病历书写制度范文10篇

病历书写制度范文篇1

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

病历书写制度范文篇2

【关键词】病历书写规范；价值与价值工程；全程质量

一、病历书写规范价值与价值工程体系

什么是价值？价值根植于自然界与社会方面，离不开人类进化与社会认知发展。因此，价值论的诸多争议也源于价值的不同定义。从物理学角度，人们把价值理论建立在自然科学的基础之上，使之具有高度的精确性、客观性和公理性；而从医疗角度上，价值就有所不同了，它涉界于自然与社会两个方面，在不考虑或忽略医疗成本情况下，为医疗提供服务所需的物化与活化劳动构成，形成病历“个性品质”与“行为操守”。即“个性品质”应该表现出简明、真实、完整、系统；而“行为操守”应该是严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或无理抢夺病历资料信息。病历书写规范是价值及其价值转移所形成价值链的过程，实质上也是一种操守、理想、信念、目标、规范、标准属性体现。因此，价值的形成与价值转移是与时俱进的，随着医学发展而价值及价值观发展变化。病历书写规范价值也从这个视野下来阐述其价值论。

1.基础价值———医疗病历书写规范建设与实践发展。第一，病历书写基本规范问世与价值形成阶段。基础价值认为属于自身价位或本体价值的表现。在病历规范视野下，制订、执行病历书写基本规范是《病历书写基本规范》的基础建设、发展与优化过程的自身价值体现。2002年8月16日，原卫生部、中医药局，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》的基本法规的基础上制定了首个《病历书写基本规范（试行）》，开新中国病历书写基本规范文件的先例。表明了我国医疗卫生工作重视病历书写与医疗质量的重要性，也阐明了书写记录的科学标准与技术规范，其内涵分解在基本要求、门（急）诊病历书写要求及内容、住院病历书写要求及内容以及其它的37项条文之中。自9月1日起施行的七年来，已为我国医疗机构病历的科学、规范化书写指明了方向，确定了标准，奠定了医疗质量及其管理价值基础。第二，病历书写基本规范成熟与价值发展阶段。在《病历书写基本规范(试行)》实施的七年中，因医疗卫生技术的发展，对病历书写内涵及有关条文已不适宜当前的需要。于是，2010年2月4日，卫生部组织对各医疗机构的病历书写行为内涵进行扩容与内涵补充，也有取消部分内涵。从规范的内涵条文看，增加了打印病历内容及要求，章节增至5章38条。新的《病历书写基本规范》进一步明确了基本概念主体，是在适应医疗技术发展、医疗质量管理需求的实际需要条件下颁发实施。在法律条文中，更正了举证责任倒置问题；随着数字化医院体系的普及和应用的出现，添加电子病历或计算机打印病历新内涵；强调全面规范病历书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。着重强调真实性是病历的第一要义，不存在可以掩饰的真相，病历贵在记录有用可靠的信息，而不是盲目要求细化记录。张红君等人报道“电子病历有存储“患者既往诊疗信息、医嘱管理、检查、检验报告、医疗质量管理与控制等多项功能”的观点。[3]但目前我国司法系统尚不认可电子病历法律地位，医疗事故、纠纷及司法案件所调用病案，仍以纸质归档病历为证。

2.核心价值———维护与保障医疗质量与安全。第一，为诊断和治疗疾病服务。书写好病历是医护人员诊断与治疗疾病不可缺乏的手头操守，是诊治方案的医疗实践性操作文件。良好的病历书写是医护人员必备的基本条件，也是医疗诊治工作基本功，是一项直接验证医护质量与管理工作水平的指标，有效地规范医疗行为操守，做好因病施治、因病论治、合理诊治、合理用药、合理检查，促进医疗质量与医疗效率、效益、效果的效应，维护与完善医疗服务，保障医疗质量与安全的首要任务。第二，为预防与疾病控制服务。以感染性疾病为例，对传染科病历书写要求，应该是在一般科别病历书写基础上的差异化，突出传染病感染过程与转归的特殊之处，即每个传染病都有它特定传染源、传播途径、易感人群，不等的潜伏期、症状与体征的感染性疾病书写要求全面，所有症状均记明开始时间、程度、性质及病程演变过程。每个具有传染性指标的性质、程度都是为预防与疾病控制措施制订的依据。第三，为医学教学、科研服务。病历资料是临床教学、科研的第一手材料。具有简明性、系统性、完整性、真实性的病历来源于临床诊治第一线，是具有临床直观性、生动性的活教材，也是临床科研工作者，从纵向探索临床技术、技能发展，横向临床各科室可比性与经验借鉴的第一手真实、科学的数据信息，具有较强的科学性与临床验证说服力。第四，为医疗质量管理服务。病历书写与医疗管理的哲学基础体现在病历管理本质上，病历书写规范及病历管理制度就是管理本质的直观表现。规范化的病历书写直接为提高医疗服务，提高医疗效益。

