重度范文10篇

重度范文篇1

年前，Malagaigne即描述了垂直分离型骨盆骨折，但时至今日重度骨盆骨折仍是一

个尚未圆满解决的问题。骨盆骨折的发病率为20～35.2/10万/年［1-4］，占骨关

节损伤的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克发生率高达19%～50%，合

并伤较多(膀胱伤6%～11%，尿道伤4%～14%，直肠伤1.2%～3.4%，骨盆神经伤10%～

15%，血管伤2.4%～20%，在女性生殖道伤为13.6%～17%)，且常伴发颅脑、胸、腹

或骨关节损伤［5］。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%为交通伤，常

是有合并伤或伴发伤的多发伤者［5，6］，其ISS多>20或25，伤情重，易引发脂肪

栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、器官功能不全综合征、血栓

-栓塞症等并发症，危及伤员生命，其死亡率为5%～20%；而开放性骨盆骨折可高达

30%～50%［5］。80年代以来重度骨盆骨折救治效果不断得到改善，主要有赖于3个

方面的进展：尽早固定不稳定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多学科(包括SICU

或TICU)协同救治有重度骨盆骨折的多发伤者；手术复位和固定有明显移位的不稳

定型骨盆环骨折。

1.在院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折。文献报道中12.1%～

37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况

仍时有发生，为此，Freeland在检查多发伤伤员的“CRASHPLAN”方案中将P(骨盆

)列入，以提醒医师。

在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：(1)机

动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位；(2)被覆骨盆部位的

皮肤和软组织有受力痕迹或创口；(3)骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿；(4)骨盆

挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。而下列体征应视为不稳定骨盆骨折的高危因

素：①无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；②两侧脐与髂前上棘的距离不等

长；③两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；④双骶髂关节后方外形不对称；⑤肉

眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折危险因素和高危因素者，特别是并发休克的伤员

，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位X线片，以确定骨盆骨折的有无和骨

折类型。

对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。因此，80年代初

Mcmurtry等［5］针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。

A(气道)：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。

B(出血)：扩充血容量，重者输O型血，输注5L液体和血液后给予新鲜冻干血

浆2～3个单位(1个单位=200ml)和血小板7～8个单位(1单位由400ml全血制备)，

使用抗休克裤，监测凝血功能。

C(中枢神经系统)：过度通气，保持PaCO2在30～35mmHg(1mmHg=0.133kP

a)，应用肾上腺皮质激素。

D(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。

E(排泄)：尿道、膀胱损伤。

F(骨折)：其他部位骨与关节损伤。

骨盆骨折中休克的发生率可高达30%～58%，出血量>2000ml者按简明损伤标

准(AIS)列为危重级(5分)，以表示其伤情严重程度。Moreno等［7］报告320例骨盆

骨折中42例(13.1%)并发大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不稳定性骨盆骨折引

发大出血和严重休克是伤后早期致死原因。在急诊科除实行液体复苏救治休克外，

及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。

骨盆骨折出血的来源有：(1)骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折

端持续或反复出血是主要的出血来源。(2)盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行

的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其

周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血

来源。(3)盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概

率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%～18%。但动脉

破裂出血汹涌，可危及生命。(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围

皮下和筋膜大面积剥脱(morel-lavallelesion)或并发盆内脏器损伤者出血较多。

经X线证实为骨盆前、后环均有损伤的不稳定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控

制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，

且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，

直到1998年Meighan等［8］仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容。北京矿

务局总医院创伤骨科近20年来应用抗休克裤的实践表明，合并休克的骨盆骨折的伤

员，在液体复苏的同时给予抗休克裤，伤员血压多可于30min内迅速回升。(2)骨

盆外固定器是通过连接棒将把持穿于两侧髂骨嵴中2～3个螺纹针的针夹连为一体，

达到固定骨盆环的效果。通过调整连接棒还有纠正骨盆旋转移位的作用。自70年代

中期，骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有

控制出血的作用。因此，至90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用

外固定器以控制出血的主张。例如1993年Riemer等［9］将外固定纳入骨盆骨折救

治方案后，伤员早期死亡率自22%降至8%。多种骨盆外固定器均可用于早期控制出

血，单边外固定器使用方便是其优点；Ganz等［10］设计的AO骨盆C形钳和Browne

r的ACE钳固定后环更为有效。Heini等［11］报告30例骨盆不稳定骨折的多发伤者

，平均ISS为29，平均输血、新鲜冻干血浆和(或)血小板24个单位。应用AO骨盆C形

钳后，20例骨盆环骨折达到解剖复位；18例并发循环不稳定者有10例循环状态得以

稳定，仍有4例在到达医院后6h内死于失血性休克。

抗休克裤和骨盆外固定器虽均有固定骨盆、控制出血的效用，但难以控制骨盆

内动脉损伤造成的大出血，因此对积极进行液体复苏和固定骨盆后仍处于休克状态

的伤员，在除外胸、腹内出血的前提下，应行经股动脉插管髂动脉造影术。若发现

动脉出血，立即对出血血管行栓塞术。栓塞术止血的成功率为50%～87.1%［12，1

3］。北京军区总医院用明胶海绵碎屑栓塞髂内动脉出血3例，臀上、臀下动脉各1

例，5例均获成功。需要用动脉造影和栓塞术止血的骨盆骨折大出血者为数不多，

如Moreno等［7］报告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血

，均获成功。Perez等［13］报告721例骨盆骨折，仅14例做了动脉造影，其中8例

可见盆内动脉破裂，4例需栓塞止血，2例成功。这说明骨盆骨折大出血者，多数经

液体复苏、抗休克裤和外固定的救治出血即能得到控制，同时也表明早期固定不稳

定骨盆骨折的重要性。

应着重指出，不稳定骨盆骨折，特别是合并有循环不稳定者，必须在伤后早期

妥善固定这一概念和做法仍未得到足够的重视，致使部分骨盆骨折大出血得不到控

制，以至休克程度加重，引发脂肪栓塞综合征、弥漫性血管内凝血、多器官功能不

全综合征等严重并发症，甚至死亡。因此，强调在院前急救和急诊科救治时及早固

定不稳定型骨盆骨折至关重要。

2.多学科协同救治：有合并伤和伴发伤的重度骨盆骨折者应由急诊科医师负

责伤员的急救、复苏，并进行必要的检查并作出初步诊断，然后再根据伤员情况邀

请有关科室医师会诊，通过特殊检查，进一步明确诊断并作相应的紧急处理。最后

由急诊科负责医师牵头，有关外科专业医师共同讨论确定伤员全身伤情和部位伤的

严重程度和总体治疗方案，须优先治疗的部位伤以及进入ICU加强医疗等。由此可

见，救治重度骨盆骨折的多发伤者是一个多学科协同诊疗的过程［7］。

3.手术复位固定不稳定型骨盆环骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以卧床、骨

盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等传统的非手术疗法进行治疗。由于上述保

守治疗难以整复和固定有明显移位的骨盆环骨折，致使伤者遗有种种严重后遗症。

有文献报道5%～52%此类患者遗有腰背痛、步态异常、骶髂或髋关节骨关节炎，以

及其他影响工作和正常生活的后遗症。因此，80年代，学者们在深入研究骨盆环生

物力学和骨盆骨折创伤解剖的基础上，根据损伤的部位和骨折脱位的程度，着眼于

骨盆环的完整程度，用立体概念判断损伤的骨盆环是否稳定和在哪个轴向上丧失稳

定性，并据此提出对骨盆环不稳定型骨折中脱位明显的骨盆骨折应争取解剖复位和

手术固定。自70年代末应用外固定器、80年代实行切开复位内固定等手术治疗后，

