机械通气患病幼儿护理策略论文

[摘要]目的了解ICU护士对机械通气患儿的气道护理现状，发现目前气道护理中存在的问题，分析原因，提出建议，帮助降低由气道护理不当而引发的院内呼吸道感染发生率。方法走访上海市2家医院儿科ICU，观察并记录机械通气患儿的气道护理操作情况，调查样本40例，对护理人员的气道护理过程及患儿在气道护理前后的监测数据进行记录和统计。结果患儿在气道护理前后血氧饱和度、心率、气道压力值比较有显著差异，调查发现2家医院ICU机械通气患儿的护理中，对气道护理规范的依从性、按需吸痰、1次气道护理时间、吸痰后及时记录与医嘱的一致性等方面存在一些共性问题。结论本次调查显示，合理的气道护理频率应是必要时进行，医嘱为按需吸痰，建议标准里写进根据Sa02.,凸率和患儿气道分泌物量的实际情况确定吸痰次数，护理记录按实际次数，补充制订吸痰管插入深度标准。

[关键词]机械通气；患儿；护理

随着人民生活水平的日趋提高，送医院重症监护室（ICU）救治的危重患儿人数不断上升，ICU一直是医院内感染高发区。占院内感染的21.00%-22.89%，而在院内感染中呼吸道感染居第1位，其中大部分为机械通气患者，有研究表明，医院获得性肺炎（HAP）使患者住ICU的时间增加了6.1d，住院时间增加了10.5d。由于患儿年龄小，体质弱，病情变化较成人迅速，对于外界抵抗力较成人差，院内感染的易感性较成人高，对于实施机械通气的患儿，吸痰是有效维持人工气道通畅的关键措施，是预防呼吸道感染的重要环节，但作为一项侵入性操作。执行的规范程度不高，也是引起院内感染高发生的主要途径。因此本研究调查ICU内机械通气患儿的气道护理现状，了解临床护士执行气道护理规范的依从性，分析其原因，对降低院内感染的发生，提高护理质量，制订相应对策具有重要意义，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料。2007年1月采用方便抽样法选择在上海市2家医院儿科ICU内行机械通气患儿40例，甲医院加例，患儿均为经口插管，乙医院15例患儿（75％）为经口插管，5例患儿（25％）为经鼻插管。另选择为患儿实施气道护理操作的护理人员40例。甲医院的护士平均年龄29.8岁，平均ICU工作时间4.55年，平均工龄9.80年，其中护师占45％，护士占55％；乙医院的护士平均年龄30.3岁，平均ICU工作时间5.10年，平均工龄10.05年，其中主管护师占5％，护师占55％，护士占40％。

2.方法。采用方便抽样观察气道护理操作加例。研究前获得医院科室医生、护士及患儿家属的准许。研究设计“儿科ICU置管患儿气道护理观察记录表”，并经3位临床儿科护理专家评价并修改，其观察内容完整，全面涵盖气道护理所要求的项目，研究者本人手持该观察记录表跟随ICU护士，观察记录护士执行气道护理操作过程，记录每例患儿气道护理前一后监测数据j气道护理操作的依从性，参照标准为医院自行制订的气道护理标准。

3.数据处理。全部数据应用SPSS15.0统计软件进行处理。计量资料采用非参数配对样本检验方法进行分析，比较气道护理前后患儿监测数据的改变，反映临床气道护理有效程度，气道护理频率、护理时间选择、吸痰持续时间、抽吸次数、吸痰管插入机械通气的深度、吸引负压等气道护理数据采用统计描述方法，并且使用非参数检验方法进行2家医院气道护理情况的比较，同时在研究过程中发现其护理操作存在的不足之处并给予整理归纳。

二、结果

1.护理人员根据医嘱执行气道护理情况。甲医院执行气道护理为100％遵行医嘱，乙医院执行情况为85％。

2.气道护理基本情况。

3.气道护理评估情况。在检查气管插管位置和听诊患儿双侧肺呼吸音方面，乙医院护士在气道护理前和气道护理后进行插管位置检查的情况为40070和55％，气道护理进行昕诊双侧肺的工作所占比例为65％。

4.患儿气道护理前后情况见表2。进行非参数检验方法中的两配对样本检验，置管患儿气道护理前后的sa02、心率及气道压力结果比较差异有统计学意义，P<0.0l。

三、讨论

1.临床气道护理现状。

（1）正确把握吸痰次数。本次调查的临床气道护理全部是开放式吸痰方式。临床气道护理实际操作中护士对于吸痰次数的把握存在着很大的难度，机械通气常常给患儿带来极大的痛苦和不适。2家医院的气道护理频率有所不同，但是对于患儿的治疗影响方面并未发现有很大的区别，唯一的不同在于对患儿的侵入性操作的减少，可帮助减轻患儿气道护理带来的疼痛和不舒适。合理适当的吸痰次数可以从一定程度上减轻患儿的痛苦和不适。有研究ls报道，吸痰间隔时间应视病情而定，如患者出现咳嗽有痰，痰鸣音，气道压力上升，气道压力报警，血氧饱和度下降，或患者要求吸痰等情况再行吸痰。气道护理的频率应结合患儿的病情，最合理的气道护理频率应是必要时进行气道护理，按需吸痰，不提倡定时吸痰。1次气道护理时间不仅与患儿的实际病情相关，也与护士的气道护理操作水平相联系。其中对于进入气道吸痰时间是有标准的，吸痰不宜超过10-15次，2家医院在进入气道吸痰时间方面的平均值都在标准范围内。

