取时间中断休克一代谢性酸中毒一低体温一凝血功能障碍的恶性循环，简化手术后回ICU治疗，待患者病情稳定后再行确定性手术，从而提高腹部血管损伤的救治成功率。