医保支付方式改革实践探讨

摘要:新医改以来，医保支付方式改革是改革的难点，也是痛点。多地积极响应国家号召，探索合适有效的医保支付方式，但目前采用的医保支付方式都在一定程度上存在局限。深圳市罗湖医院集团作为中国医改的“排头兵”，无论是在医联体的建设还是医保支付方式上都有独特的见解，其构想的以“健康”为导向的医保支付方式是将医疗卫生服务从“以治病为中心”转向“以健康为中心”的体现，也符合“健康中国”战略的发展方向。

关键词:健康;医保支付方式改革;按人头付费

自推行新医改以来，国家多次出台医疗保险支付方式改革的相关文件，旨在完善分级诊疗机制、重构医疗服务利益格局、推动公立医院改革从而达到有效控费[1-2]。深圳市罗湖医院集团作为城市医院集团模式的典型代表，致力于让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”，通过实践“总额管理、结余留用”的医疗保险支付改革，将医院、医生、患者和政府四方的利益捆绑在一起，使得居民的健康收益最大化。

1罗湖医院集团医保支付方式改革初步探索

1.1总额管理，结余留用。2016年深圳市人力资源和社会保障局、深圳市卫生和计划生育委员会和罗湖区人民政府联合印发《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》（深人社发〔2016〕52号），以罗湖区为试点，在不改变市社保局与医保定点医疗机构之间的现行医疗保险费用结算模式基础上，以集团的签约参保人（签约时间满1年以上且签约状态正常）为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额（含市外医疗费用及现金报销费），加上约定年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院集团，年终清算时如有结余，医院集团可以用于进一步做好居民的疾病预防、业务工作的开展及医务人员的激励，称为“总额管理、结余留用”，与传统意义上的总额预付方式不同（表1）。1.2取得的成效。1.2.1符合条件的签约参保人数量增长显著。凡在罗湖区居住或者工作、参保1年及以上的深圳市社会医疗保险参保人，可以通过与罗湖医疗集团内社康中心签约的形式参与，称为签约参保人，签约采取自愿的原则，罗湖医院集团不得以任何理由拒绝符合条件的参保人申请参与。自改革以来，罗湖区符合条件的参保人数量逐年增加，由2016年的22万人增加到2018年的38万人，年平均增长速度为19.98%，居民签约积极性较高。1.2.2签约参保人集团内住院人数占比逐年上升。自改革以来，罗湖区签约参保人对于集团内医院的信任度逐年增长，越来越多的签约参保人选择在集团内就医。2015年仅有19.85%的签约参保人选择在集团内就诊，经过罗湖医改大力发展社康中心、提升医院诊疗水平等一系列措施，使得患者的信任度与满意度上升，2018年有29.25%的签约参保人在集团内住院，集团外住院的人数占比下降到70.75%。1.2.3签约参保人住院均次费用增长缓慢。罗湖医院集团通过做大、做实、做强社康中心，加强居民疾病预防等措施，有效地控制了患者的医疗费用。2015—2018年，罗湖医院集团内部住院均次费用分别为8072元、8815.91元.8652.73元和10827.27元，均低于集团外住院均次费用，差值为2000~4000元不等，并且增幅较为平缓，在集团内部实现了有效控费，切实保证了患者的权益。

2罗湖医院集团医保支付方式改革存在的问题

2.1医保打包付费未含门诊费用。罗湖区医保“总额管理、给余留用”支付方式实施范围仅限在签约参保人住院费用的费用结算。对门诊费用，虽然基本医保二档、三档签约参保人按在绑定的社康中心的人数定额包干，但此包干额未与住院包干额相关联。此外，一档参保人的门诊费用按服务项目结算，其费用也不在现行的包干总额内，所以此种支付方式具有一定的局限性。2.2财政补贴方式与以健康为中心的改革目标不协调。政府对罗湖医院集团采取“以事定费”的财政补助方式。“以事定费”是按照医疗机构诊疗人次及住院床日数为基准补贴[3]，这种补贴方式实质上还是在鼓励医院及社康中心多看病、多收患者，以期可得到更多的财政补贴，与以健康为中心的改革目标不相协调，是深化罗湖医改亟待解决的问题。

