期间急腹症手术患者管理探讨

时间:2022-07-08 11:37:38

期间急腹症手术患者管理探讨

【摘要】病毒肺炎(COVID-19)已经成为全球性紧急事件,虽然国内疫情得到了有效控制,但仍需严防疫情输入,以及规范管理无症状感染者。医院门诊是筛查防控疫情的第一道关口,住院部也是重要的防控战场,病毒传染力强,潜伏期长,表现多样,给非一线的外科医生防控带来很大的挑战,大部分急腹症患者主要以“危、急、重”的专科症状为临床表现,普外科医生在关注专科疾病时,需要提高疫情警惕性。为做好疫情的防控,本文从急腹症患者防控管理、医务人员防控管理、病房防控管理及手术室防控管理四个方面提出了建议和措施,旨在确保医患安全,做好防护工作,降低院内传播风险。

【关键词】病毒;急腹症;手术管理

2019年12月以来,湖北省武汉市持续发现了病毒(COVID-19)感染引起的病毒感染肺炎(novelcoronavirus–infectedpneumonia,NCIP)[1],2020年1月20日,国家卫生健康委员会将病毒感染的肺炎纳入乙类传染病,采取甲类传染病的预防、控制措施和管理[2],NCIP患者主要表现为发热、乏力、干咳,甚至部分患者无任何症状,重症患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、出凝血功能障碍以及难以纠正的代谢性酸中毒等,进而死亡[3]。COVID-19的传播途径复杂,主要有经呼吸道飞沫、接触传播、气溶胶传播和消化道尚待明确。由于COVID-19传染力强、存在无症状传染源,在潜伏期内即有较强的感染性,并且潜伏期长,表现多样,给非一线的外科医生防控带来很大的挑战。大部分急腹症患者主要以专科症状为临床表现,外科医生可能往往特别重视外科急腹症,容易忽略对传染病和呼吸道疾病的问诊和检查。虽然国内疫情得到了有效控制,但COVID-19已经在全世界大流行,当前仍需严密防控,防止疫情输入,以及无症状感染者的规范管理,所以,现阶段对COVID-19临床警惕性提出更高的要求。为降低COVID-19在医院内的传播风险,确保医务人员及就诊患者的身体健康,结合医院实际情况,探讨COVID-19疫情期间急腹症手术患者的防控管理,提出一些意见和建议,以供参考。

1患者防控管理

1.1制定NCIP防控表,获取病史资料。为排除NCIP患者,询问流行病学病史十分重要。由于患者急腹症,病情紧急或危重,时间较为紧迫,往往急诊收入住院,在门诊往往可能忽视了流行病学病史的询问,或者没有通过发热门诊的筛查,容易出现NCIP误诊或漏诊。所以患者住院后的流行病学病史获取显得十分重要,根据病毒感染的肺炎诊疗方案,我们制定了简明、方面、详细、通俗易懂的NCIP防控问卷表,在短时间内即可获得患者的相关病史资料,并让患方签字确认,以承担隐瞒病史等责任风险。1.2完善患者肺部CT检查。由于NCIP大多疾病隐匿,并且可能存在一次甚至多次核酸检测阴性,肺部CT检查为有利于NCIP的早期筛查和早期防控。NCIP的CT表现多为双肺多发磨玻璃密度影(GGO),以肺外带明显,可伴空气支气管征、小叶间隔和胸膜增厚。严重者可出现肺实变,胸腔积液或淋巴结肿大少见,NCIP的病理分期为早期、进展期与重症期3期。胸片不易发现早期肺部磨玻璃影病变,而肺CT检查具有相对特征性的表现。所以,对于急腹症患者术前检查,建议常规的胸片检查改为胸部CT检查,完善患者的肺部CT检查,及时、准确、快速的了解肺部情况,更好的防控NCIP,尽早发现、尽早诊断,尽早隔离,尽早治疗。1.3发热患者会诊管理。急腹症往往部分患者会伴有发热症状,一方面要寻找发热的急腹症专科原因,一方面要排除NCIP的可能。在COVID-19流行的特殊期间,严格落实发热患者会诊管理制度,按照医院管理要求,请呼吸科专科医生会诊,必要时请院内NCIP防控专家组会诊,甄别病毒感染可疑病例,切实把好急腹症患者的防控关。

2医务人员防控理

2.1NCIP知识培训。组织医务人员学习病毒感染肺炎相关知识,包括传播途径、隔离措施、正确分区肺炎、医务人员个人防护、沟通技巧及病情观察等方面知识,以及对患者及家属健康宣教等知识[5]。一方面让医务人员充分了解、掌握NCIP知识;一方面激励医务人员无私奉献的精神,坚定站在疫情防控第一线,坚守岗位、履职尽责。2.2自我防护。在2003年SARS暴发期间,医务人员感染占广东省全部SARS病例的20%以上[6]。对于身处一线的医务人员,做好个人防护既是保护个人,也是保护患者。在疫情初期,医务人员即开展了个人防护培训,以及NCIP诊治方案更新与培训,确保每个人掌握基本防护等知识。随着复工复产,目前医院内的防护物资已经非常充足,可以避免防护物资缺乏导致医务人员在急腹症治疗过程中感染的NCIP风险[7]。医务人员按照发热门诊要求,配备一定数量的个人防护包括圆帽、N95口罩、工作服、护目镜、乳胶手套、隔离衣、防护服及鞋套。同时对全员医务人员进行实时监测,上报每天体温及身体状况。对外出归队人员进行在家隔离,并避免工作需要以外的出行[8]。2.3身心健康。医院人员密集,是病毒扩散传播的高危区域,医院内一线医务工作人员感染NCIP的可能性最大,医务人员也是社会普通一员,担心自身及同事被感染,面对疫情同样存在一定的恐慌和焦虑。所以对医务人员进行心理干预显得十分重要,一般策略包括:①健康教育,改变不良认知:在灾难应激条件下,任何正常人都可能有反常的心理、行为,是一种对任何危机事件的正常反应;②注意休息,劳逸结合:安排好充分的休息时间,保证睡眠,避免过度劳累工作;③心情舒畅,情绪宣泄;保持心情舒畅,乐观开朗,及时察觉与调整负面情绪;找到适合自己的放松方法;④相互帮助,鼓励支持:同事之间相互肯定,相互鼓励、得到家人和朋友支持[9]。

