议循证医学合理用药研究

摘要：循证医学是医生的临床经验，高质量的证据和患者愿望三者完美结合的科学，积极运用循证医学的原理和方法，将有利于确保临床用药的安全、有效、经济，对临床合理用药具有指导意义。应充分地应用循证医学的方法，克服现存循证医学的局限性，以此推动临床用药更加趋于合理。

关键词：循证医学；合理用药；临床药学

在临床上不合理用药不仅造成药品资源浪费，而且也是造成药品不良反应的重要原因，所以如何合理用药一直是人们关注的热点。随着医学的快速发展，大量的新药不断开发和问世，制剂不断翻新和改进，给临床医师提供有力帮助的同时也使医师用药的选择范围不断扩大和更加复杂，使医师在面对大量的药物信息时往往难以对用药方案及时做出正确的选择和判断，因此如何更好的解决合理用药的问题已迫在眉睫。近年来，循证医学的发展为解决这一问题提供了新的思路：循证医学强调临床医师在进行临床诊治决策时，将经验和最新的科研成果及证据有机地结合起来，同时要求患者积极参与决策，以期达到最佳的临床效果?。因此，循证医学的理论体系对指导临床合理用药很有意义。

1循证医学的定义

循证医学意为遵循和追求证据的医学。国际著名临床流行病学家DavidSacker教授在2000年再次定义循证医学为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合以制定出对患者的治疗措施。从这个定义中可以看出：在临床实践中，应尽量以客观的科学依据为证据制定患者的诊治决策，但并不摒弃医生的个人经验，而主张证据和个人经验有机结合，同时更加强调尊重患者的选择和意愿。不仅要关心近期疗效，更要关注远期效果；不仅要考虑治疗作用，更要考虑副作用以及经济和社会价值等多种因素，选择最佳方案，使治疗效果满意。

2合理用药的现状和原则

药物是诊断、预防和治疗人类疾患，促进身体健康必不可少的卫生资源，药物无疑是临床医师治疗疾病的最主要的武器。但是，药物也是一把双刃剑，若不合理使用，也可以引起严重的不良后果：不仅会降低药物治疗效果，贻误病情．而且会增加药品不良反应的发生，还会增加患者的经济负担，浪费有限的医药卫生资源]。当今社会，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手，据世界卫生组织报告显示：全球患者中1／3的死因为不合理用药，而不是疾病本身；据美国1994年统计，在住院患者中后果严重的不良反应发生率为6．7％，估计每年有221．6万例，并致10．6万例死亡，致死率O．32％，列为心脏病、癌症、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我国，不合理用药的现象亦相当突出，不合理用药占用药者的11％～26％，全国每年5000多万住院患者中至少250万患者是与药物不良反应有关，死亡19万例。现有180万聋哑儿童中，有60％以上是由于不合理用药所致_6j。国家食品药品监督管理局药品评价中心曾在北京、武汉、重庆、广州等地26家医院对儿童水样腹泻的药物治疗情况进行了调查，结果发现用药合理的仅占5．4％；对肺炎的药物治疗，处理适当的仅占12．3％J。其中，用药品种最多、最不合理的首推抗生素，我国呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素应用合理的不到50％。由此可见，如何减少不合理用药及相应不良反应的发生，使用安全有效的药品，避免药品资源的浪费，是目前临床用药亟待解决的问题。当前，合理用药的原则为遵循安全性最小风险，最大效益；有效性达到药理效应；经济性尽可能降低治疗成本，取得较高的治疗效果；适当性用适当的药品，以适当剂量，在适当时间，经适当途径，给适当患者用适当疗程达到最好的治疗目标。简而言之，临床合理用药要达到利大于弊，价有所值。

3循证医学与合理用药的关系

在当前医药快速发展的条件下，面对严重的不合理用药现状，将循证医学的思想应用于临床实践中，运用高质量的循证药物评价结果制作临床合理用药指南，对有效提高临床合理用药水平具有积极的指导意义。循证医学对临床用药的指导作用有J：①临床医师及药师应注重基础研究的成果；②临床药师应深入临床参与治疗；③临床药师应为临床设计合理的个体化给药方案；④临床药师应重视药物经济学的应用；⑤应注意收集医药理论的新证据。