3深化医保支付方式改革的建议

在国家大力推动医联体建设的背景下，医保支付方式改革也应符合分级诊疗工作的总体要求与发展方向，因此以罗湖医院集团为例，在深化医改的过程中，应建立更加科学合理的医保付费制度，并且要推动相关配套措施的完善。3.1实行以健康为导向的按人头付费。深圳市医保部门可对罗湖医院集团的人头付费总额实施“总额包干、结余留用、超支自负、合理分担”的管理方式，按现行医疗保险费用结算模式与罗湖医院集团进行结算与年终清算。以与罗湖医院集团签约的参保人数为准，按上一年度参保人的平均医疗费用（含所有门急诊及住院费用）标准，结合人均医疗费用年度增长情况，确定本年度人头付费标准。罗湖医院集团将“健康”融入医保支付方式改革中，着重强调预防和治疗效果的重要影响，也符合“健康中国”发展战略的总体目标[4]。上一年度人均医疗费用、人均医疗费用年度增长率2项指标，可分别计算罗湖医院集团本身签约人群的数据及全市医保参保人的数据，按就高不就低的原则选用。3.2健全分级诊疗机制。3.2.1建立合理的门诊就医秩序。签约参保人在罗湖医院集团内门诊就医时，应到签约家庭医生处首诊，需转诊到集团内上一级医疗机构或集团外就医的，应按规定办理逐级转诊手续。对于符合转诊程序的签约人，其符合基本医保规定范围的门诊总费用由集团承担90%，个人自付10%；对于自行到集团内上一级医院门诊就医的签约人，个人自付比例提高至30%；未经转诊自行到集团外门诊就医的，其费用集团不予承担。我们要充分发挥医保“经济杠杆”的作用，规范签约参保人的门诊就医。3.2.2优化签约参保人住院管理。签约参保人按深圳市医保部门现行住院管理规定选择定点医院住院治疗。在罗湖医院集团内住院治疗的，所有档次的签约人均按现行一档参保人的住院待遇标准执行，即签约参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按规定支付95%或90%；而集团外住院治疗的，各档次签约人按深圳市医保部门规定的现行档次对应的住院待遇标准执行，并且其集团外住院治疗的费用由深圳市医保部门在年度支付总额中扣减。由于无权干涉集团外治疗费用金额，故集团内部应提供优质医疗服务，降低患者集团外就诊率，有效控制医保基金的增长。3.3优化一档参保人待遇。由于为了防止患者流失而采取集团内部就医签约参保人待遇同质化后，一档参保人的待遇优势丧失，因此对于与罗湖医院集团签约的一档参保人，其个人账户资金由深圳市医保部门统一管理。该部分资金首先安排一定比例用于拨付人头费用，解决一档参保人与罗湖医院集团签约后的门诊费用支出问题。其次划出一部分由罗湖医院集团为一档签约人团购补充商业健康险，用于解决签约人原个人账户对应的医疗待遇保障不足问题，保障项目可包括就医绿通、全程陪诊、特需病房、生活照料、健康咨询等。二档、三档签约人购买上述商业健康险产品，其费用可由个人自付，也可按规定使用其家庭成员中一档参保人个人账户资金支付。3.4完善签约机制。3.4.1制定按人头付费服务包。为了更多地吸引患者在集团内部就医，罗湖医院集团可与深圳市医保部门及卫健部门协商制定适合按人头付费的服务项目包（以下简称服务包）。服务包的范围在满足基本公共卫生及医疗保险规定的基础上，可扩大相关服务范围，包括健康管理服务、门急诊服务、住院服务、转诊服务等，为患者提供全方位的医疗卫生服务，保障居民的身心健康。3.4.2完善签约办法。罗湖医院集团要根据实际情况制定和完善符合医改及医保按人头付费方式改革要求、内容及形式相协调统一的签约制度，完善签约服务书内容，明确签约可获得的服务项目、权利和义务。