腹膜后肿瘤十篇

腹膜后肿瘤篇1

浙江金华的蒋老太今年70岁,中年时发现腹膜后长了个瘤子,当时没钱动手术。20多年过去了,蒋老太腹部的肿瘤越长越大,吃饭、活动都受到影响。到医院一检查,结果让医生和子女们都惊呆了:肚子里的肿瘤已长到20多公分,而且与腹腔里最大的两根血管――腹主动脉和下腔静脉关系密切,将腹主动脉向左侧推开4厘米,将原本位于腹膜后的下腔静脉和肾静脉完全抬起。同时将肝脏压得菲薄如纸,与肝脏的组织结构侵犯到一起,将原本位于右腰部的右肾向下推移到了髂窝。

当地医院明确告诉子女们,手术难度太大,风险极高,必须到上级医院诊治。于是子女们带着老太辗转南京和上海,打听找到了长海医院血管外科的曲乐丰教授。曲教授和其治疗小组的医生们仔细检查病人,认真研究影像学资料,在认真准备围手术期每一个细节的基础上,不但成功切除了蒋老太藏在体内二十多年的巨大肿瘤,而且将其重要的相邻组织,如肝、肾等完整保留。切除的肿瘤直径达22厘米,重量6.5斤,护士开玩笑说:“七十岁老太剖腹产出一个六斤半的婴儿。”术后蒋老太恢复很快,10天后拆线顺利出院。

腹膜后肿瘤是外科常见的隐匿性肿瘤之一,多数为良性,少部分为恶性。初始阶段症状往往不明显,或是不典型,患者常常忽略,以为是“老胃病”“老便秘”“老腰酸”等而不去医院检查治疗。直到肿瘤长到很大了,从肚皮表面都能很清楚地摸到肿块后才引起重视,这时往往错过了手术治疗的最佳时机。胰、肾等脏器都是常见的后腹膜肿瘤发生部位,甚至腹膜后的神经、血管、脂肪组织等都能发生肿瘤。腹膜后脏器位置较深,痛觉不敏感,很多腹膜后肿瘤被发现时已广泛侵犯,或与周围重要的血管、神经“纠缠”在一起,医学上称之为“行为恶性”,无法手术,给患者及家属造成终身遗憾。

所以,我们建议有异常症状的患者要及时到医院仔细检查,尤其是那些容易轻视的症状,比如上腹胀满、顽固性呃逆、无痛性黄疸、消化不良、进行性腰酸、大便习惯改变、体重减轻等,它们可能预示着腹部肿瘤的发生。另外,对于60岁以上的老年人,尤其是有吸烟、酗酒、长期便秘、消化不良等的老年人,应该每年查一次腹部B超或是CT,以全面了解腹部脏器的情况。

对于确诊腹部肿瘤的患者,不要放弃希望。很多像蒋老太这样的患者,找到有经验的医生,经过细致的手术准备和术后精心治疗,有可能通过手术将肿瘤彻底切除而痊愈。但也不要病急乱投医,我们科经常见到一些已经做过五六次,甚至七次开腹手术的患者,这给手术造成相当的难度,患者承担的风险也就更大了。

腹膜后肿瘤篇2

关键词 原发性 腹膜后肿瘤

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.060

我院2000年7月～2007年8月，共收治原发性腹膜后肿瘤8例。现就其诊断及手术治疗中的有关问题加以分析及讨论。

资料与方法

一般资料：本组男2例，女6例，年龄28～75岁，平均51.9岁。临床症状：8例中2例无自觉症状，体检经B型超声发现肿物。其余6例中，首发症状为腹部肿块有4例，有胃肠压迫症状及伴气促者2例。全组患者无1例有明显腹痛，病程15天～16年。

肿块位置、大小及活动度：8例腹部都可以触及肿块，肿块位于右上腹1例，左上腹1例，在中下腹1例，盆腔4例，全腹部1例。肿块长径8～10cm 2例，11～20cm 4例，21cm以上2例。肿瘤最大的1例大小为58cm×40cm×30cm，重21kg。肿块固定不动5例，活动度差3例。

影像检查：腹部平片6例，有2例在肿块相应部位见不规则密度影。胃肠钡餐、钡灌肠3例，胃肠道均未见器质性病变，2例显示胃肠道受压移位。静脉肾盂造影2例，有1例显示输尿管受压移位。B型超声检查7例，均探及肿块。CT扫描6例，均发现肿块，为低密度影及密度不均的肿块影。

治疗与结果

本组中1例因慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染而采取非手术治疗，1例自动出院未行手术治疗。3例为妇科手术中发现后腹膜肿瘤而转普外科，共6例行手术治疗，完整切除5例，手术切除率为83.3%。探查取病理检查1例。

手术后病理检查：良性肿瘤4例，均完整切除；恶性2例，完整切除1例，探查取病检1例。

病理组织学诊断：良性4例：神经纤维瘤1例，畸胎瘤1例，淋巴管瘤1例，纤维瘤1例；恶性肿瘤2例：恶性神经鞘瘤1例，恶性纤维细胞瘤1例。

近期结果 6例手术，术后死亡1例。死亡原因：术中切除肿瘤后创面出血较多，经处理后血止，与次日心衰死亡。

讨 论

原发性腹膜后肿瘤的诊断与鉴别诊断：腹膜后肿瘤在腹膜后间隙中生长发展，肿瘤较小时无临床症状，不易被早期发现，而多数病例是肿瘤生长到一定程度引起不适才被发现，最常见的症状是腹部肿块，还有胃肠道压迫症状及气促，全组无明显腹痛。

B型超声检查：B型超声检查仍为临床首选的检查方法。B超具有经济、方便、无损伤，可探及肿瘤的范围、大小、囊性或实性等优点。

CT检查 CT检查较B型超声分辨率高，本组有6例作了CT扫描，经手术验证，CT显示的肿瘤位置、大小、性质与手术所见大致相同。优于B型超声。

腹部平片：对于源于胚胎残留组织的肿块意义较大。本组6例腹部平片检查，其中2例在盆腔中可见不规则组织阴影，1例见到钙化影。

胃肠钡餐及钡灌肠检查：可发现由于外界肿瘤压迫而致其受压或移位，并可排除胃肠道本身的病变。本组3例中，2例可见消化道移位及受压，为术前肠道准备及制定手术方案提供了依据。

静脉肾盂造影：可显示肾脏和输尿管受压变形移位、排泄障碍及肾盂积水等。本组2例作静脉肾盂造影，其中1例输尿管受压移位。我地区为泌尿系结石高发区，该项检查为鉴别腹部肿块的来源更具有意义。

腹膜后肿瘤篇3

原发性腹膜后肿瘤在临床中并不少见，我科在1996～2005年共收治患者60例，现总结资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例原发性腹膜后肿瘤患者中男26例，女34例，年龄18～70岁，平均46岁。其中良性肿瘤15例，占25%，分别为畸胎瘤12例，神经鞘瘤3例;恶性肿瘤45例，其中脂肪肉瘤15例，神经纤维肉瘤10例，恶性畸胎瘤17例，恶性淋巴瘤3例。

