红白血病分析研究论文

【摘要】为了研究红白血病是否为急性髓细胞白血病一个独立亚型，从临床实验及病程进展方面对21例红白血病患者进行了分析。结果显示，诊断时患者合并白细胞减少、贫血和血小板减少者分别为42.9%、81%、81%。外周血分类显示85.7%患者有幼稚粒细胞和幼稚单核细胞，52.4%患者有幼稚红细胞和有核红细胞；骨髓涂片显示骨髓增生活跃或明显活跃；红系细胞占58.3±8.0%，原始粒细胞占NEC58.0±18.4%；66.7%患者有病态造血，与典型AML不同。在病程中52.4%患者发生疾病转型，转为RAEB/RAEBT和AMLM2，19例在确诊M6后接受化疗，11例有效（57.9%），其中CR10例、PR1例，CR中位维持6个月、PR2个月，但CR患者绝大多数伴有骨髓病态造血，外周血细胞减少。中数生存期在初诊M6和MDS转化为M6组分别为13.0±13.3和2.3±1.3月。结论：临床诊断急性红白血病与典型AML有许多差异，可能大部分是以红系过度增生为表现的MDSRAEB和RAEBT型。

【关键词】红白血病；急性髓性白血病；骨髓增生异常综合症

Erythroleukemia——ASubtypeofMyelodysplasticSyndrome？

AbstractInordertostudywhethererythroleukemiawasreallyasubtypeofacuteleukemia,theclinicallaboratorycharacteristicsanddevelopmentofdiseasein21casesoferythroleukemiawereanalyzed.Theresultsindicatedthatthepercentageofpatientswithleucocytopenia,anemiaandthrombocytopeniawere42.9%,81%and81%respectivelyatthetimeofdiagnosis.Thesewere85.7%ofpatientswithmyelocytesandpremonocyte,52.4%ofpatientswitherythroblastintheirbloodsmearrespectively.Allofthebonemarrowshowedactiveorsignificantlyactiveproliferation.Themedianpercentageoferythrolineage,myeloblastofNECanddisplasiawere(58.3±8.0)%,(58.0±18.4)%and66.7%respectively,thatisdifferentfromtypicalAML.52.4%ofM6patientstransferredtoRAEB/RAEBTandAMLM2subtypeinthediseaseprogression.11/19cases(57.4%)achievedremission(CR10;PR1)afterchemotherapy.Themedianremissionlengthwere6monthsforCRpatientsand2monthsforPRpatients,butmostofCRpatientsdisplayedobviousdisplasiaofbonemarrowandcytopeniaofbloodintheperiodofCR.ThemediansurvivallengthofM6andMDS→M6fromtimeofdiagnosiswere13.0±13.2and2.3±1.3monthsrespectively.ItisconcludedthattherearedifferencesbetweenM6andtypicalAML.MostofM6patientswouldratherbeclassifiedMDSRAEBandRAEBtwithoverhyperplasiaoferythronlineagethanasubtypeofAML.

Keywordserythroleukemia;acutemyeloidleukemia;myelodysplasticsyndrome

1917年，DiGuglielmo首先提出“红白血病（erythroleukemia）”。1926年主要由骨髓红系异常增生导致的疾病被命名为“DiGuglielmo病”［1］。20世纪60年代，Dameshek医生将其演变过程分为三个阶段：单纯红系增生期、红系粒系混合增生期和单纯粒系增生期［2，3］。

目前，红白血病（M6）的诊断标准源于1984年FAB白血病分类：骨髓红系幼稚细胞占全部有核细胞的比例>50％，原始粒细胞占非红系有核细胞（NEC）计数的比例>30％。

但是临床医生常常发现许多M6患者缺乏独立的诊断特点，常易与骨髓异常增生综合征（MDS）相混淆。为了进一步探讨M6与其它骨髓增殖性疾病、特别是MDS之间的关系，我们对近10年我院和北京大学人民医院的部分M6患者进行了回顾性临床分析。

材料和方法

病例选择

选择1984年到2004年北京协和医院、北京大学人民医院诊断的部分红白血病21例。这些病例符合1984年FABAMLM6和WHOAMLM6a诊断标准。16例初诊为M6；另5例在MDS疾病演变过程中达到了M6的标准（MDS→M6）。