重度骨盆骨折的疗效明显改善，遗有腰背痛者占5%，10%有步态异常，手术治疗的

满意率达76%～80%［14-16］；而伤后早期手术固定不稳定型骨盆环骨折更有减少

并发症、缩短康复期和提高存活率的效果［14，17，18］。

手术治疗的主要依据是骨盆环不稳定和骨折或关节有明显移位。但骨盆前后位

X线片常不能完全显示骨折和关节移位的程度。骨盆入口位和出口位X线片可分别显

示骨折和关节的前后和上下移位。根据3个体位的X线片所见，在Tile对骨盆环骨折

分类的基础上将骨盆骨折分为以下类型［19］。

A型：稳定骨盆环伤

A1：骨折未累及环，撕脱伤

A1.1：髂前上棘

A1.2：髂前下棘

A1.3：坐骨结节

A2：稳定、轻微移位

A2.1：髂骨翼骨折

A2.2：仅前环骨折

A2.3：骨盆环稳定、无移位或轻微移位

A3：骶骨或尾骨骨折无移位

A3.1：骶骨横骨折无移位

A3.2：有移位的骶骨横骨折

A3.3：尾骨骨折

B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环伤

B1：外旋不稳定，开书损伤

B1.1：单侧伤

B1.2：移位<2.5cm

B1.3：移位>2.5cm

B2：内旋不稳定，侧方挤压伤

B2.1：同侧前后环伤

B2.2：一侧前环和对侧后环伤

B2.3：双侧后环旋转不稳

C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤

C1：单侧伤

C1.1：骨折通过髂翼

C1.2：骶髂关节脱位和骨折脱位

C1.3：骶骨骨折

C2：双侧伤，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳

C3：双侧伤，两侧旋转和垂直均不稳

90年代的资料中不稳定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型为24.7%～45%，C型

为10%～35%［6，18，20］。

但是骨盆前后位、入口位和出口位X线片对诊断骨盆骨折和关节移位的准确率

为94%。CT可准确显示X线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有

或疑有后环伤者应做CT检查以弥补X线片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是CT检

查的对象。

骨盆骨折分型是指导治疗的主要依据。一般认为：A型、移位<2.5cm的B1型和

伤及一侧前后环的B2型是非手术治疗的适应证。但对有需要做开腹手术治疗的B型

以及C型骨折伤员应在腹部手术完毕后同时内固定前环损伤。此外，对耻骨支骨折

旋转移位压迫会阴和尿道者应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端。如B

1型和B2型骨折患者出现(1)患侧下肢短缩>1.5cm，(2)下肢内旋畸形导致外旋障碍

>30°；(3)下肢外旋畸形造成内旋障碍者，均应行复位和手术固定［19］。

手术固定有骨盆外固定和切开复位内固定两大类别。急诊外固定虽是控制出血

和固定骨盆环的有效措施，但其复位和固定作用有一定限度，因此，外固定作为固

定骨盆环骨折的确定性治疗仅适用于耻骨联合分离>2.5cm的B1型和半盆内旋并向

头侧移位的B2型(并同时作下肢骨牵引)［21］。对有明显移位的C型和B型骨盆环骨

折，经非手术治疗后骨盆后环骨折移位或骨折脱位>1cm或耻骨联合分离>2.5cm者

，若无手术禁忌均应考虑手术复位和内固定［22］。内固定的方法有接骨板固定耻

骨联合、接骨板或拉力螺钉固定经髂骨或骶髂关节的后环损伤，亦可根据情况选用

前环外固定+后环内固定或不同内固定的组合［19，20］。

不稳定型骨盆骨折手术复位和内固定手术是一种创伤大、技术要求高的治疗手

段，临床上能否实施一方面与主治医师的认识、主张、技术能力和医院的装备有关

，另一方面与伤员全身伤情况严重程度、伤前健康状态、年龄以及家属是否接受手

术治疗等多种因素有关。因而文献资料中B型的手术固定率为28.9%～37.6%，C型为

46.7%～74.1%。此外，尽管手术治疗已经提高了不稳定型骨盆骨折的疗效，但B型

手术治疗的优良率为79%，C型仅为27%［23］，距圆满解决重度骨盆骨折这一难题

仍有相当距离。

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重度范文篇2

3月10日下午，****残联在俊华饭店5楼会议室召开****贫困重度残疾人救助工作汇报会。各县区及九华山管委会残联理事长、就业科长和二代证办证员参加了会议。**残联理事长周恒生、副理事长梅放先到会并讲话。

会上，各区县残联理事长对贫困重度残疾人生活特别救助和二代证换发的前期工作进展情况和下步工作安排作了汇报。**残联副理事长梅放先作了《加大力度，全面实施好贫困重度残疾人救助工作》的报告，他要求各县、区对重度贫困残疾人救助工作一是认识要再提高。要把这项任务当作一项政治任务来完成。二是领导要再加强，首先要坚持政府主导、残联牵头协调、部门协同的工作运行机制，县、区残联要在县、区党委政府、民生工程领导小组和办公室的领导下组织实施这项民生工程。其次要加强组织协调，充分发挥乡、村残联组织的作用，打牢基层基础工作。三是工作要再落实。当前，政策已经明确，任务已经下达，关键是落实到位。首先要坚持低保范围不变这个前提，在辖区内再宣传、再发动、再开展一次核实摸底工作，摸清底数，把救助对象搞准，切实做到村不漏户，户不漏人。其次要搞好配套资金的落实，配套资金要纳入县、区财政预算，各地不得使用残保金作为配套资金。第三要实行救助资金逐人到卡发放，减化发放的环节和程序，确保救助金及时发放到救助对象手中。四是责任要再明确。各县区残联理事长是救助民生工程的第一责任人，分管领导是直接责任人。要按政策程序办事，保持社会稳定，不要引发上访等矛盾。

最后，周恒生理事长作了重要讲话。他首先肯定了各县区救助民生工程前一阶段工作开展所取得的成绩。通报了**政府上午召开的民生工程工作会议精神。他要求县、区残联要进一步提高认识，要站在落实科学发展观，保增长、保和谐的高度，把这项惠及千家万户残疾人的实事办好。二要注意工作方法。救助民生工程是涉及面广，任务繁重的一项工作，大家一定要学会弹钢琴，分清轻重缓急，分步有序开展工作，切忌眉毛胡子一把抓，工作一团麻。要注重发挥乡镇、村残联组织和有关部门的积极性，切忌单打独斗、单兵作战。三要围绕任务抓落实。省**任务已下达，各地要抓紧落实到位，确保任务不折不扣地完成。救助工作中要坚持公正、公平、公开，按政策办事，不得优亲厚友，确保不引发矛盾。四要树立信心。救助民生工程虽然面广量大，只要大家按照省、**的部署要求扎扎实实开展工作，只要大家注重调动方方面面的积极性，就一定能顺利完成这项民生工程。

重度范文篇3

关键词胎盘子宫卒中综合治疗

子宫胎盘卒中(Uteroplacentalapoplexy)，又称库弗莱尔子宫(Couvelaireuterus)．即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中．子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血，重度子宫胎盘卒中，出血浸润面积≥1/2子宫表层，因此，尽快尽早大量输液，积极抗休克、补充凝血因子，尤为关键。本组病例均发生休克及早期DIC，每例均开通三条输液通道快速输液抗休克。因该地区无新鲜全血，在输浓缩红细胞的同时补充血浆、纤维蛋白原及冷沉淀，尽快尽早地打断“出血-休克-DIC-加重出血”的恶性循环。此外，纠正酸中毒、防止心衰、抗感染等措施缺一不可。重度休克时心脏因严重缺氧、功能受损，加之短期内需大量输液，明显增加心脏负担，极易致急性左心衰。本组发生1例。因此，应该在中心静脉压测量的指导下酌情调节输液速度及量，心率≥120次/min，酌情使用西地兰0.2～0.4mmg。机体抵抗力也明显下降，加之手术操作，特别是子宫胎盘卒中后，其坏死组织残留体内，如不加强抗感染，保留子宫难以成功，所有病例均联合使用3种抗生素。现分析如下：

重度子宫胎盘卒中并发早期DIC患者，常规都必须切除子宫才能挽救生命[2]，本研究对此类患者采用迅速清理子宫、缝合子宫切口、盐水巾温敷子宫,等综合措施，保留子宫的治疗25例，均获得成功，现报道如下：

1资料与方法

1．1一般资料

2003年6月至2010年5月我院收治的子宫胎盘卒中例56，其中重度患者25例，均行剖宫产术，采取迅速清理子宫、缝合子宫切口、盐水巾温敷子宫，等综合措施保留子宫的治疗为研究组。1998年6月至2003年5月本院收治该类患者13例为对照组，两组均行剖宫产。两组在年龄、病史、病情、休克程度等无显著性差异，临床表现主要为阴道出血、胎心异常、休克、均出现早期DIC（表现为广泛活动性出血不凝、凝血四项明显异常，为正常的2～3倍，血小板进行性下降至20～70×109/L，平均49×109/L；纤维蛋白原0.5～1.2g/L，平均0.78）；均重度贫血24～46g/L。

1.2治疗方法

1.2.1全身治疗：两组均快速建立3条输液通道包括中心静脉置管抗休克，以快速大量输入浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆，冷沉淀单位，纤维蛋白原，血小板；同时，静脉和局部使用宫缩剂及米索前列醇；面罩吸氧、纠正酸碱平衡、防止心衰、抗感染等。全部病例均予以连续的心电图、血压、脉搏、血氧饱和度及中心静脉测压监护。

1.2.2局部处理：确诊后即行剖宫产术，用常规方法，即大剂量宫缩剂（催产素40U，局部及静脉用），热盐水外敷子宫表面，按摩子宫等，子宫仍不收缩且出现早期DIC者：对照组行子宫切除；而研究组则立即清理宫腔、立即缝合子宫切口及热盐水外敷子宫表面、按摩子宫等同时进行，对于子宫收缩仍不理想者缝合子宫切口时暂时留下中间出血不明显处约3cm，以吸引宫内积血，子宫放置腹腔内以保暖，继续热盐水外敷子宫表面、继续用手伸入腹腔内按摩子宫，观察确定子宫收缩良好后立即关腹。术后阴道后穹窿内放置米非司酮3粒），腹部加压纱袋。留置尿管观察循环及肾功能。

1.3观察指标：保留子宫治疗的效果，住院时间。

1.4统计学方法：用t检验分析，X2检验，P<0.05为有显著性差异。

2结果

2.1两组一般情况：年龄、孕产次、已有子女、孕周及分娩方式(均为剖宫产)无差异见表1；病因为：重度妊高征：研究组13例（72.2%），对照组9例（81.8%）；外伤（包括性交）：前者5例（27.8%），后者3例（27.3%）。两组比较无显著差异P>0.05。

2.2两组病情比较无差异P>0.05，详情见表2。

2.3治疗结果：保留子宫：研究组18例，对照组2例，其余9例需切除子宫，两组比较有显著性差异（P<0.01）。研究组大出血控制时间为120±30min。两组均无再次开腹手术；住院时间：研究组平均6±1d，对照组为7±2d，两组比较P>0.05。除研究组发生急性左心衰1例（5.6%），两组均未发生术后感染等并发症。