（2）吸痰管插入深度缺乏标准。在观察吸痰管插入深度的研究时发现，由于患儿的情况有所不同，缺少统一的标准，所以临床的很多护士只是凭自身的经验和手感去体会吸痰管的插入深度，当感到遭遇阻力时则开始向上吸引，而此时患儿往往会出现刺激性呛咳。吸痰管插入深度是气道护理的一个重点，同时也是一个难点。这对于护士的要求是非常高的。吸痰管插入深度应尽量符合呼吸道生理及解剖，希望在标准中能有指南。

（3）在反复抽吸次数方面，平均值要高于标准值。2家医院护士均根据患儿实际情况进行，标准内有2—3次，但显然不能满足患儿需求，建议写成根据SaO2、心率和患儿气道分泌物量的实际情况而定。

2.患儿对于气道护理的反应情况。调查显示，大部分患儿在给予气道护理之后，其SaO2在短时间内并未有所升高好转，反而下降了一些，随着时间的推移慢慢回升。吸痰操作并不能使患儿的SaO：立刻提高，SaO：气道护理前后比较差异有统计学意义，SaO：是评判气道护理效果的—个较好的指标。气道护理前后心率比较差异有统计学意义，说明置管患儿气道护理后心率大部分置管患儿的心率都出现了很大的波动，所以护士在操作时应注意操作的手法及控制力度。在气道护理前后应注意密切观察患儿的心率情况。气道护理对于患儿呼吸方面的影响不大。但是在气道护理中还是应该注意患儿的呼吸，结合患儿的SaO：情况判断患儿的病情，及时给予吸氧。

气道压力在护理前后比较差异有统计学意义，说明气道护理对于患儿气道压力的改变有着十分明显的影响，气道压力的改变可以作为气道护理效果的客观评价指标。

3.气道护理中存在的问题和建议。（1）加强气道护理主动性。本调查显示，临床护士对于气道护理的医嘱执行情况是十分理想的，而且有部分护士能够针对患儿的实际情况出发，结合患儿的实际需要给予气道护理，但在本调查中所占比例只有15％。询问原因，有些是做了没写，有些则单纯的停留在遵医嘱进行气道护理层面上，在自身主观能动性方面还不够。由于医嘱的制订并不能时刻与患儿的实际情况相对应，气道护理时要使用吸痰管等一次性物品，收费要求有医嘱，为了避免因这些预算之外的医疗费用而产生不必要的医疗纠纷，才会发生以上情景。所以建议根据气道护理的实际操作次数进行护理记录，医嘱根据实际书写，这样既符合患儿气道的真实需求，同时对护士的判断和评估能力提出了更高的要求。（2）做好护理评估工作。调查显示，乙医院护士在气道护理前后进行气管插管位置检查，分别为40％和55％，进行双侧肺部听诊为65％，而甲医院的护士则在操作前后对于患儿无任何检查工作，显然乙医院在气道护理评估这方面做得比较全面和完整。公务员之家

对于产生如此大的反差，分析其主要原因是由于医院管理制度方法和对于护理人员培训的角度不同而导致的，乙医院配备呼吸理疗师做肺部护理，理疗师不仅自己对重危患儿做胸部理疗，全面掌握患儿的病情，还对ICU护士定期培训，使护士重视对于患儿的评估t作，才会有近半数的护士在操作前后做护理评估。而甲医院培训重点是基础护理，专科护理知识和操作培训相对较少。（3）加强无菌操作观念培训。通过本次调查发现，操作后洗手率为95％，明显优于操作前5％的洗手率，调查显示操作中未戴口罩5例占12.5％；有2例占5％用戴无菌手套的手捏加压皮囊（非无菌）给氧后，又去持吸痰管（要求无菌）吸痰，护理工作繁忙，人力不够充足是原因之一。虽然目前在设备方面有了很大改进，临床上很多物品都改为一次性物品，一次性物品的使用帮助护士减轻了物品消毒方面的工作量，方便护理人员进行无菌操作。但发生这些现状是部分护士无菌操作观念不强所致，侵入性操作如果用物带菌则会大幅增加获得性肺炎的发生率，因此加强ICU护理人员的无菌观念的培训，注重每个细节，培养良好的无菌操作习惯，对获得气道护理的良好结果和高品质护理质量都十分有益。

四、小结

本次对ICU内机械通气患儿气道护理的调查显示，护理人员根据患儿需要时进行气道护理，主动性较好，乙医院护士经过理念和操作的严格培训后能有50％以上人员做到操作前后评估插管位置和肺部情况，配备呼吸理疗师进行胸部理疗及指导，监测指标中经皮血氧饱和度、心率、气道压力与吸痰的效果密切相关，大部分护理人员遵守操作规程。甲医院护士在吸痰操作前后未做评估，对护理安全和效果存在很大隐患。

合理的气道护理频率应是必要时进行，医嘱为按需吸痰，建议标准里写进根据SaOz、心率和患儿气道分泌物量的实际情况决定吸痰次数，护理记录按实际次数，补充制订吸痰管插入深度标准。加强护理人员的护理主动性、护理评估、无菌操作观念的培训，提高吸痰时洗手、戴口罩、戴无菌手套等规则的依从性，杜绝院内感染的高危因素。降低院内呼吸道感染的发生率，提高护理质量。

参考文献

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