医疗质量管理体系初步探索

1口腔舒适门诊成立背景及运营方式

1.1口腔舒适门诊成立背景。基于我院信息平台提供的患者基本信息，各临床科室护士和呼叫中心工作人员定期对患者进行电话回访，统计患者对诊疗的满意度时发现，部分患者存在不同程度的就诊焦虑和恐惧。我国龋病发生率较高，但国民口腔就诊次数低，患者在未解决口腔疾病的同时又被牙科焦虑症所困扰，在衡量口腔疾病带来的痛苦与就诊时的疼痛后，迫使部分患者无法正常就诊［1］。针对这种状况，本院从2006年起，提出了“舒适化口腔医疗”理念，并从改善就诊环境、屏蔽治疗噪音、开展口腔无痛治疗、采用微创治疗等方面进行了一系列的改进，取得良好的效果［2］。1.2口腔舒适门诊运营方式。由麻醉科主管，建立舒适门诊及工作模式，麻醉科安排固定人员和设备，提供各种检查和治疗的舒适化技术。与口腔专业医生实行分工合作，各司其职，提高了诊治效率和医疗质量，规避了医疗风险。医院层面出台相应工作制度、就诊流程及应急机制；职能管理部门负责相应的培训及监督管理工作［3］。

2构建口腔舒适门诊医疗质量管理体系

构建口腔舒适门诊医疗质量管理体系要符合国家相关法律法规要求，以提升医疗质量和服务，保证患者安全，持续改进，满足患者需求。熟知口腔舒适门诊质量管理体系各环节及其运行模式；确定各环节顺序和相互作用；制定为确保各环节有效运行的准则和方法；确保可获得必要的资源和信息，以支持各环节的运行；监督、测量和分析各环节；实施必要的措施，以实现对各环节及其产生结果的持续改进。2.1管理组织框架。在医院医疗质量和安全管理委员会的指导和监督下，麻醉科（舒适门诊）主任负责全面工作，主任担任质量与安全管理小组组长，是本科室医疗质量与安全管理第一责任人，全面负责科室的医疗质量与安全管理工作。2.2舒适门诊医疗质量管理方案。为切实有效地开展医疗质量管理，需建立医疗质量管理方案。科室医疗质量和安全管理小组组织讨论和确定方案的具体内容，提交质量与安全控制办公室审核后，方可实施。2.3医生准入管理。舒适门诊作为平台科室，必须建立医生准入标准并严格管理。符合标准的医生方可进入平台开展诊疗活动。2.4风险防控管理。舒适化口腔医疗在我院已开展十几年，相关技术和运行模式日趋成熟，但医疗环境、镇静药物、技术操作者、患者个体差异、医疗设备等因素仍可能造成医疗风险，尤其是针对特殊群体，舒适化医疗面临的风险更高。因此，做好风险防控是舒适门诊质量管理的重要内容［4］。2.4.1成熟的技术团队。口腔舒适门诊技术团队由麻醉科专业医生、儿童口腔科专业医生、颌面外科专业医生、牙体牙髓科专业医生及护理人员等组成。团队成员紧密协作、各司其职，具有过硬的专业技术能力和丰富的临床经验，并要求具备实施各种镇静技术、选用合适监护手段、诊治口腔疑难疾病、处理麻醉或口腔治疗并发症、运用基本生命支持技术的能力等。2.4.2术前评估。术前评估是舒适门诊质量控制的关键环节。麻醉医生和口腔医生根据镇静镇痛的禁忌证和适应证，结合患者个体差异，共同进行术前评估，确定患者适合的诊疗方式及可能存在的医疗风险，确保患者安全。2.4.3知情同意。医务人员在诊疗过程中要尊重患者及家属的知情同意权，支持患者及家属积极参与医疗决策，遵守告知程序，保障患者及家属能充分获得有关患者病情、诊断、治疗、服务等相关信息并行使知情同意决定。医务人员应提供的信息至少包括患者的病情、推荐治疗、医生姓名、可能的治疗效果、可能的替代方案、成功的可能性、恢复期可能出现的相关问题、相应的处理措施、不进行治疗和检查可能产生的后果等，医患双方沟通达成一致后，签署知情同意书。知情同意书包含上述医务人员提供的信息外，还需特别强调对治疗牙位和（或）手术部位的核对；同时需由患者、主治医生和护理人员三方核对签字后才能进行治疗。2.4.4应急处置能力。任何医疗行为都有风险，医务人员具有及时发现潜在医疗风险、准确及时处理应急情况的能力是患者安全的重要保障。中度及以上程度的镇静通常需要利用不同给药途径给予至少1种镇静药物，其对患者意识、指令性动作、呼吸道保护性反射及循环系统功能等均有不同程度的影响，呼吸道事件仍是口腔舒适化治疗中造成安全（不良）事件最常见的原因。因此，医务人员需具有呼吸道并发症等的应急处置能力，才可能避免发生严重不良后果，保证患者安全。2.4.5设备管理。严格按照《口腔治疗中笑气/氧气吸入镇静技术应用操作指南（试行）》规定配备监护设备和抢救设备，根据口腔专业技术要求配备口腔治疗专科器械。医学装备科负责对设备器械进行定期维护监管，重点是对生命支持类设备的管理，以确保医疗正常运行，保证患者安全。2.5安全（不良）事件管理。按照医院的《安全（不良）事件管理制度》进行安全（不良）事件上报。针对发生的安全（不良）事件进行分级分类汇总，专题会议上讨论分析，提出改进措施，制定改进计划，逐项落实。针对误吞误吸、治疗牙位和（或）手术部位错误、麻醉意外等安全（不良）事件要重点关注，组织相关科室及医务人员共同参与讨论，加强沟通与协作，不断完善诊疗流程，尽量减少或避免安全（不良）事件的发生。2.6数据收集和分析。科室每月统计分析医疗运行数据和质控指标，科室质控会议通报并报送质量与安全控制办公室。主要统计内容：就诊人次、各类门诊手术人次、每椅位日均接诊人次、椅位使用率、均次费用等；麻醉总例数、镇痛治疗例数、门诊全麻例数、无痛笑气吸入麻醉例数、门诊全麻下口腔治疗危重抢救例数等。2.7考核与评价。2.7.1医疗目标管理考核。医疗目标管理考核是质量管理体系的重要内容之一。目标管理（managementbyobjective，MBO）的概念是由管理专家彼得•德鲁克于1954年在其名著《管理实践》中最先提出的，德鲁克认为有了目标才能确定每个人的工作，如果一个领域没有目标，这个领域的工作必然被忽视。因此，为达到管理目标，结合医院实际情况和《医院评审标准实施细则》，基于HIS信息系统的可查可追溯的数据制定舒适门诊的医疗质量控制指标，围绕医疗质量、医疗安全和医疗服务建立月度、季度、年度医疗目标管理考核表［5］。月度目标管理考核内容：主要通过HIS信息系统进行各项质控数据的监控，同时对患者就诊的全过程（检查、治疗、治疗效果、病历书写、物价收费）进行全面的监控，并对监控的结果进行考核。医疗安全考核主要是以医疗制度执行情况、医疗投诉情况、患者参与情况为主的各项进行考核。季度目标管理考核内容：主要是现场检查临床医技科室基础质量与安全管理、应急管理等工作，以及医生临床技术操作、医护配合等。检查的人员主要是院级督导组和医政管理人员，检查的手段主要是现场提问，检查科室资料、现场观摩医生治疗全过程等。年度目标管理考核内容：主要是根据上级卫生行政部门相关文件要求，结合我院实际情况，重点对本年度科室医疗规模总体水平、临床诊治能力、医疗服务能力、医疗质量和安全状况进行考核。医疗目标管理考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合。2.7.2满意度评价。患者满意度评价：科室护士和呼叫中心工作人员定期对患者进行电话回访和现场问卷调查，专业人员负责统计患者的回访率、患者对诊疗的满意度，评价结果纳入科室考核指标，同时将收集的患者意见和建议及时反馈给科室，科室根据患者意见和建议持续提升医疗服务水平。科室满意度评价：医院OA系统设置舒适门诊满意评价项目，要求相关临床科室对舒适门诊进行满意度评价，评价结果纳入科室考核指标。2.8质量持续改进。医疗质量和安全改进遵循PDCA循环（戴明环）工作原则，每个质量改进项目均要求按四个步骤循环完成；医院设计统一的质量改进项目计划简档和报告模版，要求在监控活动中采用品管圈、失效模式与效应分析、脆弱性分析、根因分析、鱼骨图、直方图、趋势图等工具［6］。

