切口妊娠十篇

切口妊娠篇1

剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是一种少见的异位妊娠，是指妊娠囊在子宫下段剖宫产切口瘢痕处着床，是剖宫产远期并发症之一，可引起子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命。Seow等[1]报道，其发生率0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%。

1 病例介绍

患者，女，39岁，已婚。于2月19日因停经39 d，下腹痛伴阴道出血4 d入院；孕5产1，剖宫产1次，人流3次；末次月经：2012年1月10日，2月13日测尿hCG阳性，3 d后出现下腹痛伴阴道少量出血。入院查体：T为36.0 ℃，P为92次/min，R为22次/min，BP为106 mm Hg/64 mm Hg，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾无异常；妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，可见少许血性分泌物，子宫后位，鸭蛋大，双侧附件区未及异常。辅检：2月17日外院B超提示：子宫内膜增厚，宫腔下段环状暗区（0.8 cm×0.8 cm），基底部于子宫前壁切口处界线不清，且可见丰富血流信号；2月18日笔者所在医院盆腔B超示子宫下段宫腔内无回声区（考虑切口处妊娠）；血β—hCG为21309.60 IU/L；入院诊断：子宫切口瘢痕妊娠。

入院后完善相关检查，于次日在B超监测下经阴道宫颈管孕囊穿刺，孕囊内注入100 mg MTX+2 ml生理盐水，并给予米非司酮片口服。2月26日查β—hCG为39565.70 IU/L，复查B超示：下段宫腔内可见大小约（2.0 cm×0.8 cm）孕囊回声，2月26日再次在B超监测下经阴道宫颈管孕囊穿刺，孕囊内注入50 mg MTX+2 ml生理盐水。于3月2日再次复查B超见宫腔下段一直径2.5 cm孕囊，可见胚芽；第3次在B超监测下穿刺孕囊，抽出羊水，注入50 mg MTX。3月5日复查血β—hCG为22535.20 IU/L；肝功能示：ALT为96.60 U/L，AST为83.30 U/L，复查B超示：孕囊1.9 cm×0.6 cm，胚胎已停止发育。给予护肝治疗。于3月9日查血β—hCG为14772.90 IU/L，肝功能结果正常。患者坚决要求出院，院外监测血β—hCG持续下降，因阴道出血持续不净，于4月24日再次要求入院治疗。入院后查血β—hCG为64.5 IU/L，余检查结果正常。于4月26日在全麻下行宫腔镜检查，置镜见：宫颈内口上方左前壁处可见似绒毛样组织漂浮，色白，与宫壁粘附，宫腔宽敞，形态正常，宫底平坦，两侧宫角部形态正常，双侧输卵管开口均清晰可见，子宫内膜厚度可，色淡红，置电切镜，用环状电极从组织与宫壁附着处电凝切断，见子宫前壁创面毛糙，可见原剖宫产瘢痕，侧壁有一小憩室，取出该组织送病检，以滚状电极电凝子宫前壁瘢痕创面，见宫腔内无活动性出血，退镜，宫腔内近颈管处留置气囊尿管1根。术后查血β—hCG值降至正常；复查B超未见异常；术后病检证实子宫切口瘢痕妊娠。痊愈出院。

2 讨论

2.1 诊断 近年剖宫产日益增多，剖宫产后瘢痕处妊娠发病率明显增多。CSP临床表现无特异性，在妊娠早期易与宫内早孕及先兆流产等混淆，盲目刮宫引起大出血，则治疗很棘手，往往只能为抢救生命采取开腹行子宫瘢痕部位妊娠病灶切除术加子宫修补术，有的甚至切除子宫。因此早期、准确诊断CSP至关重要。经腹或阴道超声被认为是诊断CSP首选的简单而可靠的检查手段[2]。本例采用1997年Godin等[3]提出的诊断标准：（1）无宫腔妊娠证据。（2）无宫颈管妊娠证据。（3）妊娠囊生长在子宫下段前壁。（4）妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。此外，结合剖宫产史，血β—hCG值等有助于明确诊断。对于难以确诊的病例，行MRI检查有助于确诊[4]。MRI能通过多维图像清晰显示妊娠囊着床部位，但是MRI检查费用高，不宜作为常规检查。

2.2 治疗 子宫切口妊娠一旦确诊，应立即终止妊娠。对于CSP治疗无统一治疗规范，需依据患者的孕龄、临床表现、超声、血β—hCG值及对生育功能保留等不同而制定个体化治疗方案。目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等[5]。对于病情稳定，有保留生育功能者，行药物保守治疗，最常用的药物为MTX，MTX是一种叶酸拮抗剂，干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。金力等[6]回顾分析显示MTX治疗CSP的成功率达85%。米非司酮为抗孕激素药物，使蜕膜组织细胞坏死、变性，导致绒毛失去血液供应而变性坏死。与MTX配合使用可减少MTX用量，增强效果。保守治疗过程中需监测血β—hCG值及彩超，血β—hCG值下降速度被认为是衡量疗效的重要指标。本例联合宫腔镜手术治疗CSP取得了成功。手术有以下优点：（1）可以明确地看到妊娠组织所在的部位，并可以观察其大小、性状及血供情况，宫腔镜直视下予以环形电极电切术。（2）减少了盲目刮宫引起的大出血，反复清宫造成出血、宫腔黏连、子宫内膜损伤，甚至造成子宫穿孔，不孕等损伤。采用宫腔镜电切一次治愈。手术时间短、创伤小、减少出血，感染，重要的是手术后保留了生育功能。MTX加米非司酮联合宫腔镜下清宫术是一种安全有效而微创方法，值得临床推广。

参考文献

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[3] Godin P A，Bassils，Donnezj.Anectopic pregnancy devoloping in a previous caesarian section scar [J].Fertil steril，1997，67（22）：398—400.

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[5] 张燕科，吴瑞瑾，林俊.剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状[J].国际妇产科学杂志，2008，35（3）：370—373.

切口妊娠篇2

关键词：切口妊娠；剖宫产术后；诊断；治疗

近年来随着剖宫产的增多，切口妊娠的发生率明显增高。剖宫产术后切口妊娠由Larsen和Solomon于1978年首次报道，剖宫产术后切口妊娠发生率为6.1%，本病发生易误诊，如诊治不及时，有引起大出血甚至危及孕妇生命可能，部分年轻患者甚至需要切除子宫，应引起临床医生的重视。故对宜昌市夷陵阳光医院2010年3月~2012年12月我院诊治的5例剖宫产术后切口妊娠的诊治作一回顾，以期为今后的早期诊断，正确治疗作一参考。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2010年13月~2012年12月宜昌市夷陵阳光医院诊治的剖宫产术后切口妊娠5例，年龄在20~40岁，孕次为2~7次，均有剖宫产史，均为子宫下段横切口，时间为6个月~10年。

1.2临床表现 5例均有停经史，1例无阴道流血；3例有少量阴道流血；1例药物流产后阴道流血不止，行清宫术，术后仍阴道流血不止，提示剖宫产术后切口妊娠？"收入院。5例中有3例有早孕反应，妇检子宫均有不同程度的增大。

