食管癌口瘘症护理措施论文

摘要：总结了67例食管癌术后预防吻合口瘘的护理措施，包括术前给予患者调整饮食结构，改善全身营养状况，加强口腔护理，术后采取胃肠外营养与胃肠内营养相结合，保持有效的胃肠减压，以及胸腔闭式引流管的护理等，认为通过综合的、有针对性的预防护理可有效地预防食管癌术后吻合口瘘的发生。

关键词：肿瘤；恶性；食管；吻合口瘘；护理

吻合口瘘是食管癌根治术后最严重的并发症之一，有文献报道食管癌手术后吻合口瘘的发生率在0～41%之间。近几年有报道吻合口瘘发生率国内为2%～5%，而国外的发生率仍为5%～20%，吻合口瘘多发生在术后4～10d内，其死亡率约38.1%～53.6%。而影响吻合口瘘发生的因素是多方面的，除了吻合技术的因素外，患者本身的因素也很关键，如营养不良、心理因素及术后护理管理等因素。因此食管癌手术根治性切除的治疗成功与否与护理工作的质量有密切的关系。本科自2004年～2007年共收治食管癌患者例，通过对患者进行综合、有针对性的护理，取得了满意效果，现将其护理体会介绍如下。

一、临床资料

1.1一般资料

本科自2004年以来共收治食管癌患者67例，其中男60例，女7例，年龄38～78岁（平均59岁）。临床症状均有进行性吞咽困难、消瘦等，以上患者均经过食管X线钡餐、CT、食管纤维镜等辅助检查确诊为“食管癌”。全组在全麻插管下行左侧开胸食管癌根治性切除食管胃弓上或弓下吻合术，术中均使用一次性吻合器，术后抗生素的应用按手术程度常规给药，术后制定了严密的护理计划及措施。66例患者治愈出院，2例患者术后第2天不慎拔出胃管，予以重插，其中1例因严重营养不良并发吻合口瘘而死亡，另外1例延长了住院时间，最终治愈出院。本组患者中吻合口瘘的发生率仅为1.5%。

1.2并发吻合口瘘的原因

1.2.1吻合口张力过大

胃肠减压不畅、胃排空障碍，食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除，术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加，加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢至吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发吻合口瘘。

1.2.2吻合口周围有积液、感染

胸腔闭式引流不畅，或者抗生素使用不规范而引起吻合口周围有积液、感染而发生吻合口瘘。

1.2.3全身条件差

术前未予纠正严重营养不良、贫血，加之手术打击大，代谢增高，术后要求禁食1周，因此加重患者营养不良从而影响疾病的恢复，容易发生吻合口瘘等并发症。

1.2.4自身心理因素

紧张、焦虑、恐惧、担心等心理因素可导致患者术后恢复慢，并发症多。

二、护理体会

2.1置肠减压的护理

胃肠减压管是食管癌患者的生命，是防止胃扩张，减少吻合口张力，预防吻合口瘘的一项重要措施。术前留置胃管，插入深度在55～68cm之间，术后妥善固定胃肠减压管，用胶布双层固定胃管，并在护理记录单上记录深度。持续胃肠减压使用一次性负压引流瓶（其负压值在0～10KPa之间），负压的大小可以按挤压瓶体的轻重调节，维持适当的负压可以保证胃内容物的吸出。必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管以保持胃管通畅，同时注意观察引流量，一般术后第一个24h引流量为100～200ml，第二个24h内引流量为300ml，记录引流物的形态和量。胃管拔管时间一般为术后5d（腹不胀、肛门排气）为宜，一般胃肠减压管拔除后12～内不宜饮水。胃管应固定好，以防脱出（重插容易损伤吻合口）。

2.2营养支持

2.2.1术前营养支持

术前1周对没有明显梗阻症状、体质稍好的患者给予高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食，如鸡、鱼、肉、蔬菜、水果等，同时静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。而对于消化道有明显梗阻症状、极度消瘦的患者给予中心静脉营养、根据病情输入全血或血浆、白蛋白等以提高身体抵抗力。

