医生集团与医疗机构合同管理探讨

摘要:医生集团在与医疗机构合作及营业活动中，涉及多重法律关系，其中合同关系最为广泛。本文通过大量文本研究对医生集团与医疗机构之间的合同关系及合同管理进行了深入研究。本研究认为双方合同应以医生集团为主体，划清出租、承包科室法律界限，确定合作方式、采购方式、收入分配方式并定期将医生集团基本信息向社会公开，同时加强医生集团违约责任管理并明确医疗损害侵权责任内部追偿机制，从而达到规范经营、多方共赢的局面。

关键词:医生集团;医疗机构;合同管理

医生集团自美国引入中国以来，受我国医疗体制及互联网的影响，形成了具有中国特色的发展形式。按照医生是否受雇于传统医疗体制，可将医生集团分为体制外医生集团与体制内医生集团。在互联网浪潮的影响下，出现了“互联网+”医生集团模式［1］。体制外医生集团一般由体制内医生在其完全脱离体制后，为实现全职自由执业建立［2］。除对患者的接洽、随访、网上复诊外，医生集团医生开展初诊、检查、治疗、手术、开具处方等诊疗活动需通过持有医疗机构执业许可证的医疗机构，以医疗机构名义方可实施。医生集团在与医疗机构合作及营业活动中，涉及多重法律关系，其中合同关系最为广泛［3－4］，本文对体制外医生集团对外发生的合同关系及合同管理进行探讨。

1医生集团与医疗机构签订合同的性质

我国对医生集团与合作医疗机构之间的合同性质和落实保障缺乏相关规定。按照现有政策，医生与合作医疗机构之间的权利义务完全由合同进行约定，但双方建立的关系到底属于劳动、雇佣或者劳务关系尚不明确［5］。医生集团与合作的医疗机构究竟建立什么性质的合同关系，首先要考虑规避出租、承包科室禁止性规定，其次是医生集团与医生之间及医生与医疗机构之间的关系。1．1医生集团与医生之间的关系。医生可以是医生集团的合伙人、股东，也可以不是合伙人、股东，还可以只是医生集团的普通合作者。但除了灵活就业人员的自由职业者，医生一般需与用人单位建立劳动关系，这个用人单位一般是其所属医生集团。由于用人单位须承担缴纳社保、支付最低标准工资以上金额的工资、代扣代缴个人所得税、承担工伤待遇等法律责任，所以与医生集团合作的医疗机构一般不愿意成为医生集团所属医生的用人单位［6］。我国法律不允许双重劳动关系存在，因此，医生集团所属医生与合作医疗机构之间不存在劳动关系，医疗机构不是医生的用人单位，当医生集团与医疗机构之间建立劳务派遣关系时，合作医疗机构是医生的用工单位，其用人单位仍是医生集团。1．2医生与医疗机构之间的关系。按照我国医生执业监管规定，医生要执业，须满足两个条件，一是取得医师资格证书和相应执业范围的医师执业证书，二是在持有医疗机构执业许可证的医疗机构执业，两者缺一不可。医生要在医疗机构较长期限执业，也要满足两个条件，一是在医师执业证书中，由所执业的医疗机构执业地点注册、备案，二是医生与所执业医疗机构之间存在劳动关系或劳务关系(组成医联体的医疗机构之间、临时会诊、政府指令对口支援、援疆、援藏等除外)。由于医生的用人单位是医生集团而不是医疗机构，因此，医生集团所属医生与合作医疗机构之间的关系是劳务关系(含劳务派遣关系)，不是劳动关系。笔者认为，医生个人承担对医疗机构的违约责任及对患方侵权责任的能力有限，从保护医生利益、患方利益、分散风险及规范管理角度，建议以医生集团这个民商事合同主体作为合同主体。1．3医生集团与医疗机构签订合同的性质。医生集团与合作医疗机构签订的合同，可以是劳务派遣合同，也可以普通民事合同，但不可以是出租、承包合同。订立劳务派遣合同的医生集团，须取得主管人力资源和社会保障部门的许可经营资质:提供医疗卫生人力资源管理服务;组织医务人员在合法的医疗机构开展诊疗服务。对医生集团以提供诊疗技术服务、科室共建为目的普通民事合作合同，应放宽管理，监管部门不可轻易认定为出租、承包科室，使之与单纯提供资本、医疗器械融资经营为手段的合作严格区分开来。

