病历书写规范十篇

病历书写规范篇1

关键词：病历书写；病情；病案；信息量

由于人们法律意识不断增加以及医学常识的普及，对健康的重视程度也比之前有所提高。特别是现阶段医患关系紧张，医生与护士较其他职业风险高，因此更好、更细致地记录病历，可以有效地降低不必要的纠纷。本文对书写病历的基本规范进行解读，具体综述如下。

1 病案质控的分级情况

本次所探究的医院是拥有2000张病床的三甲综合性大型医院。该医院平均每月出院的患者数达1万以上[1]，因此每日都会产生很多的病案。为了可以保障全部病案的质量与它的自身价值，在医院领导与科室领导的带领之下，设立了完好的病案质量控制体系结构，让病案可以规范化与标准化。病案的质控分级情况主要分为四级别。即：一级为科室的质控小组要指控自身科室的病历。二级为在医院兼职的督导专家与质控员对正在运行中的病历进行抽样质控。三级为在专业组病历录入病案的前中后阶段进行病案的质控。四级为医院对质量进行管理与督导的组别质控专家对全部医院终末期的病历进行抽样质控，还应当有一套完善的质控程序与评价的准则以及处罚与奖励等规章制度，一层一层地进行把关，可以充分体现病案质量管理的重视程度。

2 统计病案缺陷

病案的质量可以充分反映医护人员的内涵与素质，通过相关的评价与审查，各个科室反馈出书写病案的缺陷。通过不断地增强医护人员的素质与书写病案的质量，来提高病案的科学性、逻辑性以及准确性。只有规范的病案书写，才能提供更好的教、研与医的服务。通过统计书写病案常见的缺陷，改善书写病案所遇到的问题与缺陷，将病案的质量得以提高，进而增强医疗服务质量，改善医患关系[2]。

3 评价病历标准评分

大于>90分，评价为一级病案；90～85分，包括85分，评价为二级病案；84～75分，包括75分，评价为三级病案；

4 书写病历容易产生的问题

4.1病历首页 填写病历首页时信息不够完整，在填写职业时过于笼统与概括；患者死亡之后，在填写离院时填错，填写成医嘱离院；所选择的主要诊断方式错误，将第一诊断设定为症状、术后状态与未治，书写诊断书不规范；很多手术名词、缩写语等不规范；填术操作一栏内容遗漏；填写中毒外部因素不正确或是不规范，填写车祸、中毒与损伤等较为笼统与片面，原因没有特定去区别；填术级别不正确[3]。

4.2记录患病历程 住院患者中发生的诸多问题：不在24 h之内完成住院的病历；主要概述有错别字或是遗漏的字等低级错误；初次所记录的病程诊断根据不充分，常常将姓名写成诊断的根据；不按时进行48 h内的上级医师查房，填写内容不完整；没有在病程记录中反映出病重、病危、补充诊断、确定诊断或是修正诊断等。在记录输血中，填写血量、成分不精确；没有在24 h内完成转科室的记录；有明显拷贝以往的病程记录；在抢救记录之中缺少抢救医护嘱托；择期手术缺乏手术前的小结；术前并未讨论手术细节与整体方案；并没有在24 h之内完成手术记录或是缺少第一手术者的签名及在描述手术部位时有错误之处；有不符合实际情况的诊断情况记录；手术记录在案的手术描述名称与术后记录的病程中的名称不一致[4]。

4.3护理记录 在描述体温单中，入院时间填写错误、不准确或是将入院时间写成出院时间；评估护理时，漏写诊断情况或是签名不全。

4.4其他 电子与纸质的病历内容没有一致；缺少有创的操作、检查或是输血的知情同意书；在各个检查知情同意书之中缺少签名；不是患者本人签字缺少委托的过程；输血知情同意书的日期填写错误或是检查项目不完全；在输血知情同意书中填入的日期有误，检测的项目不完全；病理报告单中有丢失内容或者延时提交的情况；在24 h之内尚未完成初次的知情谈话，并且医师没有及时进行签名。

5 措施

首先应当遵照病历书写基本规范书写病历，对病案质量的监控不是朝夕间的事，应当长期不间断地进行下去。各级别的医师应当强化如何提高质量的意识。上级医师应当严格要求下级医师，主治医师或者相关科室的领导应当经常进行监督。通过对病案的质量进行评分，及时发现问题，总结相关经验，互相促进与学习，增强医护人员间的责任感。

6 结论

随着医患关系日益紧张，医护人员如何提高医疗质量是解决医患关系问题的关键。因此更好地、更细致地对病历进行记录，可以有效地降低不必要的纠纷，现阶段，病历档案数量越来越多，内容也越来越丰富，如何解读书写病历的基本规范已然成为了医护人员所重视的问题。本文对病历书写基本规范解读进行综述，值得医疗界推广与应用。

参考文献：

[1]吴良湘.病历书写新规范的解读与实践[J]. 中国病案，2011，12（5）：12.

