病历范文10篇

病历范文篇1

【关键词】医院；病历档案；信息化；现状；对策

医院病历档案全面记录着患者就诊的详细资料，无论是从患者的层面来看，亦或是从医院的角度而言，均具有至关重要的现实意义。“互联网+”时代的到来，各行各业均在进行全面的信息化建设，医院病历档案自然也不例外。但从当前医院病历档案信息化建设的实际情况来看，其在信息化建设的进程中仍旧存在诸多问题，使得医院病历档案管理的质量受到影响。因此，新形势下如何加强医院病历档案信息化建设成为当前急需解决的重要课题。

一、医院病历档案信息化建设现状分析

（一）管理制度存在滞后性。针对当前医院病历档案信息化建设，医院并没有引起足够的重视，仍旧沿用传统的病历档案管理制度，诸多方面都无法适用医院病历档案信息化管理的相关要求，使得病历档案信息化管理欠缺规范性、统一性。（二）病历档案安全建设不理想。病历档案信息化建设在带来诸多便利的同时，也存在诸多安全隐患。但因为各个方面因素的影响，当前医院对于病历档案安全建设的重视不足，没有针对病历档案信息化管理建立针对性的安全管理措施，使得病历档案面临巨大的安全风险。（三）人才队伍素质参次不齐。病历档案信息化建设使得档案管理不再局限于简单地通过电脑实施数据收集与整理，而是需要综合利用多元化的信息技术针对病历档案进行处理，这就对档案管理人才队伍的综合素质提出了更高的要求。然而，从医院病历档案人才队伍的现状来看，因为年龄结构方面的影响，各个人才之间的综合素质参差不齐，整体情况显然难以满足“互联网+”时代的相关要求。

二、应对措施与建议

（一）建立健全病历档案管理制度。科学合理的制度是保障各项工作有序开展的先决条件，针对当前医院病历档案信息化管理制度方面存在的问题，医院应当致力于建立健全病历档案管理制度，通过制度的约束来促进病历档案信息化建设的有序推进。具体来说，医院应当从病历档案信息化管理各个流程着手，分别从病历书写、信息收集、信息系统录入以及存储等诸多环节方面进行细致的规定，以此来针对相关操作进行全面的规范，使得规章制度更符合病历档案信息化建设的实际需求。（二）加强病历档案管理系统安全建设。面对互联网中存在的诸多危险因素，加大医院病历档案管理系统安全建设力度至关重要。这就需要综合利用网络监控技术、防火墙技术、检测入侵技术等，针对病历档案管理系统进行全面的安全管理，通过技术手段避免各种非法入侵行为。与此同时，主动做好医院病历档案备份工作，综合利用多元化途径进行备份，进一步保障病历档案的安全性。针对人为危险因素的安全管理，医院需要主动做好相关人员的身份认证工作，全面加强内部人员的安全意识，从系统层面针对相关权限进行设置，分别给予各个层次的工作人员对应的权限，使其在自身权限下开展工作，进一步保障系统的安全性。除此之外，医院还应当构建病历档案安全保密制度，针对档案管理人员进行全面的培训教育，使得他们能够严格按照保密制度、法律法规来开展病历档案管理工作，从制度层面保障病历档案信息化管理的规范性、安全性。（三）强化档案管理队伍培训与引进工作。当前社会的竞争，归根结底在于人才的竞争，医院病历档案信息化建设工作自然也不例外。要想保障医院病历档案信息化建设工作的有序开展，加强人才队伍培训教育工作是基础所在。基于当前我国医院病历档案管理队伍综合素质参差不齐的现状，应当从以下几个方面着手，全面提升人才队伍的综合素质：首先，开展形式多元化的培训教育。针对人才培养的形式既可以采用在职培训模式，通过邀请国内外知名档案管理专家、信息化技术专家针对现有档案管理队伍开展全面的培训教育，也可以采用委培的模式。其次，培训内容应当主次分明、覆盖面广。相较于传统的病历档案管理工作，医院病历档案信息化管理更为复杂，涉及的风险也更高，这就要求培训教育的内容应当全面涵盖档案管理、信息化以及法律等诸多层面，同时保证主次分明，使得培训更具针对性。最后，主动引入专业的档案管理综合型人才，发挥人才的带动作用，真正打造一支综合素质过硬、专业能力强的病历档案人才队伍，促进医院病历档案信息化建设的有序开展。

三、结语

综上所述，医院病历档案管理信息化建设的开展是一项系统、漫长、动态的工程，其必须要跟随信息化技术的发展而进行不断的优化，才能够全面保障病历档案管理的质量。这就需要医院针对当前病历档案管理存在的问题进行深入的分析，同时针对问题提出针对性的优化策略，保障病历档案管理能够始终与时俱进，使得病历档案的作用得以充分发挥。

【参考文献】

[1]劳颖琨.电子病历档案管理中存在的安全风险及防范方法[J].中国卫生产业,2017,14(11):49-50.

[2]田红霞.浅析病历档案在电子化管理中存在的问题及其对策[J].人力资源管理,2017(04):280-281.

