探索重度胎盘早剥25例临床调查研究

摘要目的探讨严重子宫胎盘卒中保留子宫综合治疗的有效性和安全性。方法选择2003年6月至2010年5月我院收治的严重子宫胎盘卒中患者25例为研究组。1998年6月至2003年5月本院收治该类患者13例为对照组，两组均行剖宫产。对照组常规全身及局部处理后子宫不收缩且合并DIC者，切除子宫；研究组常规处理与对照组相同，但无论是否有效都采取迅速清理子宫、缝合子宫切口4/5、盐水巾温敷子宫、等综合措施。结果两组一般情况、产科及病因病情无显著差异P0.05。治疗结果研究组18例保留子宫，对照组2例，两组比较有显著性差异。出院后随访恢复良好。结论本方法简单快速，安全有效，对严重子宫胎盘卒中患者可以保留子宫治疗。

关键词胎盘子宫卒中综合治疗

子宫胎盘卒中(Uteroplacentalapoplexy)，又称库弗莱尔子宫(Couvelaireuterus)．即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中．子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血，重度子宫胎盘卒中，出血浸润面积≥1/2子宫表层，因此，尽快尽早大量输液，积极抗休克、补充凝血因子，尤为关键。本组病例均发生休克及早期DIC，每例均开通三条输液通道快速输液抗休克。因该地区无新鲜全血，在输浓缩红细胞的同时补充血浆、纤维蛋白原及冷沉淀，尽快尽早地打断“出血-休克-DIC-加重出血”的恶性循环。此外，纠正酸中毒、防止心衰、抗感染等措施缺一不可。重度休克时心脏因严重缺氧、功能受损，加之短期内需大量输液，明显增加心脏负担，极易致急性左心衰。本组发生1例。因此，应该在中心静脉压测量的指导下酌情调节输液速度及量，心率≥120次/min，酌情使用西地兰0.2～0.4mmg。机体抵抗力也明显下降，加之手术操作，特别是子宫胎盘卒中后，其坏死组织残留体内，如不加强抗感染，保留子宫难以成功，所有病例均联合使用3种抗生素。现分析如下：

重度子宫胎盘卒中并发早期DIC患者，常规都必须切除子宫才能挽救生命[2]，本研究对此类患者采用迅速清理子宫、缝合子宫切口、盐水巾温敷子宫,等综合措施，保留子宫的治疗25例，均获得成功，现报道如下：

1资料与方法

1．1一般资料

2003年6月至2010年5月我院收治的子宫胎盘卒中例56，其中重度患者25例，均行剖宫产术，采取迅速清理子宫、缝合子宫切口、盐水巾温敷子宫，等综合措施保留子宫的治疗为研究组。1998年6月至2003年5月本院收治该类患者13例为对照组，两组均行剖宫产。两组在年龄、病史、病情、休克程度等无显著性差异，临床表现主要为阴道出血、胎心异常、休克、均出现早期DIC（表现为广泛活动性出血不凝、凝血四项明显异常，为正常的2～3倍，血小板进行性下降至20～70×109/L，平均49×109/L；纤维蛋白原0.5～1.2g/L，平均0.78）；均重度贫血24～46g/L。

1.2治疗方法

1.2.1全身治疗：两组均快速建立3条输液通道包括中心静脉置管抗休克，以快速大量输入浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆，冷沉淀单位，纤维蛋白原，血小板；同时，静脉和局部使用宫缩剂及米索前列醇；面罩吸氧、纠正酸碱平衡、防止心衰、抗感染等。全部病例均予以连续的心电图、血压、脉搏、血氧饱和度及中心静脉测压监护。