1.2 就诊时症状 (1)肿块40例，此类病人以腹部包块为主要表现，可以大小不一，生长速度慢等。肿块位于正中或偏向一侧，多单发，呈圆形、椭圆形或分叶状，实性，多较固定，边界尚清。(2)疼痛30例，表现为腹部或盆腔、低鞍区、会酸胀，麻木与疼痛，初在平卧及清晨较轻，进食或久站、久坐后加重，后期是持续性疼痛，此疼痛常由肿瘤压迫、刺激，侵犯神经或肿瘤破坏骨质引起。(3)肠梗阻25例，此类病人常在有腹痛的基础上未做及时地检查及治疗，到住院时出现以肠梗阻为主要表现的症状，腹胀明显，梗阻呈渐进性加重，非手术治疗多不缓解。(4)其他主要临床表现：发热、食欲减退、贫血与消瘦、恶病质、骨质破坏等表现。

2 讨论

2.1 诊断 由于腹膜后腔隙大，在肿瘤没有浸润和压迫周围器官前，病人可无明显临床症状。本组66.7%以无症状性包块为首发症状而就诊，所以发现腹部无症状性包块时就要考虑该病，甚至首先考虑恶性腹膜后肿瘤[1]。蒋彦永[2]认为约90%的病人通过症状、体征及辅助检查可确定肿瘤定位，其中影像学检查有重要意义。我们体会如下：(1)b超：超声检查简单、经济、无创，可作为首选方法，且能在其引导下行穿刺活检术。(2)ct检查：能显示肿瘤的大小、部位、周围脏器及与大血管的关系，有助于诊断手术方案的确定，同时对有特征表现的肿瘤有定位意义[1]。(3)mri：能多轴扫描，可分辨管道密度，更为全面、直观地显示血管结构，对肿瘤与血管关系有确定意义。(4)消化道钡剂造影检查及泌尿系造影检查，虽可通过胃肠道、尿道及尿路受压移位来帮助对腹膜后肿瘤的定位，但已逐渐被ct及mri替代。(5)血管造影：为确定肿瘤与血管关系的金标准，同时又可行介入化疗及对肿瘤的血管行栓塞治疗，使肿瘤缩小并能减少术中的出血[2]。(6)必要时可做肿瘤针刺抽吸活检，对诊断肿瘤性质有一定意义。

2.2 手术治疗

2.2.1 与切口 一般中上腹部腹膜后间隙肿瘤切口采用仰卧位，腹部纵切口便于探查及操作，对于左右上腹部肿瘤必要时可采用侧卧位，肋缘下切口、腰部切口或胸腹联合切口便于暴露，位于盆腔的腹膜后肿瘤也多以下腹正中切口为主，位于骶前肿瘤可用截石位或侧卧位做骶尾部切口。

2.2.2 手术要点 术前应进行充分的肠道准备，宜置胃肠减压管，备足血源，建立通畅的静脉通道。术中应注意保护重要组织器官，如下腔静脉、第二肝门、输尿管等。最好先暴露肿瘤邻近的大血管，做以牵引位保护，找到假包膜，于包膜内紧贴瘤体做潜行分离与剜除，对巨大肿瘤与周围血管间关系不清时，包膜内切除更显重要。当肿瘤基底部严重粘连时，可先分块切下大部肿瘤，待视野扩大后再充分切除残存肿瘤，若不能切除，可用金属夹做标记，以备术后放疗。瘤床妥善止血，置引流管经腹部引出体外。对有些内脏与肿瘤粘连紧密可做整块切除者，如肠管、子宫，可将瘤体连同粘连组织一起切除。肾静脉平面以上的腔静脉损伤对生理扰乱较大，要引起足够重视。肿瘤侵入骨质，有骨破坏者，用咬骨钳或锯切除病变骨质。

2.2.3 治疗结果 全组无手术死亡病例，恶性淋巴瘤3例因腹膜后浸润广泛，部分剜除意义已不大，仅做探查、取活检，术后采用放疗及化疗综合治疗。

2.2.4 其他 腹膜后间隙肿瘤，手术切除是唯一有效的方法。对术前明确诊断恶性淋巴瘤者可不做手术，直接选用放疗及化疗，能获得较好的治疗效果;对于发现较早、肿瘤体积小、与周围脏器无粘连者，手术切除多无大困难，对巨大肉瘤，由于创面大、出血多，可能损伤脏器，故手术难度较大，甚至术中有死亡危险，术前应准备足够的血源，麻醉方式要理想，切口选择暴露满意，手术的关键在于控制出血，在非常情况下可采用腹主动脉暂时性间断性阻断，争取手术操作。综合治疗措施为：良性肿瘤者经手术完全切除后效果良好;对怀疑恶性腹膜后间隙肿瘤者，若瘤体较大，可于术前采用放疗或介入化疗，使瘤体减少，血运减弱，利用术中暴露及完整切除，术后常需继续给予放疗及化疗。下腹部放疗可能导致放射性肠炎与膀胱炎等，应引起重视。

【参考文献】

腹膜后肿瘤篇4

【关键词】 腹膜后;腹腔镜;肾上腺肿瘤;手术配合

自2007年4月-2009年5月，我院泌尿外科采用经腹膜后腹腔镜下切除肾上腺肿瘤5例，取得满意效果，现将配合体会介绍如下。

1 临床资料

我院自2007年4月-2009年5月，共收治肾上腺肿瘤病人5例，其中男4例，女1例;年龄31～55岁，平均43岁，病程1～4年，术前根据临床症状及辅助检查，均为原发性醛固酮增多症，均符合该手术适应证，手术中医护配合顺利，术后切口愈合良好，患者满意手术效果。

2 手术适应证

一般认为，腹腔镜手术比较适合直径6cm的肿瘤表面血管丰富，操作和分离比较困难，同时，肿瘤瘤体较大，恶性可能性高，不宜实行腹腔镜手术。

3 术前准备

3.1 心理护理 腹腔镜下肾上腺肿瘤手术是一种新的手术方式，患者对其了解少，顾虑较多。术前一天由洗手护士、巡回护士共同入病房，向患者家属介绍手术的简要过程及优点，向病人解释腹腔镜手术与开放手术的区别，解除其恐惧心理，使病人以良好的心态接受手术。

3.2 器械物品的准备 术前一天要对腹腔镜操作系统做详细、全面的检查，发现问题提前解决，以免影响手术进程。对腹腔镜摄像系统及超声刀系统作好调试，检查二氧化碳钢瓶的气体量及压力。准备常规开腹器械一套，腹腔镜器械一套，另自制水囊一个，方法：7号手套的中指套一只，放入剪有多个孔的14号单腔导尿管，用7号丝线将尿管与指套根部数道环绕扎紧固定，先做注水试验，确定无破漏后方可使用。