3.社会价值———医疗病历的法律与社会责任。病历的社会价值表现在两方面：一方面是一份原始的、具有法律效力的医疗文件，涉及医疗纠纷和诉讼的资料。价值表现是从病历自身本体价值逐渐向核心价值中体现出来，然后再向社会价值转化的一个复杂过程。验证这个过程，首先从病历中的法律风险看，规范、合格病历可供处理医疗纠纷、医疗事故的查证、引证与实证的作用。而相反的不规范的病历记录、书写不及时的病历及其修改、涂改无规则的病历信息，在使用不周全或保管不妥的情况下，均可能性地引发医疗风险或纠纷。这是从医疗与法律角度的简述。另一方面，是价值的社会责任问题，实质上是医疗价值传递到终端所产生社会价值，用恢复社会生产力与优化社会关系来表达。比如说一个失去或轻微失去劳动能力的病人，通过医疗诊治与优质医护服务，病人身体恢复健康，重新进入劳动力市场，也就是说再生性发展社会劳动生产力，并以人力经济基础调整了社会关系。

二、病历书写的全程质量控制系统

1.病历质量控制与执行层单元控制点。从病历质量单元控制点，单元控制应以自我主导控制为主。其监控一词的起源大词典：“监”有督察或监察的意思，“控”有控制、遥控之说。后来被许多人认为是监督与控制的简称。病历质量控制是通过采集病历文件中指标项的数据信息，采用在线信息跟踪，实时显示病历书写记录中的各项起止、剩余、按时完成或超时等多元时间点。即以每份病历为单元，将数据信息与标准时限信息参比，启用选定数理模型、采取百分制评分，得出病历书写过程参数，这样方便医护人员在线控制，形成病历书写基本控制单元。做好、做实病历质量控制，与医护人员综合素质与技术能力有关。因此，提高控制的基本路径是在专业理论与实践能力的基础上，面对容易出现书细心书写外，从五条路径着手：一是通过病历书写短期培训班，了解病历书写基本结构及其重要性，掌握书写基本功，熟悉文字、符号、图案等控制观测点的认知与表达；二是倡导“以老带新”，“传”、“帮”、“带”示范形式运作，现场指导、指正病历规范性书写；三是新上岗医师轮转病案室[7]，让新上岗医师、实习医师常关注病案，学习病历终端管理与质量控制，有助于了解、熟悉病历、病案归档情况；四是定期或不定期组织参观优质病历、病案，树立好病历、好病案“榜样”示范作用；五是开展好病历书写、归档好病案竞赛活动，培养医护人员优质病历意识，增强病历书写与病案归档的责任心与质量意识。

2.病历质量评价与管理层多元控制区。从病历质量评价与结果分析角度看，病历质量控制应是以信息反馈控制为主，它应是建立医院病历质量多元监控，一是以病人为中心，确立以科室医护人员在线控制基础，做好规范化病历书写标准化的归档工作，也是病历病案质量控制的起点；二是以医务职能部门为主体，以医护人员综合量化目标考评为对象，对现存病历或存档病案所进行月评管理中心环节的质量控制；三是院级病历病案质量管理委员会，按季度对临床科室病历内涵质量进行全方位、多角度的审查与评价为主导而建立医院归档病案质量多元化闭环监控，建立制度化视野下常态化、标准化；四是在院级病历病案质量层面上，按照目前我国现行医疗机构病历书写规范要求，结合本省、本院医疗条件与技术力量的实际，做好院级病历质量的顶层设计，确立标准参照系，依照标准实施病历书写、病案归档情况，开展纵向以前年度单位、横向以科室作参比进行病历病案年度总评，对评价结果进行分析，评出优劣，并反馈评价结果信息，拟出整改意见，完成病历、病案质量闭环通路全程控制。

总之，病历书写价值与病历质量控制是一项系统工程。从价值的角度构筑创新工程目标，确认病历的价值在于病历质量与执行临床治疗方案产生医疗质量与效益、效果，其病历价值在执行病历书写规范与管理中体现。当理解病历、病案质量控制是一个多元化控制过程时，这个多元化不外乎涉及到医药护技、管理人员及其相关的资力、能力、年龄、性别四维度；也不外乎涉及病历、病案自身内涵与病历书写、病案管理规范性文件执行的二维度，其实质是它们多个维度上交互作用所产生价值效应。

【参考文献】

[1]王德国.浅论新病历书写基本规范颁布实施的医学伦理学意义[J].中国医学伦理学，2010，23（3）：104-105.