3讨论

3.3局部处置合理：手术或操作动作轻柔快速，因为持续长时间按摩子宫，反而引起子宫过度疲劳，收缩更差；或一味地等待子宫收缩转好而任意延长时间，致使各脏器暴露空气中过久；或用纱块反复擦拭脏器表面，使其充血、水肿、渗出更严重，组织脆性增加，加重出血及凝血因子的消耗。研究组有10例术中子宫收缩差，腹腔有活动性“积血”，放置引流管后，果断快速关腹。术后48h拔除引流管，无1例需再次手术。术后阴道塞纱条与腹部加压包扎取代传统的宫腔填塞纱条。因后者需一定的技术，特别是取纱条时有时与宫腔粘连而再次出血，而且凡是经过宫腔手术操作，宫腔填塞物止血都会增加感染的机会，时间越长，宫腔感染机会就越大。阴道塞纱，操作简单、快速、填塞充分、取出方便，配合自制腹带，上下加压形成较强的合力来压迫止血，且此压力足够、压迫面积广、受力均匀。通过体外压迫体内器官出血的机理，与胸外科的胸廓成形术相似，该术式切除部分肋骨，外加压包扎胸廓下陷，以减少胸腔容量，从而使有病变的肺组织被直接压缩而静止，血液及淋巴回流变得缓慢，局部分泌物减少，有利于肺空洞出血病灶的修复与愈合，曾经是肺结核空洞大出血外科治疗的主要手段。此外，子宫平滑肌和消化道平滑肌类似，对机械牵张刺激敏感，通过腹壁加压随着呼吸时膈肌的运动，使子宫底及体部多方位、大面积的按摩，使子宫肌壁上的机械感受器受刺激，通过交感神经传至下丘脑，使神经垂体释放缩宫素，引起子宫收缩，减少出血。阴道塞纱条机理：填塞纱条对整个阴道壁及宫颈、宫旁均有较强的刺激，通过阴道壁的神经末梢反射性引起内源性催产素分泌及前列腺素合成与释放引起子宫收缩，而此时宫腔无纱条，更利收缩。此外，血液发生凝固与血流速度缓慢、血液浓缩、粘度增大有关，阴道塞纱条可明显减慢宫腔出血的血流速度，同时，纱条的“滤过”作用，血液浓缩，二者结果造成“宫腔内凝血”，出现暂时性止血。为防止宫腔内血凝块影响子宫收缩，必须重复上述措施，即清理宫腔-阴道重新填塞-腹带包扎。通常在首次施行后20～30min，行第二次。研究组重复2次的15例，3～4次的3例。止血效果逐次明显。

参考文献

[1]冷启刚，藏惠芬．胎盘早剥致重度子宫胎盘卒中处理的探讨．现代妇产科进展，1998，3：291-292

[2]王淑贞，主编．实用妇产科学．第1版．北京：人民卫生出版社，1995．242-246

[3]苏应宽，徐增祥，江森，主编．新编实用妇科学．济南:山东科技出版社，1995．86-97

[4]曹泽毅，主编．中华妇产科学．第1版．北京：人民卫生出版社，1999．802

[5]郭秋琼．子宫腔水囊压迫止血法在产后大出血中的应用．广东医学，1999，20：273

[6]黄孝迈，主编．手术学全集．第1版．北京：人民军医出版社，1995．171-175．

重度范文篇4

关键词：重度颅脑损伤诊断治疗

重度颅脑损伤是神经外科常见病，至今病死率仍然在30%-50%[1]，如何提高重度颅脑损伤患者的治疗成功率，仍是临床医师面临的一个挑战性问题。2005年1月至2009年12月我院接诊重度颅脑损伤患者136例，通过对本组患者急诊救治情况的回顾性分析，总结经验，提高基层医院重度颅脑损伤患者的抢救成功率。

1材料与方法

1.1一般资料

按照Glasgow昏迷评分(GCS)方法，意识障碍6h以上，处于3-7分者为重度颅脑损伤[2]。本组136例患者中，GCS评分3-5分者46例，6-7分者90例，均为重度颅脑损伤。男76例，女60例；自受伤到就诊时间30min-5h；颅脑CT或MRI证实以硬膜外血肿、硬膜下血肿、原发性脑干损伤、脑挫裂伤为主；损伤原因中交通事故伤50例、高空坠落伤32例、跌伤36例、被重物击伤18例；单纯颅脑损伤100例，合并腹部脏器损伤20例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折16例，合并血气胸、肺挫裂伤12例，同时合并血气胸、腹部脏器损伤30例，同时合并血气胸、腹部脏器损伤及四肢、脊柱、骨盆骨折18例。

1.2治疗

患者到达急诊抢救室后即予以头置冰枕、畅通气道、建立输液通路、包扎止血、固定骨折断端、诊断性胸腔穿刺及腹腔穿刺，呼吸道梗阻明显或呼吸停止者26例予以气管插管或气管切开，34例患者有明显休克表现予以深静脉穿刺置管监测中心静脉压，在抢救室行胸腔闭式引流16例，心跳停止者8例予以胸外心脏按压、电除颤。住院病例主要采取手术治疗，共112例，以CT检查明确手术指征、入路及手术方案，其中去骨瓣减压术68例，对休克者积极纠正休克。4例在入院后2h内死亡。去骨瓣减压术:手术方式为标准的大骨瓣减压术包括单侧额-颞-顶去骨瓣减压术40例，双额部去骨瓣减压术18例，双侧额-颞-顶去骨瓣减压术10例，根据术中情况决定去骨瓣范围[3]。术中硬脑膜、骨窗处理：脑搏动微弱或无者，宜扩大骨窗，以中线为蒂弧形切开硬膜，反之不用扩大骨窗，而以蝶骨嵴为蒂切开硬膜。硬脑膜要充分暴露额叶前中部及其底面、外侧裂、颅中窝底(颞极及颞叶底部)，消除额颞极底部挫裂伤灶及脑内血肿，利于彻底止血及防止迟发性脑内血肿。同时用脑压板上抬颞叶复位颞叶钩回疝并配合小脑幕切开技术；脑搏动好者，脑挫裂伤轻、质地软、脑组织塌陷，完全缝合硬膜，还纳骨瓣，反之不缝合硬膜去骨瓣减压。在患者脑外伤急性期，生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，即开始进行合理的康复治疗和康复护理。

2结果

在抢救室内死亡10例，死亡主要原因有呼吸道梗阻(6例)、失血性休克(2例)、原发性脑干损伤(2例)。有126例在急诊抢救室初步抢救成功，为进一步治疗提供了机会，其中住院手术治疗112例。对生存半年的患者进行随访，采用GCS结果分级。1级死亡14例，入院后2h内死亡4例，术后死亡10例；2级植物生存12例；3级致残需他人照顾30例；4级中残生活能自理32例；5级良好38例，能工作学习；54例在术后2-6个月施行颅骨修补，10例因积水施行脑室(腹)腔分流。

3讨论

急诊抢救室作为院内急救第一站，能否正确处置对患者的后续治疗相当重要。重度颅脑损伤患者就诊时病情重、情况复杂、查迮浜喜睢⒊3：喜⑵渌嗥魉鹕耍?能生存到达医院的大多数患者表现出意识障碍、呼吸循环紊乱等症状、体征。急救措施包括：①首先应考虑保持呼吸道通畅，防止窒息，伤后颅压高，易呕吐，极易造成误吸，严重者致死亡，及时的气管切开或气管插管是保持呼吸道通畅的最有效措施；②制止大出血；③纠正休克；④心肺复苏。以上4点为后续治疗创造条件的重要环节之一，防止继发脑缺血及脑缺氧极为重要。重度颅脑损伤的诊断包括颅脑损伤及合并损伤的诊断，依靠CT及有关检查，尽快做出准确的诊断。重度颅脑损伤的治疗以手术治疗为主，由于重度颅脑损伤多合并有颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝，及时恰当手术是降低死亡率、提高生活质量的重要环节。去骨瓣减压术[4]：用于重度脑挫裂伤合并脑水肿有手术指征时，敞开硬脑膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压术。究竟是否去除骨瓣、全部还是大部分去除骨瓣进行外减压术，尚有争议，应该根据术前患者的临床情况、头部CT检查以及在清除失活脑组织及血块以后颅内压的状况综合考虑后作决定。如果保留骨瓣并缝合硬脑膜，术后患者仍存在颅内高压，则有再次发生脑疝并危及生命的危险。但是去除骨瓣以后也存在一些问题：如术后早期脑组织膨出被骨窗边缘挤伤甚至出血；后期脑组织塌陷对患者精神和心理会产生不良影响；需要再次做颅骨修补手术；可能会增加伤者残死率等。下列情况可作为去骨瓣减压术的参考指征：①术前已发生脑疝；②头部CT扫描脑挫裂伤范围广泛而严重，但出血量较少；③颅内血肿清除后，脑组织受压严重，表面苍白无血运，无脑搏动，预计术后可能出现大面积脑梗死者；④关颅时脑组织仍有膨出等颅压高的表现。相反，如术前无脑疝，且CT扫描损伤灶相对局限在一侧额、颞叶或一个脑叶或虽有脑疝但清除失活脑组织及血凝块后，颅内已有较大空间以及脑组织明显塌陷，则不宜做去骨瓣减压术。防治术中脑膨出：颅脑损伤后颅内高压导致脑血管自动调节功能的丧失，由血管麻痹而引起；远隔部位的血肿，尤其是一侧颞叶差力，着力点同侧有骨折线，首次CT发现对侧有脑挫裂伤的患者；麻醉因素呼气终末CO2升高；长时间低血压等均可导致术中脑膨出。术中脑膨出是棘手的问题，有时无法关颅，处理上应针对不同病因具体处理，特别要提出在剪开硬脑膜前，安放好引流管、彻底止血，并在血肿最为突出的地方，切开硬膜，使血液向裂口溢出，切开硬脑膜位置不妥，过高的颅压可将脑组织自切口挤出，骨窗要达到标准规范要求，强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加颅腔内容积，尽快地解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护脑干功能，达到良好手术效果。现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复治疗和康复护理即应开始，尽早进行康复训练，可重大程度促进功能恢复，减轻残疾[5]。因此，缩短病人的昏迷时间是减少各类并发症的关键。我们在患者脑外伤急性期，生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，即开始进行合理的康复治疗和康复护理，结果显示效果较好。

参考文献

[1]邰云飞.重型颅脑损伤172例临床分析[J].南京大学学报(自然科学版),2005；25(1):57.

[2]易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平[J].中华神经外科杂志,1998；14(1):1.

[3]江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998;14(3):381.

