胰十二指肠切除围手术期护理论文

时间:2022-07-18 08:21:00

胰十二指肠切除围手术期护理论文

【关键词】胰十二指肠

胰十二指肠切除术,已应用临床多年,虽然手术疗法经多位前辈改进,但是仍然有较高的并发症发生,围手术期的死亡率高,因此护理工作复杂沉重。胰十二指肠切除术的适应症:胰头部、壶服部、十二指肠乳头部、十二指肠第三段、胆总管中下段的肿瘤,严重的胰头部,十二指肠第三段损伤。这些患者因病变早期不易发现,导致患者就医时已出现相应并发症,患者全身体质差,并发症多且重,危险性大,手术耐受性差,所以加强围手术期治疗和护理技术,是提高手术成功率、减少并发症和降低死亡率的关键。我院近3年来,共行胰十二指肠切除术6例,通过加强对围手术期的治疗和细致观察、护理,疗效满意,具体护理疗效如下。

1临床资料

6例患者,胰头部肿瘤2例,胆总胆中下段肿瘤4例,其中:男2例,女4例,年龄50~72岁。临床表现:全身皮肤、黏膜黄染,无明显腹痛,进行性消瘦,乏力,食欲不振,上腹部饱满不适,部分有发热表现,腹部肿块未触及,血清总胆红素,直接或间接胆红素转氨酶明显升高,其中4例减性磷酸酶升高,肿瘤相关抗原因无条件未做。B超:胰胆管扩张100%,并发现占位性病变95%,CT对4例胆总管病变诊断准确率为60%,胰头部2例诊断100%,这6例患者都施行了胰十二指肠切除术(chiler术式),其中2例有并发症,但在细心地护理和治疗下痊愈。

2术前准备

2.1心理护理适于胰十二指肠切除术的患者,大部分是胰头部,胆总管中下段恶性病变,因病情复杂,手术创伤大,术后长期生存率不高,患者心理状态比其它恶性肿瘤术前心态还要差。由于手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外,腹胀痛、食欲差、频繁呕吐、皮肤瘙痒,使患者情绪处于高度紧张状态,心理护理尤为重要,向病人及家属谈清楚手术的必要性,可能取得的效果,手术的风险性,可能发生的并发症以及手术后恢复过程的注意事项,赢取病人和家属的信任,同时也是他们有一定的思想准备,在此期间,护理人员随时和医生、家属三方面联系沟通,随时掌握病人的心态,尽力消除病人对疾病的悲观情绪,尽力做到使病人相信医护人员能够给他第二次生命。

2.2营养支持6例患者都有不同程度黄疸,肝功能差,凝血功能差,补充能量、纠正低蛋白血症,纠正凝血机能,改善肝功能,是提高手术耐受力,降低并发症的关键之一。①术前要进行1周的充分准备,纠正水电解质失衡,补充维生素K1,输白蛋白、新鲜血浆以改善凝血机制,纠正低蛋白血症。如有贫血,输血纠正贫血。②对于进食差的患者,应用长链氨基酸,脂肪乳剂等。③血糖检测及控制,胰头部及胆总管下端占位性病变患者,血糖值往往增高,一旦证实合并糖尿病,应使用胰岛素将血糖控制在7.1~6.3mmOL/L范围内,使用胰岛素期间避免发生低血糖反应。

2.3呼吸道的准备胰十二指肠切除术,因手术范围广,创伤大,术后病人卧床时间长,术后肺部并发症发生机会多,所以,术前应采取预防措施。有吸烟史者,最好戒烟2周以上,教会病人进行胸式呼吸锻炼,训练病人进行有效的咳嗽、咳痰,有利于防止术后肺部感染腹部切口痉挛,呼吸困难现象。

2.4训练卧床大小便因胰十二指肠切除术后,病人躯体带管多且时间长,卧床时间长,训练床上大小便是很有必要的。否则术后易发生尿潴留、便秘等并发症对病人造成精神上不必要的痛苦。

3术后护理

病人回病房后取平卧位,头偏向一侧,神志清醒者可取头部抬高20°~40°度半坡位。24小时心电监护,妥善固定鼻胃管、尿管、腹腔引流管,并随时保持各引流管通畅,有效引流,保证静脉通道通畅,记录24小时出入量,注意口腔和皮肤护理,此外,还要做好以下护理。