2.2.2术后营养支持

采取肠内营养（EN）+肠外营养（PN）方式供给，术后第1天开始使用中心静脉营养，中心静脉营养由本院按“ALO”配制的“三升袋”，其营养组成份：30%英脱利匹特250～、8%凡命500～1000ml、25%葡萄糖500～1000ml、10%葡萄糖、维他利匹特1支、水乐维它1支、安达美1支、10%氯化钾45～、10%氯化钠45～50ml、胰岛素40～50U。“三升袋”术后连续使用～7d，可从周围静脉输入，也可经中心静脉输入，同时根据患者情况可在术后3～5d内输血浆或红细胞等。术后3～4d待肛门排气后给予肠内营养，肠内营养制剂采用匀浆膳食和由纽迪希亚公司生产的能全力，可以拔除胃管后进食，也可以通过鼻饲进食。

2.3胸腔闭式引流管的护理

经常检查吸引装置负压工作状态是否正常，用调节器调节压力，避免负压过大，引起纵隔摆动，或引流液倒吸入胸腔内。检查引流管内液面是否随呼吸波动，定期挤捏皮管，使之充分引流并保持负压。经常更换体位，提高引流效果。此外还需密切观察引流液的质和量，若引流液每24h>400ml，或颜色鲜红，血红蛋白>50g/L，即提示胸腔内有活动性出血；若引流液为微黄或暗红色粘糊状、浑浊的稀薄脓液、唾液或乳糜液，说明有吻合口瘘的可能，出现上述情况均应及时报告医生，采取相应处理措施。上胸引流管引流不畅，势必会引起胸腔的积液甚至积脓，致使吻合口浸泡在积液内，久而久之即发生瘘。有效的胸腔引流可以及时地将胸腔内的积血、渗液等引流到体外，降低吻合口瘘的发生。因此加强术后胸腔引流管的护理至关重要。

2.4加强口腔护理

口腔是进入消化道的门户，又是厌氧菌丛生的部位，如果口腔卫生处理不好，细菌将通过唾液进入上消化道使吻合口感染。由于老年人的卫生习惯不同，术前要指导患者养成晨起与睡前刷牙、漱口习惯，有口腔感染的均要用抗菌素，口服洗必泰10ml/次，3次/d，以减轻肿瘤的局部炎症和水肿，防止吻合口瘘。

2.5做好心理护理

食管癌患者入院后均有不同程度的焦虑不安、心情紧张、害怕手术，担心手术是否成功及手术的效果等。有的患者甚至拒绝手术。针对这些心理反应，护理人员应耐心地体贴关心患者，对患者的心情表示理解，并热情细致地向患者解释手术的必要性及术中、术后的基本情况，热情给予安慰和鼓励，解除患者的思想顾虑，培养其良好的心态，使其提高战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合手术治疗及护理。

三、讨论

3.1食管癌患者胃肠减压管的重要性

食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除，术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加，加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢至吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘。因此术后应妥善固定好胃管并密切观察引流液的量及性质，必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管，确保胃肠减压管通畅，以降低吻合口瘘的发生率。胃管插入的深度必须在55～之间，才能保证胃管的端孔及各侧孔处于胃的中下部，以保证充分的引流，并且能使胃液引流量增多，减轻腹胀。胃肠减压对预防吻合口瘘的发生有重要作用，同时可减少胸内胃对肺的压迫防止肺部并发症发生。

3.2食管癌患者营养支持的重要性

食管癌患者术前均有不同程度的营养不足，术后由于打击大，代谢增高，术后要求禁食周，因此加重患者营养不良，从而影响患者疾病的恢复，容易发生吻合口瘘等并发症。针对患者情况采用匀浆膳食（肠内营养）、“三升袋”（肠外营养）为营养支持。匀浆膳食营养全面、安全、容易消化或无需消化就能吸收，含有一定的食物纤维，且膳食种类多，氨基酸种类齐全，能充分满足机体的营养需要。匀浆膳食含有谷氨酰胺，谷氨酰胺可通过促进机体免疫功能来抑制肿瘤的生长。

“三升袋”营养液，营养成分多，营养价值高，从静脉输入，不需经胃肠消化吸收，供给机体的营养需要，手术的耐受和术后恢复打下良好的基础。公务员之家

四、小结

吻合口瘘是食管癌根治术后最严重的并发症之一，通过对本组患者进行全面的护理，包括术前给予患者调整饮食结构，改善全身营养状况，同时加强口腔护理，术后采取胃肠外营养与胃肠内营养相结合，并保持有效的胃肠减压和胸腔闭式引流管的护理等，本组患者中只发生1例吻合口瘘。因此对患者进行综合、针对性的预防护理，可有效地降低食管癌术后吻合口瘘的发生率。

参考文献

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