[2]许剑峰，土卉，刘红.浅析2010年版《病历书写基本规范》新增与调整内容[J].临床误诊误治，2010，23（7）：670-680.

[3]张红君，夏慧，韩志武，等.数字化血透中心系统框架的研究与实践[J].中国数字医学，2014，9（12）：105-107.

[4]刘玉莲.病历的核心价值谈病历管理的困境与解决之道[J].卫生经济研究，2015，（1）：55.

病历书写制度范文篇3

［关键词］病史记录；书写；医院，儿科；临床实习；教学方法

2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》明确规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为［1］。

1儿科病历书写的重要性

病历作为医疗活动信息的主要载体，具有重要意义。2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第16条规定，患者有权查阅、复制全部病历资料［2］，包括主观病历和客观病历，新条例的实施凸显了病历作为法律文件的重要性。病历是解决医疗纠纷重要的法律依据，病历作为证据的原始资料，是医疗纠纷处理的争议焦点，儿科相关疾病变化快，病死率高，医疗风险高且纠纷多，更需加强法律意识，严格执行病历书写规范［3－4］。病历书写是儿科实习医师必备的基本功，通过病历书写，将所学医学理论知识用于对疾病的分析和判断，有利于锻炼和培养实习医师的临床思维能力。病历书写质量反映了实习医师的综合素质水平［5］；同时，也是考核临床教学质量的重要评价指标［6］。

2住院病历的常见问题及原因分析

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录，但是，目前病历书写存在很多问题。根据对儿科住院病历的统计，病历缺陷前3位包括现病史记录缺陷、体格检查记录缺陷、个人史或过去史或家庭史缺陷，其他缺陷如主诉、诊断、诊疗计划等［7－8］。分析产生这些缺陷的原因主要包括：（1）实习医师对病历的重要性认识不足，部分实习医师存在“重医疗、轻病历”的心理，法律意识淡薄。儿科专业知识掌握不足，且复杂的个体化的具体疾病与教科书上的典型病例有差异，儿科实习医师临床经验不足，难以准确分析记录。部分实习医师就业、考研压力大，对临床工作的责任心不够。（2）儿科的特殊性。由于儿童处于生长、发育的不同阶段，从婴儿期至青春期，各年龄段心理、生理和病理特点均不同，导致儿科病历书写要求高、难度大。儿科相关疾病变化快，儿童多数不能自己提供病史，需家属描述，部分家属对年轻医师不信任及不配合，导致不能准确获得信息。儿童查体往往不合作，准确的体格检查具有一定难度。（3）在教学管理方面，实习医师在学校未能充分理解临床病历的重要性，未接受规范的法律教育。病历书写课时少，临床实践机会少［9］。临床科室工作繁忙，对实习医师病历书写重视不足，带教教师责任心不强或能力不足，同时，也暴露出科室质控体系及临床教学管理体系的不完善。

3提高儿科实习医师住院病历书写质量的对策

结合上述情况，在临床教学中可采取一些措施提高儿科实习医师住院病历书写质量，现总结如下。

3．1加强入科培训及科内定期培训

儿科实习医师进入科室第1天就由专门人员（通常是总住院医师）进行入科培训。入科培训常规内容包括基本医疗规范、病历书写、科室环境及规章制度等。在病历培训环节，首先强调病历书写的重要性，提高其法律意识及加强法制教育。其次，根据《病历书写基本规范》［1］及病历书写常见问题，提出具体书写要求，包括书写原则、格式及内容、归纳总结的方法等。然后，强调儿科病历的特点及各年龄段病历书写的注意事项，如2岁以内需常规测头围、胸围、身长，3岁以上常规叩心界，5岁以上常规测血压等，以及婴儿期注意详细描述生长史、喂养史及生长发育史，学龄期注意在校的学习、活动情况，青春期注意心理因素等。最后，要求实习医师加强儿科专业知识的复习及最新临床指南的学习。入科培训后总住院医师负责追踪实习医师入科后的病历书写情况，记录常见的病历问题，在入科2周内对实习医师进行二次专项强化培训。对普遍存在的问题进行统一培训，对个别人员反复存在的问题行一对一培训。在每个月1次的科务会上，总住院医师汇集上个月病历存在的问题，科室分析原因及制定相应整改措施。

