类风湿性关节炎诊断十篇

类风湿性关节炎诊断篇1

郑州市骨科医院CT&MRI室，河南郑州450052

[摘要] 目的 探讨和分析MRI对于类风湿性腕关节炎临床诊断价值。 方法 回顾性分析该院2011年1月—2013年1月收治的120例类风湿性腕关节炎患者的临床资料，分析MRI检查的诊断效果，探讨其临床价值。 结果 大多数腕关节信号异常，包括血管翳、骨质破坏、骨髓水肿和关节积液表现。120例患者均具有腕关节滑膜增厚、血管翳增生，其中单侧受累50例，双侧受累70例，受累关节均为近端或指间关节。95例患者出现骨质破坏，表现为正常骨组织信号影的丧失，被血管翳组织代替。87例出现骨髓水肿，表现为正常骨髓内出现异常信号，在T1WI 呈低信号，在T2WI及STIR呈高信号。100例出现关节积液，表现为关节间隙增宽，关节间隙内可见液体信号影，在T1WI呈低信号，在STIR 呈高信号。 结论 MRI诊断类风湿性腕关节炎效果较好，不仅清晰反映出患者的病变组织的变化，而且能及时发现早期病变，检查安全性高，为临床医生的诊断提供了可靠的诊断信息，值得在临床上推广和应用。

[

关键词 ] MRI；类风湿性腕关节炎；临床诊断分析

[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）02（a）－0171-02

[作者简介] 郭侨阁（1977.10-），女，河南郑州人，本科，主治医师，研究方向：医学影像诊断。

类风湿性关节炎是一类自身免疫性疾病，主要累及周围关节，主要特点为对称性周围关节的慢性炎症性疾病，主要表现为关节肿胀、疼痛以及关节畸形[1]，大都反复发作，严重影响患者的日常生活。而类风湿性腕关节炎是最常发生的关节炎，近年来虽然医疗水平逐步提高，但现在尚未找到有效的方法治愈损坏的关节。目前主要的治疗方法为药物治疗，它可以减缓疾病的进程以及减少致残的发生率，因此早期发现疾病并及时进行有效的治疗是当前研究的重点[2]。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）为断层成像的一种，与其它影像学检查相比，MRI对软组织的检查更有优势并且无辐射[3]，对患者健康影响较小。该研究在2011年1月—2013年1月期间主要探讨和分析MRI诊断类风湿性腕关节炎临床诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析该院收治的类风湿性腕关节炎患者120例，其中男性55例，女性65例；年龄在（29～66）岁，平均年龄（41.2±4.6）岁；患者的病程在半个月到两个月之间。所有患者均由于腕关节疼痛、肿胀以及关节变形等入院检查，并且所有患者均通过其他方法确诊为早期关节炎，病情符合关节炎诊断标准。此外，所有患者的检查都是在知情同意情况下进行的。

1．2 方法与仪器

该研究使用荷兰飞利浦公司的1.5T磁共振成像设备。检查时具体的参数设置：SE序列T1WI：TR 500 ms，TE 20 ms，层距 0.195 mm，层厚 3 mm。视野设置为 100 mm ×100 mm。 T2WI：TR 2 000~3 000 ms，TE 46~90 ms，层厚 3 mm，层距 0.195 mm。视野设置为100 mm ×100 mm。所有信号均采集2~4次，扫描时间约为4～8 min，分别进行冠状面和轴面成像。增强扫描时采用临床上最常用的顺磁性物质二乙三胺五乙酸钆，静脉注射至体内，剂量为0.1 mmol/kg。注射对比剂后设置参数进行扫描。检查结果由2名以上诊断医师作为最终诊断结果。

1．3 观察指标

MRI中血管翳的评定是依据OMERACT标准评判。得出阳性检测的例数占总数的百分比为MRI检查的特异性；病人中得出阳性检测的样本占病人总数的百分比为灵敏度；假阳性是指无异常者被检查为异常者；假阴性，即有异常者被检查为正常。实验室检查指标主要包括血沉、类风湿因子等检查。

2 结果

类风湿性腕关节炎的MRI影像学表现主要分以下四个方面：①血管翳：120例患者均具有腕关节滑膜增厚，血管翳增生。其中单侧受累50例，双侧受累70例，受累关节均为近端或指间关节，T1WI中等信号患者80例，STIR呈不均匀高信号， T1WI在信号增强后强化；T1WI下呈中等信号患者40例，在STIR下亦为中等信号，T1WI在信号增强后不强化。诊断灵敏度为100%。②骨质破坏：MRI中骨质破坏的患者有95例， 其丧失正常骨组织信号影，代替血管翳组织。诊断灵敏度为79.2%。③骨髓水肿：87例患者正常骨髓内出现异常信号，在T1WI 呈低信号，STIR呈高信号。诊断灵敏度为72.5%。④关节积液：100例，在患者关节间隙增宽其内发现液体信号，T1WI呈均匀低信号，STIR 呈均匀高信号。诊断灵敏度为83.3%。

3 讨论

类风湿性关节炎是一类病因不清的自身系统免疫性炎症性疾病，患者会出现关节肿胀、疼痛、甚至变形，严重影响患者的日常工作以及生活。由于该病进展具有不可逆性，因此越到疾病的晚期治疗越困难，愈后越差，故早期发现、早期诊断、早期治疗是治疗类风湿性关节炎的重点。淋巴细胞浸润，滑膜充血水肿，随后出现毛细血管增多以及滑膜增厚，周围软组织肿胀以及关节腔液体增多，滑膜内也可产生富含毛细血管的肉芽组织即形成血管翳，以上是急性期的类风湿性关节炎的临床表现[4]。另外，由于患者免疫机制紊乱，大量炎症介质产生，进而刺激血管扩张因而会出现骨髓内液体增多即骨髓水肿，骨质疏松也会在小血管的长时间扩张中产生[5]，大量炎症因子的刺激以及破坏会导致骨关节、软骨以及韧带的功能破坏[6]。早期的诊断方法主要包括血常规检查以及关节滑液的白细胞数量和类风湿因子检查等。随着医学的进步，越来越多的报道[7]显示影像学检查也是诊断早期类风湿性关节炎的有效检查方法，它使病变处的病理特征有效的显示，且安全性高，误诊率低。CT和 X线是传统影像学检查方法[8]，CT对组织较为敏感，关节的肿胀情况可以通过X线检查明确反映出来，但是仍有一定的局限性。

该研究通过应用MRI成像的检查方法对类风湿性腕关节炎进行临床分析，旨在寻找一种更加安全、有效的早期诊断方法。MRI作为断层影像的一种新型成像检查方法，患者无需接受放射线的的扫描，对患者的损伤较轻且特异性强，特别是对软组织的检查尤为敏感。有研究报道[8]，MRI可以有效检出类风湿性关节炎并且其误诊率较低。该研究患者都为早期类风湿性关节炎患者，应用MRI均取得了较好的诊断效果。对于显示血管翳增生、关节滑膜增厚、骨髓水肿、骨质破坏等方面MRI有着明显的优势， 是X线、CT检查所不能比拟的[9]。X线、CT虽然能显示骨质破坏和侵蚀的情况，但病变往往已经到了后期。对于早期血管翳增生、关节滑膜增厚这些软组织的改变丧失了早期诊断的价值。X线只能表现出表层病变情况，无法明确显示骨质侵蚀情况，极易出现漏诊的情况发生。有研究报道[10]，可能由于操作者参数设置不当导致MRI成像检查无法观察到滑膜受累情况。该研究的不足之处为类风湿的患者往往病程较长，每位患者需要跟踪到一组完整的影像学检查资料十分困难造成部分患者的图片缺乏，加之MRI的检查费用较贵，每次复查都进行MRI检查很多普通老百姓难以接受，接下来的工作将着重改进这几点。但MRI检查作为早期诊断类风湿性腕关节炎的影像学检查手段有着不可替代的优势。