2合同效力问题

我国《医疗机构管理条例》明确规定:任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可证，不得开展诊疗活动。在当前的制度下，医生集团没有对外合作将举步维艰，无法提供医疗服务［7］。除非医生集团同时设立有自己的医疗机构，可以医疗机构名义对外从事医疗服务活动，多数医生集团需与医疗机构合作，以合作医疗机构名义对外实施诊疗服务［8］。由于缺乏法律对合作模式的合法性认定，医生集团在对外合作中风险突出。比如遭受质疑的神州海德模式，其建立合作中心或托管中心类似于科室承包，而科室承包被国家卫健委(原国家卫生计生委)明令禁止［2］。医生集团与医疗机构合作，首先要解决的是如何规避出租、承包科室的禁止性规定，这是事关合作合同是否有效的前提。实践中采取的技术合作、科室共建等模式是否合法合规，尚不明确。关于与医生集团合作中涉及的科室出租及承包行为，《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发〔2004〕224号)中对出租、承包科室规定了处罚依据［8］。上述规定和处罚适用的对象均未区分营利性医疗机构和非营利医疗机构，更未区分政府办非营利医疗机构和非政府办非营利性医疗机构，分别以“医疗机构”、“医疗卫生机构”统称，包含了所有医疗卫生机构，足见对出租、承包科室给以否定性制裁的严厉程度。虽然卫政法发〔2004〕224号批复只是卫生行政主管部门的规定或规范性文件，不是行政法规更不属于效力性强制性规定，医生集团与合作医疗机构订立的合同违反出租、承包科室规定的并不必然导致合同无效，但卫生行政主管部门可以对医疗机构提出责令限期整改等行政处罚决定，迫使医疗机构与医生集团解除合作合同。因此，医生集团与医疗机构合作，应避免陷入出租、承包科室的违法陷阱。2．1出租、承包科室的认定。认定出租、承包科室的违法行为有四个要素:(1)医疗机构将房屋或科室出租给非本医疗机构人员或其他机构;(2)医疗机构通过出租房屋收取或变相收取租金、业务收入分成;(3)经营主体是非本医疗机构人员或其他机构;(4)非本医疗机构人员或其他机构以本医疗机构名义开展诊疗活动。形式上签订了承租、承包科室、项目协议或变相承租、承包协议，或者为逃避处罚，未签订任何书面协议，只有口头约定、内部会议纪要等。实质要件是社会资本对医疗科室实行独立经营(人、财、物独立)，独立管理，独立承担经营风险、医疗纠纷风险，按收益分成或给医院交纳承包费、租金、管理费、资产使用费等。医生集团要规避出租、承包科室违法行为，须符合以下四个条件:一是科室名称、签发的医疗文书必须以医疗机构名义。营业主体或服务主体是医疗机构，而非医生集团;二是科室经营管理权、财务绩效核算权归属医疗机构，医生集团只可作为参与者，相应经营风险由医疗机构承担;三是在医疗机构长期坐诊、病房诊疗、手术的医生集团医生，除办理执业医疗机构备案外，还需与医疗机构建立全职或兼职劳务关系;相应地，医生集团须具备人力资源和社会保障主管部门许可的劳务派遣资质;四是医生集团从合作医疗机构可收取劳务报酬，不能分配业务收入、利润分成、分红。笔者认为，应在准确划清出租、承包科室法律界限的基础上，权衡利弊，趋利避害，对以输出诊疗技术为主的医生集团与医疗科室开展合作采取较为宽松政策，至于具体合作方式，监管法规只做禁止性、限制性规定，不具体列举。2．2信息披露。医疗机构与医生集团开展技术合作、科室共建等业务活动，本属医疗机构商业秘密，但基于医疗活动的公共服务性、公益性特征，应向社会公开医生集团名称、技术优势、合作期限、合作方式等相关信息，满足公众知情权，便于患者在充分知情前提下行使对就诊医疗机构、就诊科室、就诊医生的选择权［9］，保障患者及其家属在遭受医疗侵权损害赔偿纠纷时选择索赔对象的权利。