4 术中配合

4.1 巡回护士的配合 (1)患者入室后，认真核对病变部位，并在病变部位对侧上肢建立静脉通道。正确摆放手术体位，在患者患侧肋部用软枕垫高45° ，使肾隆出，健侧腰部用沙袋支撑，以防患者滑落，健侧上肢外展置于托手架上，垫胸下腋垫，踝部垫，两膝间垫，妥善固定导尿管。(2)接通所有机器电源及各种管道，测试好腹腔镜光源亮度和焦距，将显示器摆在手术床的一侧，主刀医师的对侧，调好角度，便于术者观看，检查二氧化碳钢瓶是否打开。(3)术中观察：手术过程中严密观察患者生命体征，密切观察手术进程，确保显像系统正常运作、清晰度，及时供给手术台所需物品。

4.2 器械护士配合 (1)术前应对腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤手术做充分的了解，熟悉手术配合步骤，提前安装好手术器械零件，各器械按程序摆放，与巡回护士认真核对。术中通过显示屏密切关注手术进程，做到术中准确、快速传递器械。(2)常规消毒铺巾，将摄像头和光纤套好无菌保护套，正确连接各仪器导线及管道，取腋后线第12肋缘纵行切开皮肤2.0cm，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，自上而后向前分离腹膜后腔，将腹膜推开，进入后腹腔，置入自制水囊，注水300～600ml扩张，维持3～5min，使腹膜后形成一个间隙，吸出水囊内生理盐水，取出水囊。(3)用手指引导于腋中线髂脊上方穿刺，置T50ca充气，气腹压力为10～14mmHg，插入观察镜，在腋前线肋弓下插入另外一个穿刺鞘，腋后线12肋缘下放置第3个套管，并缝合防止漏气，置入分离钳器械，沿腰大肌前方分离打开肾周筋膜，分离肾上极及内侧缘，显露肾上腺区，寻找及分离肾上腺前后、外侧及下方，妥善处理肾上腺中央静脉，用钛夹结扎后切断，完整切除肾上腺肿瘤，置于自制标本袋中取出。检查肾上腺窝是否彻底止血，放置引流管，解除气腹，拔除套管，缝合切口，用创可贴包扎切口。

5 体会

(1)手术护士术前充分了解手术操作步骤， 熟悉仪器性能、器械相互间的配套使用及拆装方法，做到快速准确传递器械。(2)本术式因切口小，部位深，术中使用电勾游离组织时为了防止裸露部位过长烧伤周边组织，需套上硅胶管，使前端露出5mm左右[3] 。(3)为避免镜头上的热附气和凝固的炭化组织影响视野的清晰度，应在手术开始和手术视野不清时，用碘伏棉球擦拭摄像镜头，以提高视野清晰度。(4)建立气腹时，根据病人的年龄、体重调节压力，正常腹腔内压力

6 小结

腹膜后腹腔镜下行肾上腺疾病的手术具有创伤小，痛苦轻，切口较开放手术小且美观，感染少，恢复快等优点[6]。随着医疗设备的不断改进和完善及医疗技术的不断发展，腹膜后腹腔镜手术成为肾上腺外科疾病治疗的首选方法，特别是良性肾上腺肿瘤，已成为腹腔镜外科治疗的金标准手术。因此，我们必须努力学习，掌握腹腔镜治疗的原理，器械的使用方法及步骤，更好地配合，完成现代腹腔镜手术。

参考文献

1 喻红玲，屈清荣.中国实用护理杂志，2006，22(1):22-23.

2 Smith CD，Weber CJ，AmersonJR，et al.Laparoscopic adrenaleclomy:new gold standard.WorldJ Sury，1999，23(4):389-396.

3 高欣，邱剑光，菜育彬，等.腹腔镜下肾盂成形术.中华泌尿外科杂志，2002，10：610-611.

4 付秀荣.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的配合体会.山西医科大学学报，2005，36(1)：117-118.

腹膜后肿瘤篇5

【关键词】 腹膜后肿瘤；手术室护理；手术中大出血

腹膜后肿瘤组织来源复杂，肿瘤体积大，位置深．与腹部大血管关系密切，而腹膜后恶性肿瘤常侵犯腹腔脏器和骶尾骨。因此，术中大出血是腹膜后肿瘤手术中常见的严重并发症。我院自2005年1月至2010年10月共进行腹膜后肿瘤切除术213例，对其中出血量达1000ml以上的29例进行了总结。现将术中护理配合要点介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料。本组患者29例，男18例，女性11例，年龄23-61岁，平均年龄47±0.5岁。其中，神经纤维瘤2例、恶性淋巴瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤11例、横纹肌肉瘤3例、间质瘤8例、错构瘤3例。出血量1000-3000ml者7例、3000-5000ml者13例、5000ml以上者9例。29例患者肿瘤均切除，因抢救及时，患者全麻清醒后拔除气管插管，安全返回病房。

1.2出血原因本组29例中，大血管出血2例、骶前出血6例、其余均为肿瘤残面及瘤床出血（其中4例合并骶前出血）。

2护理配合

2.1术前准备

2.1.1患者心理准备术前一天访视患者，了解病情，与经管医生探讨术中可能出现的情况，以便制定术中护理计划，做好充分的准备。

以亲切的口吻和患者交谈，了解患者的思想情绪，介绍手术室环境及麻醉、监护设施，说明手术的安全性，解除患者的思想顾虑。交代术前注意事项，如术前禁食、取下假牙等。

2.1.2物品准备除普通开腹手术用品外，另准备各种型号的无损伤血管钳、各种型号的无损伤缝合针线，加热盐水，加温、加压输血器，各种止血用品（止血纱布、止血胶），碘仿纱条，两台吸引器，双极电凝器。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合

2.2.1.1建立静脉通道。通常建立上肢静脉和颈内静脉两根通道，以保证术中输液、输血和测中心静脉压用。一般不采用下肢静脉输液，避免手术时压迫下腔静脉而影响液体回流[1]。

2.2.1.2有创测压的配合。有创测血压较无创测血压更能及时、准确的反应血压的动态变化，选择10#套管针配合麻醉师行动脉穿刺，通过转换器接监护仪进行有创测血压。术中应固定好穿刺部位，手术结束，患者血压稳定可停止有创测压，拔出穿刺针时应按压穿刺部位5分钟以上，并用纱布加压包扎，返回病房时与病房护士交班。

2.2.1.3摆好，留置导尿。根据手术需要摆好手术，注意保持患者的生理，以免损伤关节、神经、肌肉，保持呼吸、循环通畅。术前留置导尿利于及时排空膀胱，暴露腹腔手术野，同时便于及时观察尿量，间接了解患者的血容量及肾功能。

2.2.1.4与器械护士认真清点台上物品。由于术中出血时巡回护士工作紧张、节奏快。因此，术前与器械护士认真清点台上物品并记录清楚非常重要。如果术中需要加用物品，应及时记录，以免因工作忙碌而遗漏。

2.2.1.5输血时认真核对并及时加温。输血前应与麻醉师认真核对患者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血结果、血量、血成分、日期等信息，准确无误后方可输入。当大量输入库存血时，应先将血加温至32℃左右再输入，防止因患者体温过低导致病情加重[2]。