1.3诊断 第1例，年龄20岁，剖宫产6个月，停经50 d，查血β-HCG 6664 mIU/mL，阴道B超情况：子宫下段处见33 mm×30 mm孕囊，孕囊周边见血流分布，入院诊断：子宫切口妊娠。第2例，26岁，剖宫产2年，停经40 d开始阴道出血，出血20余天，入院查血β-HCG 1620 mIU/mL，B超情况：子宫下段切口处见以液性为主的混合性包块，大小为40 mm×45 mm×28 mm，向外凸出，距浆膜层约2 mm，周围见丰富的血流分布，入院诊断：过期流产？葡萄胎？。第3例，年龄32岁剖宫产6年，停经65 d，阴道出血1 w，血β-HCG 12000 mIU/mL，B超情况：宫内见孕囊回声，孕囊位置低，B超复查子宫峡部高回声（53 cm×47 cm)，周边少量血流信号，入院诊断：子宫切口妊娠？。第4例，年龄40岁，剖宫产2次，距最近一次10年，人流7次，停经90 d，期间少量阴道出血，查血β-HCG 24000 mIU/mL，子宫下段稍向外突出一稍低回声，大小60 mm×40 mm×40 mm，未见明显血流信；在外院行药流后清宫大出血。入院诊断：人流后大出血。第5例，年龄38岁，停经50 d，门诊药物流产后清宫2次，每次于清宫术后1 w开始阴道出血，术后阴道B超提示：子宫下段可见20 mm×18 mm混合回声，周边有少量血流信号；查血β-HCG 1488 mIU/mL，入院诊断：子宫切口妊娠。

1.4治疗过程及结果 第1例B超确诊子宫切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50 mg隔天静脉滴注3次，之后米非司酮25 mg，2次/d口服，10 d后在B超监护下清宫术，见绒毛，术中宫颈峡部纱布压迫止血，出血少，术后45 d查血β-HCG正常。第2例根据B超考虑流产，葡萄胎，切口妊娠有子宫破裂的可能，立即行妊娠物切除及子宫修补术，同时MTX50mg局部注射周围子宫组织，术后病理证实切口妊娠，术后22 d血β-HCG恢复正常。第3例入院行人流术，术中出血200 mL，未见孕囊，复查B超子宫峡部高回声（53 cm×47 cm)，周边少量血流信号，考虑子宫切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX)50 mg隔天静脉滴注3次，之后米非司酮50 mg，2次/d，口服15 d后行B超监护下宫腔镜下电凝切口妊娠组织，术中出血少，术后随访血β-HCG 90 d恢复正常，B超提示峡部包块缩小。第4例在外院门诊以过期流产行药流加清宫术后大出血，清宫可见胎物组织，进院处于休克状态，输血2000 mL，考虑产次多经腹行子宫全切除术，术后病理证实切口妊娠，之后随访30 d血β-HCG正常。第5例门诊多次清宫失败，B超提示子宫切口妊娠，米非司酮50 mg，2次/d，共15 d，中药宫外孕方：川牛膝30 g，三棱12 g，莪术12 g，桃仁12 g，丹参30 g，赤芍30 g，天花粉15 g，蜈蚣1条，皂角刺10 g，1剂/d，20 d，随访45 d血β-HCG正常。

2讨论

2.1病因 内膜损伤，局部瘢痕是孕囊种植部位异常的原因，这5例患者都有2~7次流产史，加上1次以上的剖宫产史，多次手术伤了子宫内膜，不利于孕囊着床，绒毛部分伸展到切口部位获取血供，从而着床于子宫下段，切口处子宫内膜因手术损伤，瘢痕裂开或形成裂孔，胚胎通过瘢痕的微小破孔进入子宫肌层。子宫下段剖宫产后3个月以上的妇女，50%可经阴道超声检测到子宫肌层裂孔及变薄的现象。非孕妇女子宫切口处有三角形的液体聚积也可证实切口瘢痕裂孔。多次剖宫产后，瘢痕表面积增加，血管形成少，切口妊娠可能性增加。有学者报道[1]，剖宫产时切口缝合方法及臀先露与切口妊娠之间的关系：臀先露多数是择期手术，子宫下段形成不良，愈合差。单层连续缝合法，可能会导致术后愈合不良，发生切口妊娠，所以认为子宫切口愈合不良是子宫切口妊娠的基础。

2.2诊断标准 阴道彩超是诊断子宫切口妊娠最为直观，准确简便的手段。超声诊断标准：宫腔内无妊娠囊的证据；宫颈管内无妊娠囊的证据；妊娠囊位于子宫前壁峡部；在膀胱和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织。囊与膀胱之间的距离

2.3治疗 主要有手术治疗及保守治疗[2]。近几年来，渐渐开展了药物、介入、宫腹腔镜、子宫局部病灶切除加子宫修补术等各种治疗措施，只有大出血或其他治疗失败时才考虑子宫切除。

药物治疗后行清宫术，主要药物有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮，中草药等。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物，且为常用的有效杀胚药物，是治疗异位妊娠的首选药物，研究表明滋养叶细胞对MTX高度敏感，可抑制滋养叶细胞的增殖分裂，破坏活的胚胎组织。米非司酮是孕激素拮抗剂，应用氨甲蝶呤及米非司酮后，待血β-HCG值下降到一定水平后（

宫腔镜的发展，提高了子宫切口妊娠的早期诊断和治疗水平，在B超监护下宫腔镜下电凝切口妊娠组织，不但能直视下彻底去除妊娠残留物，同时可用高频电凝彻底止血，是子宫切口妊娠的最有效清宫方法[3]。在宫腔镜下清宫术前予以MTX治疗，待血β-HCG下降至正常或较低水平后再行清宫术，可以有效地减少术中或术后出血量，提高手术安全性，使得保守性手术获得成功。

经腹或经腹腔镜子宫楔形切除修补术。有些学者认为子宫楔形切除修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的方案。切除瘢痕不仅可以清除妊娠物，还可以消除瘢痕的微小间隙，减少复发。

子宫动脉栓塞术也已应用于治疗子宫切口妊娠，适用于阴道大量出血需紧急止血者，一般和MTX或子宫楔形切除修补术联合应用。

本组5例病例，由于对于子宫切口妊娠的认识不足，第2例及第3例未重视B超提示孕囊位置低，有种植在切口瘢痕处可能，而盲目的行清宫术，导致术中术后大出血，之后经过正确的处理和治疗，预后较好，未产生严重后果。第4例明确诊断，出血多，产次多，年龄过40岁，与患者家属沟通，立即行经腹全子宫切除术，术后愈合好。第5例药物流产后多次清宫后配合中药杀胚和米非司酮治疗，出血少，预后好。

2.4预防 对于子宫切口妊娠的预防，首先要控制剖宫产率，严控剖宫产指证，加强孕龄妇女的正确分娩意识，对已有剖宫产史的妇女，指导正确避孕，降低非意愿妊娠，从而减少子宫切口妊娠的发生率。一旦发生妊娠，要根据B超结合临床症状正确诊断，切勿盲目清宫，以免造成严重后果。故临床医师应加强对子宫切口妊娠的正确认识，做到正确诊断，正确处理。

参考文献：

[1]万亚军,覃娴,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析[J].实用预防医学,2004,11(4):284.