3．1注重基础研究成果，运用高质量证据确定最佳治疗方案循证医学要求医学实践立足于高质量的证据，高质量的证据离不开基础研究。没有基础医学的探索性研究，就不会有临床医学的发展，临床试验是基础研究走向临床应用的必然阶段，基础研究的成果不应用于临床就失去了它的意义。遵循证据是循证医学的本质所在，因而临床医师和药师必需注重医学和药物的基础研究成果，在充分尊重证据的同时客观地评价药物的疗效、相互作用和不良反应，又考虑到患者的个体性和实用性以确定最佳的药物治疗方案_9]。循证合理用药就是要求临床药师必须清楚各种药疗方法是否有证据，以及证据的力度如何，从而运用高质量的循证药物评价结果指导临床合理用药，这是循证合理用药的精髓所在|8。当前，Cochr''''ate系统评价(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界广泛收集临床证据，综合评价药物的有效性、安全性，并不断更新，其结果被公认为药物临床评价的最佳证据。采用CSRs结果对提高合理用药水平很有效，例如自19941997年间，加拿大英属哥伦比亚省为保证合理用药．通过收集药品的随机对照试验制作系统评价，给该省的医师和药师提供临床用药的最佳方案，迄今，通过实施以上计划，已有效控制了不合理用药，提高了用药水平6J。

3．2应用循证医学思想，科学评价药物疗效20世纪8O年代以前，评价药物的治疗效果多以经验和推论为基础．即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常不包括预后指标)，如症状、血压、血流动力学、血液生化指标等来推论药物对疾病的治疗作用。进行这种有关药物的临床研究仅需一个或少数几个中心，入选十至几百名患者，在数周、数月内即可完成。此类临床观察的研究往往缺乏严格的科研设计，其结论多带有一些偏倚，临床药师也是以散在的药物临床研究资料和理论知识为依据，结合经验参与临床药物治疗，这是建立在非系统观察的临床经验基础上的。而在循证医学模式下，对药物进行科学评价时，多采用以预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机对照实验，且尽可能广泛收集有效临床研究资料进行系统评价，更加强调高质量的临床证据，从而使结论更加全面可靠。大量试验结果表明，选用临床指标评价药物并不能平行反映它们对患者预后的影响，有时对临床指标有显著治疗作用的药物反而增加了患者的病死率。例如心血管药物的人体随机对照试验证实，用利多卡因治疗伴有严重的室性心律失常的心肌梗死患者，虽可减少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B受体阻断剂在理论上纠正室性心律失常的作用不及利多卡因，实际上却能显著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用。再如硝苯地平，经临床观察能有效降低血压，又无明显的肝肾毒性，大多数患者也能耐受，曾被认为是一种安全、有效、经济的降压良药，从而被广泛应用于临床。但是经循证医学的多中心、大规模的随机对照试验表明，尽管硝苯地平能有效地降压，但有可能促使心肌缺血事件的发生，增加心肌梗死和死亡的危险，而且随着用药剂量的增大，此危险就越大，因而一种广泛应用了2o年的药物最终被发现有安全问题。由于人力、财力等诸多条件的限制，临床试验不可能使样本量足够大，也不可能都是多中心的，因此结论可能出现偏倚甚至得出相反的结论。借助于循证医学的系统评价可解决这一问题，例如：单个小样本临床试验结果显示，阿司匹林可预防男性脑血管疾病，对女性无效；而1994年发表的系统评价包括了145个随机对照试验共70000例患者，证实了阿司匹林对男女脑血管疾病都有预防作用。循证医学评价一种药物的疗效是以满意的终点为评价目标，即评价药物对患者的远期影响及对患者病死率的影响。采用循证医学模式进行药物应用评价研究，可为临床提供准确的药物信息，不仅能提高合理用药水平，还能规范医院药品管理，建立基本用药目录，完善新增和淘汰药品制度，使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循，以保证临床用药合理安全有效。