综上所述，MRI对于诊断类风湿性腕关节炎效果较好，能清晰发映出患者的病变组织的改变，而且检查安全性高，为临床医生的诊断提供了可靠的诊断信息，值得在临床上推广和应用。

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类风湿性关节炎诊断篇2

广东省惠州市惠阳区人民医院，广东惠州 516000

[摘要] 目的 探讨MRI在诊断类风湿性腕关节炎中的临床价值。方法 回顾性分析该院84例类风湿性腕关节炎患者的磁共振图像，分析其诊断效果，其中男性患者46例，女性患者38例，扫描腕关节168个。结果 多数腕关节出现异常信号，包括滑膜增厚、双侧血管翳形成等。还有关节积液患者21个，骨髓水肿患者23个，骨质缺损患者27个。结论 MRI诊断类风湿性腕关节炎有很好的效果，可以清晰反映出异常信号，是一种准确可靠的检查方法，适合在临床上推广应用。

关键词 MRI；类风湿性腕关节炎；诊断

[中图分类号] R445.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）04（b）－0001-03

[作者简介] 高运英（1962.3-），女，山东黄县人，专科，副主任医师，主要从事影像诊断工作，邮箱：gyth83@163.com。

探讨MRI在诊断类风湿性腕关节炎中的临床价值。类风湿性腕关节炎是一种自身免疫性疾病，此病发展缓慢。患者早期表现为关节疼痛、肿胀，晚期患者则会出现变形甚至脱位的等症状。由于此病早期较为隐匿，而到了晚期对病人的危害较大，所以应早发现、早治疗。临床上组织病变导致检查和诊断比较困难，故采用X线平片检查[1]。然而，传统的X线成像诊断方法虽有一定成效，但是存在较大局限性。磁共振成像（MRI）有较高的空间分辨率和对比度，可清晰反映其病理特征。为探讨MRI在诊断类风湿性腕关节炎中的临床价值。现分析2005年4月—2014年4月间该院收治的84例类风湿性腕关节炎的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的类风湿性腕关节炎患者84例为研究对象。对84例患者的168个腕关节进行MRI诊断为研究对象。84例病患中有男性患者46例，女性患者38例，年龄在18~69岁不等，平均年龄为（48.2±3.7）岁。患者病程在1个月~2年不等，他们的身体特征多为关节肿胀、疼痛以及关节偏斜。此外，该次研究对象均为早期患者。所有患者病情皆符合RA诊断标准，均自愿接受此项研究。

1.2 检查方法

该院使用的MRI诊断设备为西门子公司的迈迪特0.35T磁共振成像设备，它可以实现准确可重复的检查，获得更好的图像质量。具体参数设置如下：SE 序列T1WI ： TR 500 ms，TE 20 ms，层距0.5 mm，层厚 3 mm。视野设置为180 mm×180 mm。T2WI： TR 3 500 ms， TE 100 ms， 层厚3 mm， 层距0.5 mm。视野设置为100 mm×160 mm。所有信号均采集两次，扫描时间约为6 min。选用膝关节线圈对患者的腕部进行扫描，成像层面为冠状面和轴面[2]。扫描时采用的对比剂是二乙三胺五乙酸钆，它在临床上最为常用，是一种顺磁性物质[3]。采用对比剂能够更好地反映出软组织的物化性质差异，更突出病变处特征。该次研究所用剂量为0.1 mmol/kg，经静脉注射至体内。

首先进行MRI检查的是症状稍轻微的腕关节，然后检查的是症状较严重的腕关节。进行核磁共振扫描时取患者仰卧位，先注射对比剂再设置参数最后进行扫描检查。所得MRI检查扫描图像均由2名或以上专业医师阅读，而且去他们所得结果或结论一致的作为最终诊断结果。MRI检查方法中血管翳反应出的信号呈现异常，具体体现在关节间隙的软组织上。此种信号在T1WI显示为中等，但是在STIR 则显示为高[4]。

1.3 效果评定

该次研究详细记录患者的临床症状、特征等，还有生物、化学等指标。患者的临床表现通过健康评估问卷进行调查，生物化学指标主要包括血沉、RF、APF、AKA等。MRI中血管翳的评定是依据OMERACT-RAMRIS标准进行判定。

1.4 统计方法

采用spss13.0统计学软对件数据进行分析和处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

结果显示，大多数类风湿性腕关节炎患者表现为滑膜受累，分为单侧和双侧。其中有单侧腕关节受累46个，双侧腕关节受累74个。受累关节常为近端、趾间等。此类患者的滑膜均变厚的，T2WI信号较高。另外，还有关节积液患者21个，骨髓水肿患者23个，骨质缺损患者27个。腕关节有异物渗出，实为软组织肿胀，此时T2信号呈模糊状。

这些患者的临床表现多为关节肿胀，其中分为单关节和多关节。较严重的患者出现晨僵的症状。具体结果及数据如表1所示，具体MRI成像图片见图1，2。

3 讨论

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，目前病因不清[5]。患者会感觉到关节酸痛、浑身乏力，严重者甚至影响日常生活和工作。因类风湿性关节炎为隐匿疾病，越到后期越难治疗，故应及早诊断及早治疗。常规诊断类风湿性关节炎的方法为血常规。此外，还有滑液检查（主要为白细胞数）、类风湿因子等检查方法。最为有效的则是影像学检查，它不仅能够较其他几种方法更为清晰地反应出病变处病理特征，而且有较低的误诊率。传统影像学检查方法为超声和X射线，超声对于硬组织较为敏感，而X线检查则可反应出关节肿胀、脱位等特征。它们虽然有一定的效果，但是存在很大的局限性，有伪影和损伤机体的风险。故本研究应用MRI成像检查方法于类风湿性腕关节炎的临床诊断上面，旨在寻求更佳的诊断方法。

MRI是一种新型的医学成像方法，其全称为核磁共振成像。病患无需服入放射性物质或者接收放射性射线的扫描，对机体损伤较轻。它通过获取人体本身的电磁信号来重建体内图像信息，对软组织的特征尤为敏感。CT是经X线照射成像，对人体有一定的损伤，故该项研究在此方面优于CT。MRI能够较好检查出类风湿性关节炎病变区并且误诊率较低[6]。对于不同时期的病理组织，MRI呈现出不同的信号强度，产生不同的影像效果。因类风湿腕关节炎的病理改变主要为滑膜炎性改变，包括滑膜增厚、毛细血管增多等[7]。MRI可以清晰显示关节周围炎性渗出和血管翳等。X线平片仅能显示表层病变，无法反应骨质侵蚀[8]。临床病理学检查虽可明晰部分症状，但是易出现漏诊和误诊的问题。MRI通过T1WI信号的变化以及所成影像判定腕关节炎有很好的可靠性[9]。此方法不仅特异度高而且灵敏度高，非常适合诊断有特异表现的类风湿性关节炎。因为，关节间隙的肉芽组织（血管翳）增生仅此方法可以明晰显示[10]。其余影像方法和病理学方法均无法高清显示血管翳组织增生等病变[11]。