切口妊娠篇3

【关键词】 剖宫产； 子宫切口妊娠

中图分类号 R714.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）28-0181-02

剖宫产后子宫切口妊娠属于异位妊娠的特殊类型，主要是指孕卵在剖宫产术后所留子宫切口的部位进行着床和发育，是剖宫产的远期并发症[1]。该病早期主要表现为无痛性阴道出血，而血β-hCG和其他实验室化验结果均没有明显异常，故早期诊断困难。剖宫产后子宫切口妊娠病变如果继续进展，绒毛可植入子宫肌层，严重者甚至穿透子宫肌层出现大出血现象；因部分患者早期误诊，误行刮宫术引发大出血，威胁到患者生命[2]。近年来，越来越多的妊娠妇女选择剖宫产，本病的发生率也随之提高。及时发现剖宫产后子宫切口妊娠并给予合理的治疗，才能尽早救治患者，最终挽救患者生命。本文通过对80例患者的临床诊治进行研究，旨在寻求治疗剖宫产后子宫切口妊娠的最佳方法，并将其推广到临床。

1 资料与方法

1.1 一般材料

收集2010年1月-2013年1月期间来笔者所在医院就诊并最终确诊为剖宫产后子宫切口妊娠的80例患者的临床资料，包括临床表现、实验室检查、治疗与预防措施。80例患者，年龄20～46岁，平均（28.35±2.18）岁；孕次1～4次，平均（2.09±0.75）次；产次1～3次，平均（1.87±1.02）次，所有患者均有剖宫产史，两次剖宫产史者为8例；剖宫产后子宫切口妊娠确诊发病时间距离末次行剖宫时间为6个月～10年，平均（5.38±1.21）年。将80例剖宫产后子宫切口妊娠患者随机分为A、B两组，每组40例。两组患者年龄、孕次、产次、治疗前盆腔包块直径等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

80例患者术前均行B超或MRI、CT等各种辅助检查，确定病灶的部位、大小及浸润程度，A组40例患者行子宫动脉化疗加栓塞术，先行双侧子宫动脉栓塞术，术中同时给予甲氨蝶呤化疗，术中及术后密切监测患者血象及血β-hCG水平；B组40例患者行常规病灶切除并子宫修补术，术后常规护理，术中及术后密切监测患者血象及血β-hCG。A、B两组患者术后临床密切观察阴道出血时间、每次出血持续时间、月经恢复时间，同时做好相关记录。

1.3 临床疗效诊断标准

（1）治愈：临床症状体征逐渐减轻至消失，子宫内包块消失，妊娠终止，血β-hCG降至正常，月经恢复正常；（2）失败：治疗无任何效果，甚至原有临床症状加重，阴道出血增多，血β-hCG不降反而持续上升，最后行开腹手术。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

两组临床治疗效果比较，见表1。两组不良反应比较，见表2。

3 讨论

近些年来，随着社会的不断发展，医疗技术的逐步提升，人们医疗观念的改变，许多妊娠妇女选择剖宫产，剖宫产率逐年上升，其并发症亦随之升高。剖宫产后子宫切口妊娠就是其并发症之一。该病早期诊断困难，极易误诊行错误治疗而致大出血威胁患者生命[3]。该病治疗方法多种多样，如单纯药物治疗（如甲氨蝶呤）、宫腔镜手术、介入治疗及各种方法的综合治疗[4]。传统方法为防止子宫大出血而主张行全子宫切除术，这对年轻患者无疑是致命打击。所以，选择什么样的治疗方法，能在治疗患者的同时，最大限度地减轻患者痛苦，最大限度地保留患者的子宫功能，这是目前为止迫切需要解决的问题[5-6]。本次研究通过比较目前临床上比较先进的子宫动脉化疗加栓塞术和以前常用的常规病灶切除术加子宫修补术，进而得出子宫动脉化疗加栓塞术具有较高的临床应用价值，值得临床推广和应用。

总而言之，剖宫产后子宫切口妊娠作为一种罕见的异位妊娠，近年来发病率逐年上升，应引起临床医生和患者的高度重视，尽量做到早期发现、早期诊断、早期治疗，避免误诊而错失最佳治疗时机。虽然目前子宫动脉化疗加栓塞术治疗效果值得肯定，但本病的早期诊断和早期治疗最佳措施仍需要进一步研究。

参考文献

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[5]杨永碧.介入栓塞联合米非司酮治疗瘢痕子宫切口妊娠30例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（18）：141-142.

切口妊娠篇4

[关键词] 子宫切口；异位妊娠；保守治疗；子宫切除

[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）12（a）-141-02

子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊类型的罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，CSP的发生有明显的上升趋势。人们对CSP认识的加深，诊断水平的提高，CSP的治疗水平也得到了大幅提高。本文回顾性分析上海市松江区中心医院近5年收治的10例CSP患者，对其发病原因、临床表现、诊断及治疗方法进行了分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年3月～2009年10月年共收治10例CSP患者，其中，年龄20~39岁，平均26.8岁；孕2次5例，孕3次4例，孕5次1例；6例仅剖宫产1次，1例剖宫产、顺产各1次，3例剖宫产2次；剖宫产方式均为子宫下段横切口，其中，6例为下腹部横切口，4例为下腹部竖切口；7例距上次剖宫产时间在3年以内，3例为3年以上；6例未避孕，2例避孕，2例上环避孕。

1.2 临床表现

8例患者停经32~61 d，2例无明显停经史，均因阴道出血就诊；其中9例出血量少于平时月经量，1例多于月经量，均伴有头晕、乏力、晕厥；8例伴有下腹隐痛。

1.3 辅助检查

尿HCG均为阳性，血β-HCG高于正常；阴道B超提示子宫下段切口处可见孕囊，大小在13~21 mm。

1.4 诊断方法

本组病例均经阴道B超诊断，符合1997年Godin等[1]提出的CSP的超声诊断标准。其中1例因阴道失血过多同时诊断为失血性休克。

1.5 治疗方法

采用MTX进行保守治疗时，在治疗的第1、3、5、7天按照MTX 50 mg/m2给予静脉注射，第2、4、6、8天分别肌内注射5 mg甲酸四氢叶酸钙解毒，8 d为1个疗程。若疗程结束但β-HCG下降不理想，7 d后再行第2个疗程治疗。用天花粉保守治疗时，先取天花粉注射液0.025 μg/0.05 ml作皮内注射，观察20 min。若皮试为阴性，再取0.045 mg/0.9 ml作肌内试探注射，观察2 h，血压、心率等无异常不良反应者方可取天花粉注射液2.4 mg分两点行宫颈注射，用药后注意观察生命体征及过敏反应，必要时用地塞米松减轻副作用。

本组资料中单独用MTX方案治疗5例，单独用天花粉方案治疗3例，其中，2例经MTX单独化疗1个疗程后，血β-HCG无明显下降，改用天花粉治疗后血β-HCG快速下降；1例行B超下刮宫、双腔导尿管球囊压迫止血，术后12 h复查血β-HCG已降低近一半，但因阴道B超提示宫腔内子宫切口处有19 mm×10 mm不均质低回声，担心再次大出血，给予MTX化疗。

2 结果

10例患者采用MTX或（和）天花粉进行药物保守治疗，均保留了子宫。9例患者1个月后随访β-HCG均降至正常水平，月经恢复正常，未发生药物不良反应，血生化、肝肾功能检查结果均正常，阴道B超检查提示宫腔无异常；1例天花粉治疗患者失访。

3 讨论

3.1 发病原因

CSP是剖宫产后少而危险的一种并发症，随着妊娠的进行，极有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至对患者生命造成威胁。目前，CSP的确切病因尚不完全清楚。有研究认为可能是剖宫产术中子宫切口缝合不当，肌层对合不佳；或因感染形成切口部位的微小裂隙。当再次妊娠时，胚胎植入小的裂隙内，从而使绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫肌层。笔者在B超下偶见子宫切口处存在小的憩室，这提示剖宫产手术能够破坏切口前壁的完整性并形成裂隙，从而引起子宫切口妊娠几率增加。

3.2 诊断

目前国内外对CSP诊断，大多参照1997年Godin等[1]首次根据剖宫产切口早期妊娠的B超影像提出的标准：①子宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。