2.2.2器械护士配合

2.2.2.1严格执行查对制度。器械护士要提前洗手上台，仔细清点手术用物，做到心中有数。当术中添加器械时，一定要和巡回护士仔细清点，尽量不要在术中交接班。在关闭腹腔前、后，均要与巡回护士再次清点所有器械及用物。

2.2.2.2保持吸引器通畅，及时止血。随时吸净术野血液，保持术野清晰，创面小出血点用双极电凝止血，及时用纱布檫净双极电凝头，以免因结痂影响止血效果。

2.2.2.3腹部大血管损伤的配合。发现大血管破裂出血时，医生会立即用手指压迫止血，护士立即递干纱布压迫出血部位，吸引器吸净周围血液，看清手术野，待判明大血管出血部位时，立即递无损伤钳，控制破裂的大血管。控制出血后，用5-7/0无损伤血管缝合针线直视下进行血管修补。对裂口较大、不能阻断的出血，用止血纱布折叠成2×2cm2的小方块局部压迫，再递50-60℃盐水纱布压迫止血，待出血相对静止后再行血管修补，因为热盐水可以加促创面凝血过程而止血[3]。

2.2.2.4肿瘤残面及瘤床出血的配合。有些肿瘤恶性程度高、边界不清、侵犯面积广，肿瘤剥离后残面广泛渗血。先用50-60℃热盐水纱布进行压迫出血创面，数分钟后再用止血胶进行表面喷洒。对肿瘤基底面宽，肿瘤取出后瘤床广泛出血者，立刻递干纱布垫填塞肿瘤床；数分钟后缓缓掀起纱布垫，穿6×14 1/2园针4# 线，将出血点逐一缝扎；如瘤床继续渗血，可先用明胶海棉、止血纱布填塞压迫创面；仍渗血不止者，再用消毒绷带按顺序逐层压迫创面，并将绷带一端置于腹外，便于术后抽取。

2.2.2.5骶前出血的配合。骶前静脉丛是由下腔静脉、骶横静脉和骶椎静脉组成的“日”字形血池，血管外膜与骶骨骨膜相延续，缺乏静脉瓣，血液可双向流动[4]。因此，侵犯骶骨的肿瘤剥离时骶前出血较多，不易止血。我们也曾经使用过已报道的骨蜡填堵止血法[5]和图钉止血法[6]，但实践表明，碘仿纱条压迫止血法仍是术中使用最简便、效果最好的止血方法。取碘仿纱条数根，用缝合针线将它们相连成一根长的碘仿纱条，再按顺序逐层压迫骶前出血部位，纱条的另一端留在腹外，便于术后逐渐抽出。碘仿有消炎、止血、防腐等作用，不但能止血，对减少腹腔炎症、促进伤口愈合都有好处。

3小结

目前，肿块的完整切除仍然是治疗腹膜后巨大肿瘤最有效的方法[7]，术中难度大，出血时手术操作节奏快。因此，要求护士能熟练掌握术前、术中的护理配合要点，了解各种止血方法的使用，有利于手术的顺利进行。另外，准备充足的血源也是保证患者抢救成功的关键。

参考文献

[1]王亚农. 腹膜后肿瘤手术中大出血和副损伤的预防与处理.国际外科学杂志,2007, 34(l0):716-718.

[2]魏革,刘苏君．手术室护理学[M]．北京：人民军医出版社，2003：162.

[3]刘庆权.原发性腹膜后肿瘤手术中大出血16例临床分析.临床肿瘤学志,2003，8（4）：286-287.

[4]王亚儒,贺志新.骶前静脉丛大出血的术中处理. 中国社区医师（医学专业半月刊）,2009,11(217):74.

[5]Ali Civelek,Cumhur Yegen,Aktan A.O.The use of bonewax to control massive presacral bleeding.Surg Today,2002,32:944-945.

腹膜后肿瘤篇6

杨茜，中南大学湘雅三医院放射科硕士研究生

【摘要】 目的：分析原发性腹膜后平滑肌肉瘤的CT表现，以提高对本病的认识及诊断率。方法：回顾性分析7例经手术病理证实的原发性腹膜后平滑肌肉瘤的影像资料，研究其CT表现并讨论其鉴别诊断。结果：CT均表现为腹膜后不规则肿块，全部病例均出现囊变、坏死，未见出血、钙化，肿瘤边界清楚3例（42.9%），边界不清4例（57.1%），3例（42.9%）包绕周围血管,1例（14.3%）侵犯周围骨质结构，1例（14.3%）出现远处转移。结论：CT对原发性腹膜后平滑肌肉瘤具有良好的诊断价值。

【关键词】腹膜后；平滑肌肉瘤；体层摄影术；诊断

原发性腹膜后肿瘤少见，发病率为0.2%,绝大多数（77%～90%）是恶性，主要起源于中胚层的各种间叶组织，部分起源于神经组织，较少的起源于残留胚胎组织[1]。平滑肌肉瘤是较常见的原发性腹膜后恶性肿瘤，约占11%[1]，发病率仅次于脂肪肉瘤。笔者收集本院自2008年1月～2010年10月7例经手术病理证实的原发性腹膜后平滑肌肉瘤患者资料，分析其CT表现特点并讨论其鉴别诊断，旨在提高对本病的认识及诊断率。

1材料和方法

1.1 临床资料7例病例中，男3例，女4例，男:女为1:1.33。年龄从41～59岁，平均53.6岁。发现腹部包块者6例（85.6%）。邻近器官压迫症状如腰背痛或腹痛、恶心呕吐者占5例，直肠刺激症状者1例。无自觉症状于体检发现者1例。本组中5例（71.4%）患者有体重减轻、食欲下降等表现。

1.2 CT检查方法7例患者均在飞利浦64排螺旋CT进行常规平扫及动静脉双期增强扫描，经肘静脉注射欧乃派克80ml,注射速度为3ml/s,分别于注药后25s、60s扫描；层厚5mm，层距5mm。

2结果

7例病例中，位于左上腹膜后3例，左中上腹膜后1例，右上腹膜后2例，左下腹膜后至盆底1例。肿瘤直径5.6cm～17.8cm,平均10.2cm。肿瘤形态均不规则，呈分叶状。7例肿瘤中心均出现囊变、坏死区，未见出血、钙化，平扫肿瘤实质成分CT值约为38HU～46HU，增强扫描动脉期肿瘤明显强化，实质成分CT值约为68HU～110HU，平均82HU，静脉期肿瘤3例持续强化，实质成分CT值约为76HU～121HU，平均89HU，4例强化程度减低，CT值约为57HU～71HU,平均60HU。5例肿瘤内可见血管影，血管走行迂曲，管腔扩张。肿瘤边界清楚3例，边界不清4例，其中3例侵犯肾动脉、主动脉及下腔静脉，1例同时与肠系膜动静脉分界不清，1例位于盆腔侵犯直肠及骶骨，1例出现肝脏转移。