观察项目

临床特点性别、发病年龄、确诊M6前时间和症状及体征等。

化验检查血常规指标、外周血分类、骨髓涂片。

中国实验血液学杂志JExpHematol2007;15(2)红白血病——骨髓增生异常综合征的一种亚型？治疗反应化疗分：①常规剂量组：AraC＞75mg/（m2·d）或高三尖杉酯碱HHT≥1.5mg/（m2·d）或VP16≥75mg/（m2·d），含柔红霉素（DNR）的方案均为≥35mg/（m2·d）；②小剂量组：HHT≤1mg/（m2·d）或AraC≤75mg/（m2·d）或口服化疗药等。如果某一剂量的化疗周期数量占化疗周期总数的一半以上，则整体治疗方案归入该剂量组进行分析。分析初诊M6和MDS→M6患者化疗有效率和生存期。

初诊M6与MDS→M6生存期比较将2组患者确诊至死亡生存期进行比较。

细胞遗传学和免疫分型部分患者在确诊时做骨髓染色体和免疫分型检查。

疾病类型的转变对患者确诊时、化疗后骨髓功能恢复后、缓解期和疾病复发后均做骨髓检查，判定疾病类型、观察同一例患者病程中疾病类型变化。

缓解判断标准

化疗疗效判定依据1987年11月全国白血病化学治疗苏州讨论会制订的标准完全缓解（CR）：骨髓原粒≤5％，原红及幼红比例基本正常；部分缓解（PR）：骨髓原始粒细胞＞5％、≤20％。如果1个病例既有CR，又有PR，则按照CR计算缓解期。

骨髓病态造血的判定

采用1982年［3］FAB工作组对MDS病态造血的描述，即粒系、红系异常形态的细胞超过本系全部细胞的10％、巨核系有50％以上异常确定为病态造血，骨髓各系病态造血的形态异常具体描述如下：

粒系巨大粒细胞、原粒聚集成簇；细胞核异常包括Pelger畸形、核分叶过多、双核、染色质凝集、核浆发育失衡等；细胞浆异常包括胞浆着色不均、突起形成伪足、颗粒减少甚至无颗粒、黄色样颗粒、Auer小体。

红系巨大红细胞、红细胞大小不等；细胞核异常包括巨幼样变、多核、花瓣样核、碎裂核、核间桥现象；细胞浆异常包括胞浆空泡、HJ小体、Cabet环、点彩红细胞；泪滴形；靶形等异常形态的红细胞；

巨核系

淋巴样小巨核细胞，多分叶巨核细胞。

红系过度增生的判定

红系总数占骨髓全部有核细胞的比例＞50％。

统计学分析

采用SPSS10.0软件进行统计学分析。率和构成比的比较采用Fisherχ2检验。生存期等数值型变量采用双样本等方差或异方差t检验进行比较。先经过SPSS10.0做PP图，明确为正态分布后，再用F检验确定样本是否具备方差齐性，生存期、发病年龄等项目计算平均值±标准差。KaplanMeier法分析单因素的累积生存曲线。

结果

患者情况

年龄构成、性别比例和病史初诊M6组共16例，其中男性10例，女性6例；MDS→M6组共5例，其中男性3例、女性2例。两组患者的平均发病年龄和范围（岁）分别为48.6±13.1（24-72）和40.2±21.1（17-70），自有症状至确诊M6前时间（月）两组分别为3.6±6.2（0.5，26）和75.1±160.4（0.5，362）。仅有1例女性患者（初诊M6组）有放射线接触史10年，其余无特殊暴露史。

症状和体征主要症状为贫血所致的心悸、乏力、气短，初诊M6组的发生率为81.3％（13/16），MDS→M6组的发生率为80%（4/5）。10例患者有出血（初诊M6组7例，MDS→M6组3例），其中8例有皮肤、黏膜出血，3例女性患者有月经增多，1例为消化道出血。肝脾/淋巴结肿大的9例全部为初诊M6患者，其中3例为肝脾同时肿大，肝脾肿大的最大程度分别为肋下3cm和6cm。

确诊M6时血常规、外周血分类和骨髓涂片

血常规指标M6确诊时外周血白细胞、血红蛋白和血小板检验结果见表1。

确诊M6时外周血分类结果列于表2。①16例M6患者中有1例无诊断时的外周血分类记数，15份报告中仅1例正常，其余14例中7例出现有核红细胞和（或）中晚红细胞。②5例MDS→M6患者的外周血分类中有1例正常，其余4例中有3例出现原始粒细胞，比例分别为7％、2％和1％；无原始粒细胞的1例外周血分类中见到27％的单核细胞。两组患者均未发现血小板形态异常。