病历范文篇2

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

病历范文篇3

（一）实现档案无纸化办公

电子病历档案实现了无纸化办公，方便医务工作者查阅。1960年，美国电子病历EMR,1991年产生，国外早于我国的医院病历档案信息化建设。检查申请与结果的无纸化传递，降低医疗成本、缩短医疗时间，可以加快结果的汇报速度，病历电子化可以是实现病人信息随时随地可得，医生可以在任何有网络的地方查阅病人信息。

（二）病历档案信息化完整性，提高甲级病历合格率和医疗工作效率

建立医院病历档案信息化是计算机应用向临床发展的需要，将健康档案信息录入计算机化，它可以显著的提高医疗工作效率，为医生护士提供日常工作有力支持，辅助医师写病历，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来。解脱出来医护人员，集中精力关注病人的诊疗，通过模板书写的病历更加完整、规范，同时有利于医生更多精力用于自身的业务提高。提高病历规范化，避免了纸质病历的自由文本形式，采用病历档案信息化对提高病案质量电子病历，提供完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺项、漏项、模糊不清等常见问题。通过可行的电子病历技术途径整合各种资源，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级治疗评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历归档工作，提高甲级病历合格率。

（三）减少病历档案信息出错率，提高诊疗水平

计算机自动处理医嘱，减少了不必要的转抄工作，降低出错概率，避免严重的医疗事故，档案集中管理，数据化管理，减少空间，即使病人多，档案资料多，也可把门诊病人信息资料做到及时收集整理。

（四）加强病历档案质量提升，是确保医疗质量的重要环节，为医院管理服务

传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，而这样的管理相对滞后，电子病历档案的实施使得各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标，并及时反馈，达到控制的目标。

（五）病历档案信息化为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库，为医疗科研教学提供第一手资料

从宏观医疗管理服务，在医学统计、科研方面，通过病历档案信息化平台不仅可以快速检索各种病历，而且把医学统计做到非常的简单快捷。通过病历电子版原始数据的积累，临床和科研人员从中获得丰富的知识和经验，在循证医学上有重要的意义。

（六）提高医疗纠纷举证能力

病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证。较为全面、清楚的提供规范的病历记录，维护医院和医务人员合法权益。

（七）病人信息达到异地共享实现远程会诊

随着远程医疗的快速发展，有效集成区域，集中控制数据，快速实现共享，一站式管理，进行远程会诊。在共享病人的全部信息同时，也避免检查的重复性，避免浪费，获得授权者在任何地方、任何时候都可以调阅病人的保健信息系统。减少某一医生依赖对某一局部的症状孤立或片面的诊断，不同的医院也可以共享病人信息，使诊疗工作更加简便和快捷。根据医院病历档案的特殊性，医院拥有病人信息资源，对稳定和扩大病源提供支持，病历档案信息化为患者提供长期的健康记录，快速检索，为医务工作者的决策提供更多的病史参考资料，提高患者对诊断的认可度，确保医疗质量和病历质量，大大减少医疗差错和事故。

（八）病历档案信息化统计，有助于发现疾病暴发或生化袭击为建立公共卫生事件预警系统的功能，提供了资料库的支持。

二、医院病历档案信息化管理中存在的不足

受到各方面经济条件因素的影响，加上对人民健康信息保存的重视不足，我国的病历档案信息化起步较晚，跟国外仍有较大的差距，对于病历档案信息化在我国的发展，存在以下瓶颈。

（一）电子病历档案的安全性不强

病历档案的安全问题是医患双方共同关心重视的，病历记录了患者的病情和整个诊疗过程，是患者的个人隐私，其内容具有法律效应，但由于个别人员的法律意识淡薄，病历档案资料的保存中易出现修改，泄密等情况。

（二）信息化系统存储硬件、软件不够完善

电子病历不易管理和保存，有电子漏洞的存在，同时网络病毒和网络安全是对医院病历档案信息最大的威胁。电子病历以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的，对数据库效率和容量管理方面也要提出一定的要求。信息的处理量和信息的交叉使用对信息的硬件、软件要求更高。

（三）电子病历档案的法律效力

目前尚未得到法律足够的认可与保障电子病历档案容易更改且不留痕迹的特点，对其安全性没有统一的法规，对病历的所有权授权范围没有统一明确的界定，尤其在处理医疗事故的时候，举证倒置制度的实施，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。这也是医疗病历档案资源的特有性。

（四）电子档案管理标准存在差异

电子病历档案所涉及的部门比较多，所执行的电子病历档案管理要求不一致，电子病历档案的整合紧靠档案室无法独立完成，受制约因素比较多，在电子文件收集、整理、归档、信息处理每个环节都要涉及，建议一套统一可行的电子病历档案管理制度势在必行。

（五）档案信息化管理人员业务能力不强

医院病历档案管理人员学历知识能力参差不齐，在计算机应用及自然科学基础知识等需要得到及时地补充，对现代化信息档案理解也不够充分。

三、讨论及建议

档案信息化建设是一项复杂的系统工程，通过对医院病历电子档案利弊探析，到底医院病历档案信息化能走多远，能多有用，能用多久，能存多久，该怎么管，有谁来管？需要根据实际情况，逐步完善电子档案信息化。

