医保经办服务标准化范文
时间：2024-02-04 18:22:37
导语：如何才能写好一篇医保经办服务标准化，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
关键词：医保三险合一；信息系统整合；数据接口
国务院3月下发的《国务院机构改革和职能转变方案》指出，将减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，理顺部门职责关系，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别整合由一个部门承担。当前各地经办机构都在贯彻执行此政策统一办公阶段，下一步进入医保三险合一实质阶段，信息系统统一建设尤其是应对先前的多经办机构、多软件开发商引发的数据接口集成较困难将成为重中之重。
1现行医保农合信息系统数据接口建设的现状及问题
1.1信息系统形式和要求 近十几年来，我国已经形成了以职工医保、居民医保、新农合为主的覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，但多年来多部门经办、各自找软件公司开发引发的不同的软件间数据交互与共享存在各种问题和矛盾愈来愈突出。在现阶段建立统一的城乡医保制度体系成为医保事业发展趋势，遵守统一的软件工程设计规范，实现信息系统开发标准化，提高信息系统可兼容性、可扩展性，遵循国家、行业标准是适合和满足医疗保险管理信息系统需要的信息编码体系标准。
1.2定点医疗机构内部多系统之间面临的数据交互挑战 随着我国医疗事业的发展和医疗政策的不断推出，各级医院在不同时期先后建立了以HIS、LIS、PACS、OA、医保、新农合等信息系统为主要构成的医院管理信息系统，但是由于分期建设，各医院的信息系统一般来自不同的企业，采用的数据库系统与软件架构也各不相同，这些信息系统间为满足同一家医院的业务需求就要进行数据交互与共享，这种共享一般是通过数据接口实现，由于HIS软件公司的不同，各医院的医保管理程度的不同造成了医院与医保信息系统的数据交互与共享存在各种困难。
2结合当地一家三甲医院，实际对现存问题讨论并总结有效解决方法
2.1注重医保政策解读能力的提高，采用项目对照的办法，有效解决信息分类编码标准化问题 尽管各地市的医保、新农合信息系统不尽相同，但是患者的基本信息字段是有限的，对于医院需要上报的数据字段其中主要包括患者的个人信息、疾病名称、费用信息、费用明细等，这些字段属性各家医院的编码不尽相同，如果直接将这些数据上报到医保、新农合部门的信息系统中医保部门将无法识别，导致上报的数据无法使用，成为了垃圾数据，同时由于各地医保政策的频繁更新与医保报销药品目录、病种目录的频繁变化，这些问题都增加了数据上报的难度；在本地三甲医院实施与使用的过程中发现要解决这些问题一个有效的办法是医院将数据编码标准化，但是直接使用医保部门的标准编码是不切实际的，因此将医院的编码与医保部门的编码进行对照是一个有效的解决方法，医院的实施情况是在医院信息系统的数据库中建立一个对照表，将医院数据编码与医保的标准编码进行对照，在上传数据时，读取对照后的数据编码，医院内部使用时用医院内部的编码，这样既解决了上报数据标准化的问题又不影响医院正常工作的需要；对于后期药品目录和病种目录发生变化时，只要将原对照表中的记录删除，然后将新的对照记录添加到对照表中即可，大大减少了医保部门的工作量；此外，由于医院需要与不同地区的医保、新农合的信息系统建立接口，利用这种方式都可以有效的解决。