3思考和展望

随着药物与监测手段的进步，人民群众健康意识的提高，对舒适化口腔医疗的要求也越来越高，如何保证治疗的舒适性和安全性是值得深入思考的问题。除了治疗理念和技术的革新，探索构建口腔舒适门诊医疗质量管理体系也是保证患者安全、提升医疗质量和服务品质的重要举措。目前，口腔舒适门诊医疗质量管理体系尚处于初步实践阶段，管理模式和管理手段还处于摸索阶段。质量监控的手段比较单一，仅简单地利用HIS系统的数据统计，其采用人工的方式，耗费较大的人力和精力，质量管理循环周期亦较长，收集的数据存在误差，不能客观真实的反应实际的医疗状况。因此，接下来要思考的是如何在数据集成平台建立的基础上，利用知识库实现决策支持服务，提供数据挖掘功能；各个医疗业务项目均实现过程数据采集、记录与共享功能；在重点部门、重点环节、关键节点等实施精准质量控制，实现全流程医疗数据闭环管理；基于前期确定的医疗质量安全服务管理指标和标准，全面利用医疗信息进行医疗安全与质量管控［7］。

参考文献

［1］SeligmanLD，HoveyJD，ChaconK，etal.Dentalanxiety：Anun⁃derstudiedprobleminyouth［J］.ClinPsycholRev，2017，55：25-40.

［2］邓锋，郁葱.“舒适化口腔医疗”理念与规范化管理［J］.重庆医学，2012，41（26）：2681-2682.

［3］郁葱.口腔门诊无痛治疗的策略及规范化管理［C］.第十六届中国国际口腔器材展览会暨学术研讨会论文集，2012：1.

［4］李思思，郁葱.儿童口腔舒适化治疗的医疗安全考量［J］.中国实用口腔科杂志，2018，11（2）：65-69.

［5］王惠新.浅议目标管理在公立医院的应用［J］.卫生职业教育，2018，36（18）：151-153.

［6］赵海滨.质量管理工具在医院管理中的应用［J］.中医药管理杂志，2017，25（22）：64-66.

［7］苗露.互联网+时代下的医疗设备信息化管理［J］.信息记录材料，2018，19（9）：104-105.2019-10-09

作者:李芳菲 骆书美 赵钰琪 郁葱 单位:重庆医科大学附属口腔医院