经MRI成像，该次研究诊断出患者滑膜受累、关节积液、骨髓水肿、骨质缺损等症状。虽然有一定数量的误诊率，出现了假阴性和假阳性，但是各种病征总体准确率皆超过50%，在影像学检查诊断方面有很高的准确率。另有研究显示，MRI成像无法清晰观察滑膜受累情况[12]，经分析可能原因是参数设置不当。此外，该项实验观测到关节积液情况十分明显和清晰。和另一项研究相比，明显有更高的清晰度和分辨率[13]。然而，该项研究亦有需要改进的地方，诸如骨质缺损程度和图像对比度方面。后续工作会在此类方面加以改进。

综上所述，MRI应用于类风湿性腕关节炎的临床诊断有很好的效果。它可以清晰准确反映出病变处软组织形态及变化，为临床医师的临床诊断提供了有利的、可靠的信息。MRI辅助检查方法有高准确率和灵敏度，适合在临床上推广应用。

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（收稿日期：2014-01-03）

文 题

类风湿性关节炎诊断篇3

关键词：抗CCP抗体；RF；类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种累及周围关节为主的多系统、炎症性、自身免疫病[1，2]，发病2年内即可出现不可逆性骨关节破坏，我国RA的发病率为0.32%～0.36%[3]，早期诊断和治疗是阻止病情发展和减少致残率的关键[4，5]。实验室检查能够为临床诊断提供有力的依据[6]，本研究通过对137例RA患者血清中抗CCP抗体和RF检测结果进行对比研究，进一步探讨抗CCP抗体和RF联合检测在类风湿性关节炎中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集沧州中西医结合医院风湿免疫科2011年8月～2013年5月门诊及住院RA患者137例，均符合1987年美国风湿协会（ARA）修订的RA患者诊断标准。其中男46例，女91例，年龄18～75岁。选择同期住院的其他自身免疫病患者145例为非RA组，包括系统性红斑狼疮75例，干燥综合征23例，强直性脊柱炎32例，混合性结缔组织病10例，皮肌炎5例，均符合美国风湿病学会的诊断标准， 其中男47例，女98例，年龄16～72岁。两组在性别、年龄方面差异无统计学意义，组间具有可比性。

1.2方法

1.2.1抗CCP抗体的检测 采用德国欧盟医学实验诊断公司的抗CCP抗体ELISA试剂盒，严格按照操作说明书进行检测，结果判断>5RU/ml为阳性。

1.2.2类风湿因子（RF）的检测 试剂由上海德赛诊断系统有限公司提供，在日立7600全自动生化仪上采用免疫透射比浊法定量检测IgM类RF，结果> 35U/ml为阳性。

1.3统计学方法 采用SPSS15.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1由表1得知在RA组中，血清RF阳性率81.75%大于抗CCP抗体阳性率71.53%，差别有统计学意义（P

2.2由表1得知在非RA组中，血清抗CCP抗体阴性率94.48%大于RF阴性率73.10%（见表1），差别有统计学意义（P

2.3由表2得知在RA组中，抗CCP抗体与RF联合检测的敏感性为91.24%，高于RF的敏感性81.75%（P

3 讨论

RA是一种常见的自身免疫病，患者容易发生致残或死亡，早期诊断和治疗是阻止病情发展和减少致残率的关键。目前临床诊断主要依靠临床症状、X线的改变和血清学指标，但疾病早期患者临床症状和X线的改变不明显，因而血清学诊断在RA的早期诊断中越来越重要。

RF是以变性IgG的Fc段为靶抗原的自身抗体，包括IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，其中IgM被用于各种类风湿疾病的检测[7]。RF是诊断RA的常用检测指标，其敏感度高，本研究中RA组中RF阳性率高达81.75%，但其特异度相对较低，不仅出现在RA以外的其他自身免疫性疾病，在感染，肿瘤等患者，甚至部分正常人中也可呈现阳性反应[8]。

2000年Schellekens等[9]首次合成抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）的共同抗原决定簇CCP，建立了ELISA法检测RA患者中的抗CCP抗体，该抗体在RA检测中具有高度的特异性。本研究通过对137例RA患者和145例非RA患者血清学检测发现，抗CCP抗体对RA的特异性为94.48%， RF对RA的特异性为73.10%，前者明显高于后者，这就有效的解决了RF对RA 诊断特异性低的缺点。抗CCP抗体的敏感度为71.53%，低于RF的敏感度（81.75%），而抗CCP抗体与RF联合检测后敏感度为91.24%，显著高于单独检测的结果，这一检测结果与文献报道基本一致[10]。抗CCP抗体与RF联合检测，在保证抗CCP抗体高特异性的同时提高了诊断的灵敏度，有利于疾病的早期诊断和治疗。

综上所述，抗CCP抗体与RF联合检测可提高检测的灵敏度和特异度，对RA的早期诊断和治疗有重要的价值。

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类风湿性关节炎诊断篇4

关键词：环瓜氨酸肽抗体；类风湿因子；类风湿性关节炎

类风湿关节炎（RA）是一种以慢蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病[1]。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形，从而影响了患者的劳动能力和生活质量。类风湿性关节炎患者早期往往缺乏特异的临床症状，且个体存在较大差异，因此实验室检查将会会临床早期诊断提供有力的依据[2]。本文探讨了血清抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体与类风湿因子（RF）联合检测对类风湿性关节炎的临床意义，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院风湿免疫科2012年1月～2013年5月住院的明确诊断的RA（A组）患者70例，所有患者均符合1987年美国风湿病协会（ARA）修订的RA分类标准[3]，其中男性40例，女性30例，年龄21～66岁，平均年龄（44.8±5.7）岁。65例其他自身免疫性疾病（B组）患者中男性35例，女性30例，年龄30～67岁，平均年龄（42.3±4.8）岁，其中包括系统性红斑狼疮（SLE）30例、混合性结缔组织病 （MCTD）22例 、强直性脊柱炎 （AS）12例，银屑病关节炎1例。对照组（C组）均来自本院健康体检者，共60例，其中男性35例，女性25例，年龄19～65岁，平均年龄（45.2±5.1）岁。所有患者的年龄、性别、病程等一般资料无显著性差异，具有可比性（P

1.2方法 全部患者均抽取清晨空腹静脉血。所采集标本采用ElISA法测定血清抗-CCP水平，试剂盒由德国欧蒙公司提供，抗CCP>25 RU/mL为阳性。RF采用免疫透射比浊法测定，试剂由美国贝克曼库尔特公司提供，RF>20 IU/mL为阳性。所有操作严格按照试剂盒操作说明书进行。

1.3统计学处理 数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，P

2结果

RA组患者的血清抗-CCP抗体检测阳性率以及血清RF检测阳性率均显著高于另外两组，组间差异有统计学意义（P

3讨论

RF是一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体，血清RF水平与患者临床表现和关节损害程度紧密相关，其他自身抗体不能取代RF在RA诊断中的地位[4]，但RF阳性也可出现在其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等）中，甚至在一些感染及健康老人中水平有时也会升高[5]。因此，RF对RA的诊断虽然灵敏度高但特异性相对较低。抗CCP抗体是针对抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗 巨角蛋白微丝蛋白抗体等的共同抗原决定簇一瓜氨酸肽的特异性抗体。在RA早期诊断中抗-CCP具有较好的敏感度与特异性。同时抗-CCP抗体与骨侵蚀的严重程度，治疗疗效及疾病活动度相关[6-7]。

本次试验发现RA组患者血清抗-CCP与RA阳性率均显著高于其它两组，血清抗-CCP与RF联合检测的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及诊断符合率均高于单独检测的结果，这一研究结果与文献[8-11]报道基本一致。

综上所述，抗-CCP抗体与RF联合检测可提高检测的灵敏度、特异度以及诊断符合率，对RA患者的早期诊断与治疗具有重要的临床应用价值。

参考文献：

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[9]刘学政，张家均，雷选斌.CCP与AKA联合检测在类风湿关节炎诊断中的应用[J].国际检验医学杂志，2012，33（8）：987-988.