当CSP发生时，一般在B超下均可见子宫峡部有孕囊，偶可见到胎心搏动，孕囊与膀胱间的子宫肌层存在缺陷，甚至可见到极薄的处于破裂前状态的子宫肌层[2]。不同B超检查方法对于CSP的诊断各有优势：阴道B超较为常用，图像较清晰，价格适中；彩超图像更清晰，并能了解孕囊周围的血流情况，有利于准确、及时地评估治疗的疗效，但价格较贵；腹部B超图像不如前两者清晰，但在膀胱充盈后更易于观察子宫与膀胱之间的关系，因此有报道[3]认为诊断子宫切口妊娠经腹部B超优于经阴道B超。然而B超下位于子宫切口部位的孕囊不一定都位于子宫前壁，也有可能是位于子宫后壁，甚至是宫腔内正常的妊娠在发生难免流产而降至子宫切口处。这表明，单纯B超诊断有一定的局限性。因此，有报道称MRI诊断具有更大的优势，能清晰显示妊娠囊是否着床前壁，有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖[4]。

本组资料中，10例CSP患者均在子宫切口处可见孕囊及胚芽，其中1例可见胎心搏动。妊娠囊与膀胱间的肌壁层有不同程度的变薄，最薄1例仅有2 mm；肌壁层越薄，越凸向膀胱。其中4例经彩超检查发现子宫前壁血流丰富，提示孕囊着床于子宫前壁。笔者认为，如果条件允许应对怀疑切口妊娠患者进行常规彩超检查，这将有助于CSP的尽早明确诊断并进行后续治疗。

3.3 治疗

目前对CSP的治疗方法很多，如用MTX、米非司酮或天花粉等药物保守治疗（局部、全身、孕囊内）、超声引导下刮宫或宫腔镜下病灶清除、子宫动脉栓塞介入治疗、子宫局部病灶切除加子宫修补术、子宫次全或全切术。配合使用水囊压迫、宫腔填纱条压迫等方法止血。近年报道多采用药物保守治疗，选用MTX全身或局部应用杀死胚胎[5]，待血β-HCG降至正常或接近正常时行B超下清宫或宫腔镜下清宫。但仍有术中大量出血者，多数因出血多行子宫切除。保守治疗后未待β-HCG明显下降即行清宫，更易导致术中大出血而行子宫切除[5]。宫腔镜在妇产科有着独特的优越性，尤其对诊断和治疗宫腔内胎物残留有其重要价值[6]，但用于子宫切口部位妊娠应谨慎。子宫切口部位妊娠时子宫壁呈不完全破裂状态，孕囊与膀胱间距短，子宫壁有不同程度的变薄并凸向膀胱，术中易致子宫穿孔，且可能高频电损伤膀胱。此外，有报道采用子宫动脉栓塞保守治疗[7]、切除切口（瘢痕）处的受孕部位组织、腹腔镜微创治疗[8]而达到治疗的目的。偶见B超引导下采用双腔取卵针穿入妊娠囊内注射MTX，当β-HCG降至一定程度时行宫腔镜下清宫术的报道[9]。但需取卵针、B超穿刺架等设备，价格昂贵，操作者还需具备超声及定向穿刺技术。手术治疗一般用于处理发生了子宫破裂或难以控制的大出血的急诊患者，以开腹手术为主，可行局部病灶切除或子宫切除术[10]。因大出血而被迫切除子宫者多发生在清宫时，有报道仅采用药物保守治疗而不清宫，待术后病灶自行吸收[11]。然而CSP患者一般较年轻，多数有生育要求，子宫切除后对患者生理和心理打击较大，临床医生也在探索安全、有效、实用的治疗方法，避免切除子宫。

本组资料中10例CSP患者中，其中9例采用MTX和（或）天花粉进行药物保守治疗而未清宫，1例患者药物治疗加清宫，均保留了子宫；9例随防结果证实，治疗后1个月内血β-HCG均降至正常，宫腔内病灶均自行排出或吸收。这表明，采用药物保守治疗是一种有效、安全、实用的CSP治疗方法。但此方法成功的前提是对CSP的早期明确诊断，在发生大出血前有足够的时间进行保守治疗。本组资料中1例就诊时已发生大出血及休克，因家属强烈要求保留生育功能，在输血、输液及充分术前准备条件下行B超下清宫，术后行水囊局部压迫止血，结合促宫缩治疗，12 h后阴道出血即停止，术后20 d血β-HCG降至正常。球囊压迫宫腔止血已有多篇报道[12-14]，但B超下清宫加水囊压迫止血适用于子宫切口妊娠流产致大量出血且要求保留子宫的患者，是在输血、输液及术前准备充分的条件下采用的一种应急方法，但操作前仍需告知患者及家属仍有可能手术治疗，甚至切除子宫。

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切口妊娠篇5

【关键词】介入治疗；瘢痕切口妊娠；护理

【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0191-02

剖宫产切口瘢痕妊娠是指受精卵，滋养叶细胞种植前次剖宫产切口瘢痕处，随着妊娠进展可导致子宫破裂及大出血，是一种罕见而危险的异位妊娠[1]。随着剖腹产率的上升，此病例逐渐增多。目前子宫切口瘢痕妊娠的发生率约为1：2216[2]。剖宫产瘢痕切口妊娠一旦确诊，必须立即终止妊娠，以防止发生子宫穿孔，腹腔内出血和切除子宫等严重后果。介入治疗具有微创安全，治疗成功率高，可保留子宫等优点，现已被较为广泛的应用。本院采取此疗法治疗csp10例中，均取得了较好的疗效，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组病例共10例，年龄22-31岁，平均为26岁，孕龄平均（7.5±2.5）

（5-16）周，距前次剖宫产年限6个月至三年。Csp患者的血清β-HCG水平与相应的停经周数基本符合，与正常妊娠相似。10例csp患者均顺利完成介入治疗后，再辅以刮宫术，均取得了满意的疗效。

2 护理

2.1一般护理

患者入院时要热情接待，主动介绍病房环境，主管医师和责任护士及相关制度，使患者尽快熟悉，适应环境，消除患者紧张情绪，护士全面了解病情，各种指标是否正常，如肝功能，肾功能，血常规，凝血功能等，做好宣教，向患者或家属讲明有关注意事项和可能发生的并发症，取得患者和家属的合作。

2.2 心理护理

评估病人对治疗方法的认知，患者及家属对介入治疗比较陌生，担心其安全性和有效性，从而产生紧张、焦虑、恐惧心理。护理人员应了解患者的相关信息，积极给予心理支持，提高患者心理应对能力，使他们保持乐观愉快的情绪，耐心解答患者疑问，介绍介入治疗的相关知识，有可能出现的副反应，并告知其他患者介入成功的信息，从而消除恐惧心理，以良好的心态积极配合介入治疗。

2.3 术前准备

护士应做好碘过敏试验，详细询问过敏史，及时正确记录结果。检查患者两脚的足背动脉搏动情况，有利于术后观察对比。术前禁食6小时，将双侧腹股沟及会周围皮肤毛发清除干净，留置导尿管，陪护患者至DSA室。

药物准备：准备好生理盐水，肝素，造影剂，地塞米松，利多卡因等。

2.4 术中护理

患者取平卧位。用铅护颈保护患者甲状腺，注意保护呼吸道通畅，关心患者，态度和蔼，主动与患者交流，以消除患者紧张情绪。配合医生手术，严格无菌操作，注意观察患者生命体征，神态变化，适当与患者沟通，询问患者有无不适，以分散注意力。正确配制术中用药，并经2人核对，注入造影剂及栓塞动脉时注意观察患者的病情及尿量的变化，如有不适，立即配合医生进行处理。手术结束无敷料包扎完整，绷带加压包扎，压迫穿刺点20―30分钟至不出血，安全返回病房。

2.5 术后护理

穿刺部位的护理：术后患者平卧，穿刺局部用绷带加压包扎，穿刺点用1kg沙袋压迫[3]6小时，患肢制动8小时，并卧床24小时[4]。注意观察病人下肢皮肤颜色、皮温、感觉、足背动脉搏动情况，了解栓塞后下肢循环情况，如有异常及时报告医生，并积极配合医生做出相应的处理。观察中需警惕动脉血栓形成和动脉栓塞的发生。

