医疗保险稽核工作基本思路

摘要：在长期的社会发展过程中，随着我国医疗保险制度改革的深入发展，医疗保险已逐步覆盖城镇大部分职工、城乡居民。医疗保险有服务职能又有保险基金的管理职能。医疗稽核工作仍存在着一些薄弱环节，如人手紧张，缺乏对医疗浪费、欺诈现象的核查措施等，致使医疗保险基金存在一些问题，因此强化医保稽核工作对保障职工医疗合法权益，防止基金流失，有十分重要的意义。

关键词：医疗保险;稽核;思路

从本质上来说，作为医疗保险基金的一个重要环节，抓好医疗保险稽核工作，不仅能够确保参保人员的基本医疗权益，又能有效地控制不合理医疗费用的支出，保证医疗保险基金安全、良性运行，同时也能引导医疗机构规范医疗行为，遏制违规欺诈行为的发生，防范医疗保险基金的支付风险。

一、医疗保险稽核工作的问题分析

1.定点机构稽核存在难度

就针对于该问题而言，主要还是存在过度治疗的现象，其临床表现为:有的过度检查、治疗、过度用药、诱导消费等现象，虽然临沂市当前公立医院已经进行了改革，实行了基本目录用药，药品取消了加成，执行零差价，但在参保人员就诊时，医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍。同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查，以增加经济收入。

2.技术创新导致费用上升

随着医学不断发展，新技术、新仪器、新设备和新药品进入医院，绝大多数享受医保的患者对医生开出的检查单，特别是一些专业性很强的检查项目，医生推荐的许多治疗药物包括贵重药品和新特药，其是否合理与必需，根本无法判断，一般能用拍片的建议用CT，简单的头痛就建议做化验、做CT检查，一点不舒服就建议核磁共振等现象，提高检查层次，导致医保患者的总住院费用不断上升。

3.医疗保险稽核力量相对有限

对医院无法实施全面稽核。由于缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效力和运作效能。随着医改的不断深入，监管工作面临的矛盾更加突出，目前，医疗保险实行全覆盖，而医疗保险稽核人员配备非常有限；而临床实践中的病种较多，面对定点医疗机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医疗保险欺诈行为查处难。随着医疗保险业务的深入拓展和科学技术的发展，医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理和查处难度也随之越来越大。

二、加强医疗保险稽核工作的基本思路

1.与定点医疗机构签订协议

要想有效的强化医疗保险的稽核工作，首先就要求我们全力抓好与定点医疗机构、定点门诊、定点药店服务协议的签订，做到每个定点单位由主要负责人签字，从行政管理转变为协议管理，把“两个两定”引入竞争机制，统一制定明确的医疗保险服务内容、服务要求等各项指标的准入和退出标准，将社会信誉好诚实守信的医疗机构纳入“定点”范围，严重违反医疗保险政策的取消定点资格。通过制度建设，让定点医疗机构的准入和退出均接受参保人员的监督和社会监督，形成良性的进入和退出机制。

2.建立健全协作稽核机制

建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。随着省内联网结算业务的开展，要明确参保地与就医地经办机构各自的职责，要实行医疗机构属地管理的原则:参保地负责转诊手续的审核备案管理，就医地要负责住院患者的身份核实以及医疗费用的监管，杜绝医疗机构对非参保地就医患者一样政策两样对待。

3.强力推进对服务协议的管理

对审定的定点医疗服务机构要全部签订协议，实行协议管理，加强定点医疗机构的分级管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。制定“两定”医疗机构年度考核办法，严格按照考核办法考核，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整改，对服务优秀的医疗机构，应予以表彰奖励。在审定定点医疗机构时，要严格定点条件，充分考虑备药率、服务能力、规模条件等，按照“方便参保人员就近就医、购药和促进充分竞争”的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，增加参保患者选择空间。

4.加强医保稽查的队伍建设

加强稽核经办人员的业务学习，提高医学专业素质，提高识别医保欺诈行为的敏锐度和洞察能力，树立管理就是提供服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段。通过各种形式的培训，促使工作人员提高整体素质，建成一批能胜任医疗保险工作，可独当一面的高素质医疗保险稽查队伍。

总而言之，新医改的不断推进以及农村合作医疗的兴起，人们充分感受到了国家医保政策带来的好处。因此，医疗保险的工作任务不断加大，同时也出现了一些违规操作的现象，这些违规现象极大地阻碍了新医改政策的健康推行同时也极大的浪费了国家资源。这就要求我们必须建立相应的医疗保险专项稽核工作以约束各医疗机构和工作人员，减少违规现象的产生，确保国家的医疗保险基金真正用到参保人的身上，减轻参保人的负担。

作者:陈新跃 单位:郯城县社会保险事务管理中心

参考文献

[1]张心洁,周绿林,刘畅.农村居民大病保险制度设计与运行中的问题及成因[J].西北农林科技大学学报(社会科学版),2016(5):8-14

[2]李欣.加强医疗保险管理,创新医保工作思路[J].科技与企业,2014(1):11-12