3采购方式及收入分配

医疗机构确定与哪个医生集团建立合作关系、订立合作合同，涉及对医生集团的采购方式。采购方式有招标采购、邀请招标、竞争性谈判、询价、竞争性磋商、单一来源采购或自行采购，根据不同性质医疗机构采取不同的采购方式。3．1政府办非营利性医疗机构采购方式。根据我国《政府采购法》，政府采购是使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为。鉴于医疗机构公益事业单位性质，政府办非营利性医疗机构使用财政性资金或者自有资金采购医生集团服务时，应当按照《政府采购法》和我国《招投标法》规定，严格遵循法定方式进行采购，采购限额标准由医疗机构所在地省市级政府规定。公开招标应当作为主要采购方式。当然，由于医生集团具有自身特殊性，当符合特定专业水准的专业医生集团资源稀缺，或者采购对象主要是医生集团自身的专利技术时，不排除单一来源或者其他采购方式［10］。3．2其他类别医疗机构采购方式。国有资本举办非政府办非营利性医疗机构、国有资本举办营利性医疗机构采购医生集团方式，参照政府办非营利性医疗机构执行，防止利益输送，实现国有资本保值增值。私人资本举办非政府办非营利性医疗机构、私人资本举办营利性医疗机构，可自行决定医生集团采购方式或直接选定医生集团。3．3医生集团收入分配原则。美国的医生集团与医院签订合作协议，其收入来源于提供医疗服务取得的分成收入或保险支付。分成比例由医生与医疗机构谈判确定，标准参照国际惯例，采用美国通用程序术语编码CPT(CurrentProceduralTerminologyCode)［11］，CPT是美国医学会为医疗服务细分项目制定的编码系统，是核算医疗收费标准和医疗成本的基础。我国台湾地区PF(PhysicianFee)医师费制度根据风险承担、投入程度、技术难易等因素设定，先计算出单一专科整体医师费后，再按照三三三制(收入积分、年资积分、科内积分)重新分配给每一位医师，同时设立保障薪制度，最高限额制度［12］。对医生集团从合作医疗机构取得的收入名称，医生集团分配的收入占收支结余、净利润比例是否给以限制，我国没有明确规定。2018年8月3日，国务院办公厅了《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(国办发〔2018〕63号)，规定建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制，对公立医院人员支出、基本建设和设备购置支出、负债、对外投资、资金结余使用等加大监管力度。加强对非营利性医疗机构资金结余使用等方面的监督管理，其所得收入除符合规定的合理支出外，只能用于医疗机构的继续发展，不得违反经营目的，不得将收支结余用于分红或变相分红。加强对营利性医疗机构盈利率的管控，依法公开服务价格等信息。上述对非营利性医疗机构收支结余、营利性医疗机构盈利率管控措施，对医生集团从医疗机构取得的收入将带来深远影响。监管部门有必要对医生集团收入名称、财务列支科目、最高限制比例等方面给以明确规定。

4医生集团合同涉及的违约及侵权责任

4．1合同涉及违约责任。医疗机构与医生集团签订合同尤其是中长期合作合同，违约责任是必备条款。合同中医生集团所负义务包括达成门急诊人次、出院人次、手术量、手术级别、业务收入、收支结余等目标，以及培养医疗机构医生熟练掌握诊疗技术、帮助医疗机构达到省市级相应级别重点专科建设标准、被评为省市级重点专科等，还可包括提升医疗机构教学能力、成功申报相应等级的科研成果数量等。同时医生集团有权要求医疗机构提供合法经营手续、正规出诊场地及检查检验条件，此外双方还可根据权利和义务划定病源维护及对外宣传违约责任。合同可以对双方所负义务约定相应违约责任，当任何一方未达成约定目标时，需根据合同要求承担相应违约责任，如扣减劳务报酬收入、支付违约金、赔偿损失等。4．2合同涉及侵权责任。医生集团、医生或医疗机构对患方承担的医疗损害侵权责任本不属于合同研究范畴，但医疗损害赔偿纠纷多涉及医疗机构与医生集团之间内部责任追偿问题，医疗机构与医生集团的合作合同对此应当明确约定。实践中，医患双方发生医疗纠纷时，患方一般直接以就诊的医疗机构为对象主张权利，进行交涉、索赔。当医疗机构对患方承担了医疗损害赔偿责任后，势必将向医生集团追偿。医疗机构与医生集团的合作合同中，可以事先对医疗损害赔偿责任按不同的损害类型、不同的责任情形约定分担方式、分担比例。医生在履行职务行为过程中因医疗损害对患方产生的赔偿，由其用人单位医生集团或用工单位医疗机构承担，医生不是对患方直接承担责任的主体。但医生集团承担或被追偿承担责任后，应按医生集团合伙协议、公司章程或内部规章制度确定由责任医生承担的份额。一般根据主观过错(重大过失、一般过失)、赔偿金额及经济承受能力等因素，商定或确定医生所负具体责任。

综上所述，笔者认为医生集团与合作医疗机构之间为劳务派遣关系，而医生与合作医疗机构之间的关系是劳务关系，由于医生个人对违约责任、侵权责任等承担能力有限，不建议医生以个人名义成为合同主体，而合同签署应当以医生集团作为民商事合同主体。在准确划清出租、承包科室法律界限的基础上，医生集团与医疗科室的应以开展输出诊疗技术的合作方式为主，同时对医生集团具体信息向社会公开，满足公众知情权。此外合同应对医生集团收入名称、财务列支科目、最高限制比例等方面进行明确规定，加强医生集团违约责任管理并明确医疗损害侵权责任内部追偿机制。

作者:周光涛 刘 伊 苏巧莲 王清磊 杨作强 王 伟 袁隽明 冯泽永 单位:国药东风医疗健康产业有限公司