3讨论

3.1 原发性腹膜后平滑肌肉瘤概述本肿瘤起源于腹膜后的平滑肌组织，包括血管平滑肌、腹膜后潜在间隙平滑肌、胚胎残余平滑肌等。

腹膜后间隙相对较大，位置隐蔽，位于此间隙内的肿瘤可膨胀性生长至较大后，压迫或推移周围组织器官和腹壁，或远处转移，产生相应症状和体征而就诊。患者最常见的症状有腰背部或腹部疼痛、腹部包块、后尿道及直肠压迫症状、骶尾部神经组织压迫症状、下肢神经受压症状、体重减轻、食欲下降等[2,3,4]。平滑肌肉瘤转移途径主要为血源性，尸检发现肺转移占80%，骨转移占40%，肝脏转移占39%，腹腔转移占19%，脑转移占16%[1]。

手术切除是治疗腹膜后平滑肌肉瘤的主要手段，能否完整切除直接影响到肿瘤复发及患者预后，影像学检查对术前判断周围组织器官受侵程度及肿瘤能否完全切除具有较高价值。

3.2 原发性腹膜后平滑肌肉瘤CT表现本病常表现为腹膜后巨大肿块，多位于左上腹膜后及盆腔，较少发生于右侧。此肿瘤形态常不规整，呈椭圆形或分叶状，表现为近似肌肉密度的软组织肿块，病变中央多有不规则的、广泛的坏死或囊变区，坏死腔较大时类似厚壁囊性肿块，肿瘤内有出血时，囊腔内可出现高密度改变，少有钙化。肿瘤大多血供丰富，增强扫描肿块实质成分呈中度至明显强化，静脉期强化程度减低，部分可持续强化。本肿瘤大部分有包膜边界清楚，部分侵犯周围组织器官而边界不清，容易侵犯腹膜后血管，特别是大血管，有文献报道[5]腹膜后平滑肌肉瘤常与下腔静脉、主动脉分界不清，本组7例中有3例（42.9%）侵犯包绕周围血管。

肿瘤出现远处转移时可有相应的影像学表现，如肝脏转移时，典型的CT表现呈“牛眼征”，下腔静脉的瘤栓较其他肿瘤多见[1]。

3.3 原发性腹膜后平滑肌肉瘤的鉴别诊断本病需要与其他原发性腹膜后肿瘤鉴别。原发性腹膜后良性肿瘤常见的有畸胎瘤、脂肪瘤、神经母细胞瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、异位嗜铬细胞瘤；恶性肿瘤常见的有脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性淋巴瘤、神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤、横纹肌肉瘤等。

脂肪瘤及脂肪肉瘤内常可见脂肪组织密度，当肿瘤分化极差表现为实体型的脂肪肉瘤，瘤体内不能发现脂肪密度时，与本病难以鉴别。恶性纤维组织细胞瘤中央坏死区不如平滑肌肉瘤广泛，营养不良性钙化常见，肝脏有无转移及转移灶表现也有助于两者的鉴别。恶性淋巴瘤为多发肿大淋巴结融合成团，增强扫描后轻度强化。横纹肌肉瘤多发生于儿童或青少年，其肿块常伴中央坏死，壁较厚，可有瘤内出血，肿瘤多与肌肉关系密切，骨转移常见。神经源性肿瘤多为良性肿瘤，表现为脊柱两旁边界清楚的圆形或类圆形肿块，可以是近似水样密度或软组织密度，增强扫描可见中度强化或不均匀强化；神经母细胞瘤一般均见于婴幼儿及儿童，其肿块常合并不规则斑点状、片状或结节状钙化。畸胎瘤常由两个或三个胚层组织衍化而来，表现为液性、脂肪组织、钙化及软组织等多种成分的肿块。异位嗜铬细胞瘤表现为沿腹主动脉分布的软组织肿块，可伴坏死灶，大多数肿瘤血供丰富，增强扫描显著强化，密度较均匀，临床可表现为高血压、心动过速、出汗、胸痛等，尿内3-甲氧-4-苦杏仁酸（VMA）浓度升高。

本病还需与原发于腹膜后组织器官的肿瘤鉴别。肾源性肿瘤与患肾实质分界不清，本病未侵犯肾实质时肾脏仅为受压推移改变，一般向前向下移位。当肿瘤位置偏低且患者为女性时，本病需与卵巢恶性肿瘤鉴别，卵巢癌有实性、囊性、囊实性3种，可较早出现大量腹水，而平滑肌肉瘤侵犯腹膜时也可出现腹水，但时间较晚[6]。

综上所述，CT扫描可以作为原发性腹膜后平滑肌肉瘤的首选和最主要的影像学检查方法，提供比较全面、准确的有关解剖定位和一部分病理定性方面的诊断信息，对临床诊断有很大价值。

参考文献

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[4] 娄宏智.腹膜后平滑肌肉瘤的CT-病理表现特征及其诊断[J].中国CT和MRI杂志,2009,7(1):42-44.

腹膜后肿瘤篇7

[中图分类号]R719.8[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）02（b）-113-01

现报道剖宫产术中腹膜后畸胎瘤漏诊1例如下：

1 一般资料

患者，女，28岁，因B超检查发现盆腔包块10个月，剖宫产术后2个月入院于2003年3月24日。患者于10个月前在某镇医院早孕B超检查，发现左侧卵巢增大约6 cm×5 cm×5 cm，考虑“卵巢囊肿”，未作处理，孕期顺利。于2003年1月16日在该院剖宫产术1活婴，术中探查子宫及双附件未见异常，术后2个月来我院再次B超检查仍提示左下腹6 cm×6 cm×5 cm囊实性包块，内部回声不一，分布不均质，见大量云雾状光团及少量杂乱光点，囊壁较厚，边界清，收入院治疗。既往体健。入院查体：T 36.6，P 84 次/min，R 20 次/min，BP 125/80 mm Hg，心肺正常，腹部未触及包块，无压痛，无反跳痛。妇科检查：外阴阴道无异常，子宫前位，稍增大，质中，活动欠佳，无压痛，子宫左后上方触及囊性肿块6 cm×6 cm×5 cm，活动度差，轻压痛，双侧附件区未触及明显异常。实验室检查：甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA)，β-HCG均在正常范围。腹部CT平扫示：左下腹可见囊性占位，边界清晰，囊内可见分隔，其内可见钙化及脂肪密度影。印象：左下腹畸胎瘤可能性大。于2003年3月29日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见：子宫稍大，双侧附件区未见明显异常，左侧腹膜后探及一肿瘤，位于输尿管内下方，基底不活动，包膜较完整，请外科协助手术，术中分离包块周围组织，剔下肿瘤，剖开见内含油脂、毛发及少量骨骼，基底少量渗血，明胶海绵压迫止血，手术顺利，术中出血约500 ml，术后病理检查：腹膜后囊性成熟性畸胎瘤。术后8 d患者恢复良好出院。随访2年，无复发。