[2]顾掌生，吴巍.解析《病历书写基本规范》[J].中国医院管理，2010，30（7）：7-8.

病历书写规范篇2

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（行）》，现印发给你们，请遵照执行。

                                                                    　二二年八月二十三日

                         中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

第一章　基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条　病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系人签署同意书。

第二章　门（急）诊病历书写要求及内容

第十二条　门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章　住院病历书写要求及内容

第十七条　住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条　住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条　入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条　患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条　病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条　体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章　其他

第三十四条　住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条　特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

病历书写规范篇3

【关键词】 病历质量；岗前培训；三级查房，质控网

作者单位：515041 汕头大学医学院第一附属医院

病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。提高病历书写内涵质量的措施有：

1 加强新毕业医师岗前培训

一份病案的完成涉及到许多方面，其中住院医师的作用最大，他们是病案的主要书写者，要记录患者病情的变化，上级医师的查房意见、对病情的分析等，住院医师的水平在某种程度上反映了病历书写的质量，因此提高住院医师病历书写技能对于促进病历书写质量的提高有着不可低估的作用。新毕业医师工作经验少，医疗风险意识薄弱，基本功参差不齐，对《住院病历书写规范》的要求不熟悉，对国际疾病分类（ICD-10）知识的空白，容易影响他们书写的病历质量，因此要抓好新毕业医师岗前培训。具体做法为：新毕业的医师轮流到医务科、病案室学习培训一月，在医务科学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关的法律、法规，在病案室学习《住院病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，ICD-10基本知识和病案首页填写要求等。①我国医学院校均未开设ICD-10课程，使得临床医师对ICD-10知识、用途、与临床术语之间的关系了解甚少，在填写疾病的诊断、损伤和中毒的外部原因时常不规范，对主要诊断的选择常出错误，从而影响了病案首页的填写质量。在病案室有经验的编码员的指导下，临床医师系统的学习了ICD原则后，对住院病历首页的诊断进行检查，选出主要诊断，然后进行编码，通过实践，避免了泛泛而谈，使得临床医师对ICD的规则更容易理解和掌握；②目前对于医学生来讲，《病历书写规范》的教学最为薄弱。在学校的教学中，仅在《诊断学》中提及住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式，且有多处不符合现行《病历书写规范》的要求。有的教学医院在实习生入科实习前未进行《病历书写规范》的教学，使得病历质量受到了影响。在病案室质控医师指导下新毕业医师对照《住院病历质量检查评分标准》，参与归档病历的终末质量检查，找出病历书写中存在的问题和缺陷，提出修改的意见和依据。通过分析总结各科病历书写经常出现的问题、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以帮助医师今后书写病历时避免再次出现同样的错误。新毕业医师轮训是完善质量管理，促进病历质量持续改进的有效途径［1］。

2 提高上级医师查房水平

病历质量体现了医生的基本素质，也体现了医院医疗质量的水平，而三级查房是直接反映医疗过程与效果的有力依据。随着医疗质量控制的不断持续深入，各医院病历书写的规范要求基本上都能做到，但病历内涵质量却在不断下降，主要原因有以下几点：①上级医师查房质量不高，尤其是手术科室，外科医生急于做手术，没有充分的查房分析时间；②上级医师查房对患者的诊断及病情无具体的分析，表现为指示多分析少；③对一些少见病，特殊病的查房内容，不能结合本病种文献报道及国内外在诊断与治疗的新进展、新观点、新标准进行介绍与分析。查房记录流于形式，不能起到指导明确诊断与治疗的作用；④上级医师没有带教意识，对下级医生书写的各项记录不作修改，影响了下级医生学习的积极性，把写病历当做了简单的工作，病程记录形成流水账，不能切实反映患者在住院期间的病情变化，及治疗后产生的效果及反应。因此要提高病历书写的内涵质量，必须提高上级医师的查房水平。天津市宁河县医院出台了抓主治医师内涵质量建设的计划，医院质控小组针对存在的问题，把三级检诊的宝押在主治医师这环节，根据出院病历抽检和主治医师现场查房评价结果进行全院点评，按查房质量排序，给予批评和奖励，并经常开展主治医师论坛会议。这种抓主治医师环节的管理，大大触动了临床各级医师，有效的改进查房和书写病历质量，将医院质量管理逐步纳入良性循环。这种方法值得大力推广。

3 完善三级质控网，实施最优化病历质控环节

病案质量检查属于病案质量的重要控制方法，而实施最优化病历质控环节，能够提高病历质控的工作效率。有研究报道［2］：提高病历书写质量的最优化病历质控模式是个人+科室+院级质控方式，而三级质控法结合PDCA循环法进行病案质量控制比单一的三级质控法效果更好［3］。因此要建立起完整的质量控制体系，实施三级质控制度。首先由科室挑选出责任心强，有丰富临床经验的中级以上职称的医生和护士一名组成初级质控小组，在科主任、护士长的指导下对本科室的运行病历和刚出院病历实行初步质控，发现问题及时纠正，使缺陷或遗漏的项目消灭于病区内。第二级质控由病案室质控员对科室回收的病历实施终末质控，负责病历完整性、规范性的检查，发现问题及时反馈给科室予以返修，每月将检查的结果给予公布。第三级质控由医务科科长、护理部主任、各科室主任组成医疗质量检查小组，每季度定期抽查各科室的病案，按照医疗质量评审的标准，评选出优秀病案和不合格病案，并给予奖励和处罚。最后在院长查房时再次强调病历书写的质量，把病历质控作为院长质量查房的内容之一，使科主任对病历书写质量和病案管理的重视程度得到提高，主动将病历质量作为科室医疗质量管理的内容来抓。这样就形成了医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、病案室终末质控、科室医疗质量控制小组多级质量监督、考核体系，不断的总结存在的问题，以提高病历书写的质量。

参考文献

［1］ 申放，段继武，吴岷翰.新毕业医师到病案室轮训的实践和探讨.中国病案，2008，9（10）：41-43.

病历书写规范篇4

病案管理工作，是医院质量管理工作的重要内容，通过分析病案存在的问题，完善病案质控的相关措施， 是提高医疗管理的重要途径。

1存在问题

1.1病人出院后，病区少数医生不能在5天内（本院自行规定）按时间完成病历资料的书写和收集。有些上级医生对病历未能及时审核、签名，从而影响病历的归档。

1.2个别医生病历书写质量差，自我监控能力不够，尤其未能按病历书写的真实性、及时性、准确性和完整性的规定要求进行。

1.3病案书写不及时，事后遗忘，导致病案缺页、漏项、项目填写不完整等。

1.4病历书写不规范，有时还作了夸大其词和不真实的记录，(如：身份证、地址乱编写。病人入院时处于昏迷状态，但入院记录有病人主诉心慌、胸闷等自觉症状)，前后矛盾。

1.5收回病历有许多书写方面缺陷，如：一些有创检查治疗缺少知情同意书与未签名等，一旦出现法律纠纷，病历资料被封存后，就无法补充完整病案，对此却拿不出有力的证据，从而使自己和医院受到损害和经济损失，严重时要追求刑事责任。

2原因

2.1大多数医生对新形势下病历书写认识不足，有重干轻写的思想，认为病历书写详细是增加医务人员的工作量，设立表格式打勾就行了，有的还认为只要治疗有效就没问题了，所以有些医生对病案书写马马虎虎，有时病人已出院甚至出院几天后病案首页却只字未写，到了回收病历时间经催收后才敷衍了事。

2.2管理力度不够：各级医生强调工作忙，导致出院病历未能及时审核与签名。

2.3少数医生本身对病历书写质量意识谈薄，理论知识未能熟练掌握，工作责任心不强，缺乏自我维护意识，使病案形成过程中就存在缺陷。

2.4把关不严：部份科室质控员流于形式，主任评分未重视事前预防、跟踪质控，只管签名，不看内容，导致缺漏项，缺手术同意书也没发现，个别上级医生对下级医生书写的病历不阅读、不修改、不负责签名了事。

3措施

3.1加强教育、提高认识，医院发给医生人手一册《广东省病历书写规范》，并定期组织全院医师认真学习病历书写规范的有关规定并进行考核，加强对新上岗医生、实习生等进行岗前教育，使之尽快熟悉我院的各项规章制度及病历书写要求，使医生们认识到病历书写在医疗中的重要作用。

3.2我院从自身建设出发，对《医师法》和《医疗事故处理条例》等法规的实施进行强化教育，强调重视病历规范书写，要求医生严格遵守客观、真实、完整、及时、规范的原则。

3.3实行三级质控制度，即：主治医生对住院医生、科主任对主治医生、职能部门对科主任的质控和反馈，重点是科室的自我监控，强调上级医师的职责，要求各科主任、主治医生在病案出科之前加强中间环节的管理。经常检查住院病人的病历，发现问题及时修改和处理，对病案质量各负其责，严格把关，职能部门定期督导，起到了有效的质量监控作用。

3.4加强病案质量检查，我院有两个病案管理机构；病案管理委员会和医疗质量督导组。前者由大科和重点科主任、医务科、信息科人员组成，每季度开会一次，讨论研究病案质量的有关问题和奖惩办法；后者由科主任和有关专家组成，每月活动一次，主要抽查考核病区现场病历，检查结果即时讲评，好的给予表扬，对存在问题病案限时返修。

3.5开展病历书写质量竟赛活动，把病案质量与个人奖金及年终考核挂钩，按病案检查结果汇总成表，将各医师的病历质量、回收率等按得分排序，前后十名张榜展示，并在本院通讯中刊出，优胜者展示鼓励大家参观学习，对后十名则通报批评，使病案质控逐步走向规范化、系统化。

4效果

通过反复强化病案质量的重要性，强调各级医师对病案质量层层把关，不断完善病案质控的相关措施和医疗制度，使我院的病案书写达到了二甲规范要求，病案质量和回收率都有很大的提高，从而也提高了医院经济效益和社会效益。病案工作是一项长期工作，需要我们在工作中不断改善和提高。

病历书写规范篇5

关键词：电子病历；病历模板；实施

中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1674-7712（2012）20-0001-01

我院是一家由三所历史悠久、服务优良、技术精湛的市级综合医院组建而成，集医疗、教学、科研、保健于一体的苏州市最大的公立医院，苏南地区规模最大的综合性三级医院。同时是苏州市红十字医院、南京医科大学附属苏州医院。实际开放床位2226张，年门诊人次近300万人次。

一、实施步骤

电子病历（EMR，Electronic Medical Record）：

将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管

理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。

（一）参考资料。

NO. 规范或标准 机构 时间

1 《病历书写基本规范（试行）》 卫生部和国家中医药管理局 2002年

2 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 卫生部和国家中医药管理局 2002年

3 《医疗机构病历管理规定》 卫生部和国家中医药管理局 2002年

4 各省份制定的病历书写规范和护理记录书写规范 各省卫生厅

5 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 卫生部 2009年

6 《电子病历基本规范（试行）》 卫生部 2010年

7 《电子病历基本架构与数据标准》 卫生部 2010年

（二）试点科室的选定。我院由分管院长牵头各相关部门，包括医务科、统计室、信息科和各临床科室指定的业务骨干。首先选择信息化基础好且科主任重视的的临床科室作为试点科室，鉴于内科和外科在病历文书上的差异性，我院选择了呼吸内科和急诊外科进行试点。（三）病历模板的制作。让业务骨干参与病历模板制作和完善的全过程，医务科管理人员及分管院长对模板进行审核，最后由系统开发人员统一整理，保存在医院信息系统（hrp）的服务器上。（四）人员培训。首先由信息科人员和系统开发人员负责安装和调试电子病历系统，然后对所有医生进行多次分批的操作演示和讲解，最后对所有临床医生进行上机考核。期间对科室的骨干医生进行重点强化培训，这样骨干医生可以以点代面，各自带动本科室的其他医生更好的使用该系统，对培训工作起到了积极的效果。通过培训使全院的临床医生全部通过了考核，较好的掌握了电子病历系统的操作。（五）正式启用。作为我院试点的呼吸内科和急诊外科，在使用电子病历系统四个月以后，系统运行稳定并得到了主管领导们的同意后，在全院推广使用。

二、使用效果

电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中病患的姓名、性别、年龄、病人性质、入院科室、身份证号码、住址等信息，自动写入病历；电子病历系统通过LIS、PACS系统接口程序可以调用检验、检查报告，医生在工作站可以直接查看病患的检验结果、影像资料和诊断报告，从而大幅度提高了服务效率。

（一）友好的操作界面。将患者的信息整合在一个界面上，整个界面清楚明了。窗口上方显示病人的基本信息，包括住院号、床号、姓名、性质、科室、病人诊断等。窗口左下方显示菜单功能，包括病历首页、入院记录、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊记录单、护理病历、护理记录、检查报告单、检验报告单、出院记录、其它医疗文书等。

（二）病历书写效率高。通过调用关键词、重复信息自动生成、模板调用等功能，大大减少医生原本手工书写病历中存在的重复劳动现象，提高了信息采集的效率和病历的质量。（三）杜绝“克隆”病历。电子病历系统只允许复制同一患者的病历信息，不允许复制不同患者的病历信息。这种有限制的复制功能避免了病历书写中一些低级错误的发生，诸如张冠李戴，性别出错，左右不分。（四）书写更规范。在病程录中系统会自动生成时间和签名，有效促进医生及时书写病历。病历在保存之后只能由上级医生对其作修改，即上级医生可以修改下级医生的病历记录，并留有修改记录。该记录会自动生成相应的修改日志，将记录下修改时间、修改人员、修改前后的内容等，以加密文件的形式保存在服务器上。（五）病历及时归档。医生可以通过医生工作站监控窗口及时查看病历的书写时间，以便医生合理安排好自己的时间来完成病历书写，按时归档，提高病历归档速度。

病历书写规范篇6

【关键词】 护理文书　问题　对策

护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者在住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。因此，在临床护理中，各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。我院对2011年1月份和2月份的出院护理病历进行了质量检查，发现存在不少问题。现将我院护理文书书写存在的问题和防范措施介绍如下：

1 资料与方法

1.1检查内容 选取2011年1月份和2月份病历，包括体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录单、手术清点记录单，检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、各项指标的动态变化及病情转归的记录。

1.2评定方法 根据《卫生部病历书写规范》和《山西省卫生厅病历书写规范》[1]的有关规定，对我院的护理文书书写情况进行终末质量检查总结。

2 护理文书存在的主要问题

2.1体温单 体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。主要问题：①搞不清什么内容用黑笔填写，什么内容用红笔填写。②绘制失真或遗漏。如虚填体温、呼吸、脉搏；未记录血压、体重；发热病人体温未按时测量并记录③记录不规范。如字迹潦草、有涂改痕迹。

2.2医嘱单 医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据[2]。主要问题：①护士执行医嘱不规范。规定口头医嘱是在抢救病人及急诊手术等紧急情况下执行，但在实际临床工作中存在滥用口头医嘱的现象。②处理和执行医嘱不及时。

2.3病重（病危）护理记录单 病重（病危）护理记录单是指护士根据医嘱和病情，对病重患者从入院到出院期间护理工作全过程的客观的动态记录。检查中发现病重（病危）护理记录单没有客观记录病人24小时内的病情变化及护理措施和效果，体现不出专科特点，记录的完整性欠缺。

2.4手术清点记录单 记录内容不完整，有涂改的痕迹，手术名称未按实施的手术名称记录，手术中追加的器械、敷料未及时记录。

3 防范对策

3.1加强法律知识的学习，进一步提高自我保护意识　护理部应外聘相关专业人士组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及护理文书的书写规范。通过各种专题讲座，加强护理人员的法律意识，提高护理人员对护理记录重要性的认识。书写护理文书时应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，提高护理病历的质量，减少不必要的医疗纠纷。

3.2加强护理文书的质控环节管理 医院实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系，定期召开医疗质量控制会，进一步细化、量化了医疗质量的考核督导工作。

3.3加强业务学习，提高护理人员的专业水平　医院派护理人员赴省级医院进修、培训，并在医院实行人人讲课、个个参与、中西并举、互相学习，既当老师又当学生，互学互敬，并驾齐驱，在浓厚活跃的学习氛围中，即使知识得到有效学习，也使大家心情舒畅，乐于接受，大大激发了热爱护理，献身护理事业的工作热情和创新奉献精神。

3.4加强医护交流，达到医疗护理记录一致　医疗护理记录的不一致，主要是医护之间缺乏交流而造成的，护士发现时应及时找医生核对，避免医护记录不符。

3.5其他 人员比例搭配合理，加强护理人员的继续教育，全面提高护理队伍的综合素质，逐步规范护理文书的书写，确保护理文书质量。

总之，提高护理文书书写水平和质量，关键是提高护士自身的素质，我院通过检查、分析护理文书书写中存在的缺陷，提出相应的防范措施，护理文书的质量明显提高了，这样既有利于自己也有利于病人，更有利于医院健康、稳定、和谐的发展。

参 考 文 献

[1]凌云霞，杨顺秋.护理文书书写基本规范[M].军事医学科学出版社，2010，2:14.

病历书写规范篇7

[关键词] 病历档案书写 质量分析 意识

[中图分类号] G472.4[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2011）02（b）-124-02

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.

[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness

随着患者维权意识不断增强，尤其是《医疗事故处理条例》和其他相关法规的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。在目前医疗纠纷逐年增多的情况下，对抓好病历档案质量的管理是十分必要和应予重视的。本文通过对我院2007~2009年出院病历档案进行终末质检，对质控中发现的质量问题进行分析并采取整改措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院病案统计室，2007～2009年三年全院出院病历数分别为50 003、50 080、51 000份。

1.2 检查方法

根据《病历档案书写基本规范》和《广东省病历档案书写规范》的有关规定和要求，我院制定《病历档案书写质量检查评分标准》作为检查标准，对2007~2009年归档病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录和其他四个方面进行逐份逐项质量检查。

2 结果

2007～2009年终末质控病历档案缺陷统计结果见表1。

3 讨论

3.1 质量问题表现

3.1.1 病历档案首页：主要体现在首页中科主任及各级医师签名缺如，患者基本信息填写漏、缺项多。例如，患者身份证无填写或填写错误，户口地址或单位地址漏填或填写错误；病理诊断、院内诊断、院内感染、治愈情况、血型、药物过敏史等项目未填写，甚至存在诊断填写混乱[1]。

3.1.2 住院志：最多见的缺陷是最后诊断（或出院诊断、修正诊断）缺如，病历档案书写只有进修实习医生签名，没有住院医师或上级医师签名。主诉不简练或重点不突出，医学术语运用不当，现病史不系统，症状描述简单，过去史、个人史、家族史记录不全，体格检查记录不全等。

3.1.3 病程记录：医学术语使用不规范，凌乱且主次不清，病程记录流于形式，三级医师查房虽然有三级医师查房记录，但无上级医师的分析与治疗意见；医嘱中有诊疗方案的调整，但病程记录中没有记载调整的原因；有辅助检查的意见或结果，而记录中无系统的原因分析及推理。住院时间长的患者无阶段小结，转科患者无转科记录，死亡病例无抢救记录和死亡讨论记录。手术科室还出现缺手术记录、麻醉记录，手术主刀医师无审核签名。

3.1.4 其他方面：主要为出院记录（出院小结）或死亡记录缺如，手术操作或特殊治疗、检查缺患者或家属签名的知情同意书，化验单中一般项目填写不全，各种报告单粘贴较乱，出现张冠李戴的现象。

3.2 原因分析

3.2.1 个别临床医师责任心不强，不重视病历档案书写质量，只注重医疗操作，认为只要技术过硬，病历档案好坏无关紧要，甚至把病历档案书写当成一种“累赘”，书写病历档案只是为了随便应付上级和监控部门的检查。

3.2.2 医务人员对病历档案质量重要性认识不足，没有充分认识、体会到病历档案质量与医疗质量、医疗纠纷存在的关系，导致病历档案书写好坏无所谓的思想存在，质量难以提高。

3.2.3 科室领导对病历档案书写质量不够重视，把工作重点放在医疗及日常工作上，忽视了病历档案质量是医院管理的重要组成部分，是医疗安全的保障，是医疗质量的基础[2]，未能高度认识病历档案质量的好坏是直接关系到医疗质量能否提高的关键所在。

3.2.4 病历档案在形成过程中没有真正落实三级质控体系，虽然各科室设有专职质控员，对病历档案质量进行监控，但由于职责不清，是非难断，质控效果不好。

3.2.5 惩罚不明，对病历档案质量虽然有处罚措施，但往往处罚轻微、形式单一，最常见的处罚方式是对当事人扣罚奖金，罚的数额少，不痛不痒，若无其事。

3.2.6 医务人员法律意识薄弱，缺乏病历档案证据意识，没有认识到可能某一天某一份病历档案会被法院封存，会被送到医疗事故鉴定会上由专家逐字逐句审查、推敲，任何一点疏漏、差错，甚至语气上的含混，都会可能使自己处于被动的危险中。

3.3 整改措施

3.3.1 医院领导重视，健全规章制度：在医院领导重视下建立病历档案、医疗质量监控体系，建立健全各项规章制度，院领导充分认识病历档案质量重要性，严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度办事，对病历档案书写采用统一、规定的格式。通过多形式、多渠道举办病历档案书写讲座，邀请专家授课，做到领导重视，全员参与[3]，掀起认真书写好病历档案、努力提高病历档案质量的高潮，认真完善各项医疗文件的记录、医患双方相关治疗、检查同意书、知情同意书的共同签名。

3.3.2 加强医务人员培训：将《医疗机构病历档案书写规范》、《住院病历档案质量评分标准》下发给临床各科室，组织学习并讲解病历档案书写的内容与格式要求，提高医务人员对病历档案书写质量重要性的认识和加强病历档案书写的技能，在临床实践中经过“三基”、“三严”训练，才能从根本上提高医务人员的素质和病历档案质量。

3.3.3加强医务人员法制教育、规范病历档案书写，提高法律意识和病历档案证据意识：新形势下医疗体制的改革及新《医疗事故处理条例》出台，患者维权意识增强，广大医务工作者应深刻认识到增强法律意识、规范病历档案书写及提高病历档案质量的重要性。凡是参与形成病历档案的医务人员应强化病历档案质量意识和法制观念，认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历档案保管规定》、《病历档案书写规范》等，纠正医务人员对病历档案书写满不在乎的错误思想，认真写好每一份病历档案[4]。保障医疗安全，维护患者、医院和自身合法权益，为医疗事故举证和临床医、教、研等提供一份合格优秀的病历档案资料。

3.3.4 抓好环节病历档案书写质量：医院成立医疗质量控制部，由质控部牵头组织一批威望高、学术水平高和有责任感、临床经验丰富的专家成立专家组，对临床科室运行中的病历档案进行不定期的抽查，实施“终末控制”提前到“过程控制”，面向临床一线、医疗现场，及时发现问题，及时解决问题，注意事前防范。对医务人员进行经常性的法律教育，充分认识举证倒置的重要性和自我保护意识，减少医疗纠纷和医患矛盾，使他们养成自觉规范病历档案书写的习惯[5]，把病历档案质量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加强终末病历档案质检工作：终末病历档案质量是最终评价，是医疗过程中众多环节质量的效果综合，它是反映医院整体水平与医护人员整体素质的重要指标[6]。我院对终末质检工作非常重视，安排两位副高职称人员做专职质控工作，对归档病历档案逐份逐项进行认真细致的检查，对存在问题的病历档案及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病案库，病历档案质量得到明显提高。

综上所述，通过提高医务人员对病历档案书写的责任意识，增强法律、病历档案证据意识，对质控中发现的问题进行认真分析并采取一系列整改措施，三年来的病历档案质量得到逐年提高，为确保医疗安全，防范医疗纠纷起到极其重要的作用。

[参考文献]

[1]李少玲.病历档案的质量控制[J].黑龙江史志,2009,15(7):51.

[2]张继华,李劲梅,哈建华,等.加强病案质量监控,提高病历基础质量[J].中国病案,2007.8(9):18.

[3]季宏波,黄艳红,吕修林.病案质量监控体会[J].中国病案,2007,8(12):15.

[4]郑金龙.依法书写和管理病案[J].中国病案,2010,11(5):31-32.

[5]梁学明,张英.加强病案质量监控,确保医疗安全[J].中国病案,2006,7(11):15-16.

[6]杨冬平,朱凌云.综末病案质量存在问题分析及对策[J].中国病案,2008, 9(6):13-14.

病历书写规范篇8

关键词：持续质量改进；护理病历管理；应用

持续质量改进是质量控制和质量保证的基础上发展而来的，旨在全面质量管理的基础上，更注重过程环节质量控制的新的质量管理。护理病历是医疗文件的重要组成部分，是患者在住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理教学科研工作的重要资料之一；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护理活动中合法权益的法律性文件[1]。任何随心所欲加的记录都是危险的[2]。为了提高护理病历质量，我院进行了持续质量改进，加强了环节质控和终末质控，收到了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽取2011年10月～2012年9月归档病历900份作为对照组，其中一级护理病历369份；2012年10月～2013年9月归档病历900份作为观察组，其中一级护理病历403份。两组病历均为我院住院病区的归档病历，书写人员均为我院在编且经过培训的执业护士，考核标准均参照四川省卫生厅2006年《护理病历书写基本规范》要求和我院的《护理病历书写规范》。考核组成员相同。

1.2方法

1.2.1检查分析2012年护理病历书写中存在的问题，总结如下：

1.2.1.1体温单存在的共性问题包括页面不整洁、楣栏错填、图像绘制不规范、生命体征与护理记录不一致、出院时间与医嘱不一致等。

1.2.1.2 医嘱单存在的共性问题包括执行无资质医生开具的医嘱（未经过带教老师审签）、临时医嘱执行时间不准确等。

1.2.1.3护理记录中存在的问题较多，主要包括：医护记录不一致，记录缺乏及时性、真实性，观察重点不突出，书写缺乏连续性，医学术语运用不确切等。

1.2.2制定目标及改进措施。

1.2.2.1建立和完善护理病历质控体系 自2012年9月开始，护理质量管理组专门增设了护理病历质控员2名，专门从事护理病历的环节质控和终末质控；建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，即责任护士分床质控-质控护士每日检查-护士长随机抽查及归档前终末质控-护理部质控组每天轮流抽查各科室运行病历进行质控以及每月归档病历的终末质控。

1.2.2.2根据《四川省护理病历书写规范》要求，制定了符合我院院情的《护理文书书写规范》，完善了护理文件质量评定标准和奖惩制定。对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求、记录方法、频次等做了详细的规定。根据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发[2010]125号），增加了《入院评估单》、《健康教育计划单》、《手术安全核查表》等表格。

1.2.2.3根据本院的护理病历评分标准，从基本情况、体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育计划单五大方面进行检查评分。护理病历质控组成员针对存在问题评价当前质量现状、影响因素，制定质量改进方案。

1.2.2.4进行法律法规培训，提高法律意识。针对我院年轻护士多，缺乏自我保护意识的缺点，护理部组织护理人员进行了《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《住院患者十大安全目标》等卫生法规的学习。

1.2.2.5进行护士全员培训，提高书写质量。护理部将质控组成员送至上级医院进行护理病历书写的培训；质控组成员对全院护士进行为期1个月的专项培训，并及时解答书写中存在的疑难问题。

1.2.3监督及评价措施的执行情况。护理病历质控组不定期抽查各病区的运行病历，统计当月病历质量，对存在问题及时反馈，并召开全院护士会议进行通报，采取必要的奖惩措施。

1.3统计学方法 所得数据经统计软件SPSS16.0处理，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

2结果

3讨论

运行病历指的是正在住院诊疗的患者病历[3]。护理病历记载了患者治疗护理的全过程，是重要的法律依据。通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的[4]。

3.1建立和完善了护理质量管理体系 增设了2名护理病历质控员，建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，发现问题及时整改，保证了护理安全。

3.2 病历质控组成员应通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环过程，不断提高护理病历的书写质量。监测与评价是持续质量改进增强实施效果的重要途径[5]。通过院科两级质控组有系统、有计划、有步骤地进行质量管理，能够从检查中掌握护士的书写情况，确定存在的问题进行分析讨论，制定改进措施。

3.3保证了运行病历的时效性和真实性 责任护士分床质控护理病历及护士长每周不定期抽查，能有效发现护理病历中的缺陷，及时纠正了医护记录不一致、观察重点不突出、书写缺乏及时性、真实性、连续性，执行无资质医生开具的医嘱等问题；做到及时整改、及时完善、确保病历质量，提高了护理病历的甲级率。

3.4提高了护理人员的责任心 通过对护理人员进行《护理文件书写规范》和《法律法规》培训，使护理人员明确了规范要求，提高了法律意识，用法律来规范自己的行为，防范了医疗安全隐患。

3.5有效提高了护理病历的书写质量 通过质量持续改进，对现状分析，找出存在的问题及原因，制定工作目标和计划，组织实施整改措施，使病历质量得到持续有效的改进，达到管理的最终目标。

参考文献：

[1]刘静，董燕鸿.提高护理病历质量的措施和效果比较[J].吉林医学，2010，13（12）：6838.

[2]张映红，黎萍，盛文俊，等."闭环式管理"运用于护理病历质控方法及效果探讨[J].中外医疗，2010，7（19）：119.

[3]震林，沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案，2010，11（12）：12-13.

病历书写规范篇9

［摘要］ 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。

［关键词］ 病历书写要点；病历书写规范与管理规定

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充［1］。病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。

1 精辟和正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。 特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

2 现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断［2］的检查。

3 病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如术记录和会诊单等。湖南省卫生厅规定我省病历要有病历分型，写在首次病志中。

4 诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛［3］。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

5 医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

6 关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

7 其他

(1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。 (2)

死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。 讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。(3)出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。 (6)各种签名不能别人，要医生本人签字。病历首页的医生常填写不全，如缺住院医师签字。 (7)各种修改要按卫生部要求修改，不能采用擦、挖等手段。

总之要按卫生部的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。

［参考文献］

1 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)，2002年7月.

病历书写规范篇10

【关键词】病历质量 医疗技术

中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)08-298-02

病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。它不仅反映患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平。是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定等活动的重要依据。在医疗保险管理体系中也发挥着重要作用。近年来年我院高度重视病历质量内涵管理,建章立制,健全院、科两级病历质量管理网络,配备专(兼)职人员。加强病历检查力度,采取定期检查和不定期抽查相结合,把握病历形成的各个环节,并从以下几方面加强病历质量管理。

1建立机构健全制度明确职责

1.1抓好组织建设。健全院、科两级病案质量管理网络,成立病案质量管理组织,设立医院病案质量管理委员会,病案质量控制管理小组,确定科室病历质量控制员。

1.2 健全规章制度。建立了病案管理、病案质量监控和反馈、病案讨论等制度,把落实各项制度作为病案质量管理的内容之一,并在工作中不断完善。

1.3 明确职责。明确院科两级病案管理人员和质控人员工作职责,落实工作任务,定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见,并形成通报发至临床各科室。

2制定标准严格考核

2.1医院病案管理委员会根据新版病历书写规范,制定病历书写质量考核标准,征求科室医护人员意见后下发至各科室,督促医护人员认真严格执行制规范和标准。医教科组织病历质量管理小组,每月抽查7%的出院病历,对每份病历按标准进行检查评分。每季度由院病案管理委员会组织考核检查。

2.2在病历中检查发现的问题,以病历质控检查表的形式反馈给科室,各科室对照反馈表的问题,分别组织科室医护人员进行讨论、分析、提出整改措施,科室负责人和病历质控员形成病案质量整改报告报医教科。

3 针对病历缺陷,采取相应措施

经统计在抽查的病历中普遍存在的问题有:病历填写漏项、填写不全、涂改、错项,占抽查病历的90%,首页漏项填写不全较多,偶有家族史、既往史、输血史等漏项。病历描述用语不规范,使用非医嘱内容的占抽查病历的6.2%,三级医师查房雷同不能体现查房水平和层次的占抽查病历的20%。病程记录简单流于形式,缺乏对病情变化及重要辅助检查结果分析的占抽查病历的13%,辅助检查漏项占10%,还有诊断漏项,病情变化过程描述不清楚,无上级医师查房,异常结果未复查等问题,针对上述病历缺陷,我们采取的措施:

3.1加强质量教育,对医护人员病历书写进行规范化培训。采取走出去请进来的形式组织院科两级多层次的学习培训,派出科室负责人参加省市规范培训,请上级医院专家教授对院内医护人员开展培训,科室不定期进行针对性的强化培训。

3.2充分发挥科室病历质控员的作用,加强运行病历的检查,特别是相关科室相互抽查,发现问题,及时沟通、及时反馈,及时纠正,有效提高运行病历的质量。

3.3加大对各科室病历质量的管理力度,定期与不定期结合开展病历讨论。科室负责任和科室质控人员发现问题及时组织讨论,对照病历书写基本规范统一标准,统一认识,达成共识,并反馈到书写者,自觉纠正,避免重犯。

3.4严格检查,奖惩兑现。加强院科两级的检查力度,医院定期组织病历小组开展检查,及时通报检查结果,制定病历质量奖惩标准,将病历质量与与年度专业技术考核挂钩,与评先进挂钩,与职称晋升挂钩;根据每月检查结果,对病历质量较高的科室和个人全院通报表扬,对病历出现问题较多的科室和人员进行经济处罚并通报。

4通过病历质控管理,促进医院质量管理工作

通过对病历的一系列的管理措施,我院病历质量有了长足的进步,特别是漏项、涂改得到显著的改善,三级医师查房水平有较大提高,病程记录的描述和分析更详实准确。在狠抓病历质量管理过程中,增强了我院医护人员的法制观念,也增强了科室人员的责任心、促进了医疗核心制度的落实和执行。病案信息得到了充分利用,更好的推进了医院的管理工作,也使我院的医疗质量管理年和医疗质量万里行活动落在了实处。