诊断时骨髓涂片①骨髓增生程度：21例中增生活跃8例，明显活跃12例，极度活跃1例。②粒系：初诊时本组患者骨髓原粒占全部有核细胞数10%-19%者6例；20%-29%者8例；≥30%者7例。初诊M6组和MDS→M6组骨髓NEC原粒计数分别为64.6±15.7和37.2±8.1，二组之间比较有统计学意义（P<0.001）。从表2可以发现，诊断M6时21例中有10例的骨髓涂片中早幼粒细胞中晚粒细胞超过全部粒系比例的30%以上，其中占30%-40%有8例，40%-50%有1例，>50%1例。此结果提示部分红白血病患者骨髓粒系没有明显的分化受抑，原粒异常增生没有占绝对优势；。③红系：初诊M6组和MDS→M6组红系占全部有核细胞分别为59.0±7.9和54.4±1.7。④骨髓病态造血：结果见表3。

治疗反应

小剂量化疗与常规剂量化疗的疗效比较根据确诊M6之后是否进行化疗，将21例患者分为化疗组（19例）与非化疗组（2例）。化疗组有效率为57.9%（11/19）。按照化疗强度的不同，将化疗组分为小剂量组和常规剂量组。小剂量组6例，常规剂量组13例。两组有效率（CR＋PR）分别为33.3％和69.2％（P＞0.05）；两组平均生存期（月）分别为14.5±13.2（2，33）和14.8±18.7（1，59）。初诊M6组15例化疗，MDS→M6组4例化疗，两组有效率分别为60％和25％；因第21号患者（MDS→M6）行异基因骨髓移植后获得长期无病生存，故不计算生存期。两组平均生存期分别为12.3±13.5（1，50）月和7.8±10.2（2，23）月，P均＞0.05。

化疗有效组的血液学指标有效组共11例，有效率57.9％。其中小剂量组2例，均达CR；常规剂量组9例，8例CR，1例PR。CR中位维持时间6个月，PR维持时间2个月。11例患者化疗后，虽然骨髓原粒细胞≤5％，但血常规指标、外周血分类和骨髓涂片仍存在异常：①除了做异基因骨髓移植的1例之外，血常规指标无一例达到完全正常，仍存在不同程度的白细胞、血色素和血小板减低；②7例MCV均＞90fl；③外周血分类仍存在幼稚粒细胞、幼稚红细胞，单核细胞比例增高的现象比最初诊断时明显（确诊M6时外周血分类1例有1％的幼稚单核细胞，1例单核细胞超过7％）；④均存在骨髓病态造血。

化疗无效组的血液学指标无效组8例，除了1例在化疗过程中死亡之外，其余7例在化疗后，虽然骨髓原粒比例没有达到缓解标准，但红系比例均已经下降到50％以下。这时的骨髓象已经不符合M6诊断标准。

生存期分析

初诊M6组中位生存期6.5个月；MDS→M6组中的1例患者做异基因骨髓移植，至今生存60个月，其余4例的中位生存期为3个月；将这4例MDS→M6组与初诊M6组患者的生存期进行等方差双样本t检验，P＞0.05。

细胞遗传学和免疫分型

骨髓染色体检查共3例，均未见异常。免疫分型共6例，结果是5例CD13、CD33高表达，4例糖蛋白A（GPA）高表达（均为初诊M6组）；3例同时存在CD13、CD33和GPA高表达。

病程中疾病类型转变

判断疾病类型须在化疗后骨髓功能恢复、缓解期或复发后未化疗前进行。本组11例发生疾病类型转变（52.4％），涉及的疾病类型主要是M2和RAEB/RAEBT。3例化疗缓解后“复发”者无1例以原先的M6复发（2例M2、1例RAEBT）。M6转化为MDS并再由MDS转化为M6时，后一阶段M6的维持时间为半个月-3个月。

初诊M6组病例1号患者CR维持21个月后转变为M2；2号患者CR维持3个月后PR维持6个月，之后转变为RAEBT，5个月后转变为M2；3号患者CR维持3个月后转变为M2；12号患者初诊为M6，1个疗程化疗后转化为M2，2个疗程化疗后又转变回M6；13号患者化疗2个程后转变为M2；16号患者诊断M6后2个月转为RAEBT，给予IFN治疗2个月后又转回M6。

MDS转为M6组病例17号患者化疗过程中始终未达缓解，最终转为M2；18号患者初诊RAEB，5个月后转为RAEBT，1个疗程化疗后转为M2，1星期后重复骨穿提示转回RAEBT，2个疗程化疗后又转为M6，最终转变为M2；19号患者初诊RAEBT，1个疗程化疗后转为M6，2个疗程化疗后转为M2；20号患者初诊RAEBT，1个疗程小剂量化疗后转为M6；21号患者初诊RAEB，此时有红系过度增生（57.5％），口服康力龙和迪维，约1.5月后骨穿显示转变为M6，之后患者行异基因骨髓移植，存活至今。