2 讨论

腹膜后畸胎瘤来源于有多向分化潜能的生殖细胞，肿物呈囊性，表面光滑，囊壁较厚，内含皮脂样物质、脂肪、毛发，并可有浆液、牙齿或骨组织。常居上、中腹部，位于胰腺、肾脏附近，发病年龄一般为1~3岁，多以腹部肿块而就诊[1]。近几年，成年女性腹膜后畸胎瘤报道逐渐增多，临床上易与卵巢肿瘤混淆，可通过以下几点进行鉴别：①腹膜后肿瘤由于发生的部位特殊，压迫症状以输尿管梗阻引起肾盂积水为多，亦有肠道压迫症状，肿瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿；而卵巢肿瘤的压迫症状以膀胱受压为常见，多出现尿频、尿急及排尿困难，只有巨大卵巢肿瘤才偶见肾盂积水，下肢水肿亦很少发生。②腹膜后肿瘤活动度极差，位置多偏高，与子宫关系不密切，亦极少向后穹隆突出；而卵巢肿瘤多有一定活动度与子宫关系密切，常向后穹隆突出。③静脉肾盂造影对诊断腹膜后肿瘤较为有效，腹膜后肿瘤常伴输尿管扭曲、梗阻和移位，相反位于腹腔的卵巢肿瘤，输尿管多在正常位置，选择性动脉造影不仅有助于确定腹膜后肿瘤大小、部位，而且可以发现血管解剖结构的异常。

李玉等[2]报道孕早、中、晚期合并卵巢肿瘤B超检出率分别为64.1%，26.6%和9.3%，该患者在孕早期发现盆腔肿物，但由于妊娠期母体的变化，不能进行造影检查，使妊娠合并腹膜后肿瘤确诊有一定难度，从而按妊娠合并卵巢肿瘤选择剖宫产分娩，但术中并未发现附件病变，增加了患者的负担。Sayar[3]对于妊娠合并卵巢肿瘤推荐了以下治疗方案：①持续无症状的卵巢包块通常适用于期待疗法，在剖宫产时或产后进行手术。②妊娠期间进行干预一般适用于有症状的(如疼痛)或高度怀疑恶性的(妊娠期间包块生长快和或合并腹腔积液，以及其他卵巢外疾病迹象)患者，但对于妊娠合并腹膜后肿瘤，剖宫产同时完整切除肿瘤国内未见成功报道。可见剖宫产同时切除腹膜后肿瘤风险很大。因此，应加强育龄妇女的孕前检查，在孕前如能确诊腹膜后肿瘤及时手术治疗，可避免不必要的剖宫产，同时妇产科医师也应提高对腹膜后肿瘤的认识，对盆腹腔的子宫外包块，不能单一考虑生殖器疾病，应从多方面考虑，尤其遇活动度差又无明显黏连的肿物应警惕腹膜后肿瘤。

成人原发性腹膜后良性畸胎瘤预后较好，少数可发生恶性变，恶变率为6.8%~10%，Yamasaki等[4]报道1例腹膜后畸胎瘤恶变为类癌，本例患者随访两年无复发。因此，对于不能完整剥出的腹膜后良性畸胎瘤，术后应定期随诊，以早期发现有无复发及恶变。通过该病例分析，我们认为对妊娠合并盆腔肿瘤，如肿瘤不影响分娩，应选择阴道分娩，产后行肿瘤切除术，如行剖宫产，应仔细探查子宫附件及盆腔情况，尽可能完整切除肿瘤。

[参考文献]

[1]辜爱萍,郭芳,闫炜刚.腹膜后巨大畸胎瘤误诊为卵巢囊肿[J].临床误诊误治,2007,20(1):70.

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[3]Sayar H.M alignant adnexal masses inpregnancy[J].Obstet Gynecol Clin North Am, 2005, 32(4): 569-593.

腹膜后肿瘤篇8

【关键词】 腹膜后; 平滑肌肉瘤; 计算机断层扫描; 诊断; 鉴别诊断

ct and pathological analysis of retroperitoneal leiomyosarcoma

lou hong-zhi. department of radiology, the north district of suzhou municipal hospital, suzhou 215008, china

[abstract] objective to explore ct characteristics and differential diagnosis of retroperitoneal leiomyosarcoma. methods 16 cases of retroperitoneal leiomyosarcoma confirmed by operation and pathology were studied in order to explore its location, imaging characteristics, pathological basis and differential diagnosis. results imaging characteristics features of retroperitoneal leiomyosarcoma included retroperitoneal irregular mass with unclear rims in 12 of 16cases (75%). 13 of 16(81%) cases showed involving and destructing adjacent big vessels. the density of all tumor masses showed no calcification, no fat, no hemorrhage and cysts. 8 of 16 cases(50%) had been wrong diagnosed before operation.3 of 8 cases were mis-regarded as carcinoma of ovary, and 2 cases misunderstood as lymphangiosarcom, 2 cases as liposarcoma and 1 cases misdiagnpsed as stromalsarcoma. conclusion ct characteristics of retroperitoneal leiomyosarcoma big: vessels involvement of abdomen with no special density including calcification hemorrhage, cyst in the masses. and it can be easily misunderstood by radiologist.the differential diagnosis of this disease should include retroperitoneal lymphangiosarcoma, liposarcoma, stromalsarcoma.

[key words] retroperitoneal; leiomyosarcoma; comuputed tomography; diagnosis; differential diagnosis

平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma） 由平滑肌发生的恶性肿瘤，发病率很低。WWw.133229.CoM平滑肌肉瘤可以发生于任何年龄，通常为40～70岁，主要发生于后腹膜，也可以发生于腹腔和皮下组织。

原发性腹膜后平滑肌肉瘤是罕见的深部软组织肉瘤，国内外相关的研究论著极少[1,4]，相关的个案报道也很少[2,3]。本文收集16例，结合文献报道，旨在分析其ct表现特点及其鉴别诊断。

材料和方法

临床资料：16例中男7例，女9例，年龄从32～68岁，平均49.5岁。均表现有近期不同消瘦，其中伴下腹痛1个月5例，中上腹疼痛7例，无痛性血尿1个月7例，其余6例均无明显症状和体征，均是在无意中触及到中下腹有一肿物。后经进一步ct检查发现。

扫描技术：16例中有9例在philip 公司brillanrance16排ct机进行，7例在smotor cr双排螺旋ct上扫描，常规平扫及动态增强扫描，层厚1cm，间隔1cm，16排ct行平扫、动脉、门脉及延期4期扫描，双排ct行平扫、动脉及延期3期扫描；

ct诊断分析：ct读片时注意肿块的大小、中心层面位置、边缘、密度、与周围组织、脏器关系，特别注意大血管的位置形态和增强后密度或信号的改变情况，诊断时采取先定位后定性。术后进行病理随访分析。鉴别诊断分析包括与常见的后腹膜间隙来源肿瘤或后腹膜脏器来源的肿瘤。

结 果

16例后腹膜肿瘤均行手术，1星期后随访病理结果，病理均为冰冻切片诊断加做免疫组化进一步证实，均为平滑肌肉瘤（图1，图2,3）。ct影像学表现主要为腹膜后不规则巨块型占位，边界不清12例（75%），13例包裹或累及周边血管（81%），全部病例密度不均但未见钙化、出血、囊变的密度（见图4,5,6）。8例（50%）出现误诊，其中3例误诊为卵巢癌。2例误诊为恶性淋巴瘤，2例误为脂肪肉瘤，1例误诊为间质肉瘤。