（一）正确处理纸质档案与电子档案管理的关系

电子和纸质病历档案统一管理，既要重视传统纸质档案技术的保留和改造，也要强化档案信息化管理观念，两者合并使用，确保医院病历档案信息的完整性，建立一套完整的统一档案管理制度，为医患双方保驾护航。

（二）注重电子档案管理人才的培养

档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。

（三）完善信息化设施建设是实现档案信息化建设的基础

重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。

（四）档案管理提前介入为档案质量控制提供保证

信息化建设的培训和信息化管理意识提升，打破原有的思维模式，树立档案信息化观念，对信息化档案的管理奠定基础。同时加强电子档案的伦理道德意识。

（五）建立医院档案信息一体化管理模式是实现规范化管理的根本

档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。

（六）病历档案信息化开发利用

病历范文篇4

【关键词】基于计算机的病人记录;一般卡;信息管理

AbstractObjectiveThispaperwillregularITprofessionandmedicaltreatmentprofessionresearchandapplication,andcompletemedicaltreatmenthealthsectorplanning80%hospitalrealizationinformationmanageeyemark,trulyrealizationhospitalwithpatientascentralcomprehensiveinformationmanagement“digitizinghospital”passComputer-basedPatientRecord(CPR)theGeneralCardsystemresearch.MethodsWeutilizeinformationmemorytechnique、electricnetwork、smartcardtechiqueforpatientputintopracticewell-developedcomputernetworkmanagetorealizationCPRandtheGeneralCardsystemcombination.ResultsCPRtheGeneralCardsystemrealizationacceleratemedicaltreatmentdecisionmakingpowerefficiencyandhospitallevelofmanagementraiseandmedicaltreatmentdayratecostdegradution.itwillaccelerateclinicalscientificresearchfurtherpenetrate.ConclusionThistaskresearchnotonlyhavestrongactualsense,butalsoembodimentwell-developed,foreseeability,operabilityandlatentsocioeconomicworth.

KeywordComputer-basedpatientrecord;thegeneralcard;informationmanage

医院信息系统(HIS)目前正处于由传统的面向医院事务管理转入到与临床医疗信息相结合的第三阶段。由于电子病历(CPR)是临床医疗信息的出发点和医院信息系统的核心，因此，电子病历系统的研究是医院信息系统研究和建立数字化医院的关键课题。而将一卡通融入到电子病历系统中,则是创新性的技术。目前国内开发很少，处于国内先进水平。它将指导IT行业和医疗行业的研发与应用，真正实现医院以病人为中心的全面信息管理的“数字化医院”。

1电子病历一卡通系统的介绍

电子病历（Computer-basedPatientRecords-CPR）是指计算机化病历系统中存在一个支持使用者获取完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策服务，连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其他设备。电子病历是一个对患者所有医疗活动的记录，与HIS、PACS、LIS等其他各类医疗信息系统进行集成，以进行所有医疗数据的统一管理。电子病历（CPR）包括原有纸介内容，反应患者整个医疗过程，储存患者一生与健康全部医疗信息或动态信息的数字化记录，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息处理及相关处理过程的综合体现，包括采集、存储、处理、传输、在线调用等过程。

所谓一卡通系统,就是在一个局域网内采用一个中心数据管理来达到一卡通用的目的。采用的是一种类似光盘的卡，用条码扫描器可以读取卡中病人的信息。电子病历一卡通是将一卡通技术融入到电子病历中，是在数字化医院的平台上利用IC卡存储病人ID号、经费等信息，实现病人挂号、就诊、收费、发药、检查检验申请与报告查询、触摸屏及互联网查询、网上及电话预约挂号、医保病人管理等功能。它可以实现患者就诊的计算机管理，在方便患者的同时，提高医院的科学管理水平。

2电子病历一卡通系统开发的目的和意义课题的研究对于医院发展创新具有实践指导作用；可以提高医院的价值，促进医院的可持续性发展，促进实现社会主义小康，创造和谐社会。课题的研究成果可在全国实现“数字化医院”推广使用。

研究成果有创新点及代表性：国内及省内大型医院较少，建立和实现数字化医院不论从资金实力、技术能力和实际应用水平都不可置疑，目前真正适合与满足中、小医院实用的管理信息系统还不多见，特别是医院管理模式各不相同，适应个性化需求的电子病历系统开发模式和结构模型，具有典型的代表性和创新性。

电子病历一卡通的研究和应用具有重大的社会、经济和技术意义。第一,电子病历一卡通的应用可以减少医疗费用，提高医院现代管理水平。第二，电子病历一卡通是构筑数字化医院的基础。第三，电子病历一卡通可为实现远程医疗和社区医疗提供技术支持。

由此可见，本课题的研究不仅具有很强的现实意义，而且体现了先进性、前瞻性、可操作性和潜在的社会经济价值。

3电子病历一卡通系统的研究内容

电子病历一卡通系统重点是研究和构建一个资源共享、安全高效、方便使用的模型结构，其研究攻关的主要内容有下列几点。

电子病历一卡通标准由于一卡通第一次在电子病历系统中应用，且无可借鉴的相关系统或资料，因而建立系统标准成为项目最大的重点和难点。针对该卡在不同系统中的应用，结构设计既具有自主知识产权，又满足DICOM标准，实现一卡多用的目的。