类风湿性关节炎诊断篇5

[中图分类号]R593 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-011-02

类风湿性关节炎(RA)是一种常见的系统性自身免疫性疾病，全世界发病率约为 1%[1]，发病两年内即可出现不可逆性的骨关节破坏。现行的诊断标准中只有类风湿因子（rheumatois factor,RF）是实验室指标，而且缺乏特异性，不利于早期诊断和早期干预治疗。因此，临床上迫切需要能用于RA早期诊断的实验室指标。自1964年以来陆续证实抗核周因子抗体（APF）[2]、抗角蛋白抗体（AKA）[3]、抗丝集蛋白抗体（AFA）[4]以及抗Sa抗体[5]对RA具有高度特异性，可在疾病早期出现。但是，检测上述抗体的抗原物质存在异质性及制备技术难度大等多方面因素，目前还不能在实验室广泛应用。进一步研究发现，上述抗体在化学结构上具有相关性，他们识别表位的主要抗原决定簇都含有瓜氨酸，被称为瓜氨酸相关自身免疫系统[6]，并认为此系统可能在RA的发病及发展中起作用。

1 环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide,CCP）抗原

2000年国外首次报道，APF、AKA、AFA的共同抗原决定簇环瓜氨酸肽可经人工合成。Schellekens根据filaggrin的cDNA序列合成一条含瓜氨酸的环肽，用ELISA法检测发现其对RA具有很好的敏感性和特异性，并且较前述抗体的检测都具优越性，可视为RA新的血清标志物[7]，因此人们对RA的特异性自身抗体有了新的认识。

1.1 瓜氨酸肽（citrullinated peptide,CP）

瓜氨酸是人体中的稀有氨基酸，通常由精氨酸在转录后经酶修饰而生成，仅存在于包括丝集蛋白在内的少数几种蛋白中。人黏膜细胞角质颗粒中的丝集蛋白前体在细胞分化过程中被酶分解成10~12个丝集蛋白亚基，在此过程中，蛋白被去磷酸化，一些精氨酸残基在多肽精氨酸脱氢酶催化下脱氨基转化成瓜氨酸残基[7]。现有资料显示，AFA、AKA、APF均可识别上皮丝集蛋白及其前体蛋白，可能的解释是这种蛋白富含瓜氨酸残基，可被RA血清中的这些自身抗体识别。瓜氨酸残基是形成AFA、AKA、APF所识别抗原决定簇中的必要成分。上面提到的抗Sa抗原，不是丝集蛋白，但因含有瓜氨酸的波形蛋白（Vimentin），同样能被RA血清特异性地识别。据此，1998年Schellkens按丝集蛋白cDNA序列，人工合成含有瓜氨酸残基的短肽后，再经ELISA筛选出具有抗原性的片段。利用合成的瓜氨酸肽（一种直链线性肽）作为抗原基质，在RA血清中用ELISA法检测出抗瓜氨酸肽抗体（anti-citrullinated peptide antibody）,结果显示该抗体可在76%的RA中检测出，特异性为96%，并且该抗体可在RA早期出现，甚至在临床症状出现之前就可以检测到此抗体[8]。

1.2 环瓜氨酸肽

以瓜氨酸肽作为抗原来检测有一定的缺点：①在用ELISA法检测时常用到聚苯乙烯，瓜氨酸肽常常被聚苯乙烯吸收而影响检测结果，解决此问题的方法是用共价键来连接，使肽链变得更加稳定[7]。②瓜氨酸肽是一种直链线性肽，且肽链相对较短，在溶液中活动度大，没有很稳定的构象。即使有一小部分肽保持了很稳定的构象，包含了所有的抗原位点，由于这种原因，使得抗体对肽的亲和力降低。解决的方法是对这些肽做一些限制，使其具有易与抗体结合的构象。在抗原-肽复合体中，肽链经常呈现β-转角构象，而环化肽可以模仿最初抗原决定簇的β-转角构象，从而提高其对抗体的亲和力。2000年，Schellekens等[8]将一条由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸肽中的2个丝氨酸替换为半胱氨酸，形成与β-转角具有相似结构的二硫键，合成环瓜氨酸肽。用ELISA法检测RA的抗CCP抗体，敏感性较用直链线性肽为抗原有明显提高，分别为68%和49%，两者的特异性相似,为98%和96%。目前，国外已研发出高度纯化的CCP（第二代）作为抗原物质，明显增加了与抗CCP抗体的结合力。荷兰莱顿大学医学中心Gaalen等的一项研究显示，第二代抗环瓜氨酸肽（CCP2）自身抗体诊断类风湿关节炎（RA）的准确性以及对该病预后的判断都优于第一代抗环瓜氨酸肽（CCP1）自身抗体[9]。

2 抗CCP抗体

抗CCP抗体主要为Ig类抗体，对RA的特异性达98.98%。在RA的很早期阶段就可出现阳性，且具有很高的阳性预测值，可达98.21%；抗CCP抗体阳性的患者更容易发展成通过放射学方法检测到的关节损害。抗CCP抗体与RF具有相同的敏感性，但特异性更高。

2.1 产生抗CCP抗体的细胞

2001年，国外学者[10]研究了RA患者B淋巴细胞分泌抗CCP抗体的情况，发现RA患者和健康对照组的外周血B淋巴细胞都可以在有外界刺激物的条件下，如与L-CD40L细胞和IL-10或CD-3激活T细胞共同培养，则可产生抗CCP抗体，但在缺乏上述刺激物的情况下外周血B细胞不产生抗CCP抗体，说明外周血B细胞不能自发地产生抗CCP抗体；同时研究发现RA组外周血B细胞产生抗CCP抗体的能力和浓度比健康对照组要高。该学者又研究了RA患者滑膜和骨髓中B细胞分泌抗CCP抗体的情况，发现两者的B细胞可自发地分泌抗CCP抗体，但这种情况仅在抗CCP抗体阳性的RA患者中出现。我国学者曾小峰检测7例RA病人的关节液，发现滑液中也能检测到抗CCP抗体[11]。

2.2 抗CCP抗体的检测

自2000年Schellkens建立CCP抗体ELISA法诊断RA以来，现已有商品试剂供应。Schellekens首次用ELISA在RA患者中检测到抗CCP抗体，敏感性和特异性分别为68%、98%[7]。2001年国内学者建立ELISA法检测RA患者的抗CCP抗体，敏感性和特异性分别为46.6%和96.6%[11]。临床资料显示，抗CCP抗体对RA具有很高的特异性（98%）和敏感性（68%~75%），即使是RA早期患者，敏感度也可达40%~60%[8]。最近国内两位学者利用德国欧蒙公司研制的试剂盒诊断RA，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为84.57%、94.74%、95.48%、82.35%[12]和88.68%、96.63%、94.00%、93.48%[13]，各项评价指标都很好。ELISA法简便、标准、结果可靠，可以解决AKA、APF间接免疫荧光法存在的结果定量和检测的标准化等问题。这种合成肽CCP是一种很理想的抗原底物，且可以大量人工合成，并保证有很高的纯度，其肽链相对较短，不易与其他血清成分产生特殊的相互反应，故可以在临床上推广应用。