3．2三级医师带教

3．2．1住院医师带教，进行直接指导每名实习医师至少安排1名住院医师带教，实习医师与住院医师一起参与医疗活动，如收新患者、写入院记录，以及日常管理患者、写病程记录、出院记录、会诊记录等。实习医师每人每周手写2份纸质版入院记录，由带教医师用红笔修改，每份病历不少于6处修改，签署医师姓名及日期后交至总住院医师处，总住院医师收集病历，统计问题并记录分析，进行反馈，如有重要的缺陷则在科室晨交接班上通报整改。此外，其他的病历记录，如日常病程、出院记录等，由实习医师电脑书写后由带教住院医师进行核对并修改，每天打印病历手写签字。通过住院医师手把手带教，完成病历书写的初级培训，掌握病历书写基本规范，了解儿科病历的特殊性，同时，培养医患沟通能力。在该过程中住院医师的带教意识非常重要，因临床工作繁忙，部分住院医师为尽快完成工作，不给实习医师书写的机会，而是自己迅速写完病历或仅让实习医师书写，不进行修改以节约时间，这对儿科实习医师的培养是不利的。住院医师的带教质量需由总住院医师监督并听取实习医师的反馈意见，及时纠正带教中的不良习惯。儿科医师的培养是一个连续的过程，临床实习是规范医疗行为的关键阶段，因此，要提高实习医师的病历书写质量，对带教住院医师的培养也尤为重要。

3．2．2主治医师查房，核对和修改病历每天1次的主治医师查房除进行常规的医疗指示外，还需检查病历的书写及签字，病历完成的时限性，核对病历内容的完整性、准确性及规范性等。如发现病历存在的问题，当面提出并要求当天修改，每天病历打印后主治医师再次检查并在病历上手写签字。通过主治医师的督导，检查病历质量，了解实习医师病历书写能力，对疾病的掌握水平及临床思维能力，督查带教住院医师的带教情况。通过对病历的修改，加强实习医师对疾病的分析记录能力，掌握重要的知识点，正确的病情分析，以完成有针对性的、有质量的病历。

3．2．3主任（副主任）医师查房，对病历进行总体点评及提出进一步要求每周1次的主任医师查房全面系统地梳理所查患者的病历，检查是否客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录病历，实习医师对疾病过程的记录、归纳总结、表达能力，对病情的认识、临床思维分析及基于个体化患者的学习能力。查房时先让实习医师自查病历存在的问题，自行讨论，然后再提出相关问题让实习医师独立思考，如现病史是否完整、还需记录哪些阴性症状、院外诊疗情况如何描述更有条理、病史特点是否重点突出、辅助检查如何归纳分析等。实习医师思考、讨论后再进行点评，进一步对儿科实习医师书写高质量病历提出要求，同时，检查住院医师及主治医师带教情况。

3．3科室病历检查及专项整治

主治医师抽查科室病历，每人每个月上、中、下旬各抽查2份，如4名主治医师每个月共重点检查24份病历，包括运行病历及终末病历，根据督查表格（项目包括入院记录、首次病程、抢救记录、三级医师查房记录、出院记录、医嘱等）统计缺陷项目及比例。在每个月1次的科务会上由主任通报并组织讨论，分析原因并制定解决方案，作为下个月重点督查目标进行专项整治，同时，对上个月制定的目标完成度进行考评，形成PDCA［plan（计划）、do（实施）、check（检查）、action（处理）］循环，会议内容由总住院医师记录后存入科室档案。通过该过程，让科室人人知晓病历书写相关情况，制定明确的病历书写督查项目，短期内能很大程度地改善该项目的书写情况。同时，加深实习医师对常见病历缺陷的体会和认识，避免犯同样的错误，以提高病历质量。

3．4出科考核

将病历书写成绩作为实习医师出科成绩的重要组成部分，病历书写成绩包括日常病历的书写成绩及出科病历的考试成绩。日常病历书写成现代医药卫生2019年5月第35卷第10期JModMedHealth，May2019，Vol．35，No．10·9851·绩由总住院医师根据平时病历检查情况考评，出科病历考试成绩由主治医师考评。出科病历考试主要考核入院记录的书写，实习医师在规定时间内独立完成1份入院记录后由主治医师按“主观－客观－评估－计划”（SOAP）病历评价标准评分。此外，实习医师每周交2份手写版入院记录至总住院医师处，待出科时统一交到学生处归档。学生处定期举行实习医师病历书写比赛，评选病历书写优秀奖。通过病历考核和奖励，增加实习医师认真书写病历的责任感，鼓励其规范书写病历，提高病历质量。

3．5对实习医师的人文关怀

实习医师进入新的工作环境，常有一定的焦虑感，科室需关注其感受和需求，关心、爱护及尊重实习医师，让其在科室有归属感，更好地融入临床环境。发现问题及时交流，注重心理疏导以排解其负面情绪，加强其主观能动性和合作程度，积极有效地完成医疗工作及实现自我的发展。此外，由于儿科患者的特殊性，还需着重培养儿科实习医师的细心、耐心、责任心，加强自身修养，成为具有高尚人文素质的儿科医师［10］。