疼痛的护理：因子宫动脉栓塞后，局部组织出血坏死，加之栓塞剂注入引起疼痛，多为下腹部和臀部，少数放射至外阴及大腿上[5-6]。疼痛一般3天左右可自行缓解。护士首先向患者讲明疼痛的原因及持续的时间，消除其恐惧心理。同时根据疼痛出现的时间，严重程度的不同，遵医嘱给予不同程度的镇痛药或局部热敷，按摩等对症处理[7]。对中度疼痛者可给予口服止痛药，对剧烈疼痛患者可遵医嘱肌注杜冷丁止痛。

病情观察：术后每2小时测血压、脉搏、呼吸一次，并做好记录。每4小时测体温一次，因动脉栓塞后局部组织缺血，部分坏死组织吸收引起发热，为最常见的并发症，注意观察发热及伴随症状，遵医嘱常规应用抗生素，并加强皮肤护理，鼓励病人多饮水，观察病人腹痛情况。若腹痛加剧，阴道流血较多，立即汇报医生。

做好基础护理：介入治疗后留置尿管24小时，保持尿管通畅，观察尿量、颜色、鼓励病人多饮水，加速造影剂的排泄。保持外阴清洁，防止皮肤、泌尿系感染，用0.05%碘伏棉球会阴擦洗法2次/天。做好饮食指导，术后禁食2小时后，鼓励患者进清淡易消化多维生素饮食，少食多餐，满足机体需要及蛋白质需要。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠介入治疗在临床上已取得了肯定的疗效，它具有微创、安全、无明显创伤和副作用，又能保留子宫等优点。尤其适用于有生育要求的妇女。做好必要的术前准备，加强术中配合，制定有效的护理措施，严格术后护理，对手术成功有很重要的作用，也有效控制了相关危险因素。

参考文献

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切口妊娠篇6

【关键词】超声诊断； 剖宫产术后切口妊娠； 早早孕型； 胚囊型； 不匀质包块型

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0170-01

剖宫产术切口处妊娠 （ caesarean scar pregnancy，CSP） 是指受精卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育[1]。剖宫产术切口处妊娠是一种异位妊娠，是孕妇行剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的不断上升，该疾病的发病率也呈现上升趋势。剖宫产术切口处妊娠若不及时确诊并进行恰当的干预，很可能导致孕妇出现大出血、子宫破裂、切除子宫乃至危及孕妇生命。因此，在临床早期确诊剖宫产术切口处妊娠对于提升临床疗效、改善孕妇预后具有重要的临床意义[2]。研究显示经阴道彩色多普勒超声是诊断子宫切口妊娠的有效措施之一，本文旨在通过回顾性分析我院过往经超声诊断确诊为剖宫产术切口处妊娠患者的临床资料，明晰此类患者超声图像的特征，提升我院超声诊断剖宫产术后切口妊娠的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年7月至2013年12月期间在我院治疗经多普勒超声诊断为剖宫产术切口处妊娠患者26例，年龄介于26～38岁之间，平均年龄为32.27±4.38岁，过往均有剖宫产史，距离上次剖宫产时间为6月～5年。所有患者均由停经史，停经时间为40～87天，平均停经时间为65.18±10.37天。患者血、尿人绒毛膜促性腺激素检查结果均呈阳性。

1.2 诊断方法

本研究所采用的仪器为Philips IU22，Philips HD 15 型彩色多普勒超声诊断仪，经腹超声所用探头为 C5-2 ，频率为2～ 5 MHz，经阴道超声所用探头为 C8-4V，频率 2～ 8 MHz。医技师主要注意观察子宫、宫腔、双附件区以及盆腔情况，尤其需要重点注意子宫内是否存在孕囊，子宫峡部剖宫产切口部位形态及内部回声。若确诊为剖宫产术切口处妊娠，则需进一步仔细观察妊娠物的回声、大小、形态、内部回声及血流分布等情况，瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度，以及宫腔、宫颈的情况。

2 结果

2.1 超声诊断结果

经手术或者病理证实，共有25例患者确诊为剖宫产术切口处妊娠，准确率为96.15%，误诊1例，误诊率为3.84%。其中早早孕型4例（16.00%，4/25），胚囊型18例 （72.00%，18/25），不匀质包块型3例（12.00%，3/25）。

（1）早早孕型：该类型患者的超声图像特征为患者宫腔内无孕囊，可在患者宫腔下段处发现小孕囊回声，且无法明确界定与剖宫产切口边界，孕囊直径约在5～9cm之间，且在孕囊内未发现卵黄囊、胚芽及心管搏动，且切口处肌层明显变薄，同时患者宫颈内口已关闭，其能在孕囊及切口处发现点状血流信号（详见图1）。（2） 胚囊型：该类患者的超声主要特征为患者宫颈形态正常，且在宫颈关内未发现妊娠声像，妊娠囊着床在子宫峡部前壁处，孕囊直径>9cm，胚囊内未见卵黄囊、胚芽及心管搏动，且着床处肌层明显增大并突起，宫颈内口及外口紧闭，彩色多普勒超声显示瘢痕肌层内血流信号丰富并探及滋养血流频率（详见图2）[3]。（3） 不匀质包块型：该类患者的超声图像特征为部分患者子宫增大，所有患者宫腔下段剖宫产切口处发现不均质包块，且无法明确界定与剖宫产切口边界，切口处肌层明显变薄，回声不均匀，彩色多普勒超声显示瘢痕肌层内血流信号丰富（详见图3）[4]。

2.2 临床治疗

25例患者19例采用药物治疗，6例采用手术治疗。药物治疗患者局部使用局部用甲氨蝶呤及口服米非司酮，超声影像显示患者病灶逐渐减少，血流影像逐渐减弱，血β-HCG 值逐渐降低并恢复至至正常。手术治疗患者超声影像显示患者病灶消失，血流影像消失，血β-HCG 值逐渐降低并恢复至至正常。

3 讨论

研究表明，多普勒彩色超声能够清晰显示宫腔、宫颈及子宫切口处肌层的形态、回声及血供情形，还能够清晰的反应子宫切口瘢痕部位与孕囊的关系，是子宫切口瘢痕妊娠切实可靠的诊断依据。现在临床认可的子宫剖宫产切口处妊娠的超声诊断标准包括以下几点：①宫腔内未见孕囊； ②颈管内无孕囊； ③孕囊生长在子宫前壁下段切口处； ④孕囊与膀胱间的子宫肌层薄弱[1，5]。本研究中25患者彩超图像均符合上述诊断标准。

剖宫产术后切口妊娠患者临床早期多无明显症状，多普勒彩色超声能为临床诊断提供准确可靠的依据，已经成为临床剖宫产术后切口妊娠诊断的首选方式。且该方法可及性强，能够让患者及早接受治疗，可以广泛应用与临床。

参考文献

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切口妊娠篇7

    关键词:宫腔镜;MTX;切口妊娠

    随着剖宫产率的不断上升,作为剖宫产的远期并发症的剖宫产切口部位妊娠发病率也逐渐上升,占剖宫产并发症的0.45‰,占剖宫产后异位妊娠的6.1%[1]。剖宫产切口部位妊娠(CSP)是妊娠着床于前次剖宫疤痕处,此处的肌层菲薄,弹性较差,因此子宫大出血是这类异位妊娠的严重并发症,甚至导致子宫切除。现回顾自2008年应用MTX联合宫腔镜治疗CSP 20例临床资料,探讨此法的疗效及安全性。