3 抗CCP抗体的临床应用

3.1 抗CCP抗体可用于RA早期诊断及早期鉴别诊断

Bizzaro等[14]发现抗CCP抗体与早期RA强相关（P=0.004），但与年龄、性别无相关性。Schellekens等[7]研究了数百例有早期关节症状的患者，随访1年后在486人中发现149人（31%）为早期RA，检测抗CCP抗体特异性达96%，阳性预测值为84%。SLE和RA在早期有时都会出现小关节侵蚀性病变，为了区别两者，Mediwake[15]研究了抗CCP抗体、RF、抗RA33抗体的作用，结果发现抗CCP抗体在区别早期RA和早期侵蚀性小关节病变的SLE时有很重要的价值。有资料显示，检测16例关节炎患者血清抗CCP抗体有1例阳性，8例SLE患者血清全部阴性 [14] 。Avcin T等[16]检测了109名JIA（幼年型特发性关节炎）患者，仅有2例抗CCP抗体阳性，占2%，而30名成人RA对照组中19名抗CCP抗体阳性（36%），说明抗CCP抗体在JIA中可以检测到，但阳性率较成人RA低得多，对2例抗CCP抗体阳性患者随访后发现抗CCP抗体转阴。

3.2 抗CCP抗体对RA预后的价值

Schellekens研究发现抗CCP抗体阳性是侵蚀性关节损害的一个重要标志及危险因素，并指出检测抗CCP抗体与联合检测抗CCP抗体与RF相比较，对预测2年后侵蚀性关节损害无显著性差异[7]。Kroot EJJA等[17]经过对数百例发病1年以内的RA患者进行1~6年的随访，发现抗CCP抗体可以在RA早期出现，并通过对DAS、HAQ以及影像学评分的连续观察，抗CCP抗体阳性的RA患者骨破坏较阴性者严重。Gaalen[9]的研究显示，抗CCP2抗体是预测关节损害进展的最重要指标，显然优于抗CCP1抗体。

3.3 国内外研究进展及应用前景

目前，针对RA的临床和基础研究仍然是风湿病中的热点领域之一，最主要的进展包括蛋白质瓜氨酸化和调节性T细胞（Treg）在RA中作用的研究以及多种生物制剂在RA的应用等。不同的瓜氨酸化蛋白及其抗体检测是2005年有关RA诊断的主要研究领域之一。许多研究表明，瓜氨酸化纤维蛋白原、Ⅱ型胶原和波形蛋白等在多种关节炎组织中均有表达，但抗瓜氨酸化蛋白的抗体只见于RA患者，而在其他关节炎患者中很少阳性，说明抗瓜氨酸化蛋白抗体在RA具有特异性，并可能与本病的发病及病变进展有关。国外学者Burmester、Lakos和Klotz等对抗瓜氨酸化波形蛋白抗体（MCV）的研究结果，都显示了MCV在诊断RA中有很高的敏感性和特异性；Cruyssen等研究发现，抗瓜氨酸化人纤维蛋白原抗体（AhFibA）与抗CCP2抗体在诊断早期RA中有相似的诊断价值。迄今为止，已有大量研究提示，抗环瓜氨酸抗体、抗瓜氨酸化Ⅱ型胶原蛋白抗体及纤维蛋白原抗体在RA诊断和预后评估中具有重要作用。

类风湿性关节炎诊断篇6

四平市中心人民医院，吉林四平 136000

[摘要] 目的 探讨抗CCP抗体和早期类风湿关节炎的临床相关性。 方法 选取该院收治的126例风湿科患者，其中63例患者为类风湿性关节炎患者（观察组），63例患者为其他风湿病患者（对照组），对其临床资料进行回顾性分析。 结果 类风湿性关节炎患者的抗CCP抗体阳性数、RF阳性数、抗CCP抗体RF阳性数、抗CCP抗体阳性RF阴性数均明显高于其他风湿病患者，差异有统计学意义（P<0.05），抗CCP抗体阴性RF阳性数低于RF（P<0.05）；抗CCP抗体及RF对类风湿性关节炎的灵敏度相比差异无统计学意义（P>0.05）；但抗CCP抗体对类风湿性关节炎的特异度、阳性预期值及阴性预期值的均高于RF，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 抗CCP抗体在对类风湿性关节炎患者的早期诊断上具有较强的敏感性及特异性，其对提高类风湿性关节炎早期诊断的准确性有着非常重要的作用。

关键词 抗CCP抗体；早期类风湿关节炎；类风湿因子；相关性

[中图分类号] R593[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）07（a）－0194-02

该研究为探讨抗CCP抗体和早期类风湿关节炎的临床相关性，提高类风湿性关节炎早期诊断的准确性，对该院自2012年1月—2013年1月收治的126例风湿科患者的临床资料进行了回顾性分析，并取得了良好的效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

该次研究选取的是该院收治的126例风湿科患者，其中63例患者为类风湿性关节炎患者，63例患者为其他风湿病患者；患者均符合相关诊断标准，其中男66例，女60例，最小年龄25岁，最大年龄73岁，平均年龄（44.2±5.1）岁；患者病程最短为6个月，最长为17年，平均（8.9±2.2）年。

1.2方法

抗CCP抗体检测，患者禁食、禁饮8 h后空腹采集其3~4 mL外周静脉血，并通过离心作用对血液进行分离，取上层血清，并将血清贮藏于-20 ℃的冰箱内，然后进行抗CCP抗体检测。检测方式应采用酶联免疫吸附实验（ELISA）法进行，抗CCP抗体抗的阳性临界值为50 U/mL。类风湿因子（RF）检测：利用乳胶凝集法对类风湿因子进行测定，若其检测值大于35 IU/mL则为阳性。血沉（ESR）检测：利用魏氏法对血沉进行测定，通常男性以＞20 mm/h 为阳性，女性以＞30 mm/h为阳性。

1.3统计方法

该次研究所有患者的临床资料均采用spss18.0统计学软件处理。用均数±标准差（x±s）形式表示计量资料，组内数据展开t检验。对计数资料展开χ2检验。

2结果

2.1抗CCP抗体与RF在两组患者中的检测结果

类风湿性关节炎患者的抗CCP抗体阳性数、RF阳性数、抗CCP抗体RF阳性数、抗CCP抗体阳性RF阴性数均明显高于其他风湿病患者，差异有统计学意义（P<0.05），抗CCP抗体阴性RF阳性数低于RF差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2抗CCP抗体与RF在类风湿性关节炎诊断中的价值

抗CCP抗体对类风湿性关节的灵敏度为63.5%，特异度为95.1%，阳性预期值为87.6%，阴性预期值为82.3%，RF对类风湿性关节的灵敏度为59.2%，特异度为81.7%，阳性预期值为64.4%，阴性预期值为58.3%，抗CCP抗体及RF对类风湿性关节炎的灵敏度相比差异无统计学意义（P>0.05）；但抗CCP抗体对类风湿性关节炎的特异度、阳性预期值及阴性预期值的均高于RF差异有统计意义（P<0.05）。

3讨论

类风湿性关节炎是临床上常见的一种自身免疫性疾病。据调查，我国的类风湿性关节炎的发病率为0.32%~0.36%[1]。患者多伴有全身多关节慢性侵蚀性滑膜炎现象，且随着病情的发展往往会对肌腱、软骨下骨、韧带等造成影响，严重时甚至会造成关节畸形、功能丧失，甚至是全身多系统损害，严重影响着患者的身体身体健康[2]。因此，及早明确诊断并给予患者行之有效的治疗就显得至关重要。

抗CCP 抗体检测对提高类风湿性关节炎诊断准确性方面有着非常重要的作用，近些年来，多数学者的研究结果也对此观点进行了证实。该研究表明抗 CCP 抗体对类风湿性关节炎诊断价值已大大了超过RF，因而逐渐成为诊断类风湿性关节炎的金标准[3]。