1.2.2局部处理：确诊后即行剖宫产术，用常规方法，即大剂量宫缩剂（催产素40U，局部及静脉用），热盐水外敷子宫表面，按摩子宫等，子宫仍不收缩且出现早期DIC者：对照组行子宫切除；而研究组则立即清理宫腔、立即缝合子宫切口及热盐水外敷子宫表面、按摩子宫等同时进行，对于子宫收缩仍不理想者缝合子宫切口时暂时留下中间出血不明显处约3cm，以吸引宫内积血，子宫放置腹腔内以保暖，继续热盐水外敷子宫表面、继续用手伸入腹腔内按摩子宫，观察确定子宫收缩良好后立即关腹。术后阴道后穹窿内放置米非司酮3粒），腹部加压纱袋。留置尿管观察循环及肾功能。

1.3观察指标：保留子宫治疗的效果，住院时间。

1.4统计学方法：用t检验分析，X2检验，P<0.05为有显著性差异。

2结果

2.1两组一般情况：年龄、孕产次、已有子女、孕周及分娩方式(均为剖宫产)无差异见表1；病因为：重度妊高征：研究组13例（72.2%），对照组9例（81.8%）；外伤（包括性交）：前者5例（27.8%），后者3例（27.3%）。两组比较无显著差异P>0.05。

2.2两组病情比较无差异P>0.05，详情见表2。

2.3治疗结果：保留子宫：研究组18例，对照组2例，其余9例需切除子宫，两组比较有显著性差异（P<0.01）。研究组大出血控制时间为120±30min。两组均无再次开腹手术；住院时间：研究组平均6±1d，对照组为7±2d，两组比较P>0.05。除研究组发生急性左心衰1例（5.6%），两组均未发生术后感染等并发症。

3讨论

3.3局部处置合理：手术或操作动作轻柔快速，因为持续长时间按摩子宫，反而引起子宫过度疲劳，收缩更差；或一味地等待子宫收缩转好而任意延长时间，致使各脏器暴露空气中过久；或用纱块反复擦拭脏器表面，使其充血、水肿、渗出更严重，组织脆性增加，加重出血及凝血因子的消耗。研究组有10例术中子宫收缩差，腹腔有活动性“积血”，放置引流管后，果断快速关腹。术后48h拔除引流管，无1例需再次手术。术后阴道塞纱条与腹部加压包扎取代传统的宫腔填塞纱条。因后者需一定的技术，特别是取纱条时有时与宫腔粘连而再次出血，而且凡是经过宫腔手术操作，宫腔填塞物止血都会增加感染的机会，时间越长，宫腔感染机会就越大。阴道塞纱，操作简单、快速、填塞充分、取出方便，配合自制腹带，上下加压形成较强的合力来压迫止血，且此压力足够、压迫面积广、受力均匀。通过体外压迫体内器官出血的机理，与胸外科的胸廓成形术相似，该术式切除部分肋骨，外加压包扎胸廓下陷，以减少胸腔容量，从而使有病变的肺组织被直接压缩而静止，血液及淋巴回流变得缓慢，局部分泌物减少，有利于肺空洞出血病灶的修复与愈合，曾经是肺结核空洞大出血外科治疗的主要手段。此外，子宫平滑肌和消化道平滑肌类似，对机械牵张刺激敏感，通过腹壁加压随着呼吸时膈肌的运动，使子宫底及体部多方位、大面积的按摩，使子宫肌壁上的机械感受器受刺激，通过交感神经传至下丘脑，使神经垂体释放缩宫素，引起子宫收缩，减少出血。阴道塞纱条机理：填塞纱条对整个阴道壁及宫颈、宫旁均有较强的刺激，通过阴道壁的神经末梢反射性引起内源性催产素分泌及前列腺素合成与释放引起子宫收缩，而此时宫腔无纱条，更利收缩。此外，血液发生凝固与血流速度缓慢、血液浓缩、粘度增大有关，阴道塞纱条可明显减慢宫腔出血的血流速度，同时，纱条的“滤过”作用，血液浓缩，二者结果造成“宫腔内凝血”，出现暂时性止血。为防止宫腔内血凝块影响子宫收缩，必须重复上述措施，即清理宫腔-阴道重新填塞-腹带包扎。通常在首次施行后20～30min，行第二次。研究组重复2次的15例，3～4次的3例。止血效果逐次明显。

参考文献

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