重度范文篇5

关键词：重度颅脑损伤诊断治疗

重度颅脑损伤是神经外科常见病，至今病死率仍然在30%-50%[1]，如何提高重度颅脑损伤患者的治疗成功率，仍是临床医师面临的一个挑战性问题。2005年1月至2009年12月我院接诊重度颅脑损伤患者136例，通过对本组患者急诊救治情况的回顾性分析，总结经验，提高基层医院重度颅脑损伤患者的抢救成功率。

1材料与方法

1.1一般资料

按照Glasgow昏迷评分(GCS)方法，意识障碍6h以上，处于3-7分者为重度颅脑损伤[2]。本组136例患者中，GCS评分3-5分者46例，6-7分者90例，均为重度颅脑损伤。男76例，女60例；自受伤到就诊时间30min-5h；颅脑CT或MRI证实以硬膜外血肿、硬膜下血肿、原发性脑干损伤、脑挫裂伤为主；损伤原因中交通事故伤50例、高空坠落伤32例、跌伤36例、被重物击伤18例；单纯颅脑损伤100例，合并腹部脏器损伤20例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折16例，合并血气胸、肺挫裂伤12例，同时合并血气胸、腹部脏器损伤30例，同时合并血气胸、腹部脏器损伤及四肢、脊柱、骨盆骨折18例。

1.2治疗

患者到达急诊抢救室后即予以头置冰枕、畅通气道、建立输液通路、包扎止血、固定骨折断端、诊断性胸腔穿刺及腹腔穿刺，呼吸道梗阻明显或呼吸停止者26例予以气管插管或气管切开，34例患者有明显休克表现予以深静脉穿刺置管监测中心静脉压，在抢救室行胸腔闭式引流16例，心跳停止者8例予以胸外心脏按压、电除颤。住院病例主要采取手术治疗，共112例，以CT检查明确手术指征、入路及手术方案，其中去骨瓣减压术68例，对休克者积极纠正休克。4例在入院后2h内死亡。去骨瓣减压术:手术方式为标准的大骨瓣减压术包括单侧额-颞-顶去骨瓣减压术40例，双额部去骨瓣减压术18例，双侧额-颞-顶去骨瓣减压术10例，根据术中情况决定去骨瓣范围[3]。术中硬脑膜、骨窗处理：脑搏动微弱或无者，宜扩大骨窗，以中线为蒂弧形切开硬膜，反之不用扩大骨窗，而以蝶骨嵴为蒂切开硬膜。硬脑膜要充分暴露额叶前中部及其底面、外侧裂、颅中窝底(颞极及颞叶底部)，消除额颞极底部挫裂伤灶及脑内血肿，利于彻底止血及防止迟发性脑内血肿。同时用脑压板上抬颞叶复位颞叶钩回疝并配合小脑幕切开技术；脑搏动好者，脑挫裂伤轻、质地软、脑组织塌陷，完全缝合硬膜，还纳骨瓣，反之不缝合硬膜去骨瓣减压。在患者脑外伤急性期，生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，即开始进行合理的康复治疗和康复护理。

2结果

在抢救室内死亡10例，死亡主要原因有呼吸道梗阻(6例)、失血性休克(2例)、原发性脑干损伤(2例)。有126例在急诊抢救室初步抢救成功，为进一步治疗提供了机会，其中住院手术治疗112例。对生存半年的患者进行随访，采用GCS结果分级。1级死亡14例，入院后2h内死亡4例，术后死亡10例；2级植物生存12例；3级致残需他人照顾30例；4级中残生活能自理32例；5级良好38例，能工作学习；54例在术后2-6个月施行颅骨修补，10例因积水施行脑室(腹)腔分流。

3讨论

急诊抢救室作为院内急救第一站，能否正确处置对患者的后续治疗相当重要。重度颅脑损伤患者就诊时病情重、情况复杂、查迮浜喜睢33：脏器损伤能生存到达医院的大多数患者表现出意识障碍、呼吸循环紊乱等症状、体征。急救措施包括：

①首先应考虑保持呼吸道通畅，防止窒息，伤后颅压高，易呕吐，极易造成误吸，严重者致死亡，及时的气管切开或气管插管是保持呼吸道通畅的最有效措施；

②制止大出血；

③纠正休克；

④心肺复苏。

以上4点为后续治疗创造条件的重要环节之一，防止继发脑缺血及脑缺氧极为重要。重度颅脑损伤的诊断包括颅脑损伤及合并损伤的诊断，依靠CT及有关检查，尽快做出准确的诊断。重度颅脑损伤的治疗以手术治疗为主，由于重度颅脑损伤多合并有颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝，及时恰当手术是降低死亡率、提高生活质量的重要环节。去骨瓣减压术[4]：用于重度脑挫裂伤合并脑水肿有手术指征时，敞开硬脑膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压术。究竟是否去除骨瓣、全部还是大部分去除骨瓣进行外减压术，尚有争议，应该根据术前患者的临床情况、头部CT检查以及在清除失活脑组织及血块以后颅内压的状况综合考虑后作决定。如果保留骨瓣并缝合硬脑膜，术后患者仍存在颅内高压，则有再次发生脑疝并危及生命的危险。但是去除骨瓣以后也存在一些问题：如术后早期脑组织膨出被骨窗边缘挤伤甚至出血；后期脑组织塌陷对患者精神和心理会产生不良影响；需要再次做颅骨修补手术；可能会增加伤者残死率等。

下列情况可作为去骨瓣减压术的参考指征：

①术前已发生脑疝；

②头部CT扫描脑挫裂伤范围广泛而严重，但出血量较少；

③颅内血肿清除后，脑组织受压严重，表面苍白无血运，无脑搏动，预计术后可能出现大面积脑梗死者；

④关颅时脑组织仍有膨出等颅压高的表现。

相反，如术前无脑疝，且CT扫描损伤灶相对局限在一侧额、颞叶或一个脑叶或虽有脑疝但清除失活脑组织及血凝块后，颅内已有较大空间以及脑组织明显塌陷，则不宜做去骨瓣减压术。防治术中脑膨出：颅脑损伤后颅内高压导致脑血管自动调节功能的丧失，由血管麻痹而引起；远隔部位的血肿，尤其是一侧颞叶差力，着力点同侧有骨折线，首次CT发现对侧有脑挫裂伤的患者；麻醉因素呼气终末CO2升高；长时间低血压等均可导致术中脑膨出。术中脑膨出是棘手的问题，有时无法关颅，处理上应针对不同病因具体处理，特别要提出在剪开硬脑膜前，安放好引流管、彻底止血，并在血肿最为突出的地方，切开硬膜，使血液向裂口溢出，切开硬脑膜位置不妥，过高的颅压可将脑组织自切口挤出，骨窗要达到标准规范要求，强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加颅腔内容积，尽快地解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护脑干功能，达到良好手术效果。现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复治疗和康复护理即应开始，尽早进行康复训练，可重大程度促进功能恢复，减轻残疾[5]。因此，缩短病人的昏迷时间是减少各类并发症的关键。我们在患者脑外伤急性期，生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，即开始进行合理的康复治疗和康复护理，结果显示效果较好。

参考文献：

[1]邰云飞.重型颅脑损伤172例临床分析[J].南京大学学报(自然科学版)，2005；25(1):57.

[2]易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平[J].中华神经外科杂志，1998；14(1):1.

[3]江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998;14(3):381.