电子病历一卡通安全与保密由于电子病历涉及病人的病情等资料，一旦出现隐患，带来无法挽回的损失，因此，电子病历一卡通系统致力于研究建立多层次的安全认证体系，使每一个环节均可保障系统的安全运行

开发模式与结构模型框架采用基于客户/服务器（C/S）的多层体系（MIDAS）技术，服务器操作系统选择Windows2000server，运行数据库管理软件、COM+组件，前台客户机操作系统选择Windows2000professional，运行医院诊疗电子病历一卡通系统客户端软件。数据库的前端开发工具选择PowerBuilder，后台数据库平台选择MicrosoftSQLServer2000。各种管理逻辑用不同的COM+组件进行实现，并与HIS系统接口。采用结构化、模块化设计结构，选用具有容错功能的服务器及网络设备，双机热备份的硬件设备配置方案，每台设备考虑可离线应急操作。采用设备钥匙［6］、密码控制、文件在存放和传输过程中采用加密文件，确保文件在中间环节的安全。

系统采用三层结构，底层是电子病历数据库服务器，用于存储和管理病历等数据；中间层是应用服务器和Web服务器，其中应用服务器用于实现系统的业务逻辑（例如病历管理、病历归档、病历查询、统计报表等组件管理），完成各种复杂的管理操作和数据存取Web服务器用于提供系统的Web服务（例如病历查询、信息公告、电子邮件、BBS讨论、网上挂号等［7］），还可以通过网管与外部系统进行数据交换和信息传递；最上层是客户端，位于门诊大厅、挂号部、住院部、检查化验中心等处的医护工作站和查询工作站，Windows用户通过专用程序完成相关操作，IE用户通过浏览器使用。

3研究成果

电子病历一卡通系统项目攻关过程中，有许多创新点，主要有：(1）自行设计和采用了具有自主知识产权的非接触式IC卡芯片和技术，针对不同的系统应用设计了卡片结构，成功的实现了一卡多用。(2）创新性地采用了多层次应用密钥安全体系，采用独特的加密算法，保证了一卡通安全第一。设计并采用三层架构的系统网络体系，并开发成功国内第一个电子病历一卡通系统，满足了安全认证、信息共享及特殊应用的功能要求。(3）把人工智能技术应用于电子病历辅助医生诊断是本项目的主要创新，具有一定难度。达到或接近国际先进水平，填补国内空白。(4）以CPR为主线设计符合DICOM3.0标准并兼容特殊设备的接口，达到国内先进。由于涉及的系统千差万别，设计符合DICOM3.0标准并兼容特殊设备的接口具有一定的难度。

5结束语

本文方案在方便病人就医，提高医生行医的准确性和效率，提高医院的管理水平和监督力度具有很强的实用价值。我们相信，医院电子病历一卡通系统的实现，带给病人的不仅仅是方便、卫生、高效的服务，更是智能化、信息化在医院管理的成功应用，一定会有美好的前景。

【参考文献】

1吴伟斌,肖强,陈联忠，等.电子病历系统的研究与开发.中华医院管理杂志,2004,20:204-206.

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5JensPederRasmussen.Electronicpatientrecordwhitepaper.DK:SystemanticSoftwareEngineeringA/S,2001.

病历范文篇5

关键词:法律；病历档案；管理；依法

长期以来,病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上,其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束,还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整,所以病历档案的管理与利用,它必须依法管理。

一、病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

二、病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容,即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。

2.1病历形成过程中的依法管理。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录,能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料,在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时,病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据,特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后,病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2.2病历形成后的依法管理。病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载,因此,病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员,不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历,但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷,如医师“敷衍了事,未仔细询问病史,凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立,故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等,这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确,表面上是对病历内容的要求,实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”,否则要承担相应的法律责任。

2.2病历形成后的依法管理。病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人,如若不是每次诊治后及时记录,则有可能造成记忆的遗漏或混淆,万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写,其真实性和可信度必将受到怀疑,因此,病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定,如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等,这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外,《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名,这些规定,解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法,明确了什么是病历的的合法涂改,为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。

三、法律知识缺乏造成医患纠纷

我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等,针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。

参考文献

[1]刘宁,孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理,2001,21(3):45-46

[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学,2002,15(2):36-37

病历范文篇6

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。

2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。

3病历缺陷的成因

3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。

3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。

3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4干预措施

4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。

4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

参考文献：

［1］吴光煜.护理评估［M］.北京：北京医科大学出版社，2002：346

病历范文篇7

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章住院病历书写要求及内容

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条病程记录的要求及内容。

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十七条死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。

第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章其他

第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。

第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

病历范文篇8

关键词：HIS，电子病历，盛京医院，医保系统，远程医疗

Summary:HaveheldthehospitalofBeijingandalreadyrealizedthemedicalconstructionofinformationsystembasically(HIS),AsquickeningofhospitalHIS,RISandPACSengineeringconstructionbeingandbecomingbetterandapproachingperfectiondaybyday,butthesystemhasrealizedextremelyrichandcharacteristicPACSprocedurefortheimagedepartmentofthehospitalinanall-roundway,haveimprovedthedoctor''''sworkingefficiencygreatly,obtainedandreportedtimeaftershorteningapatient,haveimprovedthepatient''''ssatisfaction,etcbiggestly.