讨 论

后腹膜平滑肌肉瘤的概述：平滑肌肉瘤病因不明，有学者发现在平滑肌肉瘤病程中常有染色体13q14、q21的丢失[1，4]。平滑肌肉瘤免疫组化可见平滑肌肌动蛋白呈现阳性，结蛋白呈现阳性。平滑肌瘤特征为均匀一致的梭行细胞，相互交叉呈束状，无或很少有核分裂像，细胞学非典型轻微；且无凝固性的坏死。腹膜后平滑肌肉瘤是原发性腹膜后肿瘤的一种，占腹膜后恶性肿瘤11‰，肿瘤起源于腹膜的平滑肌组织，包括血管平滑肌，腹膜后潜在间隙平滑肌，胚胎残余平滑肌等。此肿瘤生长迅速，但肿瘤引起的临床症状发生较晚，诊断时大多已是病变晚期，大多因上腹部不适体检时发现腹部包块。上腹部后腹膜的平滑肌肉瘤压迫上消化道可以引起上腹部饱胀不适感，进食后饱胀感觉加重，严重时可以出现梗阻症状。盆腔的后腹膜平滑肌肉瘤可以引起后尿道及直肠等压迫，引起排尿困难，或者直肠刺激症状，压迫骶尾部神经组织可以引起疼痛感觉。晚期肿瘤可以发生远处转移，出现全身性的毒血症状，如恶液质、贫血、低热等。肿瘤压迫下腔静脉，可以引起静脉回流不畅，从而引起下肢水肿的等并发症。70%病例以腹部包块为首要症状。

ct是最重要的检查手段，mri可作为疑难病例的补充检查。ct引导下的细针穿刺活检可提供病理组织学诊断依据。原发性腹膜后平滑肌肉瘤的治疗以手术切除为主。重要血管受累是限制肿瘤完全切除的常见原因，切除后仍有40%～82%的复发率。病人大多预后不良。

后腹膜平滑肌肉瘤的诊断：本病可发生于腹、盆腔腹膜后任何部位，中老年好发。本肿瘤主要起源于后腹膜的血管平滑肌组织，其生长方式，包括完全在血管外生长（62%），完全在血管内生长（5%），以及同时在血管内外生长（33%）[4]。本病典型ct影像学是密度相对不均的软组织肿块，与周围组织分界不清，其容易侵犯后腹膜血管特别是大血管是较有特征的表现，本组16例中有13例（81%）明显侵犯包裹血管。有报道后腹膜平滑肌肉瘤常与下腔静脉、主动脉分界不清[5]，本文的病例与以前作者的报道相同。临床上有时难以确定肿瘤的实际起源，因起源于下腔静脉及腹膜后其它结构的平滑肌者常有重叠，起源于腹膜后软组织平滑肌者常侵犯静脉结构，包括下腔静脉，当肿瘤起源于下腔静脉者尚可因症状出现早而被早期发现并确定其起源，但腹膜后其它小血管来源的平滑肌肉瘤多发现较晚而难以判断其来源。本组由于病例少均非腹部大血管起源，故临床症状轻微，诊断较晚。

后腹膜平滑肌肉瘤的鉴别诊断：本瘤在大小、形态、密度、边缘上与其它后腹膜原发性恶性肿瘤鉴别有一定的困难，包括原发性后腹膜脂肪肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性神经类肿瘤及肾源性恶性肿瘤。脂肪肉瘤是最常见的后腹膜肿瘤之一，其密度常较平滑肌肉瘤低，可不同程度测量到脂肪组织。鉴别相对容易。恶性淋巴瘤一般发生在后腹膜大血管旁或间隙，成串或成片生长，密度相对较均匀。恶性后腹膜后神经鞘瘤主要是神经母细胞瘤和恶性神经鞘瘤，神经母细胞瘤主要发生在4岁以前儿童，在年龄上与平滑肌肉瘤可鉴别；恶性神经鞘瘤与平滑肌肉瘤在ct征象上有时难以鉴别，但神经类肿瘤倾向于沿神经走行生长，呈上下径长，前后径短的形态特点[6]，而其他类型的肿瘤则没有这一生长特点。另外神经类肿瘤的生长可能没有平滑肌肉瘤迅速，恶性程度没有平滑肌肉瘤高。如其它部位发生淋巴瘤则有助于诊断。

当肿瘤生长平面较低时又是女性时，容易误诊为卵巢肿瘤。我们发生了2例，我们注意到6例平滑肌肉瘤中均无钙化、出血和脂肪组织出现，也没有低密度的囊变成分和明显的坏死表现，这可能与肿瘤血供丰富有关。有报道后腹膜平滑肌肉瘤容易引起在腔静脉栓塞并较早出现远处转移表现[7]，我们的病例中有2例出现了肝转移灶。肾源性恶性肿瘤在定位上主要是将患肾向下推移，而平滑肌肉瘤主要是将肾脏向前向下推移为主，另外，肾源性、特别是肾上腺源性肿瘤有一定的内分泌系统的临床表现和较早出现泌尿道异常症状[8,9]。

后腹膜平滑肌肉瘤误诊为卵巢癌的原因是可能是肿瘤发生在女性，而且位置偏低。由于其在形态上也无法与卵巢肿瘤鉴别，卵巢癌又是常见肿瘤，本着常见病多发病先考虑的原则，误诊就难免了。回过头分析，卵巢癌有实性、囊实性和囊性3种，能较早引起大量腹水。平滑肌肉瘤侵犯腹膜时也可出现腹水，但时间较晚。另外，平滑肌肉瘤因为血供丰富较少囊变或坏死。

总之，后腹膜平滑肌肉瘤罕见，要鉴别的恶性肉瘤要以其发生部位周围组织的恶性肿瘤仔细鉴别。其特点是容易破坏侵犯腹部血管。

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腹膜后肿瘤篇9

随着腹腔镜手术在妇科的应用及技术的提高，绝大部分卵巢良性肿瘤可行腹腔镜手术治疗。现将我院2006年9月至2007年9月行腹腔镜手术治疗120例卵巢良性肿瘤患者进行回顾分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2006年9月至2007年9月我院腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤患者共120例，患者年龄12岁～53岁，平均34．4岁。已生育者102例，已婚未育14例，未婚4例。12例患者有剖宫产等各种下腹部手术史。所有患者术前均常规检查腹部或阴道B超，103例患者肿瘤为单侧，17例为双侧。肿瘤直径6～15 cm，9例直径＞8 cm。所有患者术前均常规检测血清肿瘤标记物CA125、CEA、AFP、β-hCG，排除恶性可能后行腹腔镜手术治疗，术中对可疑病例均送病理冰冻切片检查。

1．2 手术方法 108例行腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术，12例行患侧附件切除术。

2 结果

2．1 手术情况 120例患者均顺利完成腹腔镜下手术治疗，平均手术时间（60±21）min，平均术中出血量（68．10±20．15）ml，患者术后疼痛轻微，无1例使用镇痛药物，无手术切口感染、术后出血、脏器损伤及化学性腹膜炎发生。术后自如活动时间（1．5±0．6）d，平均住院（4．3±2．1）d，均于术后1周恢复学业及工作。