重度范文篇6

有机磷农药重度中毒的治疗 昌宁县柯街中心卫生院内科主治医师陈世卿 摘要：有机磷农药（organophosphoruspesticides）仍是我国生产和使用最多的农药。品种达百余种，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率达15%。 关键词：农药重度中毒急救治疗 据有关资料报道，我国口服农药中毒死亡人数每年约有20万人，中毒者中绝大部分为有机磷农药中毒，死亡者大多为重度中毒者，故提高抢救有机磷农药重度中毒患者的成功率具有重要意义。文章复习了近年国内外抢救急性有机磷农药重度中毒的相关资料，现就口服有机磷农药重度中毒的治疗综述如下。 1、清除毒物 彻底洗胃清除毒物。①口服有机磷农药后可在10分钟至2小时内出现症状，一旦出现中毒症状，病情发展迅速。重度中毒者应及时、彻底、反复用清水或2%碳酸氢钠溶液（水温接近体温）洗胃，尽量使用洗胃机。应注意先抽净胃内容物后再反复灌洗，每次300～500ml，保持出入量平衡，并按摩胃区以洗净盲区。总液体量2万～3万ml，以洗出液无农药气味，颜色与灌入液一致为度。②敌百虫中毒者禁用碱性液洗胃，而用1:5000的高锰酸钾溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完毕时由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以结合吸附胃肠中游离的有机磷并起导泻作用。④服毒量大者在洗胃完毕后留置胃管，每4小时再洗一次，直到重复洗胃开始洗出液无色、无味、透明为止。重复洗胃液体量每次1000～2000ml。对插管困难的病人采用长约7cm（长度等于病人切齿到喉咽部长度）管腔直径稍大于胃管的硬塑管为导管，在压舌板或麻醉喉境指导下将导入管直插到口腔内，并将其固定于口腔内，再经导入管插入胃管。若有喉头痉挛，用导入管仍不能插入时，可考虑切开洗胃。但切开洗胃牵涉问题多，实际应用较少。⑤洗胃结束脱去衣服，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。 2、解毒剂的使用 广泛使用的解毒剂是抗胆碱药物阿托品和复能剂碘解磷定、氯解磷定。抗胆碱药物和复能剂联合使用，早期、快速、足量、反复应用是抢救重度有机磷农药中毒的用药原则。 2.1阿托品的使用 2.1.1阿托品的用量及维持用药阿托品的用量取决于病情危重程度及个体差异，但应达到阿托品化。首次用量10～20mg，静脉推注，10分钟左右一次，如无好转可适当加大用量直至阿托品化，阿托品化后减少用量，延长给药时间，保持阿托品化24～48小时左右再逐渐减量，维持8～10天。乐果中毒则维持时间更长一些。阿托品化后维持方法大至有4种：①间歇给药法（定时定量给药法）；②静脉滴注给药法；③静脉滴注与静脉注射结合法；④随症状观察给药法。第三种给药方法较灵活，对防止反跳和阿托品中毒有一定作用。 2.1.2达到阿托品化时间阿托品化越早预后越好，一般在服有机磷农药4～6小时内达到阿托品化最理想，超过12小时预后较差，最长不超过24小时。超过24小时仍不能达到阿托品化，说明中毒晚期并发症多，影响了阿托品的药物生物利用和受体反应性，预后更差。 2.1.3阿托品化指征即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快。重度有机磷农药中毒阿托品使用剂量大，稍不注意极易造成阿托品过量中毒。司福中等提出三项指导阿托品应用的指标：①毒蕈碱样表现消失；②心率达90次左右/分；③体温达37.3℃左右。后两者可进行具体的量化分析。临床工作中应注意综合分析，脑水肿、合并感染、有机磷农药溅入眼中等都会影响托品化判定。 2.1.4阿托品中毒的判断及处理阿托品使用不当，最易引起阿托品中毒。如出现高热、抽搐、狂躁不安、瞳孔极度散大、尿潴留、昏迷加深等。处理原则为：①停用阿托品，必要时可临时用1～3mg；②氯解磷定：1g肌注，每2小时1次连续3次；以后改为6小时1次，连续2次，以后视病情而定；③通过输液加强排泄；④躁动严重者可给地西泮等镇静药，不用阿托品拮抗剂；⑤防止感染。 2.2复能剂的使用重度有机磷中毒全血胆碱酯酶活性下降至正常的30%以下。使用复能剂迅速恢复胆碱酯酶活性能提高抢救成功率，减少阿托品用量。此外，复能剂还具有胆碱酯酶重活化作用以外的解毒机制。常用的复能剂为碘解磷定、氯解磷定。推荐重度有机磷中毒首次剂量静脉注射氯解磷定1.5～2.0g，碘解磷定为1.5～2.5g，首次剂量后1～2小时应重复给药，2～3次后可改为静滴维持（0.25～0.5g/h），每日总量不超过10g为宜，延长用药时间，一般延长至中毒症状及肌颤完全消失、病情稳定至少48小时后再考虑停药。使用复能剂应注意下列三点：①注重在“黄金”时间内足量用药；②复能剂维持时间应保证在血胆碱酯酶活力稳定恢复在50%以上，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活观点；③不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。由于碘解磷定水溶性差、副作用大，国外早已停用，国内也正在提倡用氯解磷定代替碘解磷定。 3、对内脏器官的毒性治疗 3.1急性胆碱能危象时呼吸衰竭治疗 呼吸衰竭是重度有机磷农药中毒的首要死亡原因，一旦发生，将迅速出现循环衰竭，此时患者不但面临死亡，而且给予的药物也不能迅速达到药物作用部位而发挥应有的疗效。因此维持患者的呼吸功能不仅是救治中毒的首要措施，也是解毒药物发挥疗效的基础。 3.1.1中枢型呼吸衰竭主要是由于中枢蓄积的乙酰胆碱激动呼吸细胞群的M受体，膈肌与肋间肌失去支配而不能发挥作用所致。此外，脑水肿也会影响呼吸中枢功能。治疗对策：①早期快速使用抗胆碱药及反复足量应用复能剂是逆转本型呼吸衰竭的关键。②给呋塞米（速尿）、甘露醇防治脑水肿。③应用呼吸兴奋剂。④使用纳洛酮。 3.1.2周围性呼吸衰竭主要是由于毒蕈碱样作用引起。治疗对策：阿托品为首选特效药，同时应伍用复能剂。 3.1.3口服有机磷农药重度中毒时，通常与周围性、中枢性呼吸衰竭同时存在，病情变化极快，用药物治疗无好转时，应及时行气管插管人工呼吸。 3.2心脏。中毒性心肌病发病率高，现已明确，有机磷对心脏有直接毒作用，它与干扰心肌细胞膜离子通道作用相关。钙通道阻滞剂可使此毒作用时间缩短，可乐定、异博定、静注纯黄芪提取物有减轻心肌损害的治疗作用。在心脏毒性中，由窦性停搏久不恢复、高度A-V阻滞（莫氏Ⅱ型以上）及Q-T间期延长演变而来的扭转型室速，最值得注意（以Q-T间期延长而来者最多）。除常规解毒治疗和上述减轻心肌损害药物外，尚应加强监护，根据病变类型及当时的特定情况，选用相应的药物（抗心律失常药、钾镁盐、皮质激素、异丙肾上腺素等）。 3.3肺。早期肺水肿阿托品治疗有特效，但应注意，阿托品过量中毒也可以引起肺水肿。迟发性肺水肿和呼吸衰竭临床和病理均与成人呼吸窘迫综合征（ARDS）相类似，抗毒治疗无预防和治疗作用，应参照成人呼吸窘迫综合征（ARDS）救治。 3.4胰腺。少数病例可发生坏死性急性胰腺炎，多见于胆碱能危象之后，成因与胰管痉挛收缩相关，中西医结合保守治疗较剖腹手术治疗效果更好。 3.5肝、肾。有机磷为非标准肝毒物，有损肝作用，但鲜有发生急性暴发性肝衰者。一般的肾损易忽略，个别于胆碱能危象后发生急性肾功能衰竭，成因与直接损肾作用、代谢物毒性、溶血作用及肌红蛋白血症等相关。 4、中间综合征（IMS） 多于中毒后24—96小时发病，主要由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端骨骼肌、Ⅲ—Ⅶ和Ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征，无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧致意识障碍、昏迷直至死亡。一般4—18天好转不留后遗症，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治疗的关键是迅速而有效地消除呼吸功能障碍，发现呼吸困难及时行人工辅助通气，焦虑不安者适当使用安定，抗毒治疗宜继续根据病情施用。目前认为，及时彻底洗胃排毒早期足量使用抗胆碱药与复能剂，可减少IMS的发生，安定对预防IMS也有帮助。 5、反跳的治疗 患者在恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药中毒症状且更重，临床上称为反跳。反跳多发生在中毒后的2～8天。对策：①按急性中毒给予足量解毒剂，尽快达到阿托品化，并适当给予维持量（含复能剂）；②排除毒源：重新清洗皮肤、洗胃等；③防治脑水肿，给予适量脱水剂；④呼吸障碍时，可应用纳洛酮；⑤使用葡醛内酯（肝泰乐）。 6、综合治疗 口服有机磷农药重度中毒病情凶险、变化快、病死率高，应加强生命监测，应用心电监护仪随时了解心脏情况，不能重视一种治疗而忽视其他治疗。很多时候多种治疗是同时进行的，抗生素预防感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡，补充能量，对昏迷者给予导尿，中毒者24小时内禁食，输入新鲜血也有助抢救。总之，综合治疗能有效提高抢救成功率。 参考文献 1、牛志军，贾弘，刘桂蕊。我国口服农药自杀现状及对策。临床荟萃，1997，12（19）：884 2、张建余，赵金恒，急性有机磷中毒的解毒治疗进展，中华预防医学杂志，1999，33（4）：249 3、叶任高，内科学，第5版，人民卫生出版社，2000，955—960 4、李书森、赵旭恒、姚娟，解磷定洗胃治疗重度有机磷中毒疗效观察，中国社区医师2000（13）24—25 5、陈灏珠，实用内科学，第11版人卫生出版社，2001，759—800 6、赵文礼、赵国立，急性中毒60例临床分析，中国临床医生，2005（6）30—31 7、王津生，急诊工作的“三快”中国临床医生，2005（6）37—38 8、谷元武，甘露醇导泻预防有机磷农药中毒反跳探讨，中国乡村医药2006（5）59 9、谢卫星等，急性有机磷农药中毒抢救治疗中临床思维方法浅谈，中国乡村医药2006（5）58—59

重度范文篇7

昌宁县柯街中心卫生院内科主治医师陈世卿

摘要：有机磷农药（organophosphoruspesticides）仍是我国生产和使用最多的农药。品种达百余种，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率达15%。

关键词：农药重度中毒急救治疗

据有关资料报道，我国口服农药中毒死亡人数每年约有20万人，中毒者中绝大部分为有机磷农药中毒，死亡者大多为重度中毒者，故提高抢救有机磷农药重度中毒患者的成功率具有重要意义。文章复习了近年国内外抢救急性有机磷农药重度中毒的相关资料，现就口服有机磷农药重度中毒的治疗综述如下。

1、清除毒物

彻底洗胃清除毒物。①口服有机磷农药后可在10分钟至2小时内出现症状，一旦出现中毒症状，病情发展迅速。重度中毒者应及时、彻底、反复用清水或2%碳酸氢钠溶液（水温接近体温）洗胃，尽量使用洗胃机。应注意先抽净胃内容物后再反复灌洗，每次300～500ml，保持出入量平衡，并按摩胃区以洗净盲区。总液体量2万～3万ml，以洗出液无农药气味，颜色与灌入液一致为度。②敌百虫中毒者禁用碱性液洗胃，而用1:5000的高锰酸钾溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完毕时由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以结合吸附胃肠中游离的有机磷并起导泻作用。④服毒量大者在洗胃完毕后留置胃管，每4小时再洗一次，直到重复洗胃开始洗出液无色、无味、透明为止。重复洗胃液体量每次1000～2000ml。对插管困难的病人采用长约7cm（长度等于病人切齿到喉咽部长度）管腔直径稍大于胃管的硬塑管为导管，在压舌板或麻醉喉境指导下将导入管直插到口腔内，并将其固定于口腔内，再经导入管插入胃管。若有喉头痉挛，用导入管仍不能插入时，可考虑切开洗胃。但切开洗胃牵涉问题多，实际应用较少。⑤洗胃结束脱去衣服，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。

2、解毒剂的使用

广泛使用的解毒剂是抗胆碱药物阿托品和复能剂碘解磷定、氯解磷定。抗胆碱药物和复能剂联合使用，早期、快速、足量、反复应用是抢救重度有机磷农药中毒的用药原则。

2.1阿托品的使用

2.1.1阿托品的用量及维持用药阿托品的用量取决于病情危重程度及个体差异，但应达到阿托品化。首次用量10～20mg，静脉推注，10分钟左右一次，如无好转可适当加大用量直至阿托品化，阿托品化后减少用量，延长给药时间，保持阿托品化24～48小时左右再逐渐减量，维持8～10天。乐果中毒则维持时间更长一些。阿托品化后维持方法大至有4种：①间歇给药法（定时定量给药法）；②静脉滴注给药法；③静脉滴注与静脉注射结合法；④随症状观察给药法。第三种给药方法较灵活，对防止反跳和阿托品中毒有一定作用。