然而现阶段临床上在对类风湿关节炎的诊断方面还具有一定的不足之处，其最为常见的诊断误区即多数医生在检测到RF呈阳性时便确认为类风湿关节炎，因此，极易导致误诊现象发生。RF是人体内对抗变形免疫球蛋白G 的抗体，部分正常人体内也可检测出一定含量的RF，因而，仅将阳性RF作为类风湿关节炎的诊断标准具有一定的片面性[4]。因此，在判断类风湿关节炎时不仅要对RF进行检测，同时还要检测抗 CCP 抗体。

相关研究表明，早期给予类风湿关节炎患者DMARD 药治疗可有效的缓解患者病情，降低致残率。然而由于该病患者未伴有典型的临床症状，这也就在一定程度上增加了该病早期确诊的难度。然而相关研究表明39%左右的类风湿关节炎患者其存在抗 CCP 抗体的时间早于患者临床症状约5.3年，在患者首次就诊时其抗 CCP 抗体的阳性率可高达70%[5]。因此，将其应用于早期类风湿关节炎的诊断中必将会取得良好的效果。

该研究表明类风湿性关节炎患者的抗CCP抗体阳性数、RF阳性数、抗CCP抗体RF阳性数、抗CCP抗体阳性RF阴性数均明显高于其他风湿病患者（P<0.05），抗CCP抗体阴性RF阳性数低于RF（P<0.05）；抗CCP抗体及RF对类风湿性关节炎的灵敏度相比差异无统计学意义（P>0.05）；但抗CCP抗体对类风湿性关节炎的特异度、阳性预期值及阴性预期值的均高于RF（P<0.05）。这就说明抗CCP抗体在对类风湿性关节炎患者的早期诊断上具有较强的敏感性及特异性，其对提高类风湿性关节炎早期诊断的准确性有着非常重要的作用。

参考文献

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类风湿性关节炎诊断篇7

关键词：类风湿因子；抗环瓜氨酸多肽抗体；类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（RA）是以关节滑膜炎为特征常见的慢性全身自身免疫性疾病，最终会使骨关节发生不可逆转的破坏从而导致关节功能丧失，这是造成中国人群丧失劳动力和致残的重要因素之一，目前国外报道的发病率约为0.2%～5.3%，国内患病率约为0.2%～0.93%[1]，因此，对于RA患者进行尽早的诊断和治疗具有重要的意义。为目前临床类风湿关节炎诊断常用的血清学指标为血清RF，但对RA的诊断缺乏特异性，不利于早期诊断[2]本研究主要通过检测患者血清RF和CCP的浓度，并对结果进行分析，来探讨血清RF和CCP联合检测在类风湿性关节炎诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月～2016年4月我院门诊及住院RA患者75例为研究对象，其中男性性22例，女性53例，年龄为20～76岁，平均年龄（53.21±13.65）岁，其诊断均符合ACR/EULAR2010年RA的诊断标准。同时选取60例非类风湿性关节炎患者为对照组，其中男性19例，女性41例，年龄为18～74岁，平均年龄（52.58±14.12）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面吴明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 RF测定原理采用免疫散射比浊法，仪器为贝克曼IMMAGE800 全自动特定蛋白分析仪，抗环瓜氨酸多肽抗体检测采用定量ELISA法，试剂为原装配套试剂，以波长450nm 比色。所有患者于清晨空腹采取静脉血4 ml，离心5min分离血清用于检测RF和CCP，检测均按照试剂及仪器操作说明进行。

1.3参考范围 抗CCP抗体0～25 U/ml，RF参考范围为：0～20 IU/ml，测定结果大于正常参考区间上限为阳性。

1.4统计学方法 数据采用SPSS 11.7统计软件包对检测数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组与组间的比较采用成组t 检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

实验组患者血清中RF、CCP水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P

3 讨论

类风湿性关节炎是一种以多关节炎为主要表现的慢性自身免疫性疾病，患病率高，病因复杂且难以早期诊断。目前临床主要依据X 线检查、血清RF及临床表现来诊断。RF是最常用的血清学指标，但是它的阳性率较低，并且在其他感染性疾病、自身免疫病甚至健康人也具有一定的阳性率，不利于RA的早期诊断[3]。因此加强早期诊断或寻找新的敏感指标来及早准确诊断RA具有重要的临床意义。

抗CCP抗体是由RA患者B淋巴细胞分泌的特异性较高的自身抗体，其他疾病和正常人群的B淋巴细胞几乎不分泌抗CCP抗体[4]。研究发现抗CCP 抗体其化学结构上与AKA 有关联性，它们的抗原表位上都含有瓜氨酸，与RA 患者血清中的抗微丝蛋白抗体识别的抗原决定簇相同，这就决定了环瓜氨酸肽（CCP）对RA 具有较高的灵敏度和特异性[5-6]，并可作为RA的早期诊断的标记物。

RF是一种抗变性IgG的自身抗体，可分为IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，通常为IgM类，多出现于类风湿关节炎患者血清或滑膜液，是类风湿关节炎血清中针对自身IgG FC片段上抗原表位的一类自身抗体，RF阳性患者较多伴有关节外表现，如皮下结节及血管炎等，过去一直是重要的诊断RA的血清学指标[7]。

研究发现，实验组患者血清中RF、CCP水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P

综上所述，血清CCP诊断类风湿性关节炎具有较高的阳性率，是RA诊断的敏感指标，与血清RF联合检测有助于提高诊断的阳性率，对早期诊断和治疗类风湿性关节炎具有重要的临床意义。

参考文献：

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类风湿性关节炎诊断篇8

大多数类风湿关节炎都是进展性的。除了造成患者关节疼痛、肿胀、畸形、骨质疏松以外，还会出现心脏、肺和血液系统损害。以前，因为其治疗困难，患者痛苦，被称为“不死的癌症”。

类风湿关节炎真的不能治愈吗？回答是否定的。纵观类风湿关节炎诊疗的发展，不难看出，近20年来，该病的研究已经取得明显进展。诊疗理念已经由诊断疾病、缓解症状、减轻患者痛苦，发展到早期诊断、抑制病情发展、完全治愈疾病。

实验室检查中，除传统的类风湿因子外，近年来又发现了多种对类风湿关节炎诊断乃至病因研究均有意义的自身抗体，如抗环状胍氨酸多肽抗体和抗角蛋白抗体。它们的特异性和敏感性对类风湿关节炎的早期诊断及预后判断有重大的意义。

免疫及生物治疗的应用，给类风湿关节炎的治疗插上了新的翅膀。免疫及生物治疗包括：针对细胞表面分子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如Enbrel，IL1受体拮抗剂等；以去除血浆中异常免疫球蛋白及免疫细胞为主要目的的免疫净化疗法，如血浆置换、免疫吸附及去淋巴细胞治疗等；以免疫重建为主的干细胞移植。这些方法有针对性地干扰类风湿关节炎的发病及病变进展的主要环节，可能有较好的应用前景。

类风湿性关节炎的治疗原则应包括四个方面：

1.早期治疗，尽早应用慢作用抗风湿药或称病变修饰抗风湿药，以控制类风湿关节炎病变的进展。

2.联合用药，联合应用几种慢作用抗风湿药可抑制免疫或炎症损伤的不同环节产生更好的治疗作用。

3.方案个体化，应根据患者的病情特点、对药物的反应等选择个体化治疗方案。

4.功能锻炼，在全身治疗的同时，应强调关节的功能活动。

近年来，随着慢作用抗风湿药的正确使用以及新疗法的不断出现，已使类风湿关节炎的预后明显改善。若能早期诊断、正规治疗，类风湿关节炎患者均可得到很好的控制，甚至完全治愈。