Keyword:HIS,electroniccasehistory,holdsthehospitalofBeijing,medicalinsurancesystem,tele-medicine

中国医科大学盛京医院的信息化建设始于1998年，虽然盛京医院的信息化建设在省内不是最早的，但是他们所取得的信息化成果却是优势明显。现在盛京医院已经基本实现了医疗信息系统建设（HIS），并且完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合，这在全国3甲级医院也是处于领先地位的。

随着医院HIS、RIS及PACS工程建设的加快与日臻完善，系统而全面地为医院影像科实现了极富特色的PACS流程，大大提高了医生的工作效率，缩短了患者获取报告时间，最大地提高了患者的满意度等。

PACS是现代影像诊断的模式和潮流，是一项具有灿烂前景的高新技术，它的发展与普及将对医学发展起到重大的推动作用。把传统的医学图像拷贝方式改成电子式的软拷贝方式，推广应用PACS在我国医院是非常必要的，随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步，目前国内众多医院其影像设备逐渐更新为数字化，PACS的应用和普及已成为现代化医疗不可阻挡的潮流。进入90年代，为了提高医院的现代化管理水平和工作效率，我国的各级医疗机构对医院信息系统的建设给予了极大的关注，许多医院已经建立了不同规模的医院信息系统。就目前我国医院信息系统发展而言，医院信息系统大多数属于医院管理系统（HIS）的范畴，主要针对医院人员的财务管理；而同样是数字化医院环境重要组成部分的PACS却发展相对迟慢。当前我国PACS系统发展还存在如下一些问题：研究和开发经费少；多数医院的医疗图像设备较为陈旧，很少有标准数字接口，尤其是能够利用网络传输医学图像的设备更为少见；医院的信息基础机构建设落后，多数医务人员对计算机应用环境不熟悉；以往开发的HIS/RIS系统往往忽略了标准化问题，难以进行与PACS系统的集成；多数影像设备是从国外引进的，在这样的环境下，PACS开发和应用过程中需要考虑中文化的问题。目前我国PACS发展应关注于：对医院信息基础结构的改进；对老旧图像设备的改造；对现有医院信息系统的标准化。国内由于对PACS的研究还处于初级阶段，在构建PACS时会遇到各种各样的技术问题。在设计PACS系统时应该充分考虑系统所要实现的功能在选择规模时应该充分考虑医院的实际条件不要一哄而上。资金雄厚的大型医院由于在这一方面的工作开展较早，并且已经构成了小型或者部分PACS，这时可以考虑建立比较完整的PACS。而中小型医院由于资金和技术方面的原因，最好首先构建小型或部分PACS在一方面积累经验，而不是一味赶时髦。国内的医疗信息化建设在1998年以后才真正快速的发展起来，一些3甲级医院纷纷加快了信息化建设的步伐。而在1998年以前，国内医疗信息化推进并不理想，深挖医疗信息化推进不理想的原因，中国医科大学盛京医院计算机中心副主任刘阳表示，主要是技术和管理两方面不成熟所致。

从技术角度来讲，厂商开发出的医疗信息化产品由原来只重视销售产品，而忽略医院的真正需求，到现在，厂商们从开发角度、技术到产品定位都在逐渐靠近医院的管理及工作流程。

从管理角度来看，伴随着医疗信息化的发展，医院管理层也在经历着一次信息化重视程度的演变。过去盛京医院的医疗信息化从产品技术的研发到应用仅靠计算机中心负责，因此推进速度并不明显。而近几年盛京医院的领导层特别是从院长一级逐渐开始重视医疗信息化建设，现在技术研发由计算机中心负责，而在应用过程中的管理及普及由领导层监督，并且形成了一套非常有效的管理方法，正是加大了重视力度，医疗信息化在盛京医院才可以实现今天的发展态势。刘阳表示，医疗信息化发展到今天，真正决定医疗信息化建设发展的已经不是技术层面了，而是与在信息化推进过程中管理层面是否重视信息化有关。

电子病历发展有阻碍

现在盛京医院已经完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合。如今盛京医院信息化系统在技术层面已经全面铺开的情况下，主要任务就是应用，因为无论PACS还是LIS在二院的HIS系统中都在被完全地应用中，而且根据医院的实际情况，这些系统都在连环的使用，这可以看做是一个整体系统的整合应用。而对于系统整合应用的关键，他们在系统整合方面主要的做法是选择一家好的公司，所有的相关产品及技术都选用该公司的，盛京医院选择的这家公司就是东软。盛京医院认为选择一家好的公司来做所有的系统和产品，有两点优势：其一是如果系统整合后在应用过程中存在问题，他们可以直接找该公司，而分开由几家公司做，系统一旦出现问题，在售后服务方面没有可靠保证；此外在技术方面，只选用一家公司的产品可以将产品技术的透明度更高一些，模块、代码、数据库结构等方面，厂商对于医院都比较公开。但是选择几家公司，由于是同类型的厂商，他们在系统整合过程中合作时，无论在产品设计安装及应用上都有所保留、有顾虑，而这种顾虑多了，技术做得不到位，直接受损害的还是医院自身。所以正是基于以上两点，盛京医院的信息化系统建设选用的是东软的产品和技术，包括在2001年市医保政策调整时和2003年物价问题引起的两次系统升级也全交由东软来做。

