健康社会学新理论范式综述

健康社会学作为医学社会学发展的高级阶段，其理论体系也包括医学社会学的一些基本理论，如塔尔科特•帕森斯的健康和疾病理论、弗雷德森的标签理论、福柯学派和埃利亚斯学派的理论等。本研究着重对健康社会学发展中新近出现的一些理论范式进行研究与阐释，包括健康模式转变理论、健康生活方式理论、健康的社会阶层差异理论、健康的社会决定因素理论以及健康权与政府责任理论。这些理论虽不全是普通社会学的理论范式，但都包含了研究者对健康社会学的具体思考，同样有着引导科学研究的先导典范作用。对于健康社会学的研究，这些理论也是一种提供典范性问题及解法的范式，至少是较低层次意义上的社会事实范式或社会界定范式。

1健康模式转变理论

随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，人们的健康状况发生了很大的变化，出生率降低、死亡率降低、期望寿命增加、人口老龄化导致慢性病的作者简介：冯显威，教授，主要研究方向为医学社会学。发病率和死亡率增加，这种变化称为健康模式转变。1964年，Stolnitz在“人口模式转变：从高出生率、高死亡率到低出生率、低死亡率”一文中，全面概括了人口模式变化对人类健康状况的影响，指出世界所有国家在其现代化进程中都会经历这样一种转变过程。1971年，Omran提出“流行病模式转变”这一术语，把人们对健康状况影响因素的认识，从生物学因素扩展到社会、经济及心理学方面，并建立了一套较为完整的理论体系。1973年，Lemer提出“健康模式转变”的概念，进一步强调了社会和行为因素对人类健康状况的影响。健康模式转变是由人口转变和流行病学转变共同作用的结果。健康模式转变还会引起不同地区和不同社会经济阶层健康问题的差异和变化等。健康模式转变包括人口模式转变、流行病学模式转变和健康危险因素的变化3个方面的内容。人口模式的转变与人口老龄化。近十几年来，我国生育率水平逐步实现了向“低出生、低死亡、低增长”的人口模式的转变。人口构成趋向老年化，医学敏感人群占劳动人口的比例将从40％上升到60％，将严重影响人群健康模式和卫生服务需求的变化。流行病学模式转变。伴随着人口模式的转变，人群死亡年龄构成变化导致了死因谱的变化，被称为“流行病学模式的转变”。导致流行病学模式转变的原因主要有两点：①感染性疾病的下降导致疾病之间的相对重要性发生了转变；②由疾病危险因素改变引起某些疾病死亡率的绝对上升。调查资料显示，20世纪90年代与70年代相比，我国城乡居民传染病死亡率下降70％，而慢性非传染性疾病死亡率明显上升。此外，职业危险因素等的发生，也导致了许多与行为有关的非传染性疾病发病和死亡率的上升。健康危险因素的变化。工业化、城市化和生态破坏引起的环境污染，城市化进程和人口迁移加速，不良生活方式和行为流行，导致不同疾病的危险因素发生改变。

2健康生活方式理论：从马克斯•韦伯(Max•Weber)到威廉•科克汉姆(Wmiam．C．Cockerham)