2．2 病理检查结果 成熟畸胎瘤54例（其中3例为双侧），卵巢子宫内膜异位囊肿30例（其中14例为双侧），浆液性囊腺瘤8例，黏液性囊腺瘤6例，卵巢冠囊肿22例。

2．3 随访 术后110例患者得到随访，10例失访，随访率91．7%（110/120）。随访时间0．5～5年，1例于术后13个月再次发生同侧卵巢浆液性囊腺瘤， 2例卵巢子宫内膜异位囊肿分别于术后8个月及27个月复发。其余患者无复发，无腹膜黏液瘤发生

3 讨论

3．1 选择卵巢良性肿瘤是手术成功的关键 因卵巢恶性肿瘤的转移主要是种植转移，而腹腔镜手术取出肿瘤时要将其刺破，可能会将瘤细胞散布于盆腹腔及腹壁穿刺口，这样就可能导致肿瘤在盆腹腔广泛种植及腹壁穿刺口种植。因此卵巢恶性肿瘤应该是腹腔镜手术禁忌证，所以术前一定要进行严格筛查。本组患者术前均行B超检查，结合血清CAK125、CEA、AFP、β-hCG等肿瘤标志物的检测，排除恶性可能后才行腹腔镜手术，术中对肿瘤性质作进一步判定，术中置镜后先观察整个腹腔有无活动性出血、腹水、黏连，探查肝脏及膈肌表面有无肿瘤及结节，了解有无严重的盆腔黏连，肿瘤的大小、质地、颜色、表面有无赘生物、包膜是否完整、，初步确定为良性肿瘤后，再继续于腹腔镜下完成手术，对可疑病例及时行冰冻病理切片，有效地避免了卵巢恶性肿瘤的误诊。

3．2 手术方法 如果决定行肿瘤剔除术，先用单极电凝在卵巢门系膜边缘，卵巢包膜最薄部分切开长约1 cm的小口，深达肿瘤表面，然后用弯分离钳或剪刀插入包膜和囊壁之间，轻轻分离，边分离边剪开包膜，并逐步将肿瘤完整剥出。如果在剥离过程中肿瘤破裂，即经破口放入吸引管，吸净囊内液，并反复冲洗，然后将肿瘤囊壁从卵巢包膜上撕下，要注意将肿瘤囊壁完整撕下，避免残留。如果肿瘤较大，可先穿刺吸净囊内液并反复冲洗，用剪刀剪去部分囊壁及肿瘤包膜，再剥去剩余部分的肿瘤囊壁，创面电凝止血，剩余卵巢组织可用可吸收线缝合，形成新的卵巢并达到止血目的。

若患者年龄较大或因卵巢肿瘤蒂扭转卵巢已坏死，行患侧附件切除术。切除方法：先用双极电凝钳电凝肿瘤蒂部后剪断，再用圈套线套扎加固或先用套圈线将肿瘤蒂部套扎2次，再于套扎线上方切除附件，若肿瘤较大，可先穿刺吸出囊内液，使肿瘤体积缩小后再套扎则容易操作。

卵巢子宫内膜异位囊肿因卵巢皮质受损造成与阔韧带及子宫侧壁紧密黏连，术中一定要先分离黏连，使卵巢完全游离后，再剥离囊肿，这样可避免因界限不清导致手术困难或囊壁残留。

若患者无性生活史，手术时不能放置子宫操纵器，但我们的体会手术的难度并未因此而增加，原因是本组资料中此年龄段女性无严重的盆腔黏连，这可能与此年龄段女性绝大多数无盆腹腔手术史，且卵巢子宫内膜异位囊肿发生率也低等有关。若肿瘤较大，操作困难，必要时可行第四穿刺孔置管协助手术操作。

3．3 防止囊内容物外溢处理 因黏液性囊腺瘤囊液污染很有可能导致复发及腹膜黏液瘤发生，故对可疑黏液性囊腺瘤者，在行肿瘤剔除术前，从套管内置入一取物袋，如果囊肿较小，完整剥离后置于取物袋内刺破，吸净囊液，无外溢状态下经腹壁取出。如果囊肿较大，则持钳夹持并用穿刺吸引针吸出囊内液体，使囊肿体积缩小后，将穿刺口用内套圈结扎封闭防止囊内液体外流，剥出囊肿后置于取物袋内取出，整个操作过程以不使囊内容物外溢为原则，可有效避免囊液污染盆腔、腹腔及腹部切口，我院目前无1例复发。成熟畸胎瘤在临床上多见，一直以来大家都担心成熟畸胎瘤剥除时易破裂，其内容物有污染腹腔，引起化学性腹膜炎的危险。但多数内镜医生及我们的经验认为，只要手术中肿瘤破裂后及时吸净囊液，并彻底冲洗，发生化学性腹膜炎者罕见。我院目前也无1例发生。若肿瘤组织中骨质成分较大，取出困难，可考虑换15 mm套管，会节省取标本时间。成熟畸胎瘤双侧同时发生者约占8%～24%，因此对侧卵巢的剖探术一直被作为此类手术的常规，但剖探术可能导致出血、输卵管和卵巢黏连，并且超声能很好地预测成熟畸胎瘤的存在，因此，以术中仔细探查对侧卵巢来替代剖探术应该是一种安全的方案。本资料中54例成熟畸胎瘤随访至今无复发。

腹膜后肿瘤篇10

例1：男，68岁，因右下腹肿块1年余，拟“右下腹包块”收治入院。病程中，患者进食后常有下腹部偏右处绞痛以及反复恶心、呕吐史，每次发生持续数小时，未作特殊处理症状能自行缓解。近来因腹痛发生频繁且可触及右下腹包块而就诊。查体：发育正常，营养中等，心肺无异常，腹软，未见肠型，右下腹可触及50 mm×70 mm×85 mm质硬肿块，边缘清楚，活动度尚可，无压痛，腹部移动性浊音，肠鸣音无亢进，无气过水声和金属音。钡剂灌肠整个结肠和直肠无异常发现，腹部B超探查提示右下腹91 mm×52 mm×80 mm低回声包块，边缘清，内部回声不均。手术治疗，术中见回肠系膜根部约85 mm×60 mm×70 mm肿块，表面光滑，与周围组织无粘连，肠系膜淋巴结不肿大。行肠系膜肿块切除，术后9天痊愈出院。术后病理证实：肠系膜平滑肌瘤。

例2：女，22岁，因婚后1年不孕，妇科检查发现盆腔包块入院。B超示左侧附件巨大囊肿。拟行囊肿切除术，术中探查见末端回肠系膜上有240 mm×240 mm×60 mm巨大黄色脂肪样肿块，质软，表面光滑，无粘连，肠系膜淋巴结不肿大，遂行肠系膜肿块切除，切除肿块约1 250 g，术后病人恢复顺利。病理检查提示为肠系膜巨大脂肪瘤。

2 讨论