2.1.2达到阿托品化时间阿托品化越早预后越好，一般在服有机磷农药4～6小时内达到阿托品化最理想，超过12小时预后较差，最长不超过24小时。超过24小时仍不能达到阿托品化，说明中毒晚期并发症多，影响了阿托品的药物生物利用和受体反应性，预后更差。

2.1.3阿托品化指征即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快。重度有机磷农药中毒阿托品使用剂量大，稍不注意极易造成阿托品过量中毒。司福中等提出三项指导阿托品应用的指标：①毒蕈碱样表现消失；②心率达90次左右/分；③体温达37.3℃左右。后两者可进行具体的量化分析。临床工作中应注意综合分析，脑水肿、合并感染、有机磷农药溅入眼中等都会影响托品化判定。

2.1.4阿托品中毒的判断及处理阿托品使用不当，最易引起阿托品中毒。如出现高热、抽搐、狂躁不安、瞳孔极度散大、尿潴留、昏迷加深等。处理原则为：①停用阿托品，必要时可临时用1～3mg；②氯解磷定：1g肌注，每2小时1次连续3次；以后改为6小时1次，连续2次，以后视病情而定；③通过输液加强排泄；④躁动严重者可给地西泮等镇静药，不用阿托品拮抗剂；⑤防止感染。

2.2复能剂的使用重度有机磷中毒全血胆碱酯酶活性下降至正常的30%以下。使用复能剂迅速恢复胆碱酯酶活性能提高抢救成功率，减少阿托品用量。此外，复能剂还具有胆碱酯酶重活化作用以外的解毒机制。常用的复能剂为碘解磷定、氯解磷定。推荐重度有机磷中毒首次剂量静脉注射氯解磷定1.5～2.0g，碘解磷定为1.5～2.5g，首次剂量后1～2小时应重复给药，2～3次后可改为静滴维持（0.25～0.5g/h），每日总量不超过10g为宜，延长用药时间，一般延长至中毒症状及肌颤完全消失、病情稳定至少48小时后再考虑停药。使用复能剂应注意下列三点：①注重在“黄金”时间内足量用药；②复能剂维持时间应保证在血胆碱酯酶活力稳定恢复在50%以上，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活观点；③不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。由于碘解磷定水溶性差、副作用大，国外早已停用，国内也正在提倡用氯解磷定代替碘解磷定。

3、对内脏器官的毒性治疗

3.1急性胆碱能危象时呼吸衰竭治疗

呼吸衰竭是重度有机磷农药中毒的首要死亡原因，一旦发生，将迅速出现循环衰竭，此时患者不但面临死亡，而且给予的药物也不能迅速达到药物作用部位而发挥应有的疗效。因此维持患者的呼吸功能不仅是救治中毒的首要措施，也是解毒药物发挥疗效的基础。

3.1.1中枢型呼吸衰竭主要是由于中枢蓄积的乙酰胆碱激动呼吸细胞群的m受体，膈肌与肋间肌失去支配而不能发挥作用所致。此外，脑水肿也会影响呼吸中枢功能。治疗对策：①早期快速使用抗胆碱药及反复足量应用复能剂是逆转本型呼吸衰竭的关键。②给呋塞米（速尿）、甘露醇防治脑水肿。③应用呼吸兴奋剂。④使用纳洛酮。

3.1.2周围性呼吸衰竭主要是由于毒蕈碱样作用引起。治疗对策：阿托品为首选特效药，同时应伍用复能剂。

3.1.3口服有机磷农药重度中毒时，通常与周围性、中枢性呼吸衰竭同时存在，病情变化极快，用药物治疗无好转时，应及时行气管插管人工呼吸。

3.2心脏。中毒性心肌病发病率高，现已明确，有机磷对心脏有直接毒作用，它与干扰心肌细胞膜离子通道作用相关。钙通道阻滞剂可使此毒作用时间缩短，可乐定、异博定、静注纯黄芪提取物有减轻心肌损害的治疗作用。在心脏毒性中，由窦性停搏久不恢复、高度av阻滞（莫氏ⅱ型以上）及qt间期延长演变而来的扭转型室速，最值得注意（以qt间期延长而来者最多）。除常规解毒治疗和上述减轻心肌损害药物外，尚应加强监护，根据病变类型及当时的特定情况，选用相应的药物（抗心律失常药、钾镁盐、皮质激素、异丙肾上腺素等）。

3.3肺。早期肺水肿阿托品治疗有特效，但应注意，阿托品过量中毒也可以引起肺水肿。迟发性肺水肿和呼吸衰竭临床和病理均与成人呼吸窘迫综合征（ards）相类似，抗毒治疗无预防和治疗作用，应参照成人呼吸窘迫综合征（ards）救治。

3.4胰腺。少数病例可发生坏死性急性胰腺炎，多见于胆碱能危象之后，成因与胰管痉挛收缩相关，中西医结合保守治疗较剖腹手术治疗效果更好。

3.5肝、肾。有机磷为非标准肝毒物，有损肝作用，但鲜有发生急性暴发性肝衰者。一般的肾损易忽略，个别于胆碱能危象后发生急性肾功能衰竭，成因与直接损肾作用、代谢物毒性、溶血作用及肌红蛋白血症等相关。

4、中间综合征（ims）

多于中毒后24—96小时发病，主要由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端骨骼肌、ⅲ—ⅶ和ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征，无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧致意识障碍、昏迷直至死亡。一般4—18天好转不留后遗症，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治疗的关键是迅速而有效地消除呼吸功能障碍，发现呼吸困难及时行人工辅助通气，焦虑不安者适当使用安定，抗毒治疗宜继续根据病情施用。目前认为，及时彻底洗胃排毒早期足量使用抗胆碱药与复能剂，可减少ims的发生，安定对预防ims也有帮助。

5、反跳的治疗

患者在恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药中毒症状且更重，临床上称为反跳。反跳多发生在中毒后的2～8天。对策：①按急性中毒给予足量解毒剂，尽快达到阿托品化，并适当给予维持量（含复能剂）；②排除毒源：重新清洗皮肤、洗胃等；③防治脑水肿，给予适量脱水剂；④呼吸障碍时，可应用纳洛酮；⑤使用葡醛内酯（肝泰乐）。

6、综合治疗

口服有机磷农药重度中毒病情凶险、变化快、病死率高，应加强生命监测，应用心电监护仪随时了解心脏情况，不能重视一种治疗而忽视其他治疗。很多时候多种治疗是同时进行的，抗生素预防感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡，补充能量，对昏迷者给予导尿，中毒者24小时内禁食，输入新鲜血也有助抢救。总之，综合治疗能有效提高抢救成功率。

参考文献

1、牛志军，贾弘，刘桂蕊。我国口服农药自杀现状及对策。临床荟萃，1997，12（19）：884

2、张建余，赵金恒，急性有机磷中毒的解毒治疗进展，中华预防医学杂志，1999，33（4）：249

3、叶任高，内科学，第5版，人民卫生出版社，2000，955—960

4、李书森、赵旭恒、姚娟，解磷定洗胃治疗重度有机磷中毒疗效观察，中国社区医师2000（13）24—25

5、陈灏珠，实用内科学，第11版人卫生出版社，2001，759—800

6、赵文礼、赵国立，急性中毒60例临床分析，中国临床医生，2005（6）30—31

7、王津生，急诊工作的“三快”中国临床医生，2005（6）37—38

重度范文篇8

【关键词】新生儿；窒息；复苏；气管插管；静脉给药

新生儿窒息是导致围产儿死亡和脑损伤的重要原因。新生儿窒息的死亡率受重度窒息发生率及复苏技术条件等的因素影响，死亡率3.0%～16.0%，及时有效地对重度窒息新生儿进行复苏是新生儿科工作者面临的实际问题。2004年6月～2005年9月，在我科未配备麻醉师的情况下，儿科医师熟练掌握新生儿气管插管术，护师采用静脉套管针保证了静脉及时给药，提高了新生儿窒息复苏成功率，取得了较好了效果。现将护理体会报告如下。

1临床资料

2004年6月～2005年9月在我院新生儿科共收治重度窒息达1h的新生儿4例，男3例，女1例，均因“出生后不哭，发绀，刺激后无反应1h”急送我院，至门诊时医生发现无呼吸及心跳，立即送至新生儿科抢救。其体重2.5～3.5kg，出生时因在私人诊所不正规接生，所以Apgar评分及羊水状况有无胎窘不详，查体温不高，脉搏无，血压测不出，意识不清，刺激无反应，全身皮肤苍白发绀，3例皮肤粪染明显，头颅无畸形，前囟平软，唇发绀、颈软，胸廓对称。脐已断并包扎，残端1.5～2.0cm，肌张力无，各种反射消失，经复苏抢救成功后，住院7～14天，其中3例治愈出院，1例因经济条件不允许，好转后出院。

2复苏护理方法

患儿入院后立即予清理呼吸道，胸外按压，气管插管，正压供氧。气管内直接滴入肾上腺素（1∶10000）1ml，约1～2min或5min内心率恢复，皮肤渐转红润，予以多巴胺、立其丁。多巴酚丁胺微泵静脉维持，并VitK1、纳洛酮等治疗，接上呼吸机，参数调整为：PIP22cmH2O，F0.55，RR40次/min，FiO280%，心电监护仪显示：SaO290%～95%，HR150～160次/min，RR40～50次/min，记录24h尿量，定时拍背吸痰，其中2例在机械通气下突然出现血氧下降至50%～65%左右，全身皮肤明显发绀，立即予以吸痰，气囊正压通气，效果不佳，血氧无回升，未见胸廓抬起，双肺未听见呼吸音，考虑患儿有脱管或管堵，拔管后，见管末端有较多黄色脓性痰液，予以再次气管插管，气管正压通气，见胸廓抬起对称，双肺呼吸音对称，无湿音，血氧恢复至90%～95%左右，全身皮肤渐红润，继续机械通气，参数不变，第2天，刺激有反应，并时有自主活动，调整呼吸机参数：FiO250%，经过4～6天，观察生命体征稳定拔管撤离呼吸机后，予头罩供氧，SaO2，维持在90%～95%左右，24h后停头罩供氧后，呼吸平稳，SaO2,维持在95%左右，雾化拍背吸出少量白色稀薄痰液，大便正常，尿量每天140ml左右。