健康生活方式是人们根据自己的生活机会所选择的与健康相关的行为的集合。健康生活方式的问题，要从德国社会学家MaxWeber的理论说起。在(EconomyandSociety)这本著作中，Weber在论述“共同体内部的权力分配：阶级、等级、政党”时，引入了生活方式的概念，他对生活方式的看法有助于我们对健康生活方式的理解。我们知道，生活方式是人们长期受一定社会文化、经济、风俗、家庭影响而形成的一系列的生活习惯、生活制度和生活意识，是不同阶层人群在其生活圈、文化圈内所表现出的行为方式。Weber将他的分析主要集中在阶层和地位之间的差异上，他指出，阶级是基于经济的划分，“等级是根据其货物消费的原则来划分的，表现为生活方式’的特殊形式”、“任何等级的社会都是靠惯例即生活方式的规则维持其制度的，因此在经济上制造着不合理的消费条件”引。Weber认为，阶层是社会生活的客观维度，以一个人拥有多少金钱和资产作为象征；而地位是主观维度，包括别人对其的尊重程度。一般来说，一个人的职业和受教育程度是其受他人尊重的基础。地位群体之间的差别取决于人与消费资料的关系，社会经济地位高的群体的生活方式，显然与社会底层群体及中产阶层群体的生活方式不同，在同一地位群体当中的成员享有相似的生活方式。Weber还注意到社会经济状况是决定人们特定生活方式的重要因素，他用“生活机会”来解释获得特定生活方式的可能性，即一个人想要获得某种生活方式，必须有资金、地位、权利和社会关系的支持。社会经济地位处于上层及中层的群体拥有充分的资源支持他们所选择的生活方式，由此实现健康生活方式的机会更大。但Weber也认为，虽然不同的生活方式把不同社会阶层的人相互分隔，但生活方式也可以跨越其所产生的社会经济阶层。Featherstone的研究证据表明，在当今的西方社会中，原先产生于中上阶层的强调锻炼和运动、合理饮食、避免吸烟等不健康行为的健康生活方式，已经开始传播到所有社会阶层中。美国著名医学社会学家wili啪．C．Cockerham指出，Weber生活方式的概念也适用于健康生活方式，因为追求健康生活方式时，就是这个人在尝试按照自己的动机、努力和能力水平产生良好的健康状态。Cockerham概括了Weber的观点对健康生活方式研究的重要性，并进一步总结了Weber以后的研究进展。从Weber到Cockerham逐步发展起来的健康生活方式理论，其基本概念框架可进一步概括如下6点。@Weber发展了社会学中“社会经济地位”的概念，社会经济地位是一个人社会阶层地位的根本反映。Weber认为一个人在社会等级中的定位不仅仅取决于其收入水平，而是收入水平、受教育程度及职业地位3个因素的综合作用。②生活方式反映了一个人的社会地位。Weber认为，生活方式基于人在消费什么而不是生产什么，当选择的生活方式是为了获得健康时，人们的活动目标最终就是一种消费性活动，即人们努力获得健康来达到延长寿命、享受生活和继续工作等目的。③生活方式是以选择为基础的，但是这些选择取决于个体实现某种生活方式的可能性，而这种可能性又取决于这个人的社会经济环境。④特定的生活方式是特定的社会经济群体的特点。健康生活方式似乎是上层及中层的特点，但它具有超越社会阶层界限影响到全社会的潜力。⑤社会经济地位对生活方式的选择固然非常重要，但它不是决定生活方式的唯一因素。除了社会阶层因素外，还应该重视年龄和性别等其它因素对健康生活方式的选择。⑥一个现代文明社会的明显标志，是无论属于哪个社会经济阶层，人们都会在环境和机会允许的条件下接受健康生活方式。