4小结

病历书写制度范文篇4

［关键词］护理病历；缺陷；干预措施

护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。

1临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。

2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。

3病历缺陷的成因

3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。

3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。

3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4干预措施

4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。

4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

病历书写制度范文篇5

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。

2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。

3病历缺陷的成因

3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。

3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。

3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4干预措施

4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。

4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

参考文献：

［1］吴光煜.护理评估［M］.北京：北京医科大学出版社，2002：346

病历书写制度范文篇6

为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，提升医务人员业务素质，保障医疗质量和医疗安全。根据卫生部和省卫生厅《关于开展病历书写质量评比活动实施方案》，结合“岗位大练兵、技术大比武”活动，市卫生局决定在全市开展病历书写质量评比活动，现将有关事宜通知如下：

一、参评范围

市直各医院，各县区县医院、中医院、妇幼保健院，乡镇卫生院。

二、病历选择

1、出院病历。抽取2008年7月-2009年6月的出院病历。县级以上医院随机从所有临床专业科室抽取每月出院病历各1份，乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科出院病历各4份。

2、运行病历。县级以上医院随机从每个临床专业科室抽取1份运行病历。乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科运行病历各4份。

3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例。县级以上医院随机抽取内科、外科、妇产科、儿科死亡病例各2份。

三、评审组织

市、县（区）卫生局均要成立病历书写质量评比专家评审组。市级专家评审组负责对二级以上医院的病历评审，县级专家组负责对辖区内乡镇卫生院和其他县级医院的病历评审。

四、活动安排

（一）自评阶段（2009年7月25日～8月15日）。各县区卫生局按照《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》等有关要求，组织辖区医院和乡镇卫生院进行自评；市直医疗机构按照以上要求开展自评工作。各县区卫生局和市直医疗机构要将自评情况形成文字材料（分别统计甲级、乙级及丙级病历率）报市局医政科。

（二）评比阶段（2009年8月16日～8月31日）。在各县区和市直各医疗机构自评的基础上，市卫生局组织专家对全市二级以上医院进行复评，县区卫生局对乡镇卫生院和其他县级医院进行复评。市卫生局根据评比结果，对病历书写质量优秀的医院进行表彰，并推荐排位前2名的医院参加全省评选活动。

五、活动要求

（一）提高认识，加强领导。病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。开展病历质量评比活动对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系具有重要意义。各县区卫生局和市直医疗机构要高度重视，加强领导，周密组织，认真开展病历质量评比活动。

病历书写制度范文篇7

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》［1］的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历200份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料抽取2002年5月～2003年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2002年5～11月为学习前，2002年12月～2003年5月为学习后，各100份。

1.2方法

1.2.1学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。

1.2.2规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

1.2.3评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。

1.2.4统计学方法χ2检验，P＜0.05为差异显著性。

2结果

2.1学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。

表1学习前后护理记录书写质量比较（略）

2.2学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。

表2学习前后病历缺陷发生率比较（略）

3讨论

3.1缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置［2］的程序中，导致院方证据不足；加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生；护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。

分析学习前后护理书写缺陷主要有：

（1）资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。

（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。

（3）康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重。相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死［3］)。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。

（4）安全宣教知识不全。护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。

（5）医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。

3.2对策

3.2.1加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准（应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果），并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。

3.2.2加强质控（1）健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。（2）健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。

3.2.3加强护士专业能力培养护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合性行为，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。

【参考文献】

1卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.

病历书写制度范文篇8

关键词：病历书写；医疗纠纷；预防

一、案件简介

2020年7月，执法人员现场监督检查时发现，某医疗美容门诊部的数十份门诊病历资料袋中由市医疗美容质量控制中心统一制定的“肉毒素、填充剂注射美容知情同意书”上均有患者、经治医师廖某某签名及签署日期，且所有患者均已接受肉毒素、填充剂注射治疗，但上述知情同意书上必填的注射药品的名称、产地等信息栏均空白；部分“玻尿酸注射”病例未黏贴医疗器械可追溯码；部分手术“术前告知暨知情同意书”中，手术名称空白、医师签名空白；部分“手术安全核查表”的手术医师签名和麻醉师签名均空白；部分病历中手术记录页缺失；部分脂肪抽吸术病例的手术记录没有记录注入的肿胀液数量、抽出的悬浊液数量和抽出的脂肪量等具体手术情况。经查，上述情况的发生是因经治医师疏忽，未完整填写“知情同意书”上的相关重要治疗信息内容，医疗机构同时在病历管理上存在疏漏，未严格管理造成的。