>>链接

常见慢作用抗风湿药

类风湿性关节炎诊断篇9

【摘要】 目的 探讨导致幼年型类风湿性关节炎误诊的常见原因。方法 回顾性分析7年来经治的21例误诊为其他疾病的幼年型类风湿性关节炎病例。结果 21例患者中，误诊为化脓性关节炎10例，结核性关节炎5例，强直性脊柱炎3例，风湿热3例。结论 幼年型类风湿性关节炎在临床上极易误诊，需提高对此病的警惕性，早期做出正确诊断。

【关键词】 类风湿性关节炎；儿童；误诊

幼年型类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA )是儿童时期一种常见的结缔组织病，该病以慢性关节炎为主要特点，临床表现差异很大，极易造成误诊误治，延误病情。现将笔者2001—2007年治疗的21例JRA住院患儿作一回顾性分析。

1临床资料

1.1一般资料

本组21例JRA患儿，男15例，女6例。年龄3～14岁，其中3～5岁5例(占23.8 %)，6～9岁9例(占42.9 %)，10～14岁7例(占33.3 %)。起病前有外伤史6例，上呼吸道感染史4例，不明原因11例。所有病例均有长期间歇不规则发热伴关节炎症状，发热时间10 d至2月，体温波动在37.6～40.3 ℃。其中17例以关节肿痛发热为首发表现，4例在发热后出现关节症状。少关节型12例，多关节型9例。受累关节依次为膝关节20例(95. 2 %)，踝关节15例(71.4 %)，腕关节11例(52.4 %)，指关节8例(38.1 %)，趾关节5例(23.8 %)，肘关节3例(14.3 %)，肩关节2例(9.5 %)，髋关节2例(9.5 %)，骶髂关节1例（4.8 %），胸锁关节1例（4.8 %）。

1.2实验室检查

血象正常者3例，WBC≥10.0×109/L者18例（85.7 %），最高达21.2×109/L，中性粒细胞≥0.7者6例（28.6 %）。13例患儿关节液穿刺混浊、黄白色，镜下见大量脓细胞。所有患儿ESR增快，最快者56 mm/h。PPD试验（+）11例。CRP增高者10例，RF（+）12例，ASO（+）8例，HLA|B27（+）5例。X线检查：关节肿胀16例，骨质疏松12例，关节间隙变宽5例，关节间隙变窄3例，关节臼模糊3例，骨质破坏2例。心电图检查异常者3例，其中2例Ⅰ度房室传导阻滞。

2治疗经过

患儿入院后初步诊断为化脓性关节炎10例，结核性关节炎5例，强直性脊柱炎3例，风湿热3例。经采取相应的治疗措施，症状无缓解，患者病情反复，关节持续肿胀疼痛，发热不退，考虑诊断有误，请相关科室会诊，排除其他疾病之后最终确诊为JRA。给予非甾体类消炎药（NSAIDs）口服消肿止痛，慢作用抗风湿药物（DMARDs）防止或延缓关节骨质病变，病情严重者以泼尼松1～2 mg/(kg·d)和/或甲氨喋呤每周10 mg/m2冲击治疗。同时中医辨证，给予清热除湿、蠲痹通络药物煎服。加强营养，症状缓解后主动或被动关节功能锻炼，保持关节功能位置，对患儿及家长进行解释和心理安抚，使之配合治疗。经治疗4～10周，所有患儿病情好转出院。随访6月至3年，16例患者病情控制未继续发作；3例关节疼痛肿胀复发，再次口服消炎药物后缓解；2例多关节型症状反复发作，一直口服激素控制。

3讨论

JRA是儿童时期一种常见的结缔组织病，多以不规则发热和关节炎症为主要临床表现，并伴全身多系统受累。目前，国内外诊断此病的标准是儿童时期不明原因的关节肿胀并持续6周以上[1]。由于此病早期缺乏特异性诊断依据，且因临床表现的复杂性和异质性，临床经验少的医生极易将其误诊为其他疾病，一旦误诊误治将造成严重后果。因此必须掌握鉴别JRA与其他几种关节病的不同点。

3.1与化脓性关节炎鉴别

对于发热伴关节肿痛，如果有外伤或上呼吸道感染病史，血象增高，穿刺液发现脓细胞者，则很容易诊断为化脓性关节炎。但化脓性关节炎发病急骤，红肿疼痛剧烈，关节屈曲不能活动，动则加剧，多为高热持续不退，有感染中毒症状，关节X线检查很早就可出现破坏，应用敏感抗生素后症状很快缓解。而JRA患儿相对症状轻微，多呈间歇热，热退后如常人，应用抗生素无效。在临床上，二者的鉴别关键在于使用抗生素之前的血细菌培养或者关节穿刺液细菌培养，仅凭“脓细胞”诊断极易导致误诊[2]。

3.2与结核性关节炎鉴别

上世纪80年代以来，国内外结核感染有增高的趋势，因此对于长期发热的患者需提高警惕。多数JRA患儿有不规则低热，关节症状时好时坏，周围肌肉萎缩，X线检查关节骨质疏松或间隙狭窄等表现，且我国是卡介苗接种国家，大多数儿童接种后PPD试验呈阳性反应，因此易诊断为结核性关节炎。详细询问结核接触史，多次动态胸片或CT检查，结核抗体、结核杆菌DNA及痰结核杆菌培养等检查应作为JRA鉴别诊断的常规项目，同时给予抗结核药物治疗。在未确诊之前不要贸然使用免疫抑制剂或者激素，以免感染扩散危及生命。

3.3与强直性脊柱炎鉴别

16岁以前发病称儿童强直性脊柱炎（JAS）。多数以外周关节炎或肌腱附着点病变为主要症状，以下肢为主，受累关节少于10个，常为单侧或不对称性。中轴关节症状不明显，X线检查骶髂关节炎常在发病数年后出现，这个时期的儿童骶髂关节正处在发育过程中，X线表现也难以解释[3]。全身症状较成年人多见，可有持续高热或低热、白细胞升高。HLA|B27一般阳性，对JAS诊断价值远大于成人AS。肌腱末端炎是主要表现和标志，与关节炎对比，它的特异性诊断价值更为显著和重要[4]。

3.4与风湿热鉴别

风湿性关节炎是风湿热的一个主要表现。风湿热为溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，发病前2～3周常有上呼吸道感染等链球菌感染史，症状显著，多发生在大关节。关节有明显的红、肿、热、痛及触痛。几个关节常常同时发病，呈游走性，此起彼伏，反复发生。一般症状固定在某一关节的时间为12～72 h，持续时间多不超过3周。炎性症状消失后关节功能无损害，可出现皮下结节和环形红斑。儿童病人中65 %～80 ％以上的人有心脏病变。抗链球菌溶血素“O”增高，大多在500 U以上。实验室诊断主要针对最近的链球菌感染和全身炎性状态的存在，如两者缺一，则难下诊断。而JRA发病大多无明显诱因，起病缓慢，急性炎性症状少见，病程长(>6周)，难以自然缓解。实验室检查缺乏特异性诊断标准，ASO(-)，心脏病变少见。

随着免疫学的进展，近年发现抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、抗角蛋白(AKA)抗体、抗类风湿关节炎33(RA33)、抗核周因子(APF)抗体、抗核抗体（ANA）等对JRA病变关节数量和严重程度呈正相关[5]。类风湿关节炎自身抗体的实验诊断学研究为临床早期诊断JRA降低误诊率提供了可能。但这些方法是否对JRA具有较高的特异性和敏感性尚需要更多临床研究。

【参考文献】

\[1\]杨军，李永柏.儿童类风湿性关节炎误诊原因及分析\[J\].中国实用儿科杂志，2005，20(6):327-329.

\[2\]谢军，王沛.因“脓细胞”误诊为化脓性关节炎病例分析\[J\].中华骨科杂志，2000，20(5):311-312.

\[3\]张江林，朱剑，郭军华，等.幼年与成年脊柱关节病临床特征的对比研究\[J\].中华风湿病学杂志，2005， 9 (10):594-597.