    1 资料与方法

    1.1  一般资料:选取2008年10月~2010年10月我院收治的剖宫产切口部位妊娠20例,经我院或外院阴式彩色多普勒超声确诊,无腹痛,无阴道流血或少于月经量,年龄25~37岁,孕2~5次,停经时间45~65 d,均为子宫下段剖宫产术,其中2例为二次剖宫产术后。

    1.2  超声诊断:妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处;宫腔及宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊或包块与膀胱之间,子宫下段肌层变薄或连续性中断;彩色多普勒在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号;附件区未探及包块,直肠子宫陷凹无游离液(CSP破裂除外)

    1.3  治疗方法

    1.3.1 药物治疗:在彩色多普勒超声引导下经阴道、宫颈将MTX(剂量50 mg/m2)注射于妊娠囊内及其附着部位,监测血β-HCG,待血β-HCG降至2 000以下或显着下降时出现月经量阴道流血。

    1.3.2 手术器械及设备:采用美国Strker公司的成套设备,宫腔为直的硬镜,光学视角1 204 mm,高亮度纤维冷光源,图像借电视屏幕显示。

    1.3.3 手术情况:术前进行全身检查,血尿常规及B超。术前晚肛门上米索600 μg以使宫颈软化,连续硬膜外麻醉,膨宫液为5%葡萄糖液,膨宫压力为100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),流速45 ml/min,效率根据具体切割效果设定,一般电切电流60~100 W,电凝功率70 W。置入电切镜,首先观察宫腔形态,注意子宫前壁CSP病灶位置并进行电切手术,最后用电切环或滚球电凝进行创面止血。

    2 结果

    2.1  手术情况:本院20例患者宫腔镜手术均顺利完成。手术时间10~30 min,平均(18.5±8)min。出血量10~50 ml,平均(20±10)ml,均一次切净。术中患者无不适,术后抗炎治疗3 d,经宫腔镜治疗的20例CSP患者,切除的病灶组织均送组织病理学检查,子宫肌层内均见到绒毛组织,与术前的CSP诊断相符。

    2.2  疗效评价:术后无明显阴道流血,无一例导致贫血、感染。术后7 d血β-HCG明显下降,14~30 d血β-HCG降至正常,术后35~62 d月经来潮。共3例患者再次妊娠,1例足月剖宫产分娩,另2例自然流产,均为宫内妊娠。

    3 讨论

    3.1  CSP的病因:CSP的确切病因及发病机制尚不明确。一般认为,剖宫产子宫下段切口手术,产后子宫复旧下段恢复为子宫峡部,在各种原因的作用下,受精卵游走过快就会导致受精卵偏离正常位置而着床于子宫下段;或者当受精卵到达子宫腔时尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段。由于手术损伤了瘢痕处的子宫内膜,子宫蜕膜血管生长发育不全,极易形成剖宫产瘢痕部位妊娠。Fylstra等设想是由于剖宫产子宫切口愈合缺陷,存在裂隙,孕卵进入裂隙并深深种植于疤痕内[2]。

    3.2  CSP的临床表现:一般有停经史,发病常在5~6孕周。CSP患者子宫切口处瘢痕未破裂时,症状常不明显,约l/3患者可无症状,有些只是在常规作B超检查时发现为CSP。大部分患者于停经后有少量阴道流血,部分阴道少量流血的患者尚伴有轻度~中度的下腹痛,仅有下腹痛的患者较少。少数患者一开始即有大量阴道流血。妊娠中期以后的CSP可能突发剧烈腹痛及大量出血,预示子宫即将破裂或已经发生了子宫破裂。

    3.3  CSP的鉴别诊断:CSP需与宫颈妊娠、难免流产及妊娠滋养细胞肿瘤相鉴别。宫颈妊娠表现为停经后反复无痛性阴道流血,流血程度较CSP相对严重。超声检查显示妊娠物位于膨大的颈管内,宫腔空虚,子宫下段前壁肌层完整。

    难免流产表现为下腹正中阵发性坠痛,超声发现宫颈内口水平处变形的妊娠囊,彩色多普勒探查妊娠囊周围有血流信号,而该部位的CSP妊娠囊周边可探及丰富的环形血流信号[3]。有些CSP病例,影像学检查表现不典型,表现为子宫肌层内血流丰富的团块影,宫内及宫外均未见妊娠囊及包块。同时因清宫术后仍持续阴道流血,伴有血β-hCG水平下降不满意,故CSP易被误诊为妊娠滋养细胞肿瘤[4]。

    3.4  CSP的个性化治疗:依据CSP的生长方式分为两类:一类是外生型,即绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕凹陷处并不断向肌层浸润;一类是内生型,绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕处并向宫腔内生长。CSP的治疗要因人而异,目前国际上尚无统一的处理方法,文献上报道的治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术等,其目的均为杀死胚胎,减少出血,保留患者的生育功能。

    从本研究可见,本院自2008年开始采用宫腔镜联合MTX对确诊的CSP患者进行CSP病灶切除术,取得了良好的治疗效果,安全有效,值得推广。

    4 参考文献

    [1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean pregnancy:issues in management[J].Obgtet Gyneeol,2004,23(2):247.

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切口妊娠篇8

[关键词] 子宫切口妊娠； 治疗； 甲氨蝶呤联合宫腔镜； 效果

[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-078-01

剖宫产后子宫切口妊娠(CSP)是剖宫产术后的远期并发症，指的是受精卵或滋养叶细胞种植于子宫切口瘢痕处而发生的异位妊娠，虽然发生率较低，但危险性很高，如处理不当，可引起大出血或子宫破裂，危及患者生命。而随着近年来剖宫产率不断增高，其发生率呈上升趋势，并且由于诊断技术的提高，其临床检出率增高，也是造成CSP发病率增高的一个重要因素[1-2]。因此，CSP的治疗成为临床上研究的重点和热点，笔者以2008年1月至2011年12月期间本院收治的42例剖宫产术后子宫切口妊娠的患者为研究对象，对剖宫产术后子宫切口妊娠的治疗方法及临床效果进行了探讨和分析，现阐述如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年12月期间本院收治的剖宫产术后子宫切口妊娠的患者42例，年龄在26-40岁之间，平均年龄为31.57±4.23岁；剖宫产史1次者27例，2次者12例，2次以上者3例；距前次剖宫产的时间在10个月-15年之间，平均6.18±4.65年；21例患者因停经后阴道流血而就诊，18例患者因停经后腹痛就诊，3例患者无明显症状，B超检查时发现；将42例患者随机分为观察组和对照组，每组各21例，两组患者在年龄、剖宫产史、距前次剖宫产时间、临床表现等方面无显著统计学差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 诊断标准[3] (1)有剖宫产史，宫颈内无妊娠囊；(2)实验室检查尿HCG阳性或血β-HCG升高；(3)阴道超声发现宫颈管内无妊胚囊，子宫原手术瘢痕处见呈中低混合回声的胚囊附着，向浆膜面隆起，局部血流丰富；(4)孕囊与膀胱之间子宫壁较薄，一般在0.13-0.35cm；(5)妇科检查可见子宫稍大或正常大小，一般宫颈检查无异常，少数检查发现子宫下部膨大。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组治疗方法 对照组患者给予MTX肌内注射+清宫术治疗，先给予MTX1mg/kg肌内注射1次，如7d后血β-HCG下降不足50％，则追加1次，MTX的总使用量不可超过200mg。定期复查血β-HCG值及B超，如子宫局部无血流或血流明显减少、血β-HCG值＜100U/L时，在B超监测下行清宫术。