3.1腹腔内出血的观察及护理胰十二指肠切除术,因手术范围大、创面大、吻合口多,易发生腹腔内出血。早期应密切观察腹腔引流液,胃肠减压物的性质和量、颜色,但应注意腹腔内出血往往是不能通过腹腔引流表现出来的,也就是说不能完全依赖腹腔引流,必须结合病人的全身情况进行综合分析,一旦患者术后出现脉搏增快、烦躁、结膜苍白、表情淡漠等低血压,失血性休克表现时,虽腹腔引流物不多,但首先考虑腹腔内出血的可能,行诊断性腹腔穿刺是最简便有效的手段。一旦明确诊断,首先要加快输液速度,输血、补充血容量,给予止血药物,挤压腹腔引流管,保持引流通畅。经保守治疗仍出血不止,立即行手术探查止血。

3.2应激性溃疡观察及处理胰十二指肠切除术后4~7天,最易出现的并发症是应激性溃疡。应激性溃疡的出现与手术创伤大,病人应激性较差,体内激素分泌失调,交感神经兴奋性增高有关,术后应常规应用洛赛克20mg静滴1次/d预防应激性溃疡的发生,第三天后如胃肠减压物呈显咖啡色,足以证明是应激性溃疡发生,可另给予云南白药,1.0+NS40ml胃管注入,3次/d,有条件可应用施他宁3mg持续静滴,我们因术后常规应用洛赛克,6例病人均未出现应激性溃疡。

3.3胰瘘的观察和护理胰瘘是胰十二指肠切除术的一种严重的并发症,是早期死亡的主要原因,随着手术技术的改进,胰瘘的发生率大大降低,但偶有不同程度的胰瘘发生,小量短时间的胰瘘是胰十二指肠切除术常见并发症。6例患者胰十二指肠切除术中仅发生了1例胰瘘量较多,持续16天,此例患者因病程长,胰头部肿瘤合并胰腺炎,术中因胰腺肿胀体积大,吻合时做了胰端修整。胰瘘一旦发生,必须保持引流通畅,防止感染,保护引流口周围皮肤,防止化学性皮炎发生.可用氧化锌软膏涂抹引流口周围皮肤每2小时一次,凡士林纱布衬垫引流管口周,保持引流口周围皮肤干燥,防止皮肤糜烂,造成病人的痛苦。禁食、水,肠外高营养,施他宁3mg,24小时持续泵入,合理应用有效抗菌素。警惕腹腔内因胰液腐蚀致大血管破裂,再次大出血,观察引流情况及体温,白细胞计数,防腹腔脓肿形成,如引流不通畅,可用生理盐水冲洗引流管,使其通畅。

3.4腹腔内感染的观察和护理腹腔内感染大都继发于胰瘘,积液引流不彻底,其次于患者体质差,低蛋白血症,术中由于胃肠胆道细菌感染所致。故除做好手术准备外,手术时将污染降低到最低程度,关腹前,反复大量冲洗腹腔,术前半小时预防性应用高效广谱抗菌素,术后给予足量合理抗菌素防治感染。

3.5切口感染及裂开的观察和护理胰十二指肠切除病人,因营养差,切口易感染、裂开,术后切口用腹带减压保护,翻身时必须轻,动作连续,咳嗽时用手按压切口,不能使腹壁高度紧张,防止切口裂开.一旦切口裂开,早期表现为切口处有渗液,局部略凹陷,触摸时发现局部薄弱,如少部分裂开,可用“蝶”形胶布张力固定;如裂开多,则行二次缝合,如有发热,切口局部瘙痒加重,有浓血性渗液,局部红肿,考虑为切口感染,一旦发现,早期拆除几针缝线放置引流条,勤换药,促进切口早期愈合。

3.6康复指导与饮食胰十二指肠切除术患者,顺利渡过危险期,进入恢复期,护理人员做好饮食指导和保健指导相当重要,鼓励患者床上适当活动,饮食应以高蛋白、低脂肪,富含维生素、易消化的食物,忌食辛辣刺激性食物,从流质饮食到半流质、软食到普食这一过程,少量多餐,避免过饱为准则的饮食原则。

总之,胰十二指肠切除术是一种创伤大、复杂、高难度的手术,其并发症发生率高,复杂,护理难度大,时间长,工作量大,只要做到细致观察和严格规范的围手术期护理,可将其并发症发生率降到最低程度。