3．3应用循证医学思想，科学评价药物经济性随着医疗卫生保健体制的发展和完善，药物经济学已把用药的经济性、有效性、安全性列为同等重要的地位，这不仅可以避免药品资源浪费，节约卫生资源，而且更有利于合理用药，减少药物不良反应和药源性疾病，以及减轻患者的经济负担等。当前世界各国均面临卫生资源绝对不足与卫生需求不断提高的巨大矛盾，而在我国卫生资源浪费和低效率使用惊人，国家卫生总费用超过社会经济的承受力，因此用较少的钱提供较好的医疔服务，使患者获得最佳治疗效果的问题13渐突出。我国进行药物经济学方面的研究较多，但多以回顾性研究为主，真正采用前瞻性的随机对照试验研究较少，所以药物经济学研究应遵循循证医学原则。循证医学要求临床治疗应考虑成本一效果关系，用药物经济学的方法制定出合理的成本。效果处方，为临床合理用药和治疗决策科学化提供依据，使每个患者得到最佳的治疗效果和最小的经济负担。例如，应用血管紧张素转化酶抑制剂治疗慢性充血性心力衰竭疗效肯定，但需支付较高的药费，事实上该法既可减少反复住院，又可减少总病死率，结果还是节省了经济开支且大大延长了患者的存活期和提高了生活质量u。华西医院在治疗急性脑卒中的过程中，根据Cochrane图书馆已有的系统评价资料，对患者采用了与新药效果一样且已经被证明质优价廉的老药(如阿司匹林)，在提高医疗效果的前提下大幅度节约了患者治疗花费。所以在循证医学原则下，合理用药方案的制定决不能依据表面的、简单的指标或近期疗效就作结论，应在药物经济学研究中广泛收集资料，建立合理的评价指南，进行方法学评价，筛选出最有效的证据以证明结论的准确性。在药物经济学研究中应该有正确的立场和角度全面评价所研究药物的成本和效益。

3．4循证医学指导合理用药实践的方法循证医学指导临床药学实践就是临床药师搜集、评价科研证据(文献)，评估其在治疗方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践方法。具体的步骤为：第一，提出与药物治疗方案有关的问题，一个理想的问题应包括4个要素：患者或人群、干预措施或暴露因素、结局、对比。揶。第二，围绕提出的问题去寻找证据，这一步为循证医学实践获取最佳证据奠定了坚实的基础。第三，采用临床流行病学的质量评价标准对得到的证据的真实性、可靠性和实用性进行评价，随后得出结论，对肯定的最佳证据推荐临床应用，对有害的建议停止临床应用，对无证据的建议进一步研究。最后，是要不断更新证据，与时俱进l2J。在循证医学实践中应注意循证医学是遵循证据的医学，但也绝不是简单的文献检索和生硬的临床指导。针对临床上某一具体问题，应广泛地寻求相关证据，然后结合具体的问题以对临床实践作出正确的指导。

4结语

循证医学是基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的结果，后效评价，止于至善的原则已深深的融入医疗实践过程。目前不合理用药在我国乃至世界医疗中普遍存在，若能将循证医学的思想引入日常实践工作中，在临床用药中把个人经验与科学依据相结合，就会使临床用药更加科学化、合理化。循证合理用药的贡献是显而易见的，它提供了一个较经验药学更为合理的方法学，当然也应辩证的看待循证医学，应认识到当前循证医学还存在一些局限性，例如不同的临床试验设计的可行性和规模不一致，导致了所获得证据的可靠性程度不同，以及荟萃分析的角度和选材的不同，同样可造成偏倚等。在实际工作中还有一些限制因素：系统评价是基于高质量的随机对照试验，但目前高质量的随机对照试验较缺乏，这就造成了有些问题会无证可寻；我国计算机与网络技术尚不发达的现状暂时限制了基层医院应用循证医学；医师和药师对严格检索和评价文献的技能的掌握和正确使用尚有一定的困难等等。总之，虽然循证医学在合理用药实践中的应用起步晚，但发展迅速，已经融入到临床药学实践和研究中，随着循证医学理论体系和方法的不断完善，循证医学对临床合理用药领域的发展将起到重要的作用。因此，在实践中努力克服循证医学中现存的局限性，在基础研究和临床实践中更多的应用循证医学的理念，加强自身的学习，规范试验方法，为临床工作提供高质量的随机对照试验以制作系统评价，据此推动临床用药的更加合理化，科学化。