1.3.2 观察组治疗方法 观察组给予甲氨蝶呤联合宫腔镜下妊娠物清除术治疗，先在B超引导下将MTX100mg注入胚囊内，分别于治疗后的第4天和第7天检查血β-HCG含量，如果血β-HCG水平无明显下降或下降小于50%，或者B超提示胚囊周围血流丰富，应给予重复剂量MTX囊胚内注射或改为肌肉注射，继续观察血β-HCG的含量，待血β-HCG水平降至＜100U/L、胚胎活性下降以及B超提示胚囊周围血流显著减少后，在B超监视下行宫腔镜检查，确认胚胎组织的位置及大小，如胚胎组织较小，则在镜下直接用钳夹夹出，如胚胎组织较大，则在宫腔镜定位后在距浆膜层≥2mm处行镜下妊娠物剔除术。术后注意随访并复查，观察血β-HCG的含量、超声检查结果、出血情况及月经恢复情况。

1.4 观察指标 观察两组患者在手术出血量、血β-HCG下降到正常所需时间、住院时间、不良反应发生率方面的差异，评价治疗效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验，P

2 结果 观察组患者的术中出血量显著少于对照组，血β-HCG下降到正常所需时间及住院时间均明显短于对照组，P0.05，见表1。

表1 两种方法治疗剖宫产术后子宫切口妊娠的效果比较

3 讨论 CSP是一种发病率低但危险性高的异位妊娠，由于子宫的疤痕组织收缩功能较差，发生流产或清宫术后血窦难以自行关闭，很容易导致大出血或子宫破裂，对患者的生命健康造成很大的威胁，诊断明确后应立即选择合适的治疗方法并终止妊娠，盲目清宫是绝对禁止的。治疗原则为：杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育能力[4]。治疗方法目前以保守治疗为主。

甲氨喋呤(MTX)属于叶酸拮抗剂，与二氢叶酸还原酶进行竞争性结合，阻止叶酸还原为四氢叶酸，从而减少DNA的合成，同时也可干扰RNA及蛋白质的合成，最终达到阻止滋养细胞分裂，使胚胎停止发育的效果。在胚胎停止发育的同时，血β-HCG下降，子宫疤痕处的血流量逐渐减少，可达到满足清宫术的条件，从而降低了清宫术的风险，但此治疗方法持续时间较长，降低术中出血的效果有限，患者耐受性较差。

随着宫腔镜技术的发展，子宫切口妊娠的诊断率及治疗效果得到大大提高，宫腔镜能够明确妊娠的部位、大小以及宫腔内有无胚胎组织。但在手术过程中，对于手术者应具备阴式子宫切除和腹腔镜手术的基础，应掌握严格的手术指证。术中只要黏连不严重，经镜下分离黏连一般都能顺利进行手术。对于黏连严重者，如镜下分离黏连困难，为避免损伤，应及时中转开腹手术为宜。

将宫腔镜技术与甲氨喋呤联合治疗子宫切口妊娠可以提高临床疗效，先将甲氨蝶呤注入胚囊内，提高了子宫壁局部的药物浓度，并延长了药物作用时间，杀胚效果显著提高，甲氨喋呤将胚胎杀死后，可以显著减少胚胎周围的血流量，有助于减少术中出血量，另外宫腔镜下胚胎组织定位准确，可将胚胎组织准确取出，有效降低了子宫切除率，尤其是对于年轻女性患者，保留了生育功能，患者更易接受，提高了患者的生活质量。另外，MTX局部用药，减少了肝肾功能的损害，可降低不良反应的发生率。

综上所述，甲氨蝶呤联合宫腔镜胚胎清除术治疗剖宫产术后子宫切口妊娠具有疗效可靠、恢复快等优点，并且不会增加不良反应的发生率，安全可靠，可推广使用。

参考文献

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[2] 龙跃平.不同保守治疗方法治疗子宫切口妊娠疗效观察[J].社区医学杂志,2010,8(23):42-44.

切口妊娠篇9

【关键词】剖宫产；子宫切口瘢痕妊娠；治疗

作者单位：461000许昌市中心医院妇产科剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵着床于既往剖宫产切口瘢痕处，临床上盲目的药物流产、刮宫、引产往往导致子宫破裂、大出血、危及孕妇生命安全，因此对CSP采取合适的治疗方式就显的尤为重要。本文对收治我院的13例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在分析、总结、探讨治疗CPS的合适治疗方法。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料2009年1月至2011年9月我院收治住院的CSP13例，患者年龄22~41岁，平均32.90岁；孕次(含本次)、2~7次、平均4.18次；停经41~130 d、平均75.32 d；产次1~2次、平均1.27次；距前次剖宫产时间11个月至16年、平均7.16年；剖宫产次数1~2次、平均1.08次；(仅1例剖宫产2次)13例剖宫产手术均在=级医院完成，其中5例由基层医院刮宫术中大出血急诊转入我院，1例由基层医院刮宫术中大量阴道流血，以后阴道淋漓流血并突发下腹痛急诊入我院，其余7例为我院收治病例。

1.2临床表现6例表现停经后有阴道淋漓流血、5例停经后无自觉症状、2例药流后阴道淋漓流血、其中3例伴间断下腹痛、1例伴突发下腹剧痛；妇科检查：宫颈形态及长度均正常，子宫增大基本符合停经月份，子宫峡部膨大明显，两例子宫轻压痛；体格检查：1例下腹压痛、反跳痛。

1.3超声诊断方法及依据3例患者急诊转入行床旁腹部彩色多普勒超声检查，7例行经阴道彩色多普勒超声检查,3例行经阴道和腹部彩色多普勒超声联合检查，参照文献［1］描述的阴道超声诊标准：①宫腔及宫颈管内无妊娠囊。②妊娠囊或包块位于子宫前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处。③妊娠囊或包块与膀胱壁之间的子宫肌层菲薄或有缺陷。④彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻、高速的环状血流信号。⑤附件区未见包块。13例CSP患者均符合上述标准。

1.4治疗方法及术中所见 5例患者由基层医院因刮宫术中大出血急诊转入我院(其中两例入院时并发DIC)而急诊行开腹手术；1例由基层医院刮宫术中大出血后阴道淋漓出血17 d突发下腹痛急诊入院、腹腔穿刺抽出暗红色不凝血而急诊开腹手术治疗；7例我院收住院的CSP患者中，4例应用甲氨蝶呤(MTX)20 mg肌肉注射、1次/d、连用5 d以后，在备血、输液抢救休克条件充分情况下在手术室行刮宫术，3例出现刮宫术中大出血不能控制而中转开腹手术；3例行双侧子宫动脉分别甲氨蝶呤25 mg灌注，随后应用明胶海绵颗粒栓塞介入治疗，治疗后1周内B超引导下清宫，保全子宫避免了开腹手术，9例手术患者术中均见瘢痕处妊娠组织突向腹腔，浆膜层呈紫蓝色，包块直径3~7 cm大，其中1例突向膀胱，1例瘢痕妊娠破裂，破口直径约2 cm大，活动性出血，腹腔内游离积血800 ml。

2结果

2.113例CSP患者，6例行次全子宫切除术，其中1例穿透子宫侵袭膀胱肌层，合并行膀胱修补术，3例行子宫切口处瘢痕妊娠组织形切除修补术，1例瘢痕处妊娠囊直径为6 mm经肌肉注射MTX后在手术室刮宫顺利，3例行双侧子宫动脉超选择性插管，注入甲氨蝶呤后加明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉治疗，1周内再在B超引导下行清宫术保全子宫。9例手术患者均有不同程度输血治疗，输血量最多者达：输浓缩红细胞20U、输血浆1400 ml。