3健康的社会阶层差异理论：社会阶层与健康

社会阶层是由收入水平、职业地位和受教育程度等因素确定，这3个因素综合起来反映了一个人的社会经济地位。社会阶层或社会经济地位与健康状况之间存在重要的相关性。从收入水平、职业地位和受教育程3个因素分别来看，它们都对健康产生直接或间接的影响，并且它们之问还存在着相互影响。收入水平与人们的消费能力、生存条件、生活水平、营养和医疗保健状况等密切相关。收入水平影响着人们的生活状况，由收入差距带来的物质生活条件的不足，是决定人们健康的最重要的因素，这些因素的影响在低收入人群中最为明显。由收入差距带来的社会地位、受教育机会、生活压力、心理影响等，对人们的健康也产生很大的影响。健康状况是随着收入水平和社会经济地位的提升而改善的，收入水平和社会经济地位较高的人通常有较多的自主选择权，他们可以选择安全的居住环境、购买有营养的食物，更有条件投资于健康。职业地位反映了人们在社会中的地位、职业活动范围和性质、工作压力和相关的健康风险的情况，决定了相关的收入水平。不同的职业类型所接触到的职业健康危险因素和相关的工作压力是不同的。职业场所和组织机构、管理方式及人事关系也会影响人们的健康。职业地位的差异不仅与健康危险因素有密切联系，还影响着人们的生活方式和心理上的压力，决定着人们能否有足够的收入用于医疗保健和维护自身的健康。受教育程度对人的文化知识、技术水平、解决实际问题的能力和价值观等有直接影响，并且与个人的社会经济地位紧密相关。受教育程度代表着人们获取经济社会资源的能力，决定着人们的收入水平，是影响人们健康的最大因素。教育还能提高人们获取和了解健康资讯的能力，帮助人们保持或改善健康。受教育程度高的人能接触到更多的健康相关知识，更了解健康生活方式的优点和预防保健的重要性，从而帮助他们采取健康行为，降低危险因素对健康的影响。当发生了健康问题时，他们能够更好地利用医疗卫生资源。社会阶层与健康状况之间关系的研究表明，人群健康存在着明显的社会阶层差异。同一社会不同社会阶层的人健康状况不同，处于较高社会阶层的人健康状况要好于较低社会阶层的人。一个重要的原因是社会阶层影响人们获得基本医疗保健服务的机会。在经济上处于不利地位的低社会阶层的人和高社会阶层的人相比，较少利用医疗保健服务，很多经济上有困难的人他们只在出现紧急情况时才去就医。例如，我国第三次卫生服务调查将调查对象按收入水平分为5个收入组，结果不同收入水平居民之间的卫生服务利用差异明显，未就诊率、未住院率随收入水平的提高而降低；由于经济困难，应住院而未住院患者比例达70．0％；城乡低收入人群应住院而未住院率的比例达到了41％，远高于一般收入人群，不同收入人群之间卫生服务利用的差异较大。此外，经济上处于不利地位并不是低社会阶层的人较少利用医疗保健服务的唯一原、因，由于职业地位的差异和相关危险因素的影响，低社会阶层的人本身就不如高社会阶层的人健康。国外许多研究表明，社会阶层和健康状况之间的差异是社会经济因素中不平等分配的结果。1999年，英国萨塞克斯大学RichardW．Wilkinson教授在牛津大学出版社出版了他的著作《健康的社会决定因素》，对人口健康的社会和经济决定因素作了权威性的论述。2000年，澳大利亚国立大学国家流行病学和人口健康研究中心的JaneDixon在为该书写的评论中指出，人群之间健康的差异是由于社会特征的差异，而不是卫生保健方面的差异。健康梯度不单独是一个贫困问题，穷人健康状况不佳，健康不平等，是一个社会经济地位或社会分层结构问题。总的来说，健康不决定社会地位，是社会地位决定了健康。Wiliam．C．Cockerham也提出了一个重要假设：如果社会阶层差异减小，人群的总体死亡率也将会下降。为了考察这一假设，Cockerham从Wilkinson的研究中找到了支持的证据。Wilkinson回顾了多项国际性研究后发现，一个社会在社会地位和经济上愈平等，该社会的总体健康水平就愈高；在每一个处于向高生活水平和健康水平类型转变的过程中的国家中，都可能出现这样的情况，即财富增长了，健康水平却没有提高。其中最重要的影响因素是该国家人口中社会地位和经济享有的公平程度；如果社会中富人和穷人之间的收入水平、受教育程度和生活条件存在着明显的差距，即使这个国家总体上健康状况比较好，但社会仍然广泛地存在着健康不公平性。如果上述差距明显减小，社会中的健康不公平性也会显著降低Ⅲ。社会阶层与健康的研究，有助于调查发现社会阶层中各种因素与健康或疾病的关系，有助于调整社会阶层结构、缩小社会阶层差异和改善高危人群的健康问题，对完善医疗卫生和保健政策，提高健康的公平性和人群的健康水平等都有重要意义。

