医疗保险基金支出对策分析

摘要：医疗保险在保障居民医疗安全和社会和谐等方面都发挥着重要作用。随着参加医疗保险人数的增加和人们对健康程度的重视，医疗费用无论绝对数字还是占GDP的比重都在增长。如何实现既能保障居民的健康水平，又能防止医疗保险基金支出的过快增长，成为当今社会面临的一大难题。本文针对这一难题提出相对应的解决对策，期望能对医疗保险制度的发展提供借鉴和参考。

关键词：医疗保险；过快增长；原因；对策

目前，我国医疗保险改革逐步走向成熟，基本实现全覆盖。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。随着医疗保险制度保障范围的扩大和待遇政策不断调整，特别是城乡居民医保全面推开后，参保人员的保障水平有了显著提高，对医疗服务需求和利用程度得到快速释放，导致医疗保险基金支出过快增长的趋势难以遏制，成为亟待解决的一大难题。

一、医疗保险基金支出过快增长的主要原因

1.医疗保险制度不够完善。医疗保障制度建立后,实行了医疗费用分担机制，对于促进参保人员的就医观念和就医方式，增加费用意识，保证基本医疗需求，减轻医疗负担具有重要的意义，但由于基本医疗保险还处于“低水平、广覆盖”的初级阶段，在实施过程中还存在一些不足,主要表现是：特慢病人门诊医疗保障度不够，住院病人定额支付标准较低，个人账户的作用不如预期，医疗结算方式不够完善等。2.医疗卫生体制改革尚未到位。在过去的20多年里，医疗卫生体制经历了多次改革，但都不甚理想。1992年9月，在建立社会主义市场经济体制的改革目标的大背景下，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，卫生部根据这个文件按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这些政策刺激了医院创收，弥补了医院收入不足等问题，但同时也出现点名手术、特殊护理、“药方开出了电饭煲”等现象，在给患者提供了更多选择、更好治疗的同时，也严重影响了医疗机构公益性的发挥，许多医疗机构从此走上了“重视效益而忽视公益”的道路，出现医疗服务社会公平性差，医疗责任事故频发，医患关系紧张，“看病贵”“看病难”等问题。3.医疗消费水平逐年提高。随着社会物质生活水平的逐年提高，人们的健康意识也逐步增强，寿命也逐渐增长。通常老人健康状况较差，患病风险较高，对医疗卫生服务的需求也就较大。随着我国老龄化程度的提高，医疗费用相应增长。医疗新技术、新设备、新药品的推出，原来价格低廉的检查、药品逐渐退出市场；医疗检查结果“互认”推行难，重复检查情况严重，换家医院就要重做一套检查等现象还很普遍；部分医院还做一些针对性不强的检查，不分青红皂白给病人开高档次药品、治疗，甚至诱导病人门诊大量开药和出院大量带药，导致医疗消费水平逐年提高。4.医疗保险基金存在流失与浪费。由于参保人员保险意识商未完全形成，出现冒名顶替诊疗，利用虚假发票报销等行为；有些医院为了创收，出现“小病大治，大病久治”等现象。这些行为和现象其实质是在“骗保”，直接侵犯了医疗保险制度和其他参保人的利益，增大了基金的不合理支出，降低整个基金的承受能力，使原本应该按照有关规定享受待遇的人得不到应有待遇。再加上一些医院乱收费、药品虚高定价、乱收费、乱检查，医生开大处方、多用高新仪器检查等现象，进一步加大了医保基金的流失与浪费。

二、控制医疗保险基金支出过快增长的对策

1.进一步完善医疗保险体制。医疗保险制度改革是一个世界性难题，过去的医疗保险改革虽然取得了明显的成效，但还有很多问题没有得到彻底解决，例如：参保人员医疗负担较重，协议医疗机构考评管理制度不够完善，异地就诊费用结算落实难等问题还比较突出。针对这些问题，国家应在总结医疗保险制度改革经验和不足的基础上，结合实际运作情况，做好顶层设计，进一步完善医疗保险管理办法，通过立法手段建立基本医疗保险、补充医疗保险、事业医疗保险等多层次的医疗保障体系。各地要按照国家规定，结合本地实际，出台体现公平、适应市场、城乡一体、覆盖全体居民的医疗保险政策，切实减轻参保人员负担，维护医保制度的健康平稳运行。2.进一步深化医疗卫生等配套改革。医疗保险制度改革和医药、卫生体制改革，是互为条件、相辅相成、相互配套的，只有将三项改革同步进行，建立适合国情、民情、实情的医药卫生体制，使医疗卫生回归社会公共品这一本质上来，才能使医疗保险制度改革健康发展。在2015年的医药卫生体制改革工作的电视电话会议上，总理已对此作出重要批示:“坚持医保、医药、医疗‘三医联动’，用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐，在县级公立医院综合改革、实施城乡居民大病保险制度等方面实现更大突破，在方便群众就医、减轻看病用药负担上取得更大实效，不断提高医疗卫生水平，满足人民群众的健康需求。”3.合理使用医疗卫生资源。要建立严格的监督机制和医疗保险基金相关管理制度，进一步完善日常检查相关制度。监督、稽核人员要经常深入参保人员就诊医院相关科室，认真核查是否存在违反相关医保规定和制度的现象发生，控制高额医用材料、高额药品以及一些没有必要的检查项目的应用，切实做好合理治疗、规范检查、规范用药。认真贯彻落实分级医疗制度，使参保人员逐步树立“小病进社区、大病进医院”的医疗消费观念，鼓励参保人员首次诊疗尽量到级别较低的医疗机构就诊，在盘活了基层医疗资源的同时，节省高级别医院的医疗资源，有利于破解“看病贵”“看病难”的问题。4.从源头控制医疗保险基金的流失与浪费。继续完善医疗保险“按人头结算”和“按病种定额结算”等定额结算方式，从医院源头控制减少和避免医保基金的浪费。积极推行“智能社保”“智慧社保”，实行事前预警，事前监督，从源头遏制基金不合理支出。充分利用计算机网络资源，根据各医疗机构实时上传的住院病人各种信息，认真分析，发现疑点，有针对性的开展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能发现问题、解决问题，从而将各类违规行为消灭在萌芽状态，进一步提高风险监控能力，确保社会医疗保险基金安全平稳运行。

作者:王宏 李琦 单位:甘肃省酒泉市玉门油田社保中心