类风湿性关节炎诊断篇10

类风湿关节炎进展很快，早期治疗可获较好效果

人们大多认为类风湿关节炎是慢性病，但现已证明其在发病后第一年发展最快，出现症状后2年50％～90％的患者有关节受损的放射学改变。类风湿关节炎不易治愈，但可以控制，存在一个治疗窗口期，像原发性肿瘤一样，早期“致病细胞”少，对治疗反应好。同样的积极治疗，在早期比晚期更易成功。图1是一个示意图，从中可看出，类风湿关节炎从出现症状到骨破坏需要一定时间。如果在骨破坏之前开始治疗，就能控制其进展，呈理想病程；如果不治疗，任其发展，将会持续进展，呈自然病程。也就是说，治疗越早，越接近理想病程；治疗越晚，越趋向自然病程。

早期治疗的关键是早期诊断

类风湿关节炎可以影响多个系统和器官，临床表现复杂多变。每位患者的临床症状可能不尽相同，而且类风湿关节炎的临床症状和化验检查与许多其他疾病相重叠。比如关节痛可见于类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、系统性红斑狼疮等多种疾病：类风湿因子可见于类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病、混合性结缔组织病、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、慢性感染性疾病，甚至一些健康老年人。因此单靠一个症状或一个化验不能诊断类风湿关节炎。到目前为止，国内外均沿用美国风湿病学会(ARA)1 987年类风湿关节炎分类标准进行诊断。

此标准共有7项，符合其中至少4项者可诊断为类风湿关节炎。建立该标准的初衷是为了区别类风湿关节炎与其他疾病，以保证临床研究中入选的类风湿关节炎的均一性，也就是说符合该分类标准的类风湿关节炎都是些非常典型的类风湿关节炎。该标准主要依赖于临床表现、骨关节X线改变和类风湿因子是否阳性进行诊断。类风湿关节炎早期临床表现常常没有特异性或不典型，骨关节×线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现，而类风湿因子在类风湿关节炎早期可能不出现且缺乏特异性，所以此标准诊断的类风湿关节炎大多为中晚期，不适于早期类风湿关节炎的诊断。但在临床上早期或不典型类风湿关节炎很常见，如能及时确诊并早期治疗，这部分患者就能极大地防止关节破坏和畸形，保留关节功能，提高患者生活质量。为此，美国风湿协会(ACR)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)协作，制定了“2010年ACR/EULARRA分类标准”。根据该标准，积分大于6即可诊断为类风湿关节炎。应用这个标准的必备条件是患者至少一个关节有滑膜炎(临床或超声／磁共振确定)，且这个症状不能用其他疾病所解释。

类风湿关节炎的治疗

类风湿关节炎一直是一个研究热点，几百年来它的治疗策略不断在充实和改善，尤其是近一二十年，相继提出了早期干预、联合治疗、生物治疗和目标治疗等新概念，使得类风湿关节炎的治疗日臻完善。

1　目标治疗

在医学的其他领域，为改善疾病结局，制定了目标治疗，从而降低了器官损害的风险。如治疗糖尿病、高脂血症及高血压的过程中，规定了血糖、血脂和血压的理想水平。医生会多次为患者复查血脂、血糖、糖化血红蛋白水平以及监测血压，并根据检查结果适时地调整治疗。这种方法也被引进到类风湿关节炎的治疗中，称为类风湿关节炎的目标治疗。

类风湿关节炎治疗的首要目标是达到临床缓解，即没有明显炎症活动症状和体征。对于绝大多数患者，特别是早期类风湿关节炎患者，症状的缓解是能够实现的。对于一些病程较长、有明显关节损害、既往治疗失败的患者，缓解可能不切实际，而低疾病活动度反而成为可达到的最佳目标。事实上，很多已确诊为类风湿关节炎的患者，更容易接受低疾病活动度作为他们的治疗目标，而非不惜一切代价地达到临床缓解状态。可以把临床缓解视为最高的治疗目标，而低疾病活动度作为治疗目标的底线(临床缓解的替代目标)，中等或高疾病活动度表明治疗不满意。

一般来说，最好在3个月内，最多在6个月内达到治疗目标。在达到理想的治疗目标之前，应定期评估并记录疾病的活动性。对于高度／中度活动度的患者，应每月评估一次，对于已经达到低疾病活动度或临床缓解的患者，可以每3--6个月评估一次。一旦患者的病情得到控制并且达到了理想的目标水平，例如病情得到缓解，应在随后的治疗中争取维持这种状态。

2　类风湿关节炎的药物治疗

治疗类风湿关节炎的常用药物主要包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂及植物药等。①非甾体抗炎药：又称一线抗风湿药，是治疗类风湿关节炎的常用药物。此类药物主要通过抑制炎症介质的释放而发挥抗炎、止痛、退热，消肿的作用。②改善病情抗风湿药：亦称慢作用药物或诱导缓解药物或二线药物。该类药物较非甾体抗炎药起效慢，临床症状获得明显改善需1～6个月。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。该类药物为化学合成药物，以下简称合成DMARDs。③皮质激素：近来的研究显示，低剂量的类固醇皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，甚至可延缓类风湿关节炎关节的骨质破坏，但后一说法有待进一步证实。④生物制剂：是与现有风湿药物完全不同的一类药物，它不是化学合成的，而是通过基因遗传工程制造出来的蛋白质。它们的主要作用对象是体内被称为细胞因子的蛋白质。细胞因子特别是肿瘤坏死因子和白细胞介素-6(IL-6)，在关节炎的发病和复发机制中起中枢作用。这类药物也有改善和延缓病情进展的作用，甚至有报道可以逆转骨破坏，以下简称生物DMARDs。

类风湿关节炎一旦确诊，应积极治疗。首选药物通常为甲氨蝶呤，它是一种非常有效的DMARDs。近来越来越多的观点认为，大剂量甲氨蝶呤(20～30毫克／周)比小剂量(7.5--15.0毫克／周)治疗类风湿关节炎更有效。基于甲氨蝶呤单药治疗有效，与生物制剂联合使用能提高后者的疗效，以及长期使用的安全性，甲氨蝶呤被视为治疗类风湿关节炎的“基本药物”。如患者对甲氨蝶呤禁忌或不能耐受，可用来氟米特、柳氮磺氨吡啶来代替。根据情况，可采用一种DMARDs治疗，也可用两三种DMARDs联合治疗。一般认为，联合治疗效果优于单药治疗，且并不明显增加副作用，但这种观点尚无取得共识，有待进一步验证。

低、中等剂量糖皮质激素联合合成的DMARDs单药(或两种以上合成的DMARDs)在初始的短期治疗期间，对控制病情有益，但是一旦临床条件允许，应尽快递减激素用量。

如果首次DMARDs治疗策略未达到预期效果，而且患者存在预后不良的因素，可考虑加用生物DMARDs治疗，目前常用的有阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、白介素6单抗和英夫利美，在使用时必须与MTX联用。

经过治疗，如果患者病情缓解，并且能够持续缓解，在激素减量后，可考虑递减生物DMARDs的用量，特别是在联用一种合成DMARDS的情况下。如果患者能够长期保持缓解，可考虑谨慎减低合成DMARDS的用量。