3护理

3.1抢救护理

3.1.1多位护士协同作战此4例患儿重度窒息时间过长，随时有死亡的危险。抢救过程中需要多位护士积极配合、合理分工。首先要保持呼吸道通畅，完全清理呼吸道，避免呼吸道黏膜损伤，同时保证静脉通道的开放，使用多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁时要缓慢静脉给药，微泵速度为1～2ml/h，防止心率突然加快，引发心衰。

3.1.2气管插管的体位护理运用修正式喉镜头位，即“溴花位”进行气管插管术［1］。

3.1.3气管插管的护理气管插管固定要牢固，胶布松脱或弄湿随时更换，保持气道湿润，定时向气管滴药，因呼气时会将药液吹出，吸气时滴药又易引起咳嗽，因此在呼气末滴药效果较好，滴药时一定要侧卧位，滴速宜稍快，沿气管内壁滴，并接复苏囊加压给氧，使药液充分流经气道，进入肺部稀释痰液，然后拍背吸痰、新生儿选3.0～3.5cm气管导管不易脱出，定时吸痰，吸痰时选用较柔软，直径1mm的细管，因其吸力大，刺激性小，不超过15s/次，负压不宜过大，一般为0.01～0.03MPa，或根据吸痰机说明书使用，以免引起支气管痉挛而加重缺氧，吸痰时加大氧流量，插管期间加强口腔清洁，防止口腔感染。

3.1.4呼吸机辅助通气护理婴儿呼吸机的选择以压力型呼吸机为合适，机械应有时间切换，压力限制，持续气流有温化，湿化气体装置，能设置最大吸气峰压，呼气末正压，较高的频率及呼吸时间比，混合气体及吸气压释放等功能。（1）初调：压力（PIP）应预先设置（12～15cmH2O)，PEEP（2～3cmH2O),如果有顺应性减低的肺部疾病可根据血气监测适当增加PIP（20～25cmH2O)及PEEP（3～5cmH2O)，呼吸机气流率：一般用6～8L/min，当需较高气峰压及频率时应相应提高气流率、呼吸频率（RR）：25～40次/min，吸/呼时间比值［I/E］∶1∶1.5～1∶2。湿化器温度：28℃～32℃。（2）根据血气调整呼吸机参数：在整个人工呼吸过程中应密切监测生命体征，吸入氧浓度、血气、各种呼吸参数，并及时加以调整。①提高PaO2可采用提高PIP或延长吸气时间：肺水肿或肺萎缩时需同时提高PEEP。②降低PaCO2时采用提高PIP，增加呼吸频率及降低PEEP。（3）呼吸机的撤离：病情好转，自主呼吸恢复，血气稳定在PaCO26.67～9.3kPa，可逐渐降低呼吸参数，当FiO2≥0.6或PIP≥30cmH2O，应考虑逐减上述2种数据，在持续以皮脉搏氧饱和度（SpO2）及定期血气监测下每次降FiO2：0.05，或降PIP0.2kPa每次仅降1项，下降后至少观察30min，如SpO2保持稳定，可继续下降，当FiO2达0.4或PIP降到1.96kPa下降呼吸频率及PEEP（每次0.2kPa)，当IMV呼吸频率降到4～6次/min后，如血气正常，可撤离呼吸机。

3.2一般护理

3.2.1心理护理患儿住院后，因新生儿科是全托式无家长陪护科室，而且经济费用较高，有的患儿家庭经济拮据，给家长带来巨大的经济压力，我们要多角度同家长交流沟通，讲解疾病的相关知识，使家长对此病有正确的认识，解除焦虑、恐惧心理，积极配合治疗。

3.2.2饮食护理由于患儿处于人工呼吸机辅助呼吸状态，有自主活动且对缺氧耐受性好后，可鼻饲1∶1配方孔2～5mlQ3h，观察无呕吐及潴留，如抽出咖啡色液体，要及时洗胃和禁食。有腹胀时可采用开塞露通便，如有呕吐或呛咳，要检查胃管是否脱出，并及时清理呼吸道及食道呕吐物，并防止流入气管。

3.2.3基础护理&n

bsp;环境温度维持在22℃～24℃每3h测1次体温，如有体温不升或发热时应15～30min测量1次体温，患儿发热时要加强皮肤护理，每2h协助翻身，防止发生压疮，退热后及时更换湿污衣服，并注意保暖，防止受凉。

3.2.4预防感染的护理用紫外线照射或空气消毒机消毒病房，3次/d，30min/次，照身时注意保护好患儿，严禁紫外线对患儿直接照射，并定期监测空气中细菌数目＜200个/m3，保持室内清洁安静，医护人员及家属进入病房均要戴口罩，穿隔离衣，患儿口腔护理Q6h，拍背吸痰Q6h，各项操作前洗手，操作时戴好帽子、口罩、无菌手套。

3.2.5静脉留置针的护理严格无菌碘伏消毒皮肤，范围＞5cm，熟练掌握穿刺技术，穿刺成功后，粘贴胶布每天更换，并严格消毒穿刺部位皮肤，如发现红肿或水泡要及时拔除针管用50%MgSO4湿敷，重新选择穿刺部位，以先远心端后近心端为原则。

3.2.6用药治疗时的护理在使用多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁时要严格掌握好药物的剂量和速度，短时间大剂量用药会导致心衰及其它并发症的发生，注意保护好血管，减少刺激，每2～4h与能量组静脉通道交替使用，此4例患儿由于消毒隔离措施得力，抗生素及时应用，丙种球蛋白静脉微泵注入，未发生严重感染。

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1鼻饲的意义

禁食可使病人抵抗力下降，内环境紊乱，易出现难以控制的感染、菌群失调和上消化道出血，加重脑损害。因此只有严重上消化道出血才需禁食并胃肠减压，只要一般状态允许，即使已有上消化道出血也应早营养。这不仅能提供合理的胃肠营养，建立安全有效的给药通路，更有助于胃肠粘膜保护，避免肠道菌群失调，还有助于早期发现上消化道出血。

2置胃管技巧

神经外科病人多有意识障碍，很难配合置胃管的操作进行吞咽。由于昏迷病人不能有意识地配合插胃管，并且多有吞咽翻身迟钝等，特别是气管切开的病人，气管内外套管直接或间接压迫食道，插胃管就有一定难度。我们的体会是：观察呼吸动作，在吸气时置管，因为吸气时胸腔负压增大，食道被动扩张，便于将胃管置入。置管时要缓慢抬高头部，减少插胃管的阻力，同时利用吞咽时间差，减少刺激性，不容易发生呛咳。这样插胃管的成功率就高些，可避免因反复插入损伤食道粘膜。若胃管反复置入口腔，则在胃管进入咽后壁后（可从置入长度判断），旋转置入胃管，必要时可借助喉镜。

3鼻饲方法

鼻饲营养应持续低流量胃管滴入，如此既能最大限度降低胃肠负荷，减少腹胀、腹泻等胃肠并发症，又能满足机体对营养的需求。

应密切观察病人全身和腹部情况，循序渐进，相应调整鼻饲的内容和量，逐步完成静脉营养向胃肠营养的过度。

4鼻饲时间

一般在病人受伤后3-5天开始鼻饲，每次鼻饲从少量开始，逐渐增加至200毫升，每天6-8次，间隔时间不少于2小时，保证每日热量，合理营养和多种维生素的供给，鼻饲的温度要适宜，一般为38-41℃，如果食物温度过高，易使胃粘膜烫伤，温度太低易导致腹泻。鼻饲中灌注速度不宜过快，这样易发生食物返流，每次时间为10-15分钟。

5鼻饲中注意观察病情变化

鼻饲中要注意观察有无应激性溃疡的发生，一般在鼻饲钱要抽吸胃液，如抽出咖啡色液体，提示已经发生应激性溃疡，应暂时停止鼻饲营养。可根据医嘱给药冲洗胃管，或者给予胃粘膜保护剂等治疗，另外，应观察病人的大便情况，特别是大便的颜色，如发现大便颜色呈柏油样，也提示发生应激性溃疡。

鼻饲中注意防止食物污染。鼻饲管每周更换一次，当日晚末次鼻饲后拔出胃管，于次日晨起由另一侧鼻孔插入，避免同意鼻孔引起鼻腔压迫性出血，配置食物时要认真执行操作规范，餐具要洗净消毒，每次鼻饲后要用温水冲洗胃管。

观察腹部情况，如病人腹胀，鼻饲食物中不能含有糖过高，及时查血钾。注意食物的温度并保持食物清洁，以防止发生腹泻，食物易消化少油腻，如因消化不良引起腹泻要及时调换食谱，选择清淡食物。

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重度妊娠高血压综合症（妊高症）指妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿三大症状，分为轻度、中度、重度（先兆子痫，子痫），是产科四大死亡原因之一，一般轻中度妊高症对患者的影响易控制，但重度妊高症，先兆子痫，子痫，病情变化莫测，是导致孕产妇及围产儿发病率和死亡率升高的重要原因(1(。妊娠期肾病综合症的患者较少见，除具有妊高症特征外，以大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/l),高脂血症（血清胆固醇>7.77mmol/L），伴有水肿为特征，加之孕期有高脂血症的增重，可出现高凝状态，血栓性并发症增多<2>。我院于2000年5月底收治了一位孕233/7W的重度妊高症（先兆子痫）、合并肾病综合症、低蛋白血症、胎儿畸形的病人，经积极治疗，精心护理，病情好转，如期出院，现介绍如下：