盛京医院在实现了系统整合的基础上，现在正在加紧实现电子病历的全面应用。相关人士表示，目前盛京医院的病历基本依靠医生手写，然后再输入计算机，存进数据库，有些部门已经开始着手建立电子病历系统。但是电子病历还没有广泛地建立起来，主要还是因为国家在这方面并没有专门的政策、法规来规范。现在虽然有《电子公平法》但是这个法规对于像银行等金融系统比较有效，应用到医疗系统，却并不恰如其分。在《电子公平法》中并没有对医生的医嘱书写规范做出明确的要求，无法形成统一的书写标准，电子病历的发展也因此受到了阻碍。

医保系统升级后让管理者及应用者均受益

伴随着2001年沈阳市医保体制改革，盛京医院相关的信息系统也面临着升级，东软于是开发了基于动态链接库的系统，可以将一些相关的医保数据无缝连接到该系统中，这套动态链接库系统对于医院的管理者及医生来说都受益。有了医疗保险，平时医院给患者诊疗时，医药费通常都是医院先行支付，而后医院再向医保中心及患者个人进行追缴，但是由于国家对于医保药品目录进行了调整，有些药品原来是医保A类药品（医保中心承认的医保药品），而经过目录调整后又划出了医保药品范围，这使医生对于最新的医保A类药品的界定并不十分清楚，所以经常出现医生开具的医保药品的费用，被医保中心退回的现象，这让医院蒙受了巨大的损失。而有了这套系统，当医生在系统上点击医嘱药品后，数据直接传给计算机中心，有专门的人员进行医保药品的审核，这可以最大限度地降低“开错药”的风险，既便是由于审核人员的疏忽，让医院蒙受了损失，医院的管理人员也可以通过这套系统查询是哪个环节出现了问题，追究责任人也比较方便。

而对于有了医保后，医院的数据如何和医保中心的数据进行对接，盛京医院主要采用了前置机，这台机器可以将医保患者的诊疗数据和一些医保的政策同时存入数据库中，让患者、医院及时了解相关的诊疗数据和政策须知的同时，也会在每天的固定时间将这些数据传给医保中心，医保中心同时也将审核后的数据再传回前置机，实现沟通。

未来发展的方向瞄准远程医疗和数据开发

谈及下一步盛京医院信息化的发展方向时，刘阳表示，主要是两个方面，远程医疗和数据开发与利用。在远程医疗方面，医院需要综合地应用信息化的多个系统，比如LIS和PACS整合等，但是这种技术层面上的整合对于盛京医院来说已经基本实现。盛京医院更重视的是技术层面以外的方面。

拿远程医疗中最具典型性的远程医疗会诊中心为例。此中心势必会应用PACS系统，将患者的诊疗资料传输到网上，以便远程诊疗时使用。但是有的医院不希望将这些资料公开，因为有的医生开出的医嘱等一些文字资料和患者的一些影像资料是不愿意共享的，这里面涉及到一个知识产权的问题，所以这方面可能会限制远程医疗的推进速度。

远程医疗会诊中心在市场运作方面的压力也不小。称之为会诊中心，一定要建一个中心，这个地点好选，但是由谁来建，建设资金由谁来出，这不光是医院自身需要考虑的问题，建起一个远程会诊中心需要投入几千万的资金，而远程医疗会诊中心的建立意义也很重大，它对于偏远地区医疗条件及诊治水平的提高无疑起到了一个非常积极的促进作用，因此综合以上两方面，政府也需要加大重视及投入力度。

此外，在数据开发与利用方面，由于PACS系统的应用，在方便了医生和患者的同时，他所传输的数据对于科研和教学来说也起到了借鉴作用。现在中国医科大学在教学和科研的过程中，部分影像资料就来源于PACS系统传输的数据及病例。而下一步，盛京医院会继续加大数据开发的力度，更好地为教学和科研服务。

结束语：中国医大盛京医院如今的信息化建设在全省范围内走在了前面，他们在医疗信息化建设方面所取得的经验值得许多3甲级医院借鉴，但是同时也应注意到，在盛京医院信息化前进路上也有一些比较难以解决的问题，而这些问题恰巧同其它3甲级医院信息化面临的主要问题有重合之处，就是需要政府的政策支持。一切事物的发展都必须有法律作为约束，无规矩不成方圆，因此看来政府的政策规范俨然成为了医疗信息化发展的一剂药方，众医院正期盼着这剂良方早日“配好”。

参考文献

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［5］黄梯云.管理信息系统.北京：高等教育出版社，1999