二、立案处罚

（一）处罚依据及内容

《病历书写基本规范》规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。故本案中的“术前告知暨知情同意书”“手术记录”“手术安全核查表”等均属于病历范畴。《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。《医疗质量管理办法》第二十三条规定：医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，中国卫生法制2021年7月第29卷第4期·901·保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。本案中，当事人未按规定填写病历资料的违法行为，在《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗质量管理办法》中均有相应罚则，按照新法优于旧法，上位法优于下位法的原则，适用《医疗纠纷预防和处理条例》处罚。涉事医疗机构及医师病历书写不完整的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，故认定当事人未按规定填写病历，事实清楚，证据确凿。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定：未按规定填写、保管病历资料可由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。该条款既规定了对当事医疗机构的处罚，又规定了对医务人员的处罚。本案中，由于医疗机构和经治医师均有过错，且经治患者数量较多，但未造成危害后果，经集体合议讨论，认为情节未达严重程度，作出对医疗机构和医师同时处罚的决定：对涉事医师的处罚：经治医师未按规定填写病历的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，作出警告，罚款人民币1万元的行政处罚。对涉事医疗机构的处罚：该门诊部未按规定填写病历的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，且病历书写违法行为的情形较多，部分病例还涉及举报投诉，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，作出警告，罚款人民币5万元的行政处罚。

（二）处罚程序的适用

医疗机构：适用听证程序。本案对医疗机构最终作出警告、罚款5万元的行政处罚。依照《中华人民共和国行政处罚法》，同时依据《上海市行政处罚听证程序规定》第四条（较大数额标准）：本规定所称的较大数额，对法人或者其他组织是指5万元以上（或者等值物品价值）。市政府可以根据经济社会发展的情况，对前述较大数额标准进行调整并予以公布。本案罚款数额为5万元，故适用听证程序。医师：适用听证程序。本案对医师个人最终作出罚款1万元的行政处罚。依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定：行政机关作出责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚决定之前，应当告知当事人有要求举行听证的权利；当事人要求听证的，行政机关应当组织听证。另据《上海市行政处罚听证程序规定》第四条（较大数额标准）：本规定所称的较大数额，对个人是指5000元以上（或者等值物品价值）。市政府可以根据经济社会发展的情况，对前述较大数额标准进行调整并予以公布。本案罚款数额超过5000元，故适用听证程序。

三、讨论

（一）法律适用和裁量

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。知情同意书是重要的医疗文书和病历资料，在法律上有重要意义。在知情同意书上载明治疗内容、可能存在的风险并签字确认是确定医患双方责任的重要法律依据。知情同意书不仅体现了患者的权利，也让患者知晓了可能的医疗风险，是对医患双方权利和义务的规定，是医疗活动合法性的证明，具有重要的证据作用。本案中“肉毒素、填充剂注射美容知情同意书”上必填的注射药品的商品名、产地等信息栏均空白。导致知情告知书流于形式，未能体现对所实施的医疗措施的知情告知作用，无法起到法律文书作用。“玻尿酸注射”病例未黏贴医疗器械可追溯码，根据《医疗器械监督管理条例》第三十七条规定：医疗器械使用单位应当妥善保存购入第三类医疗器械的原始资料，并确保信息具有可追溯性。使用大型医疗器械以及植入和介入类医疗器械的，应当将医疗器械的名称、关键性技术参数等信息以及与使用质量安全密切相关的必要信息记载到病历等相关记录中。而玻尿酸注射物为植入类医疗器械，为了保障使用环节安全、产品的可追溯性，相关的必要信息应记载到病历中，以预防医疗纠纷的发生。此外，脂肪抽吸术病例的手术记录没有记录吸脂量，而《医疗美容项目分级管理目录》要求依据手术难度和复杂程度以及可能出现的医疗意外和风险大小，根据吸脂量的数量进行分级管理。该门诊部备案的美容项目为二级项目，脂肪抽吸术的吸脂量应小于2000ml，手术记录中未载明抽出脂肪的数量，容易引起医疗纠纷和医疗风险。另有部分“术前告知暨知情同意书”的手术名称空白、医师签名空白；部分“手术安全核查表”的手术医师签名和麻醉师签名空白；部分病历中手术记录页缺失等情形。综合考量认定当事人未按规定书写病历。本案中，当事人有未按规定填写病历资料的违法事实，但未造成严重后果，不符合情节严重的情形，参照《上海市卫生和计划生育行政处罚裁量适用办法》第四条第二款第（二）项的规定，罚款为一定幅度数额的，应当在最高额与最低额之间划分三个阶次，一般处罚按照中间阶次处罚，从轻处罚应当低于中间阶次，从重处罚不得低于中间阶次；故对涉事医疗机构和医师分别作出责令立即改正、警告、罚款的行政处罚。值得注意的是，若发生“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”情节轻微并能及时改正，未造成危害后果的行为，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十八条第二款：违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，可以不予行政处罚。