3病房防控管理

3.1病房消毒。所有病房物体表面及地面每天使用含氯消毒剂有效灭活病毒,治疗室及换药室等操作室使用空气消毒机进行空气消毒,门把手、电源开关、电梯按键等重点手易接触区域每日使用有效氯溶液擦拭,不留死角,进行消毒,每间病房放置免洗手消毒液,严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构废物管理方法》规范处置医疗废物[4]。3.2病房通风为有效降低交叉感染几率,病房停止使用中央空调。保证病房通风次数,每天至少通风3次,每天的早、中、下午定时开窗通风,开窗时,注意患者添加衣服或被褥保暖,避免在窗户旁边逗留,以免受凉,尤其在夜间时谨慎开窗[10]。3.3戴口罩、勤洗手。为患者发放一次性医用口罩,病房宣教,指导患者正确戴口罩及六步洗手方法,建议患者勤洗手,行动不便患者,可以使用替代方案,用含酒精消毒产品清洁双手[11]。3.4病房设置。病房设立隔离病房,对发热不明原因患者进行隔离,患者单间单住,相对隔离,严格门禁,谢绝探视,陪护人员限控1人,严格依循指南、减少人员流动及聚集[12]。

4手术室防控管理

现在大多数医院的手术室都是百级、千级和万级的洁净手术室,洁净手术室通过对空气进行多层过滤,将空气中的尘埃粒子数量降低到相应级别的范围内。但是手术室空间相对独立,环境较为密闭,如果在病毒流行期间,开展急腹症手术出现管理疏漏,防护措施不当,密闭的手术室可能就将成为最危险的环境。为确保手术室的安全,基本原则就是避免病毒在手术室留存、繁殖,防控广泛传播,在积极做好术前病人筛查的同时,手术时具体防控管理如下[13]。4.1手术间选择。首先,进出入手术室应该具有单独的进出通道,手术尽量在独立的负压手术间进行;如果无负压手术室,应选择位置相对独立的并有独立净化机组的层流手术间,术中关闭净化系统;如果没有层流手术室则尽量选择空间位置独立的手术间。手术中尽量选择具有独立空调系统的手术间,术前可在回风口用含氯消毒剂适量喷洒,术后进行严格的终末消毒处理,重点注意对通风过滤网进行消毒处理。手术流程中尽量做到物理分隔,避免和其他病人的交叉。4.2手术防护要求。首先在接送病人中,病人要佩戴外科口罩,接送平车应严格区分,避免与其他病人交叉使用,做好使用后的终末消毒处理。参加手术医务人员要按要求佩戴医用外科以上级别的口罩,并穿着护目镜、手套、鞋套等防护器械。在气管插管全麻时,建议麻醉医生在气管插管与呼吸回路之间置一次性过滤器,以减少呼吸回路的污染。手术医生尽量使用一次性手术衣,一次性手术单、一次性手术器械耗材等医用物品。手术过程中,尽量减少人员流动,减少手术门的开关频率,以确保手术间的独立安全。4.3术中注意事项。在手术中,除了对病人血液、分泌物、排泄物的防护外,还更应该注意操作过程中气溶胶的产生。医生在使用电刀或超声刀等电外科设备时,尽可能调到可以接受的最小功率,减少烟雾及气溶胶的产生,同时使用吸烟装置;当无吸烟装置,可使用普通吸引器靠近烧灼组织,尽量吸走烟雾,以减少气溶胶的扩散。麻醉医生气管插管、吸痰操作时,注意做好防护,佩戴好护目镜或防护面屏,并为麻醉师配备专用负压吸引器,放置病人头面部,以尽量减少病人呼吸道分泌物及气溶胶的扩散。

5结语

当前病毒疫情仍需严控严防,医院是发生交叉感染的高危区域,医院门诊是筛查防控COVID-19的第一道关口,但住院部也是极为重要的防控战场,普外科医生虽不在抗疫一线,但是做好防护工作,确保医患安全,遏制院内传播也是当前的一项重大任务。只有在疫情特殊时期为患者提供合适的医疗服务,才能最大限度的保护病人、家属、自己及家人的利益。急腹症往往病情危、急、重,大部分需要急诊手术治疗,我们在关注专科疾病时,也需要做好疫情的防控。本文从患者防控管理、医务人员防控管理、病房防控管理及手术室防控管理四个方面提出了一些的建议和措施,以供参考。

作者:黄龙 罗云 单位:广州中医药大学附属北碚中医院外一科