病历范文篇9

1医院统计工作模式的转变

传统的医院统计工作模式大都以手工统计为主,包括手工收集原始数据,以及后续的数据处理和统计报表均需手工操作,在工作内容上也仅仅局限于对医院最基本的数据进行统计汇总,缺乏多元化、综合化的分析及预测性分析。传统模式下,工作量大,效率低下,且准确性不高。随着计算机技术和网络技术的飞速发展,HIS的广泛应用,极大地优化了医院统计的工作流程和模式。电子病历接口平台下,形成于各个工作站的病案首页数据信息,自动由接口采集,并传输至病案数据库的临时库中,统计人员可以随时调出数据进行编辑、补充、编码等操作,完善后存入病案统计系统的正式数据库,并由计算机自动汇总完成日常统计报表。这样,数据的采集、传输、整理、加工和分析的效率大大提高,数据的可靠性和准确性也因为中间环节的自动核查而得到保证,使用计算机进行统计汇总,计算精度大为提高,打破了传统的工作模式,信息资源得到高度共享,统计工作重点也由为主管部门服务转为为决策管理层以及临床科室管理服务,对全院科室实行指标量化管理提供数据基础[1]。

2新模式下医院统计工作

2.1采集原始数据

电子病历接口平台下,由接口向医生、医技、护士等工作站自动采集数据,由于操作人员及操作环节繁多,工作稍有疏忽或没有按系统要求进行操作,均有可能导致数据不准确,从而影响了统计报表的准确性、客观性,所以必须加强数据核查工作以提高准确性。由于医院大部分的医疗统计指标都来源于病案首页,因此,病案首页的质量控制是数据核查的重点,包括病人基本信息部分的核查、疾病诊断部分的核查、手术信息的核查、费用、输血、护理等其他信息部分的核查。医院需专门成立网络数据质量监控组织,组织成员按照分工履行数据监控职责,做好原始数据的核查工作。此外,统计人员还应在病案统计系统中设置数据核查条件,由系统自动按要求核查原始数据,以排除一些合理性、逻辑性的错误。

2.2丰富统计指标体系

由于网络环境与电子病历接口平台的应用,使得可以收集的数据范围越来越广,而且可以对各项指标进行实时监测,因此,必须创新原有的统计指标体系,丰富统计报表内容。这样可以使医院管理层及时全方位地把握医院的动态发展,了解医院的运营状况,有针对性地制定控制措施,进而达到提高医疗质量和效率的目的。医院统计指标是表示医院运营情况数据分布特征,有特定统计学意义的数值,是用于医院信息,对象评价,程度比较及在医院管理决策中进行数据利用的基本单元。统计指标对于医院行政部门宏观分析和研究医院医疗状况,制定计划、指导、监督医院的医疗活动以及为科室提供咨询服务都是十分重要的依据[2]。电子病历接口平台下,实现了各类原始数据的实时采集,这为对各项统计指标进行实时监测提供了必要条件。对于实时采集到病案统计系统中的动态数据,运用数理统计方法进行实时分析,对偏离正常的数据应深度分析,找出原因,为医院管理决策提供最精确的数据服务。

2.3深化统计分析工作

传统模式下医院统计分析工作以单纯的医疗工作量统计和医疗质量统计为主,缺乏对数据的综合分析和深层次利用。电子病历接口的应用,统计人员得以从繁琐的手工收集数据、手工录入数据等工作中解放出来,从而有更充足的时间做好统计分析工作。统计工作不仅仅是对医院各类运行数据进行简单统计汇总,更重要的是运用数理统计方法对医院医疗、教学、科研等各项活动进行管理监控和预测,在为上级主管部门和医院管理层提供动态性、反馈性、事实性统计信息的同时,加强信息预测工作,分析研究医院的医技水平和管理状况,提供分析资料和对策意见。例如:对全院各科室的病床使用率进行分析,为管理层编制各专科床位数提供数据参考;对出院病人平均住院日进行研究,找出导致住院日过长的原因,以更好地利用及合理配置卫生资源;对治愈好转率、抢救成功率等质量指标进行分析,找出诊疗技术的弱点及诊疗过程中存在的问题,以提高医疗质量;对出院病人费用进行研究,以控制日益增长的医疗费用等等。

2.4挖掘数据

病历范文篇10

1医疗管理中病历档案利用的趋势和要求

1.1病历档案利用人群成倍扩大《医疗机构管理条例实施细则》第26条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此，病案不是单纯的医疗活动记录。利用者不仅有医院内部工作人员，而且扩大到与医院发生过医疗关系的人员、政府行政部门(公、检、法)、医疗保险、企事业单位的管理人员、医学科学、社会科学研究人员等均可成为病案的实际利用者。据统计，我省某三甲医院每年利用病历档案的人次以140%的速度增长，相关单位部门调用病案数量以每年近125%的速度增长。

1.2病历档案利用目的多样化病案不仅有利于患者了解病情、医疗费用，随着病案“阳光化”和“举证责任倒置”的实施，病案还具备了更多的法律意义。病案既是涉案理赔和医疗费用报销的基本凭证，又是司法机关做出鉴定、判决和处理纠纷等的重要法律依据，并在涉及公民出生、死亡、遗传、伤残等民事权利方面的问题上提供第一手资料和原始证明。在社会价值方而，其为疾病流行监测控制、卫生发展规划、预防保健、计划生育、地方病及职业病防治等提供有关数据资料，发挥应有的信息支持、储备与利用功能。病案详细记录了有关疾病的状况、诊疗过程和结果，是医务人员劳动和智慧的结晶，也是难得的医学研究素材，同时对医院的医务质量、效率等也是不可缺少的评价依据，是进行医疗工作决策和制定科学工作计划的基础，病案信息的广泛利用同时也为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。