（二）加强病历资料书写的管理

随着《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》中适用“举证责任倒置”等法律规范颁布实施后，患者法律知识和维权意识明显增强，病历资料作为患者的诊疗依据愈来愈受到普遍关注与重视。知情同意书对确立医患双方的权利义务关系和责任承担有着重要的不可替代的作用［1］。2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》，规定医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。与病历相关的罚则2条（第四十五条和四十七条）［2］。该条例既注重医疗纠纷的预防又注重医疗纠纷的处理。近年来，医疗美容医患纠纷呈上升趋势，其中因病案书写缺陷引起的纠纷十分常见，多数医疗纠纷案件中属诊疗无过错、非医疗事故赔偿，却因病历书写质量漏洞或缺陷致院方陷入被动局面，甚至因举证不利导致败诉［3］。所以，医务人员及医疗机构管理部门应十分重视病历资料的功能和作用，及时准确完整规范地记录好每一份病案。医疗机构应组织临床医师、护士、病案管理人员、医疗纠纷处理等人员学习《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律，让他们知晓相关法律要求及违反法律禁止性规范将面临的法律责任。《医疗纠纷预防和处理条例》的出台对医疗机构管理人员和医务人员对于病历资料的书写和管理提出了更高的要求，必须认真对待病历资料的书写和管理，避免和减少纠纷的发生。医疗质量管理部门应完善病历书写管理制度，重视并切实提高病历书写质量［4］，完善医疗告知、减少病历资料书写引发的纠纷及处罚。

参考文献

［1］刘宇．手术同意书的法律意义及其形式内容改进［J］．中华医院管理杂志，2003，19（5）：308－311．

［2］王亮，马云波．《医疗纠纷预防和处理条例》实施后病案管理的应对［J］．中国病案，2018，19（12）：1－3．

［3］刘义芳．整形美容住院病历书写与医疗纠纷的防范．中国卫生标准管理［J］．2016，7（36）：2－14．

病历书写制度范文篇9

为防范医疗风险，提高全市医疗机构医疗服务质量，我局于2012年9月初对全市13家医疗机构住院归档病历开展抽样评比，临时随机抽取每家医疗机构病历5份，共计65份，局医政股组织市直部分医疗专家对抽检病历按照《省医疗机构病历质量评价标准》进行评比，现将评比情况通报如下：

一、主要成绩

全市13家医疗机构均能按照《省医疗机构病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《省年医院管理年活动方案》、《省创建平安医院活动方案》、《省医疗质量万里行活动方案》等相关规定规范病历质量管理，绝大多数医生均能认真、及时、规范、真实书写病历，认真执行和落实三级医师查房制度，疑难、危重病例会诊讨论制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、知情同意制度（术前讨论和手术谈话制度、麻醉谈话签字和访视制度)、死亡病例讨论制度、临床用血审核制度等医疗核心制度。

65份病历中，甲级病历29份，甲级病历率为44.6%，乙级病历24份，占36.9%，合格病历率为81.5%，丙级病历12份，占l8.5%。市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、石化医院在各项医疗风险防范制度落实，病历质量规范完善上做得扎实突出，给全市医疗机构作出了表率，评比结果甲级病历均在60%以上；乡镇卫生院中安福寺中心卫生院、七星台卫生院、仙女卫生院、顾家店卫生院病历质量靠前，甲级病历均在40%以上；百里洲镇中心卫生院病历格式较完善规范，手术安全核查制度落实方面做得细致。在甲级病历中，市中医院梅翠娥、周慧英医生，市妇保院杨孝梅、邓培香、陈丹医生，石化医院张左勇医生，市人民医院李霖医生，顾家店卫生院盛伟、王雪莹医生，仙女卫生院覃丽娥医生，问安卫生院王维医生，百里洲镇中心卫生院王江明医生病历书写规范整齐，评比成绩优秀，值得广大医务人员学习。

二、存在的问题

通过此次评比，也暴露了病历质量中存在不少的问题，丙级病历率达18.5%，值得各医疗机构深思。问题主要表现为：

1、病案首页缺项。

2、出院记录过于简单。对治疗经过、理化检查变化、疾病转归、出院时情况、出院医嘱及健康教育不作细致说明。

3、一般项目中缺项较多，不写明联系电话和工作单位或住址，不写明病历陈述者与患者关系。

4、主诉描写不规范。比如“左侧腰痛一天”，对疼痛性质不作描写。

5、现病史描述简单。对疾病发生、发病原因诱因、发展经过、入院前用药情况不做仔细描写；病人饮食、睡眠、二便和有鉴别意义的阴性体征不作描述。

6、既往史、个人史、家族史描述简单或不当。如“有肝病史”，对肝病原因、分类、时间、病程均不作描述；“月经史：男性”，纯属画蛇添足；“母亲病逝”，对死亡病因不作交代。