可采用多种形式公示家庭医生团队的信息，供参保人了解；利用手机App、微信、网络、上门及院内专窗等方式提供多渠道便捷签约服务，不断推出便民利民举措，靠高水平、高质量的保障项目吸引参保单位及居民签约。签约应遵循参保人自愿参与的原则，不可出现强制签约或骗签的现象。同时，对因工作调动及住址变动提出变更签约点的参保人，应及时为其办理变更手续。3.4.3出台鼓励签约举措。深圳市医保部门和区政府可出台鼓励参保人签约的相关办法，包括提高门诊就医待遇、取消封顶线、免费体检、免费预防接种、社康小病减免个人负担等，用切实符合老百姓需求的措施来吸引居民签约。3.5健全监管办法。3.5.1合理设置监管评价指标。监督管理评价指标应主要围绕费用、医疗、健康管理、外部评价这4个方面构建。根据各项评价涉及到的内容，初步遴选指标，建立初选指标库，并通过Delphi法对指标库进行打分，通过一系列计算、赋值，确定各指标权重，建立合理的评价指标体系。3.5.2健全监管评价办法。深圳市医保部门及罗湖区财政部门要开展日常监督管理，做好年度考核评价工作。建立健全现场监督与非现场监督相结合的监管办法，开发信息系统，建立非现场监督平台，设置预警指标。并且实行信息公布制度，对医疗费用、服务人群满意度等指标定期进行公开[5]。建立签约人参与管理的机制，开展电话随访，制定投诉指南、进行满意度调查等，切实做好监管评价工作。3.6完善配套措施。3.6.1加快推进试点单位内部改革。罗湖医院集团要及时推进充分体现医务人员劳动价值和适当激励机制的薪酬制度改革。医务人员平均收入不应低于其他未建立以健康为导向的医疗机构同职别医务人员的收入，工资总额要控制在合理的范围内。加快推进事业单位人事制度改革。建立以为参保人提供全生命周期健康管理为目标、一切以病人为中心的理念，调整和完善集团内的健康医疗服务项目、流程、标准和制度等，逐步建立中国式PCMH服务模式。3.6.2积极发展与健康管理相关的技术和服务。罗湖医院集团要建立和发展不同于传统HIS，并且服务于医联体、以健康管理为中心的信息系统，用大数据和人工智能为健康管理服务。同时还要加快引进和实施先进的糖尿病和高血压等慢病管理、癌症早查早治的技术和方法，鼓励和支持发展健康体检、健康评估、智能家居和可穿戴设备、健康呼叫中心等健康管理支持服务业。探索为签约人设计和引入与基本医疗保险相衔接的商业健康险，以满足签约人多层次的健康医疗需要，为医联体的进一步发展创造条件。3.6.3财政经费纳入总额管理。罗湖区财政支付的公卫经费、人头签约费、以事定费等各项补助经费可参照医保按人头付费方式，以签约人数为准，按上年度人均财政补助标准，结合该标准的年度调整情况，确定本年度人均财政补助标准及补助总额，统一纳入“总额包干、结余留用、超支自负、合理分担”的按人头付费管理体系，与医保资金形成合力，从而提高管理效率及资金使用效益。

参考文献

[1]彭宏宇,李琛,吴玉攀,等.利益相关者视角下我国医保支付方式政策研究[J].中国医院管理,2019,39（6）：31-34.

[2]訾春艳,冯庆敏,方鹏骞,等.“三医联动”下公立医院医疗服务价格改革分析与对策[J].中国医院管理,2018,38（11）：4-6.

[3]沈华亮.深圳市公立医院医药分开综合改革医保先行[J].中国医疗保险,2012（8）：24-26.

[4]陈迎春,李浩淼,方鹏骞,等.健康中国背景下构建全民医保制度的策略探析[J].中国医院管理,2016,36（11）：7-10.

[5]周阿华,童俊东,程超,等.基于运营数据中心的医保管控平台设计与实现[J].中国医院管理,2018,38（11）：61-63.

作者:宫芳芳 孙喜琢 李亚男 李文海 单位:深圳市罗湖医院集团