4健康的社会决定因素理论

健康的决定因素复杂多样，世界卫生组织的研究人员，将除那些直接导致疾病的生物遗传等因素以外，由人们居住和工作环境中社会分层的基本结构和社会条件不同所产生的影响健康的因素，统称为“健康的社会决定因素”。健康的社会决定因素作为人们的社会环境特征，作为人们生活和工作的全部社会条件，反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。世界卫生组织的研究发现，不同社会阶层的人，其行为生活方式和健康水平不同，较低社会阶层的人总体健康状况比社会阶层较高者差。不同社会阶层的人往往患不同的疾病，社会阶层越低的人期望寿命越短，社会地位越高的人健康状况越好，贫困和社会不平等最有害于健康。健康不平等是由社会造成的人群总体健康差异和不公正。哈佛大学经济学和哲学教授、诺贝尔经济学奖获得者AmartyaSen认为，卫生服务的公平分配关系到政治权利问题，健康的不平等与人的权利不平等相关。健康的社会决定因素所体现的基本价值取向是健康公平。世界卫生组织的专家还认为，健康的社会决定因素是导致疾病的“原因的原因”，以往的卫生政策模型只考虑直接导致疾病的生物原因是不够的，还必须考虑健康的社会决定因素，重视健康损益背后的社会性机制。

健康决定因素的社会本质表明，政府不仅仅要关注特定公共卫生问题对人群造成的危害，还必须主导维护国民健康的社会性政策措施，从影响健康的“原因的原因”入手，把实现健康公平作为基本价值目标。健康公平是从社会的、经济的、人口统计的和地理的角度定义的人群健康公平和无差异状态，是政府政策选择的伦理基础，政府和有关机构应该把健康的社会决定因素和健康公平作为重要的政策关注点，建立健康公平的政策行动框架，降低健康不平等，实现健康公平。正如MichaelH．Merson所说，健康问题是一个与政府相联系并以社会公平性为支撑的领域，“政府在其中至少起到了两方面的关键作用。首先，政府设计和实施公共政策以改善社会和环境状况，如就业、住房和污染控制等。其次，政府提供特定的计划和服务，特别是针对最需要的人，保证他们平等地享有正当权利和健康状况。

5健康权与政府责任理论

健康权又称身体健康权，联合国《经济社会文化权利公约》第12条对健康权做出了规定：健康权是“人人享有可能达到的最高标准的身体健康和精神健康的权利”。健康权以健康利益为客体，以维护身体健康和防止非法侵害为内容。劳动能力作为身体健康的一项重要内容，也是健康权的保护对象。从宪法的角度保护健康权已经成为当今的世界潮流。我国《宪法》第21条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生运动，保护人民健康。”促进与保护健康对于人类福祉和经济与社会持续发展不可或缺。30多年前《阿拉木图宣言》的签署国已经认识到了这一点，《宣言》指出，“人人享有卫生保健”不仅有利于提高生活质量，同时也有利于世界和平与安全。因此，人们把健康列为最优先考虑的问题也不奇怪，在许多国家，对健康的关注仅次于对经济问题的关注，如失业、低工资以及生活成本过高等。因此，在政府设法满足人民期望时，健康问题往往成为一项政治问题。促进和维护健康有很多方式，有一些方式已经不在卫生部门的权限范围之内。

健康是人的基本权利，是人全面发展的基础。衡量一个社会是否发展，最基本的指标就是健康、教育和生活的状况。健康权的核心内容是“任何国家的任何人都不应该生活在健康基线之下”。健康权的设置，明确保障国民健康权益是政府的重要职责，政府应该保证国民享受公平的医疗卫生服务待遇。中国政府于1997年加入了联合国《经济社会文化权利公约》，并对实现联合国千年发展目标做出了承诺。2001年，全国人民代表大会常务委员会批准了这一公约，千年发展目标在中国已具法律意义。中国健康差异较大，对于年发展目标的实现会带来不利的影响，实现千年发展目标仅剩4年的时间，要把政府在国际社会上对本国公民健康权的承诺，通过制定健康政策和制度化的安排予以落实，还有不少的困难需要克服。