1病例介绍：

1.1主要病史介绍：

患者女性，33岁，因233/7W，因头晕眼花、胸闷气急于2000.5.31外院就诊,因先兆子痫、肾病综合症由我院会诊而急诊于收治入我院，入院当天主要体格检查：神清，BP：170/110mmHg，尿蛋白（++），四肢浮肿（+++），HR：120次/分，律齐，未及病理杂音，腹部膨隆，移动性浊音（+）；腹部肝肾B超示：腹腔积液(肝前腹水)；产科B超示：胎儿畸形（脑膜膨出、脑膨出；眼底检查：双眼底动脉痉挛渗血。给予吸氧、心电血压持续监护、24小时出入量监测、解痉降压、扩容利尿、补充白蛋白等治疗。6.1因主诉胸闷，胸片示：双侧胸腔积液、心界左移；EKG示：窦速、窦不齐；实验室检查：明显的低蛋白血症（白蛋白：23.3g/l)，血尿酸(，血脂(，考虑疾病程度严重，有心肌严重受损及心衰征兆，故急诊在全麻下行小型剖宫产术终止妊娠，术后24小时持续心电血压氧饱和度的监护、24小时出入量监测，气管插管持续给氧，抗感染，降压，扩容利尿，同时予西地兰强心治疗，配合积极有效的抢救护理。于6.1日（术中），6.2分别放腹水，胸水:3000ml,1200ml,减少压迫症状，同时于6.2晨8AM因生命体征平稳拔除气管插管该面罩吸氧，2天后为一般低流量给氧，2天后停氧。期间经积极治疗和精心护理，病人病情稳定好转讯速，于2000.6.9出院，只住院9天。

1.2入院后前三天和后三天的主要监测比较

针对病人情况在心率、血压、呼吸、SaO2、尿量和中心静脉压（CVP）等前三天（5.31-6.2）和后三天(6.3-6.5)比较，见表1

1.3入院后前三天和后六天的主要实验室检查比较

针对病人的病情在尿素氮、肌苷、尿蛋白、总蛋白、白蛋白和白细胞计数等方面的比较，见表2

2护理体会

2.1术前护理

2.1.1一般护理：

病人应绝对卧床休息半卧位（因腹水），可根据病情适当进行四肢被动操的运动,以防肢体血栓形成；同时保持病室安静，避光，避免噪音刺激，可以戴上深色墨镜,以减少光源刺激；控制家属的探视，减少对外界的接触以防感染；床旁桌上备好急救物品，如：开口器，压舌板，拉舌钳，10%的葡萄糖酸钙等。

2.1.2饮食护理：

宜予清淡可口、易消化、低盐、高营养的饮食，如：鱼、肉、蛋、奶，莲子，赤豆等；根据水肿、血压情况确定钠盐、蛋白及水的摄入量：食盐控制在3g/日，若浮肿明显者应无盐饮食<2>，根据患者饮食习惯，劝之不吃腌制食品，如咸肉、火腿、咸蛋、榨菜、雪里蕻咸菜等，蛋白控制在2g/kg/日，以优质蛋白为主，如禽肉、鱼类等；调整脂肪摄入量，少吃动物性脂肪以植物性油脂代替；增加钙锌的摄入，如多吃海产品和奶制品。

2.1.3心理护理

患者由于妊娠和疾病，造成身体上的严重症状，且胎儿又为畸形儿，感到恐惧、悲观。我们应该及时疏导，告之患者疾病与妊娠的关系，使其对我们的治疗有信心；同时要她接受丧失胎儿的事实，并积极鼓励她家属给予她心理支持和疏导，取得患者的合作，以防精神紧张、恐惧、疲劳及不良刺激，这些不利因素易导致大脑皮层功能失调，使体内加压素，儿茶酚胺分泌增多，使血压增高而加重病情。该患者在入院时曾出现一度精神高度紧张和抑郁的情况，使血压和心律间接出现持续上升和变化不稳，经过护士的耐心劝导和有效的护理，使病人以比较平稳的心态进入手术室。

2.1.4观察护理

严密监测生命体征，尤其是血压和心率的变化，认真听取和观察病人的主诉和症状，如有头痛、恶心、呕吐、明显的心悸等症状立即报告医生；同时密切观察脑水肿，心力衰竭，肾功能变化可能出现的临床表现，如眼花、血压下降和尿量减少（警惕急性肾功能衰竭）等；注意先兆流产的症状（如宫缩，见红及胎膜早破等），一旦有临产征象，做好及时终止妊娠的准备。同时正确记录24小时出入量，尤其是每小时的尿量，每天测尿蛋白（必要时每1-2小时测），同时测腹围，体重，了解腹水的增长情况和肾功能代偿情况。该病人由于病情变化需要进行急症小型剖宫取胎术，故不仅要及时有效的进行术前准备，而且要在不增加任何不良刺激的情况（包括治疗和护理操作）下进行各项观察护理。

2.2术后护理

2.2.1一般护理

去枕平卧位，头偏向一侧，12小时后可半卧位。麻醉未清醒前禁食，6小时后可进流质?半流质（排气后）?软食（通便后）。由于术后子宫收缩痛及切口的疼痛，使体内的儿茶酚胺分泌增加，使血管收缩，血压升高，故要保持病室安静，减少噪音，继续给患者戴上墨镜，医护人员动作轻柔，各种治疗、护理操作相对集中，清除诱发抽搐的刺激因素，并且注意保暖和少动。

2.2.2.心理护理

患者由于术后留置气管插管，极度烦躁不安，应做好解释工作，这是因为病情需要，一旦病情好转，可及早拔除插管，让病人懂得厉害关系，取得积极合作，故予术后第二天上午由于病人的恢复较好及时拔除气管插管。

2.2.3.药物护理

患者术后应用降压药（硝普钠），利尿剂（速尿），西地兰等，我们应掌握药物的用法，主要药用原理，按医嘱准确给药，硝普钠应避光，由于作用强而降压速度快，故开始剂量要小，10?15ug/min，以后逐渐增加，以免引起低血压，应严密观察血压；利尿剂应用后，应观察尿量，尿量过多应及时和医生联系；西地兰静脉推注时要慢，至少5min以上。必要时应用输液泵和推注泵，以利有效控制。

2.2.4.重症监护护理

2.2.4.1吸氧

氧流量4-6L/min,使氧饱和度维持在95%以上。表1得出:通过有效的氧疗，病人的氧饱和度从原来的89%(均值)上升到96.3%(均值)。

2.2.4.2保持呼吸道通畅

患者应呼吸道插管，呼吸道护理尤为重要，严格无菌操作，气管插管内吸痰时，应按无菌操作原则，每吸一次痰，更换一根吸痰管，吸痰前鼓励病人咳嗽，根据氧饱和度的测定和按医嘱抽取血液监测血气分析，及时了解病人是否缺氧。插管拔除后要帮助病人翻身、拍背，以防发生坠积性肺炎。

2.2.4.3必要时的有创监测

患者因妊高症和肾脏疾病，大量的胸腹腔积液，而使心肌有不同程度的损害，故应在中心静脉压（CVP）的监测下，用输液泵严格控制补液的总量和滴速，持续监测心率，每小时测尿量，如发现心率>120次/分或<40次/分，胸闷气促，CVP>12cmH2O，尿量<30ml/h应及时报告医生，患者在入院后三天的CVP控制在9-16cmH2O（均值在14.5cmH2O），但患者的其他指标控制良好并无不适主诉。

2.2.4.4各项指标的密切观察

对血压的控制波动不能太大，舒张压控制在95-100mmHg左右较为理想，下降过快可能促使发生子痫及脑血管意外。从表1得到:血压均值165/100mmHg(入院三天)至143/97mmHg(四至六天),控制下降的比较稳步；患者产后仍有可能发生子痫和先兆子痫的危险，故护理人员仍应严密监测血压的变化，重视患者的主诉症状，如有异常，及时报告医生，做好抢救准备；另患者因合并肾病综合症，故产后仍应定时测尿蛋白，做蛋白定量，记录24小时尿量，并按医嘱定时送检尿常规；由于扩容，利尿剂的应用，应注意电解质是否异常，及时抽取血电解质，根据报告及时补充电解质。

2.2.5胸腹水护理

患者因有严重的胸腹水，要定期测体重，腹围，正确记录24小时出入量。保持皮肤的清洁，干燥，避免擦伤，受压，定时翻身。同时保持一个舒适和耐受的体位，放腹水时要注意无菌操作，速度要慢，一次放腹水<300ml，放腹水后腹部要放置沙袋，以免腹压骤降引起的低血压。

2.2.6产后护理

观察子宫收缩情况，及时应用宫缩剂，以防产后出血，应及早应用中药皮硝给患者回乳，不能用苯甲酸雌二醇（因妊高症患者有不同程度的肝损），配合麦芽煎茶饮用，减少患者乳胀痛苦，以免加重病情。

2.2.7.基础护理

认真做好早晚两次的基础生活护理（包括会阴、导尿护理，颈静脉留置和气管插管的护理等），保持口腔和皮肤的清洁，使病人拥有一个舒适的感觉，同时又预防感染，引起并发症。

2.3健康指导

该患者入院9天，恢复良好，于2000.6.9上午出院。护士为了是患者能够保持生理的健康和良好的心理状态，准备下次顺利的孕育，为患者进行了细致详细的健康的健康指导。具体包括：饮食、休息、活动、卫生、复诊和随访、检查治疗、避孕方法、受孕前的准备、受孕时机等等。

3.小结

这例妊高症合并肾病综合症的病例，在临床上较少见，面对这种重症病人，护士一定要有高度的责任心，丰富的临床经验，和扎实全面的业务知识，以及熟练掌握各种观察技术，能够及早及时地发现异常病情。我们的护理和医生的治疗配合得当，是重危病人转危为安的关键。

参考文献: