病历管理制度十篇

病历管理制度篇1

建立完善的医院病历档案管理制度，可以加快病历档案管理工作的规范化和制度化的发展。医院可以根据相关的医疗管理制度，根据对病历档案管理的工作要求，结合实际的病历档案管理情况，对病历档案管理人员的职责进行明确的划分，完善医院病历档案管理中的收集、整理和借阅等相关的管理制度，加强病历档案管理工作制度的可执行性。例如，病历档案的主要来源是医护人员根据不同医疗患者的档案编制的医疗记录，应该保证医疗记录的客观性和真实性。病历档案是医疗人员根据医疗患者的病情，持续演变出的一种决策过程，能够反映出医疗人员的临床思维。在实际的医院管理工作中，会出现一些问题，不利于病历档案管理工作的顺利实施。例如。一些医疗人员缺乏责任心，思想态度不端正，在对医院患者的病情进行记录的过程中，不能实现具体详细的记录要求等，严重的情况下会造成病历记录与实际不符的问题。针对这些情况，在实现对病历档案管理优化的过程中，医院应该定期的组织病历档案管理人员进行培训，加强对医院病历质量的监控，完善医院的病历质量机制，充分发挥病历档案管理的作用，提高病历档案管理中病历质量的真实性和可靠性。建立完善的病历档案管理制度，应对病历的书写作出严格的规范，实现对病历档案内涵的强化。在病历的书写过程中，医疗人员应该保证科学的观点和严谨的态度，字迹工整、语句通顺，保证清晰的表述了医院患者的疾病情况，在记录完成之后，进行病历档案编制的时候，应该认真的进行检查，保证病历档案的真实性。我国的病历档案管理属于国家档案的一种，具有一定的法律效力。因此，医疗人员在进行病历书写的过程中，应该避免涂改、伪造或者销毁现象的发生，保证病历档案的真实性和完整性，才能提高医院的医疗质量，实现医院利益的最大化。

二、提高病历档案管理人员专业水平

医院病历档案管理水平的提高，需要不断提高病历档案管理人员的专业水平。病历档案管理工作，不只是简单的进行病历文件的整理，还需要实现对医院管理和档案管理的计算统计，具有一定的复杂性。随着我国社会经济的发展和科学技术的进步，信息技术实现了迅速的发展。医院管理工作的现代化和信息化建设的实现，需要应用大量的信息技术。目前我国医院的病历档案管理还存在一些问题，例如，病历档案管理的编制人员编制技术不足，在进行档案录入的时候，没有实现对档案的科学编制和研究，缺乏相应的信息开发和利用等。医院的病历档案管理人员配置不合理，一些病历档案管理人员的年龄过大，不能适应医院信息化建设的要求。因此，医院实现病历档案管理水平提高的目的，需要定期的对病历档案管理人员进行培训，提高病历档案管理人员的专业水平。例如，医院可以把对病历档案管理人员的培训，纳入到医院人才培养的计划中，增加对病历档案管理人员的编制，实现病历档案的日常管理，改善医院的病历档案管理人才结构。利用信息技术，实现对医院病历档案管理技术的科学管理和系统开发，可以提高病历档案的管理质量和管理水平。通过对医院病历档案管理人员的培养，融入专业教育和继续教育，可以实现病历档案管理人员专业知识的增加和专业技能水平的提高，有利于病历档案管理人员知识面的不断开拓和创新，实现了病历档案管理工作的现代化和信息化发展。提高病历档案管理人员的专业水平，还需要增强病历档案管理人员的综合素质。目前，我国医院的病历档案管理人员的综合素质较低，只能进行病历档案的基本整理、首页输入、编目和上架等简单的工作，不能实现对档案的编研、信息开发和利用等工作。病历档案管理，综合了医院管理、临床医学、档案管理、统计学和计算机技术等相关知识，具有一定的复杂性。提高病历档案管理人员的专业水平，不仅需要病历档案管理人员实现对病历档案的收、编和管等日常的基本工作，还需要病历档案管理人员实现对病历档案信息的科学、系统的开发和利用，充分的体现病历档案的价值。

三、重视病历档案管理信息化建设

我国的医院病历档案管理工作，受到传统的病历档案管理影响，很大程度上受到限制，不利于医疗改革下，病历档案管理工作的优化实施。病历档案管理工作中的另一个重要影响，就是放置病历档案的库房比较拥挤，存在一定的安全隐患。大部分医院的病历档案记录所用的载体还是纸质媒介，虽然可以在电脑中输入病历的首页进行保存，但是病历档案本身所占的库存和归档工作并没有发生改变，随着病历档案的逐渐增加，就会产生库房拥挤的问题。对病历档案管理进行优化，可以实现病历档案管理的科学化。医院充分认识到病历档案管理的重要性，加大对病历档案管理的资金投入，更新病历档案管理的设备和技术，促进病历档案管理信息化建设的实现，可以有效的提高病历档案管理的工作效率，充分发挥病历档案管理在医疗事业发展中的作用。例如，医院可以应用HIS系统和电子病历，完善病历档案的管理系统，延长病历档案管理中防盗监控设置和温湿度自动调控的使用时间，保证病历档案的完整性和安全性，才能实现病历档案的现代化管理和发展。保证病历档案管理的信息化建设顺利实施，可以加大医院的硬件投入，为病历档案的电子存储配置必要的软件和硬件设施。例如，医院可以购置计算机、扫描仪、刻录机和微缩机等先进的电子设备，实现对早期病历档案的扫描和建库，存入光盘中，刻录两份，一份用来提供医疗中的利用信息数据，一份进行封存保管。病历档案的优化，需要在原有的病历档案管理基础上，实现对病历档案的收集、整理、复印和借阅等工作环节的严格管理，保证病历档案管理的科学化和规范化。例如，在建立完善的病历档案管理制度之后，对具体的病历档案管理环节进行规定，制定科学合理的标准加强对病历档案管理规范化的实现。对医疗人员出院病历的书写时间做出严格的要求，医院病历档案管理部门应该在医院患者出院后的72小时内收到出院病历，及时地催缴没有收到的病历；对每一份病历进行查收，按照规定的顺序进行病历档案的整理和编制，及时地对病历档案中的疾病分类进行编码，建立日期、疾病和姓名等索引标志，及时地按照住院号进行上架等。

四、总结

病历管理制度篇2

关键词：病历管理；医疗纠纷

患者病历是医护人员记录治疗过程的重要载体，记录医务人员进行的各项医疗行为，是处理相关医疗纠纷的重要证据和资料[1]。医疗纠纷是指在医疗活动中发生的医患争执，近年来人们的法制观念提高，自我保护意识增强，医疗纠纷也日趋上升，因此加强患者病历管理也越来越多的引起重视。本文旨在回顾性总结加强患者病历管理在防范医疗纠纷中起到的作用，探讨加强病历管理的重要性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 抽取我院病历管理改革前400例患者病历为对照组；改革后400例患者病历为观察组。见表1，差异比较无统计学意义。

1.2方法 制定患者病历的检查制度，检查内容包括病历封存是否落实，记录内容、告知患者内容是否完整，以及医师、护士和患者的签名是否严谨。检查各组400例患者病历中由于病历原因发生医疗纠纷的比率。

1.3判定标准 检查内容达到标准视为合格，医疗纠纷中由于病历原因导致的医疗纠纷比率。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行分析，P

2 结果

观察组400例患者病历中386例合格，14例不合格；对照组400例患者病历中345例合格，55例不合格，观察组医疗纠纷例数为1起，对照组为7起。见表2。

3 讨论

3.1病历导致医疗纠纷的原因分析

3.1.1病历完成质量原因 部分医护人员没有认识到病历重要性，书写凌乱，记录不完整，返修率高，在一些紧急抢救中，检查和治疗的内容没有及时书写，甚至有些医生和护士在下医嘱和执行医嘱过程中没有及时签名，导致患者病历不能准确反映患者的诊疗情况和相应检查治疗完成情况，容易引起一系列可以避免的医疗纠纷[2]。

3.1.2对患者的告知内容不完整 在患者的就诊过程中，患者有知情同意权、隐私保护权以及治疗选择权等。但医务人员对患者的这些合法权益没有重视，在临床治疗中对一些检查内容只是简单告知，缺乏医患沟通，主观认为患者不理解专业知识没有告知必要，甚至没有征得患者签名，这些行为也是医疗纠纷发生的重要诱因。

3.1.3病历管理制度尚未完善 医院管理部门对患者病历管理的重要性认识缺乏，对病历管理工作支持力度欠缺，因而患者病历管理工作制度不完善。另一方面病历封存未能落实，病案相关工作人员执行力不足，或未能及时回收、整理不当，病案借阅制度不完善，个别科室长期借阅未还，导致病历缺失或不完整的现象。一旦发生医疗纠纷，医院提供的病历不完整，一方面不具有法律效应，另一方面患者觉得医院不负责，会激化医患矛盾。

3.2加强患者病历管理的具体措施

3.2.1提高病历书写质量 患者病历书写严格按照《病历书写规范》完成，记录及时准确，降低返修率，若抢救时间紧急，也要及时补写记录。医院管理部门要加强医护团队建设，提高医务人员的专业素质，建立患者病历质控体系，强化病历质控环节，重视病历的终末管理[3]。此外加医护人员的法律意识，可以通过医疗纠纷专案讲座和病历展览等活动，找出纠纷发生原因，防范医疗纠纷。

3.2.2对患者履行告知义务 患者有知情权和治疗选择权，在医疗过程中医护人员应加强与患者的沟通，向患者及其家属解释治疗内容，尊重患者的选择权。尤其是诊疗过程中收费高和风险大的有创操作或破坏性手术，更要详尽的履行告知义务，征得患者及其家属同意后，在知情同意书上签字后执行，减少由于医患沟通不当导致的医疗纠纷，降低医疗风险。

3.2.3完善病历管理制度 医院管理部门需要制订并落实系统性的病历管理措施，当前医院多采取纸质病历和电子病历的双轨制管理方法。纸质病历易发生缺损，虫蛀，发霉等现象，医院需要加强对纸质病历的安全管理，可以采取以下措施：①纸质病历在病案室专人专管，做好清洁，防火，防盗，防水等工作，杜绝意外发生；②电子病历做好备份，严禁终端与互联网连接，定时升级防火墙，防范恶意插件、病毒等。

本次研究中，观察组400例患者病历的合格率比例明显高于对照组，观察组中医疗纠纷比例也少于对照组，说明加强患者病例管理，提高病历书写质量可以有效地防范医疗纠纷发生。当前社会医患关系紧张，医疗纠纷发生率呈上升趋势，医院只有认识到当前病历管理制度的缺陷才能有目的的进行改进，加强管理，从而降低医疗纠纷的发生率，维护医护人员和患者双方合法权益，医疗体系才能可持续发展。

参考文献：

[1]张波，平翠香.从法律角度加强病历管理防范医疗纠纷[J].临床医药实践，2014，23（5）：399-400.

病历管理制度篇3

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5―2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高双方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

病历管理制度篇4

[关键词] 计算机网络；电子病历档案；保护；归档管理

[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-126-02

Discussion about the double track system filing and management for electronic medical record

CHEN Qiao-ling,LI Shao-ling,LUO Xiu-mei

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001,China)

[Abstract] According to the filing and storage of medical records at the present period, synchronistic filing for both electronic medical record(EMR) and the printing medical record and double track system management are discussed,at the same time,the way for medical record protection and filing management is proposed, and it can offer a stability base for the modernization management of EMR.

[Key words] Computer network;Electronic medical record(EMR);Protection;Filing management

随着计算机网络设备和技术的飞速发展，医院电子病历档案为医院管理提供了快捷、简便、准确、灵活的信息服务，已被很多卫生部门关注、重视和使用。由于纸质病历档案的归档管理、方法、标准已经不能完全适应于电子病历的归档和管理，因此，为确保电子病历档案归档具有较强的可操作性、管理工作有章可循， 在归档和管理上必须明确几个方面的做法：

1 病历档案的现状

1.1 纸质病历与电子病历并存

目前多数医院中使用的电子病历档案多数只是打印纸质病历档案生成、运转过程中产生的一个附属品， 暂时还没有完全独立存在的能力和价值，尚不能取代纸质病历档案的存在。但电子病历文件的便捷和活力、制发、管理和利用等是纸质病历不可替代的，因此，产生了打印的纸质病历与电子病历两种文件的并存。

1.2 电子病历档案与纸质病历档案同步归档

目前采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”。一方面着手建立和运用计算机网络环境下的具有许多特征的电子病历档案； 另一方面继续保存实体的纸质病历档案， 同时逐步建立数据副本， 实现电子病历档案信息资源在现代信息平台上的运转。这样既可解决归档病历档案的凭证依据问题，又可解决电子病历档案的提供利用和资源共享问题，以达互补之目的。

2病历档案的保护

2.1 实体病历档案的保护

2.1.1 非人为因素损耗的控制实体病历档案是以纸张为主要材料，对这种信息载体应加以保护。一是尽可能提高病历档案载体自身的质量， 延长存储寿命。二是对存储空间要施加合适的自然环境， 调节适当的温度、湿度、光、防尘、防虫、防盗等，营造良好的自然环境。有效地加以物理保护。

2.1.2 人为因素损坏的控制对于查阅、借阅、检索、复印等人为操作的损坏，病历档案管理人员要强化意识，把档案资料作为宝贵的财富资源来爱护、珍惜，严厉禁止一切不利于资料保护的操作行为，从而保证实体病历档案资料的完好整洁。

2.2 电子病历档案的保护

充分利用信息安全保护技术对电子病历档案信息进行安全保护。由于电子病历档案文件更改、复制、修改非常容易且几乎不留痕迹， 这些都使病历档案原始性和凭证性的证明较困难和复杂。我国正积极建设和完善电子病历档案安全认证体系，对医院电子病历档案形成过程和保管、利用过程的保护。 通过软件技术和管理制度确保电子病历档案的真实、可靠、完整。需采用数字证书技术、制度的支持和备份措施、加密技术、电子签署技术、跟踪技术、权限控制技术, 保证医师签名的合法性，保证权限的医师浏览电子病历和增加新的电子病历资料，防止篡改。同时制订电子病历档案各类参与人员的责任制度、载体及转换登记制度等一整套科学、严密的管理制度来堵塞电子病历档案失真的隐患，使电子病历档案得到安全保护，其信息内容也能充分体现加密技术、签署技术、防写措施、认证、身份验证的效用。使电子病历内容具有：保密性――保证所存的信息内容不会泄漏给未经授权的人；完整性――防止信息内容被篡改； 可用性――保证信息内容为授权者所有； 不可否定性――保证行为人不能否定自己的行为。这对电子病历档案的完整性和真实性有着较好的保障作用。

2.3病历档案保密管理

在医院中病人信息属于医疗级的保密信息[1]，病历档案记载着患者个人生活中不愿为他人公开或知悉的秘密,包括个人私生活、财产状况、生活习惯、个人信息、身体缺陷、疾病及治疗等的隐私。保持这些资料不被他人知悉就是对病人隐私权的保护；只要病人没有授权医生公开或泄露这些信息，医务人员对任何第三者的泄露均是对病人隐私权的侵犯。在《中华人民共和国执业医师法》规定,医师在执业活动中要“尊重患者,保护患者隐私”“泄露患者隐私造成严重后果的,要承担相应的法律责任”[2]，这也是病历档案保护工作中最基本的原则。

3 病历档案的归档管理

3.1 病历档案的归档管理是病案管理工作中最为重要的基础性工作

我们只有不断地调整病历档案归档管理的保护思想和意识，积极研究对策，做好实体纸质病历档案与电子病历档案同步归档的同时，积极应用新技术和手段，加快传统归档保护技术向新技术过度，以达到电子病历档案取代实体的纸质病历档案，去适应医院现代化管理的新要求。

3.2 电子病历档案的归档方式

电子病历档案的归档方式有逻辑归档和物理归档两种：逻辑归档是指在计算机网络上，将电子病历档案的物理地址存放在由HIS(医院信息管理系统)控制的服务器中， 电子病历档案信息能供相关部门有效利用和处理。该方法适用于稳定可靠的网络环境和严密安全管理措施的单位。再在服务器中采用实时备份， 即使服务器一旦出现数据丢失、病毒感染或系统瘫痪， 另一备份文件的数据仍可使用。物理归档是指经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝或刻录载到载体上，即将数据刻录成只读光盘， 把数据转换到安全的存贮载体上去。该方法便于电子病历档案的长期保存。

总之，电子病历档案将给传统的实体病历档案工作带来诸多的挑战，病历档案管理工作要适应现代的科学管理，就必须加强对电子病历档案保护、归档管理问题的研究，尽快地掌握网络时代、高科技管理的有关知识和技术，去适应医院卫生事业的腾飞发展。

[参考文献]

[1]钱峰,王小菁,陈品银. 医院电子文件管理问题与对策的探讨[J].中国病案，2005,6(2):22.

病历管理制度篇5

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性 转贴于 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

病历管理制度篇6

【 关键词 】 电子病历；信息安全风险；措施建议

【 中图分类号 】 O242； F830.9 【 文献标识码 】 A

A Preliminary Study of Information Security Risks to EMR in China

Liu Jin-fang

（CCID Think Tank， China Center of Information Industry Development Beijing 100846）

【 Abstract 】 With the deepening of China's medical reform and the developing of the hospital informatization. In order to improve the efficiency of medical treatment， the hospital gradually using electronic medical records （EMR） system. However， from the legal efficiency， security mechanism and security system in electronic medical records in China faces many security risks， such as electronic medical records system in the identity of the entity authentication， data storage， data transmission， etc. Suggestions are put forward from the macro level of legal system construction， establishing the third-party supervision system， information security management of medical institutions， disaster electronic medical records management.

【 Keywords 】 electronic health records； information security risks； measures suggested

1 引言

电子病历指医务人员使用医疗机构的信息系统将门诊和住院医疗活动中获得的有关资料生成的文字、数据、图表、图形、影像等数字化信息，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，将信息存储、管理、传输而形成的能够重现的医疗记录，具有操作方法简便、存储信息完整、传输速度迅速、便于查阅、管理等特点。电子病历安全管理的目标，即确保系统资源安全性和系统自身的运行安全性。

纵观电子病历的发展历程，经历了四个阶段。

第一，萌芽阶段：实现病历无纸化，将病历以电子信息的形式存储起来，然而并不能实现对数据的进一步计算和处理。

第二，初级阶段：随着计算机技术的发展，电子病历旨在解决病历中有用信息的提取与利用，然而结构化的电子病历可能会损害病历的真实性和可信性。

第三，中级阶段：临床决策支持的电子病历积极提高了临床诊疗质量。

第四，高级阶段：随着电子商务的推广应用，数字签名技术在电子病历应用中起到了技术支撑及安全保障的作用，高级阶段的主要标志为探索电子病历标准化、实现电子病历信息共享。

在电子病历的发展过程中，国内外已积累很多法律法规及制度保障方面宝贵的经验。国际数字签名方面已形成较为完善的法律法规，美国《全球及国内商业法的电子签名法案》、日本《电子签名及认证业务的法律》、德国《电子签名框架条件法》、联合国贸易法委员会《联合国国际贸易法委员会电子签名示范法》；在国际医疗信息保护方面，美国已形成HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 （Bates 2005））和PIHI （Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information）。我国的《中华人民共和国电子签名法》和《电子病历基本规范（试行）》都对我国电子病历的信息安全作出积极的探索。

2 电子病历信息安全的技术基础

2.1 公钥基础设施（PKI）

公钥基础设施（PKI）是集机构、系统（硬件和软件）、人员、程序、策略和协议为一体，利用公钥概念和技术来实施和提供安全服务的、具有普适性的安全基础设施。PKI最核心的元素是数字证书，还包括电子认证服务机构、证书持有者，以及为了更好地提供安全支撑服务而必须具备的电子认证服务注册机构、证书存储和查询服务器、证书状态查询服务器、证书验证服务器、资料库和数据库及其依赖的运行环境。

PKI在非对称密码学的基础上，主要解决密钥属于谁，即密钥认证的问题。PKI的核心技术就是围绕数字证书的申请、签发、使用、更新和撤销等整个生命周期展开的。PKI系统是通过签发与管理公钥证书的方式为终端用户提供身份鉴别、信息加密、数据完整性和交易抗抵赖的系统。

公钥基础设施是一个管理证书和密钥的平台和系统，主要包含公开密钥密码技术、数字证书、CA、公开密钥的安全策略。典型、有效且完整PKI至少应包含五个部分。

第一，CA管理PKI下所有的证书，绑定用户的公钥和相关信息、验证身份。

第二，统过目录服务器证书和黑名单。

第三，安全WWW服务器具有密码算法SSL协议而成为全球加密通讯的标准。

第四，在客户端和服务器端分别安装安全通信平台的Web Client端和Web Server端，通过密码算法的SSL协议保证客户端和服务器端数据的机密性、真实性、完整性。

第五，自开发的具体安全应用系统。

公开密钥基础设施技术遵循标准的公钥加密技术，为电子商务的开展提供安全基础平台技术和规范。它作为技术基础，解决身份认证、信息完整性和抗抵赖等安全问题，可以为电子病历系统提供安全保障。

2.2 电子签名

《电子签名法》规定，只有可靠电子签名才与手写签名具有同等法律效力。可靠电子签名必须满足四个条件：

（1）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；

（2）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；

（3）签署后对电子签名的任何改动能够被发现；

（4）署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。

其中，电子签名制作数据是指在电子签名过程中使用的，将电子签名与电子签名人可靠地联系起来的字符、编码等数据；电子签名人是指持有电子签名制作数据并以本人身份或者以其所代表的人的名义实施电子签名的人。

随着现代科学技术的发展，越来越多的技术手段被运用于电子签名领域，主要包括生物识别、手写签名或盖章的模式识别、数字签名等。数字签名是指通过一种数学运算，建立唯一匹配的一对儿非对称密钥，即公钥和私钥，通过使用非对称密码加密系统对数据电文进行加密、解密变换来实现签名和验证。

数字签名可以较好地保证公开网络上信息的安全性和保密性、保障数据的完整性并避免数据被非法篡改，是目前应用最广泛、技术最成熟、可操作性最强的电子签名形式。数字签名技术的实施需要确保公钥的公开性和私钥的私密性两点。

3 电子病历在医疗卫生领域占主要地位

2012年，各地医疗卫生领域信息化建设步伐加快，以医院、区域医疗卫生平台为主的电子认证服务市场迎来了高速增长阶段。医疗卫生领域数字证书发放量大幅增长的同时，数字签名验证服务器、电子签章系统、时间戳系统等在医疗卫生信息化建设中得到广泛使用，极大促进了电子签名应用产品的发展。2012年，医疗卫生领域有效数字证书量将近23万张，以病历签署为主，占77.5%的份额。此外，数字证书在远程医疗、药品交易以及医院信息化系统的内部办公、数据直报、药品监管、药械采购等方面也有部分应用，如表1和图1所示。

4 电子病历存在的信息安全问题

随着我国医疗改革的深入，医院逐步向信息化发展，为提高医疗效率，医院逐步使用电子病历系统（EMR）。然而，从法律层面、保障制度层面、安全机制层面我国电子病历所面临诸多安全风险，如电子病历系统在实体的身份强验证、数据存储、数据的传输等方面均存在安全隐患。

4.1 法律效力问题

虽然目前我国卫生部已经颁布了《电子病历基本规范（试行）》规章，制定了《电子病历系统功能规范（试行）》和《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》，但是在电子病历的立法方面并不完善。特别对于电子病历的合法性（法律层面的证据效力、信息泄露的责任认定）规定并不明确，此外，《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》之间还没形成较好的衔接。

电子病历系统没有使用可靠的电子签名，不具有与文件病历同等的法律效力。因此，电子病历在我国的实践应用中，法律效力受到很大的质疑。

4.2 制度保障问题

在电子病历制度保障方面，主要涉及电子病历的管理，电子病历管理又包括制度管理及安全管理。

在制度管理方面，需要完善的制度保障和监管体系。我国实行电子病历规范化管理较晚，因此使我国电子病历的管理出现制度缺失、监管不力等诸多问题。因此，电子病历的管理制度和监管体系的建立健全方面任重而道远。

电子病历安全管理问题。一些医务人员对信息安全重视程度有待加强。

第一，电子病历需要反映的是患者在医院就诊时的整个诊疗过程记录，这就要求病历信息如实反映患者的真实情况，然而一些医务人员通过复制、粘贴提高病历的输入效率，导致病历内容不符合实际情况，造成信息真实性无法保证，患者的再次就诊时面临病史不真实的情况。

第二，医院的质量控制人员责任不清，医院各级质控监督机制未得到落实。

4.3 电子病历的安全机制问题

第一，身份认证机制问题。

医疗系统管理员、系统用户均采用用户名/密码的方式进行身份认证，易被攻破。

第二，数据存储的安全问题。

（1）电子病历信息多以明文方式保存在后台数据库服务器上，而后台数据库服务器对于某些人是透明的。目前医务人员在终端录入的病历信息后，数据库的数据的安全无人监督，使得电子病历没有安全机制来验证，无法确保医务人员在终端上前期录入的信息的安全性。

（2）EMR 的意外事故不可避免且随时有可能发生。EMR 的意外事故可能导致存储数据的部分丢失。

第三，数据传输机制问题：链路采用传统传输协议，传输通道未被加密。数据加密机制：数据未被加密、容易被监听、窃取和篡改。目前，电子病历系统通常在医院局域网上运行，信息内容在局域网的终端与服务器之间传输。传输过程中的安全如不能得到保证，病历信息就有被窃取或篡改的可能性，导致医务人员在终端上前期录入信息和后期浏览信息的不一致、失真现象的发生。

5 电子病历信息安全的建议措施

关键基础设施信息安全事关国家安全，为有效应对网络攻击的新变化，建议从四方面着手。

5.1 宏观层面的法律制度建设

首先，加强电子病历及其安全专门法律的立法工作。

（1）加快电子病历安全的法律保障的建设。

（2）完善惩处制度，避免违法却难以追究或惩处不当。

（3）加强执法，做到有法必依、执法必严、违法必究，对破坏电子病历安全的行为严惩。

其次，加强政府的统筹指导。各级政府和卫生部门应把医疗信息化提上议事日程，有计划、有步骤地建设和推进。

（1）加强 EMR 安全管理的监督和引导，形成 EMR 安全管理问题的标准和规范。

（2）为 EMR系统安全技术、设备、培训及运营维护提供资金支持。

（3）营造良好的社会环境，规范网络行为，倡导健康文明的社会文化和网络文化。

5.2 加快建立第三方监管制度

电子病历的产生和保管都是由医院进行的，因此电子病历的真实性和法律证据性受到质疑。针对该问题提出的解决办法。

其一，独立于医院和患者的第三方机构对电子病历系统的服务器进行监管，电子病历的后台服务器的安全性得到加强，电子病历的法律证据性将得到认可和保障。

其二，由卫生部下令辖区内各医院提交电子病历数据信息的备份，医疗纠纷中以第三方的数据作为参考依据，减少医院的违规操作，提高电子病历的信息安全性。

5.3 加强医疗机构的信息安全管理

加强医疗机构的电子病历安全管理从制度管理和技术管理手段去减少电子病历的安全隐患，以保障电子病历信息的真实可靠和保密性。

首先，加强培训，培养医务人员的责任心。明确划分权限等级。加强电子病历系统专门模块对医务人员书写的病历进行质控，包括科室质控、环节质控和终端质控环节。设立专门且具有独立性的电子病历管理部门和人员，制定日常管理规范，使信息安全管理有章可循。

其次，严把技术关。电子病历及其系统严重依赖计算机环境和网络环境，医院在推行电子病历的实施过程中，配套的技术设施要到位，形成对电子病历全方位的技术保障体系，加强安全管理数据库的管理。

（1）加强身份验证：保证只有合法的用户才能登录并使用数据库。

（2）控制访问：即使是合法用户，也要控制用户对数据库对象的访问，拒绝非授权访问，防止信息泄密。

（3）加强可审计性：跟踪非法用户的入侵行为和破坏行为，并恢复数据。

5.4 做好电子病历容灾管理工作

医院电子病历的容灾管理是非常重要的，需定期地备份数据以及及时处理突发。

首先，备份是安全的容灾措施，备份包括本地备份和异地备份，可较好地效保障数字信息安全。其中，异地备份可联合其他医疗机构和档案部门实施灾备管理。

其次，及时处理突况。明确灾难等级、制定应急预案、划分责任和优先等级，灾后启动本地或异地备份，及时恢复数据和系统。

信息化时代，电子病历的应用对医疗机构和患者都是不可回避的趋势，而 电子病历信息安全是电子病历发展的基础和保障。

参考文献

[1] 田国栋，符晓婷，宗文红等.数字签名技术在电子病历中的应用及发展趋势.中国卫生信管理杂志，2011年12期，

[2] 王琳.电子病历的安全管理策略分析.当代医学，2013年07期.

[3] 周耀林，黄灵波.电子病历档案安全管理探析.档案与建设，2013年03期.

基金项目：

本课题得到国家高技术研究发展计划（863计划）No.2012AA01A403支持。

病历管理制度篇7

【关键词】PDCA循环；护理病历；应用

449文章编号：1004-7484（2014）-06-3359-02

本文针对PDCA循环管理对我院护理病历质量管理的效果进行了如下研究。

1方法

1.1计划阶段（Plan）

1.1.1随机抽查我院护理病历200份，进行质量检查。发现了护理病历中存在的许多问题。具体如下：①体温单书写不规范，栏目填写不完整，书写格式不正确。患者姓名、年龄记录不准确。描绘点线不清，无体重记录等；②医嘱单处理不及时，签名不完整，过敏试验填写不正确，书写不规范，涂划较多，代签名现象严重；③护理记录混乱，记录描述不正确，不相符，护理措施不到位。首次护理记录未按要求填写，未及时评估护理结果。

1.1.2上述问题产生的原因有两个方面，一是医院的质量管理不到位，没有统一规范的质量管理标准和考核体系，对护理文件书写没有统一规范的要求；重实际治疗和护理，没有严格的检查和考核机制。二是护理人员对护理文书书写的重要性及意义认识不足；护理人员队伍整体素质偏低，护理知识匮乏，对文字表达能力较差，缺乏良好的职业修养，对护理文件书写工作的重要性认识不清，导致记录的不完整、不规范；护理人员的法制观念不强，对自己的职责认识不足。

1.1.3针对上述问题提出具体改善措施。①制定相关制度，建立护理病历质量管理及质量控制标准；②加强护理人员对《病历书写规范》学习，加强护理人员责任心教育；加强法制学习，提高自我保护意识；加强思维训练组织护理人员进行病历书写规范的学习和护理专科知识的培训。

1.2具体实施（DO）

1.2.1优化组织在医院领导的支持下，建立护理病历质量管理领导小组、技术专家小组、质量控制组、形成全面一体的护理质量管理组织体系。

1.2.2建立相关制度及标准完善《质量考核标准》、修订各项考核指标，做到精细、准确、科学、高效。总分为100分，体温单30分，医嘱单50分，病历记录单40分；完善《病历书写规范》，明确病历书写要求，确定管理措施、建立书写模板。保证书写格式正确，字迹清晰明确，签名落实到具体责任人。

1.2.3组织护理人员业务学习统一组织，不定期学习医院相关规定、制度及条例。组织专家进行现场详细的简答。做好护理知识普及，增强护理人员的团队精神，在医院领导的带领下建立一支素质高、业务能力强的队伍。

1.3检查阶段（check）知识考核。定期组织护理知识理论考核，将考核结果与护理人员的业绩挂钩。

现场考察。质量管理小组组织定期抽查。每周检查护理人员护理病历的书写质量，发现书写问题，严格奖惩，并提出改善措施。对于屡教不改者扣除其奖金或给予相应的处罚。

日常病区检查。质量管理小组组织定期或不定期地对病区进行检查。检查过程中，寻找不足之处，发现问题及时纠正，定期组织质控小组会议，讨论所发现的问题，畅所欲言，总结经验，提出改善问题的具体方法。

1.4处理阶段（action）阶段将检查结果进行统计汇总，把质控小组每次统计的成绩进行排名。将平时培训后的理论考核成绩和护理病历质量控制成绩一起纳入综合目标管理，并与奖罚制度挂钩。对质量控制结果进行综合分析、总结，找出共性问题并分析讨论，拟订出持续改进的措施，并作为下一个循环护理病历质量管理的依据，制定出下一个循环的护理病历质量管理目标。

2结果

PDCA循环有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研工作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现工作中的不足，并加以调整。

数据显示，PDCA循环有利于合格率的上升。PDCA实施前后差异性显著.P

3讨论

PDCA循环，广泛应用于整体护理病历质量管理中。通过对病历质量管理各环节的有效控制，对护理人员专业业务知识的培训，统一组织医护人员护理知识学习，从而规范了病历质量管理，提高了护理人员的业务水平。通过建立相关管理制度，及具体评分标准，使护理文书书写质量大大提高。PDCA循环管理，在整体护理病历质量管理中的效果明显。

参考文献

[1]辛敏，郑建中，李树峰.中国疗养医学[J].2010，19（8）：712.

病历管理制度篇8

病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。

1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。

2强化病案的管理力度

2.1增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。

病历管理制度篇9

【摘要】医院病案管理是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志，是不断提高医院基础管理水平的需要，并在医院建设和医疗事业发展中发挥着越来越重要的作用。

【关键字】病案管理规范化 标准化

医院病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件,是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据,是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料,更是处理医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险的有效证据。医院病案管理是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志，是不断提高医院基础管理水平的需要，并在医院建设和医疗事业发展中发挥着越来越重要的作用。因此切实做好病案的开发利用，大力推进医院病案工作的规范化、标准化是“科技兴院”的一个重要环节。病案管理工作如何更好地服务于医疗、教学、科研、法律等基础工作，是新时期我们所面临的新任务、新课题。为了使医院病案管理工作进一步规范化、标准化,笔者以为应该采取以下措施:

一、做好病案管理的基础工作，为病案管理标准化、规范化奠定基础

医院病历是病案的前身，病案由病历转化而来。病历质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，病案质量管理是医院质量管理的重中之重。可以说病历书写的质量，不仅仅决定病案的质量，同时也决定了病案管理工作规范化、标准化的质量问题。首先要做好病历的医疗护理文书的书写工作，病历的书写工作是病案工作的基础，对病案管理工作有着决定性的影响。病案书写一定要按照卫生部颁发的《医院病案书写基本规范》和《病案书写质量评审标准》进行，抓好各级医生在书写病案形成中每一个环节的质量控制，把各种影响病案质量的因素控制在病案形成之前，以得到高质量的病案。病案往往反映病历书写的是否完整、真实、科学合理。如：病历书写材料是否标准、规范;签发手续、书写字迹、文书格式是否标准化、规范化;归档病历是否真实、完整和及时等。其次应制定质量管理方案、规章制度、工作流程，实施全面质量管理控制。加强对医护人员质量教育，强化病历质量意识，进行病历书写规范化培训使其提高书写水平。最后对病案管理人员要加强自身学习，提高管理水平，做到病案前期、中间和终末质量控制，尤其要加强动态质量控制，有效提高病历质量的管理。

二、建立健全切合实际的病案管理制度

建立病案管理工作网络,由医院领导负责规划提出病案管理工作的总体要求,具体制定病案管理工作的各项规章制度,对病案管理工作进行监督指导。建立医院病案质量控制小组，每周下病房对临床运行病历进行检查，把不合格的病历控制在病案形成阶段，并对终末病案一一进行检查，发现问题及时解决，对有质量问题病案进行信息反馈。病案室人员应深入各科室,了解各科室主要业务范围,以便对各科的病种提出统一的立卷要求,促使业务科室在工作中形成的具有保存和利用价值的文件材料,能够及时立卷和定期向病案室归档。最后要严格执行一系列的病案管理制度,如出院病人登记制度、出院病人日报制度、出院病案归档制度、出院病案借阅制度等，杜绝病案乱借乱放,防止分散流失。 

三、实施“以我为主”的立卷归档原则

“以我为主”的立卷归档原则,即归档的文件要以本单位或直属上级单位形成的文件为主的原则,这不仅是在我国文书立卷归档工作实践中形成并坚持下来的一条原则,而且还是推进档案工作规范化、标准化,乃至现代化的一个重要原则。实现病案管理工作规范化、标准化的根本目标就是要实现病案保管利用价值的最大化和案卷完整化、检索利用便捷化。而“以我为主”的立卷归档工作则是解决问题、实现目标的关键性工作。它要求我们在实际工作中,要注意解决好三个问题:一是要准确把握病案归档的时效性，要在规定的时限内将病案书写完整，上交至病案室立卷归档，而没有完成的，则不能立卷归档，否则，将会给病案管理造成无序和混乱。二是明确病案归档的重点和进行合理的立卷分工。三是在坚持贯彻“以我为主”归档原则的前提下,要注意有效地维护病案的完整性和真实性。

四、建立病案管理工作的标准化体系，明确病案管理工作的发展方向

病案标准化体系的形成，是将病案工作中形成和使用的标准按其内在联系形成科学有机整体。目前，我国病案管理的水平与世界先进国家还存在着相当大的差距，我国制定的病案工作标准并不多，可谓凤毛麟角，远未形成体系。而病案工作的质量，需要一系列的配套标准去保证。全面、配套的病案工作标准体系涵盖了诊断术语标准、各种数据标准、疾病编码标准、各种工作岗位和环节的工作标准、病案制成材料和装具的标准、各种规章制度和各项工作的操作步骤等，从宏观和整体上构建病案工作标准的发展蓝图。同时还要兼顾病案工作标准与其他相关标准的协调和互配，传统方法与现代方法的结合。建立病案工作标准体系应该考虑到目前的实际情况，既要对目前的状况实事求是，又要有适应时代的发展。体系的建立既要照顾病案工作目前参差不一的工作状况，适应传统的手工操作方法，又能适应病案工作现代化的需要，尽可能使二者结合起来。在手工操作与现代化办公技术的互相衔接中既满足需要，又适应发展，相对稳定与不断完善，病案工作标准体系一旦确定下来，既要保持相对的稳定性，又要随着实际情况的变化和工作的发展不断予以修改、补充和修订。随着医院医疗工作的日新月异，病案工作也在发生着迅速的变化，只有不断的发展，吸收新的经验，满足新的要求，才能使工作标准具有生命力。

五、用现代化的信息系统促进病案管理规范化、标准化

病历管理制度篇10

【关键词】病历档案综合档案管理水平失衡原因对策

1综合档案管理比较病历档案管理主要有以下几点不足

1.1领导普遍重视程度不够

医院领导普遍对综合档案的重要性缺乏认识，认为档案就是整理、保管文件材料而已，没有什么技术含量。在医院年度工作目标、中长期计划及“十三五”规划中，一般涉及数量效益、技术与学科建设、科研教学、人才队伍建设、质量安全、医疗服务、行风建设等，而对综合档案的科学管理、设备投入、人员培训等几乎没有纳入计划和规划中。领导缺乏档案意识，没有将综合档案工作纳入医院管理体系中，因此投入到综合档案管理的资源不足。病历档案相对受到医院领导更多的重视，医院成立了由分管院长为组长的病案管理委员会，还成立了病案质量控制小组，病案室的投入也相应更多，无论是硬件条件还是人员配备都比较到位。

1.2机构和人员设置不合理

病历档案是由医务处下设的二级科室病案室负责管理，病案室设有专门的病案室主任，全面负责医院病历档案管理工作。目前病案室有工作人员10名，统计专业职称的5名，负责病历的录入，归档、统计等工作。医院对病历档案的保管有明确统一的标准，比较规范，且经常接受医院、省市卫计委的病案管理的检查和通报，监管比较到位。由于没有成立综合档案室，现医院档案室仅保管文书档案，由办公室负责管理，配有档案专业职称的专职档案人员1名，文书档案接受市档案局的年度检查抽样检查，有一定的监管。由于档案室不是办公室下设二级科室，所以除了完成以上文书档案处理这一细致繁琐的工作外，还要兼顾办公室其他工作，特别是在文件档案整理时期，现有的文书档案工作人员不能完全满足档案工作要求。其他门类的档案则各自为政，分散保存在各相关职能部门，这些职能部门管理档案均为兼职人员，没有相应的专业技术资质，人员配备随意，流动性大，档案知识缺乏，业务水平不足。由于没有综合档案室，档案不需统一移交，也没有统一的管理部门，更没有档案部门对其进行监管，因此归档标准不统一，装具参差不齐，资料重复保存，档案管理混乱，只能作为台账资料保管。档案多头管理，缺乏有力的组织管理和协调配合，影响了医院档案管理的总体效能。

1.3档案制度不健全，监管不到位

病历档案方面，国家、省市卫计委相应出台了《江苏省病历书写规范（第2版）的补充规定》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）的通知》、《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）的通知》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（实行）的通知》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）的通知》等各种规范性文件，市卫计委还成立市病案质量控制中心，医院内部也出台了《2014电子病历系统改进实施方案》《关于明确病历书写若干具体要求的通知》《病历书写及相关工作质量控制要点的通知》等制度。根据这些文件，医院内部建立了病历讨论制度、病历书写规范等制度，设有病历质量检查小组、病案委员会等监督机构，成立了由分管院长任组长的病案管理委员会，同时医院也不定期对在架病历进行检查，并行文通报，这些措施使病案管理比较规范。另外每年省卫计委都有三级医院病案质量等专项检查，市卫计委也定期对全市二级以上医院进行病历、处方质量检查，并在省、市范围内将检查情况通报给各医院，责令其整改。综合档案管理方面，尽管2008年卫生部和国家档案局出台了《卫生档案管理暂行规定的通知》，对卫生机构的档案工作体制和职责、档案的收集与管理、档案的开发与利用都有比较明确的规定，但是上级卫生行政管理部门没有真正重视综合档案，如江苏省医院协会共设有23个专业委员会，范围几乎涉及到医院各个层面，病案管理委员会也在其中，但唯独没有综合档管理案委员会，由此可见行政管理部门对病历档案和综合档案的重视程度，医院落实规定的情况肯定也不尽如人意。

2重病历档案轻综合档案的原因分析

医院重视病历档案管理，是由于病历档案由于客观记录患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医院医疗、教学、科研的基础资料，关系到医院的医疗质量安全，是上级卫生行政部门检查必查的项目，各级评审的硬性要求，关系到医院的评优升级，体现医院的硬实力。江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级医院评审标准实施细则》中，对病历管理有明确的考核指标，涉及7个大项目、17条基本要求、2项核心条款，而对综合档案则没有特别明确的考核要求，只是各职能部门的台账资料，不是上级卫生行政管理部门的必查项目，没有硬性要求。即使有检查也是由同级档案行政管理部门检查，不涉及到医院的评优升级。综合档案更多体现为医院的文化，展示的是医院的软实力。这些因素导致了医院普遍存在重临床病历档案管理，而忽视综合档案管理现象，从而导致医院档案管理水平失衡，档案管理工作明显滞后于医疗业务工作。

3加强综合档案管理工作的对策

3.1加强领导，明确职责，争取领导重视

加强医院档案工作，首先要提高各级领导对档案工作的认识，领导的重视和支持是做好医院档案工作的前提条件和重要保证；其次，医院要把档案当成一项综合性、全局性的工作来做，要解决其重业务建设而轻档案建设、重当前利益而忽视长远利益的片面思想，在人力物力等方面给档案管理工作以支持[1]。强化档案工作领导，要确定具体主要领导牵头抓总，分管负责人监督落实，将档案工作列入各级领导的议事日程，列入总体发展规则和年度工作计划，进而强化各部门档案工作的协调配合，规范档案工作，真正做到综合档案与病历档案一样同部署、共考核，营造良好的档案文化。

3.2成立综合档案室，集中统一保管档案

医院档案机构应分两条线：病案室和综合档案室。参照病案室的机构设置，办公室应下设二级科室档案室（即综合档案室），设专门的档案室主任，配备专业的档案工作人员管理。档案室牵头，实行综合管理体制，将分散在各职能科室保管的档案统一移交、统一管理，进入档案管理系统。各门类的档案进入档案系统后，由各部门兼职档案人员按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理，统一装具，统一标准，年底统一移交，真正维护医院档案的完整和安全[2]。这些措施可以改变分散管理对收集、整理、分类、立卷的标准不统一、杂乱无章或档案工作无人管的局面，也可以统筹安排人财物，避免浪费，符合内部机构精简、效能提高和档案工作集中统一管理的原则。

3.3建立健全医院综合档案管理制度

健全档案管理的考核制度，提高档案管理工作的有效性，是医院档案管理工作常态化的关键所在。对档案工作实行目标管理和量化考核，建立健全医院管理的考核制度，档案工作列入考核体系，与绩效挂钩，把档案工作与医院发展有机地联系起来，包括档案室工作的考核和全院有关部门，科室档案收集、整理、分类归档等工作考核，保障档案管理工作的顺利开展[3]。在管理内容上，要健全档案材料的形成和归档制度、移交制度、整理制度、借阅利用制度、保管制度等；制定《医院档案管理实施办法》、《医院档案文件归档范围及保管期限表》、《医院档案分类方案》、《医院专兼职档案人员岗位职责》等档案管理办法。

3.4提升档案人员的专业素养

加强档案管理人员的专业技能培训，为广大档案人员提供一个良好的学术研究氛围。一是定期组织专业档案人员外出交流学习，积极参加省、市档案人员业务培训，通过派出人员外出培训来充实自身。二是邀请档案专家来院举办讲座、业务指导，便于档案人员及时掌握国内外档案学术技术的发展新动态。三是要求档案人员学习江苏省档案人员远程教育平台的课程，通过各种形式的继续教育来不断更新业务知识。四是档案室的专业档案人员要对各处室兼职档案人员工作进行有针对性的业务培训，并对移交的档案进行检查、指导[4]。