1.3病历档案利用已具备网络化的基础和要求以往病案利用多采用手工检索与摘录，现今电子病历的广泛应用，使得病案检索实现了计算机网络化。但以个人为单位，一人一案是病案最为显著的特点。它的形成周期长，保存分散。病案材料分散在不同的医院之中。医院病案管理努力的目标，就是有效地保证每个人病案的完整性和系统性。因此，医院一方面要注意本院病案的累积，一方面要通过完善网络信息管理系统，对有关医院的同一病人的病案信息进行整合，医务人员根据相应的权限，能够随时在医院各个授权终端进行检索查阅，提高病案使用效率，为医疗、科研、教学提供优越的检索与利用条件。病案信息交流网络化能帮助医务人员迅速、直观、准确地了解患者以前治疗及检查的准确资料，医生利用网络进行远程会诊，缩短确诊时间，实现了异地医疗资源共享。同时建立起医院与疾病控制中心、社会保险系统等联动协作网，互换信息，网络化管理模式不断推动医院病案的现代化管理。

2加强医疗管理，提高病历档案利用率的解决办法

2.1加快病历档案的开放利用《医疗事故处理条例》实施以来，各项政策纷纷出台。随着众多媒体、医者、患者对病历档案的广泛关注，病案利用人群不断扩大，病案利用目的日趋复杂化、礼会化。可是受传统管理观念的影响，大部分病案科室仍存在着重保管、轻利用的现象，甚至有些利用价值很高的病案，长期被束之高阁，造成信息资源的严重浪费。为适应“举证责任倒置”对医务工作尤其是对病案工作提出的新要求，医疗管理部门要顺应形势制定病历档案开放利用规定，在不妨碍保密制度和不产生消极作用的情况下尽可能地提供利用者所需信息，更好地满足广大病案利用者日益增长的权益要求。病案管理员可以通过开放式的管理网络，加强横向联系，运用高科技手段对病案信息进行处理与分析，积极编研开发和利用适应各层面的病案信息，主动为医疗、教学、研究、预防等各方面提供专业化、个性化的服务，打破“病案管理=记录管理”的固化身份。

2.2建立病案利用工作制度病案利用制度的建立，应严密简明，便于执行。病案管理部门应根据利用单位及个人的不同需求，做好病案的分级管理，使病案信息的提供利用有章可循，对暂不可公开的病案，应取其可利用内容，做到限时间、限地点、限范围、限人员利用。应制定快捷的使用流程，如：四川省某医院实行了一卡通的措施，对每一位患者都办理个人就诊卡。复诊患者只要出示该卡，在挂号处就能从医院管理系统中调出相关个人信息，不仅缩短了病案查询的程序和时间，病案调用也更快捷。根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，对可开放利用的病案，应制定病案利用制度。病案查阅由专人负责管理；除再转住院病人的病案外，其他病案不得外借；外借病案应做好跟踪工作，利用医院内信息系统完整记录病人信息、科别、借阅日期、归还日期及借用医师姓名等资料。对于科研及其他用途的病案应填写“调阅病案申请单”，病案除提供病人医疗或教学使用外不得拿出病案室。所有送到门诊或病房及其它部门的病案，都要有追踪措施，以表明病案的去向。如采用示踪卡、登记本、条形码计算机示踪系统等方法。所有借出的病案都要按时收回，并有严格的借阅制度。对患者本人或其人、死亡患者近亲属或人、保险公司、公安司法机关等只要出具患者(人)、机构或者单位有效的身份证明材料，并填写“复印病案资料登记表”，复印件经双方核对无误后，加盖确认章后生效；病案管理者与利用者要确保不失密、不泄密及病案的完整性。在利用者离开之前，应仔细检查翻阅被利用过的病案和文件，发现问题及时查处。

2.3从病历档案硬件建设提高使用率经过大量的病案管理实践表明，病案使用存在循环过程，即病案建立—活动性病案—使用率低至非活动性病案—不再使用—超过保存年限—被销毁。任何医院，即使有足够的空间储存病案，应区分活动性与非活动性病案，这样可以减少日常管理，降低工作量，如缩小活动区域，提高归档及检索速度和安全保护等。活动性病案的使用应做好调查，根据可靠数据进行归档，可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示，以便在选择时清晰醒目。然后可将非活动性病案放在专用库房，与活动库房相区分。

2.4建立完善电子病案系统电子病案应该是指通过电子计算机技术进行管理的病案信息的总和。依靠电子计算机进行管理，简称EMR。将传统纸质病案完全数字化，并超越纸质病案管理模式，提供电子存储、查询、统计、数据交换等功能的全新的病案管理模式，具有信息共享、预警、医疗信息资料库的支持作用等，医院应在HIS系统建设和完善的同时加强电子病历的推广使用。制定符合本医疗系统的电子病案资料认证和使用规定。