讨论

红白血病与MDS易于混淆，早被临床医生所熟知，因而不断有人试图明确区分这2种疾病。FAB和WHO分型中均以原粒细胞比例多少作为区分两者的主要指标［1-5］。虽然据此制定了两者诊断标准，但是在临床中，很多患者血象和骨髓象在相当时间内徘徊FAB和WHO指标附近或游走于MDS和M6a两个疾病之间，使临床医生对两者鉴别诊断存在疑问。国外KowalVein等［6］为了鉴别提出了M6和MDS的鉴别要点，以原始红细胞≥30％的红系细胞和原始粒细胞≥30％非红系细胞作为2个指标，符合其一者为红白血病M6，二者均低于上述指标者诊断为MDS。但原红细胞形态学鉴定困难，常有原始粒细胞和原始红细胞形态表现近似，难于区分。本组患者无1例原始红细胞≥30％，即使这样，也无法区分骨髓红系细胞≥50％。原始粒细胞在非红系细胞30%附近徘徊和游走的这类患者，常给临床医生治疗带来困惑。长期以来，急性白血病治疗以标准剂量化疗方案为主，而对于M6a亦采取同样治疗，但治疗死亡率高，生存期短。因而若能鉴别及认识这二种疾病的异同，将对临床治疗有所帮助。

红白血病在FAB急性髓细胞白血病分型中被分为M6亚型，而在WHO分型中被分为不能分类的AML亚型中，综观这2个权威分类中除红白血病外的其他白血病均具有起病急，大多具有明显髓细胞分化受阻，某阶段原幼粒细胞明显增多，骨髓中显示有裂孔现象，以单系细胞白血病为表现型，不伴有病态造血，大多对标准化疗反应好。缓解后骨髓外周血细胞形态和数值均可达正常。此外，如白血病复发，仍维持初诊的白血病类型不变。这类白血病是累及单一髓系造血干/祖细胞，由单一克隆异常增生所致［7-9］。

而本组21例红白血病M6a患者，起病大多较缓，有相当长时间以贫血为主的前驱症状。一半左右患者骨髓中和外周血中原、早、中晚粒细胞分布均匀，无明显裂孔现象。2/3患者在明确诊断为红白血病时有病态造血，大多累及双系以上细胞系及病态造血不因化疗有效而消失。11例化疗骨髓达到CR和PR患者，外周血分类和骨髓涂片中均能观察到明显病态造血。本组许多病人在初诊时、治疗缓解期或缓解复发，较长时间徘徊或游走于MDSRAEB、红白血病M6a、AMLM2型等3种疾病之间，不能始终如一保持原有疾病特点［10-12］，且对标准剂量化疗的有效率低于其他AML亚型，缓解期短，生存期亦明显较AML短。这些特点显示，有可能红白血病与MDS类似，起源于某一个异常的多能造血干细胞或早期髓系干细胞水平的原始细胞克隆。在疾病进展过程中，该克隆在内外因素作用下，在原有的、比较简单的基因损伤基础之上，又出现了新的、更加复杂的损伤，导致后续产生的子代亚克隆表现出与最初异常克隆的不同特点，以此可以解释骨髓多系受累、疾病类型的演变和疾病特点的不稳定性。可以想象，如果某一亚克隆显示为原始细胞过度增生并在骨髓造血中占优势，则疾病整体向急性粒细胞白血病方向发展；如果亚克隆表现为增生、分化受抑，则将最终导致骨髓造血衰竭。部分MDS患者在疾病进展过程中可以出现染色体异常核型从简单向复杂的演变，这种现象也从一个侧面说明了不同亚克隆的存在及其对疾病进程的影响。

从这一角度分析，可以把MDS、红白血病等骨髓增殖性疾病归为一大类在发病机制上相似的疾病。这些疾病的发生和发展是一个多因素、多步骤、多阶段的过程，可能有多个基因遭受损伤，也可能有损伤修复的异常。由于在这个过程中涉及的机制复杂、时间漫长，所以这些患者大多表现为起病慢、病程长、疾病异质性强。所以，它们和经典的FAB急性髓细胞白血病及WHO分类中不能分类亚型急性白血病有重要区别。

综上所述，我们认为红白血病不符合FAB分类中急性粒细胞白血病的概念，亦与WHO分型中不能分类亚型中其他型急性白血病的共同特点有别。它难以构成一个独立的疾病实体，更近似于MDS，很可能是MDS中一个表现为红系过度凋亡和过度增生的RAEB，最终向AML转化。

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