7、陈述者签名不完善或不规范。有的医院病历中缺少这一项，有的签名字，不注明“以上病史属实”字样内容，有的不签写时间。

8、病历文书版式不统一规范。少数乡镇卫生院格式未按《省病历书写规范》中的规范版式印刷，个别医疗机构专科病历对专科以外系统的体格检查相当简化，比如妇产科专科病历心、肺、肝、胆、脾的体检内容印制相当简单，这是漏诊其他基础疾病的重大疏漏。

9、辅助检查缺项不完善，不规范。大多数医院血尿粪三大常规中缺大便常规；与疾病相关该做的检查不做，比如有的诊断为“泌尿系结石”缺小便常规，某市直医疗机构病历号为733的骨科手术病例不查出凝血时间；为数不少的手术病人没有做手术前五项(梅毒，艾滋，甲乙丙肝炎抗体)检查；治疗用药前后辅助检查不做复查对比；个别医院存在检查牵强、重复的现象。

10、病史小结不完整。

11、病名诊断不规范，诊断依据缺项或不充分，很多病历中无鉴别诊断，或鉴别诊断流于形式无实际内容。

12、为数不少的医生签名不能辨认，没有上级医师冠签名。签名或潦草或简化或连体，个别乡镇卫生院的医生签名连姓氏都不能辨认。

13、病程记录三级医生查房制体现不完善或不规范。上级医师查房标题栏中不写上级医师的姓名、职称，上级医生查房流于形式，无鉴别诊断意见、指导性治疗意见和预后转归意见等实际内容；有的住院时间较长而上级医生查房次数不够，无日常查房记录；有的医院手术是会诊医师做的，但病程记录中没有该医生的意见记录或上级医师指导记录；有的上级医生查房记录中无上级医生签名。

14、病程记录中对疾病变化分析不细致，对治疗用药前后辅助检查结果不做对比分析，使用毒副作用大的药物后不做相关脏器辅检和分析。

15、抗生素及其联合应用管理不严。有的病历中抗生素联用不写明理由，也无上级医生把关签名，换用抗生素也不说明原因，抗生素适应症掌握不严，预防用药有使用三代头孢的，使用时间过长。住院病历号为679的某卫生院医生抗生素联用无上级医生签名，无联用指征，使用时间长达42天之久。

16、少数病程记录不完整，记录间隔时间过长。上面提及的679号病历出院时间是7月8日，病程记录只记到6月21日，有17天未记病程记录；病历号为7231的某卫生院医生只写了首次病程记录和院长查房记录，日常病程记录一次没写，7天未写病程记录。

17、有的手术病人知情同意书只签名，缺具体告知风险内容；某市直医院病历号为的知情同意书中，风险告知内容没有条理性，字迹潦草连写，模糊无法辨认，根本起不到知情谈话预防风险的作用。

18、大多数外科丙级病历是因为没有术前小结，主要集中在部分乡镇卫生院。有的病历中无麻醉访视记录，有的麻醉同意书无麻醉医师签名。不少医院外科手术病人未签署授权委托书。

19、医嘱单格式和医嘱书写不规范。有的乡镇卫生院临时医嘱单是黑色线条和黑色文字，和长期医嘱不易鉴别，也不符合《省病历书写基本规范》的要求，应该改为红色。有的医嘱中、拉丁文混用，中拼混用；有的自创不规范、简写医嘱或药名，如“头舒”、“头塞”、“走小壶”等。一组液体医嘱还使用划一大斜杠的不规范做法，注射方法，滴速，每日几次等注写不全。有的随意涂改医嘱。

20、很多医疗机构血便检查粘贴在同一粘贴单上，甚至与物理检查同贴一张粘贴单上，混乱不清，不分先后次序，粘贴也不整齐。

病历书写制度范文篇10

【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。

一.评价方法

学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。

规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。

二.结果

学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。

学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。

三.讨论

缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置的程序中，导致院方证据不足；加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生；护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。

分析学习前后护理书写缺陷主要有：

（1）资料收集不准确

资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。

（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。

（3）康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重

相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死［3］)。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。

（4）安全宣教知识不全

护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。

（5）医疗记录与护理记录不一致

临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。

四.对策

（1）加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准（应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果），并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。

（2）加强质控

1.健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。

2.健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。

（3）加强护士专业能力培养

护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合性行为，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。

【参考文献】

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.