2.2病理标本结果13例患者的病灶组织标本均送病理学检查、报告结果为：瘢痕处退变绒毛或见绒毛、胎盘粘连、植入。

3讨论

3.1CSP的发生机制CSP是一种少见类型的特殊部位异位妊娠，占所有异位妊娠的6.1，有剖宫产史的妇女CSP发生为0.15［2］，近几年随着剖宫产率的上升，经阴道彩色多普勒超声的应用及妇产科医生对CSP的认识及高度重视，CSP的发生有上升趋势，CSP的发病原因目前尚不十分清楚，有学者认为，剖宫产术破坏了子宫肌层的连续性而形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植在该窦道而形成［3］。

3.2CSP 的诊断与治疗根据既往剖宫产史、及经阴道彩色多普勒超声检查和、或联合经腹部超声检查诊断多无困难，但在治疗方面既要避免大出血危及生命、又要保全子宫的最佳治疗目前尚无统一治疗指南。文献报道和临床使用的方法很多，从早期的天花粉、羊膜腔注入药物、单纯的MTX等的使用，到全身和局部的综合治疗，发展到子宫动脉栓塞介入治疗、腹腔镜、宫腔镜等新的治疗方法在CSP治疗中应用愈来愈多［4］。Vial等［5］提出了瘢痕妊娠的两种不同类型：第一种类型是妊娠滋养细胞或胎盘种植于前次剖宫产瘢痕处，妊娠组织朝向宫颈峡部或宫腔发展；第2种类型是妊娠组织深层植入、妊娠物突向腹腔或膀胱。本组资料中1例经阴道彩色多普勒超声提示妊娠囊直径6 mm种植于瘢痕处，经肌肉注射甲氨蝶呤治疗后刮宫顺利，属于第一种类型；3例经腹部及经阴道彩色多普勒超声联合诊断剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠物外凸明显，经双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞介入治疗后B超引导下清宫清宫，避免了开腹手术，属于第二种类型，另外8例刮宫术中大出血及1例瘢痕妊娠破裂患者均经超声及手术中证实为妊娠物外凸，亦属于第二种类型。由此可见：根据瘢痕妊娠的不同类型选择合适的治疗或刮宫时机非常重要，外凸型患者妊娠组织深层植入瘢痕处，瘢痕处纤维结缔组织丰富、弹性差、肌层部分或全部断裂，盲目的药物流产、刮宫或引产等不适当的处理时，绒毛和胎盘组织不能及时完全的从瘢痕处剥离，加之子宫下段肌层菲薄不能有效地收缩止血，开放的血窦不能自行闭合，往往迅速导致大量而致命的出血，因此应避免盲目的药物流产、刮宫或清宫术；双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞介入治疗，一方面甲氨蝶呤子宫动脉灌注提高了局部药物浓度，使局部绒毛组织变性、坏死、脱落、血流减少，使得清宫术中出血相对减少、而有效的避免了开腹手术，另一方面子宫动脉栓塞又进一步使胚胎组织缺血坏死同时能迅速止血，为清宫治疗提供了必要的条件，笔者认为：对于剖宫产瘢痕处妊娠外凸型患者，子宫动脉栓塞介入治疗后清宫可有效地降低子宫的切除率。本文中一例经阴道彩色多普勒超声提示的妊娠囊直径6 mm的患者，住院后应用MTX杀胚治疗，刮宫顺利，提示：可能妊娠越早期，绒毛植入瘢痕处越表浅，刮宫术中妊娠物就越容易被完全清除，大出血几率就愈低。由于病材数量有限，此类患者的治疗方法需进一步积累经验。

3.3预防①本文13例剖宫产手术均在=级医院完成，因此，应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产缝合技术，减少剖宫产切口感染、愈合不良机会。②对有剖宫产史的患者，在孕早期应尽早行经阴道彩色多普勒超声检查，了解孕囊与瘢痕关系，排除CSP，一经确诊建议尽早终止妊娠，避免大出血危及生命。

参考文献

［1］邵华江，马建婷，徐丽萍,等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨.中国实用妇科与产科杂志，2010,26(5)；390-391.

［2］Seow KM, Nuang LW, Lin YH, et al.Caesarean Scar Pregnancy issues in ma na gement. UItrasound Obstet Gynecol, 2004,23(1):247-253.

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切口妊娠篇10

【关键词】 妊娠，异位；早期诊断；治疗方法

剖宫产术后子宫切口妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，是少见的妊娠类型。随着剖宫产率的不断增加，CSP的发生率呈上升趋势，CSP的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生大出血，危及患者的生命或丧失生育功能，为方便患者得以早期合适的诊治，下面就CSP的诊治做一阐述。

1 发病机制

CSP的发病率为0.45‰，Yial等［1］分析认为，剖宫产切口部位妊娠有两种不同的妊娠结局:一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加；另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可有出血发生。

2 诊断标准

随着超声学的发展，CSP的早期诊断成为可能，1991年Godin等［2］首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像提出标准：（1）子宫内无妊娠囊；（2）宫颈无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫前壁；（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。以下两点有助于综合判断：（1）剖宫产史；（2）停经后阴道出血或腹痛。

3 治疗

由于子宫切口部位妊娠发病率低，至今对该病的处理尚缺乏统一的标准［3，4］，治疗方式有手术治疗和保守治疗，且保守治疗愈来愈受到妇产科医师的关注及重视。

3.1 手术治疗 （1）全子宫切除术：可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此，此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。（2）直视下清宫+子宫修补术：该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。方法：开腹或腹腔镜下直视先行清宫术，清宫后可在直视下结扎子宫表面怒张的血管，连续缝合子宫下段薄弱处以加强离断的子宫肌层。也可以在直视下切除子宫局部病灶，叠层连续缝合子宫肌层。这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。

3.2 保守治疗 保守治疗的目的是杀死胚胎，使周围绒毛组织坏死，减少清宫时出血，保留子宫，保存生育能力。目前保守治疗主要有以下几种方式。

3.2.1 药物治疗后宫腔镜下清宫 目前选用的药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。适用于生命体征平稳、无活动性出血或出血不多的CSP患者。

甲氨蝶呤：甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药，对二氢叶酸还原具有高度的亲和力，与其结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，后者在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用，使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸，使DHA生物合成受阻，而嘌呤核苷酸、RNA及某些蛋白质的合成也因此受阻，从而抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：（1）全身用药：1 mg/kg单次药，20 mg/d连续5～7或序贯法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌肉注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；（2）局部给药：宫颈注射甲氨蝶呤，50 mg/次，分别于宫颈3、6、9、12点或6、12点注射，每7天注射一次。

米非司酮：米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。使用方式：50 mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天。

氟尿嘧啶:氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药，阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300 mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程。

以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1 000 u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。

3.2.2 子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术，栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。主要用于减少术中、术后出血，可配合保守性手术。目前的方法可在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50～100 mg，2～7天后行宫腔镜下清宫术。栓塞介入治疗见效较快，住院时间短，但费用昂贵，对操作者技术要求高，并发症多，且受医院条件限制。

3.2.3 射频自凝刀治疗 在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50 W电凝约3 min，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死、溶解脱落排出，从而达到止血的目的。适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。

保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间，月经恢复正常时间。

综上所述，CSP一旦明确诊断应终止妊娠，但如何选择最恰当的方法，使治疗有效安全，应结合病情的特点，如临床症状，血β-HCG值，包块内有无妊娠囊声像，子宫肌层厚度以及外在条件如医院的硬件条件，患者的经济条件、年龄等综合判断分析，选择合理的治疗方式。

参考文献

1 Yial Y，Petignat P.Pregnancy in acesaream scar.Ultrasound Ohset Gynecol，2000，16（4）:592-593.

2 Shamin Rajan，BSC，DC.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar.Journal of Diagnostic Medical Sonography，2006，22:395-398.