2.2通过数据接口如何与经办机构实现患者信息数据的有效、实时、可维护性高的上传 在解决了数据编码标准化后，数据上传的方式是影响数据交互与共享的另一个因素，由于各医院与经办机构信息系统之间系统架构不统一，系统标准不统一等问题的存在，要实现它们之间的数据交互与共享医院通过两种方式实现；①医院医保的实现方式：由经办机构将医保业务和医保政策以参数形式统一定义到接口链接库中供医院调用，医院通过调用连接库中的参数完成患者费用的计算和数据的存储与传输，接口链接库在医院端采用被动调用的方式操作数据；医院的接口程序在业务需要时，调用接口链接库的函数集，并按函数集的数据格式向医保中心传输相关数据；②新农合的实现方式直接调用HIS数据库中定义好的视图，在系统操作时，以患者的住院号为参数调用HIS数据库中的视图读取患者的费用，并且按照农合对照表的编码取得标准编码；相比较而言新农合是二层C/S系统，医保是三层C/S系统，在医院的实际使用过程中证明医保的接口实现方式是比较有效与安全的，可以实现数据的实时上传，可维护性高，同时由于连接库中的函数是医保中心定义的，符合医保的政策，有相当的权威性；
3构建三层体系结构提高数据传输效率与保障系统安全
随着医保、新农合政策不断完善并已基本实现全覆盖，信息数据几何级数增加，进入大数据时代，整个信息系统的运行压力越来越大，新形势下的业务需求，对数据传输的效率与安全提出了更高的要求，在这种情形下，如上所述，医院要根据实际需要构建了3层客户/服务器结构的医保系统与2层客户/服务器结构的新农合系统；
图1 3层客户/服务器体系结构
所谓2层客户/服务器结构实质就是将数据存取和应用程序分离开来，用数据服务器执行数据操作，客户机来执行应用程序，用户在客户端通过网络通服务器打交道，客户端又包括用户界面和企业逻辑，网络上传输的数据主要是客户端向服务器发出的请求以及服务器发给客户端的响应结果或出错信息；这种结构对于规模较小，复杂程度较低的系统比较合适，但在开发和配置复杂的更大规模的企业应用中逐渐显示出不足；
所谓3层C/S结构，基本思想是将用户界面同医院逻辑分离，把信息系统按功能明确的划分为表示层、功能层和数据层三大块，使其在逻辑上独立；
从传输效率上看，两层系统主要的处理存在于客户层，客户端往往过于庞大、负载重，相当"肥"，而服务器端则相当"瘦"，为了完成系统的各种功能往往不得不从服务器上将大量的数据传输到客户端上进行各种处理，另外客户端与服务器所用到的SQL操作也会加重网络的负担，种肥客户端情况下，系统的反应速度慢；三层系统由于数据在发送到数据服务器之前首先由功能器过滤，网络通讯量会因此下降；多服务请求和复杂数据访问，分散地来自中间层而不是来自客户端，进一步降低了网络的通讯量；再者，由于目前个人计算机客户端被定位为描述层的最低端，使得对内存和外存容量的需求得到缓解。
从安全性方面来看，在两层系统中一个用户能为每个SQL服务器存取申请一个独立的口令，使得系统的保密性在c/s环境中变得非常复杂，终端用户查询工具的增加也使得数据库服务器的保密性降低；三层结构中，使用了开放式计算环境，在中间层的功能服务器中提供的加密技术，较好的克服了两层结构中的安全性问题，对医院敏感数据的访问也可通过应用服务器来进行，而不是由客户机直接进行存取，这就增加了系统的安全性，客户端应用并不直接连接到服务器的数据库上，对数据的直接操作很有限，结构上的限制极大地提高了数据的安全性。
通过上面的比较与当地三甲医院的实际应用，在三层体系结构下的医保信息系统不仅改善了数据的传输速率同时也提高了数据传输的安全性，这种系统架构比较符合未来医疗保险政策要求下的信息化需求的。
4讨论
现行形式下多软件开发商、多政策汇集的局面非常严重，医保三险合一虽是方向，但信息系统的统一才是根本路径，靠打补丁式的增添借口临时应对实现系统集成是不可行的，建立标准化的信息分类编码是打造具有可扩展性、实现方式灵活、能较快的适应调整政策和运行环境等改变成功系统的重中之重。上述三个方面对于解决制约医保信息系统的主要问题提供了一套有效的方法，实现医保管理系统和医院信息系统既各自完整，又相对独立，数据传输准确、快捷，希望可以减少或避免其他医院在这方面走不必要的弯路。
参考文献：
[1]李颖.论三级医院医保（新农合）信息系统设计与实现[J].医学信息，2013，2：1.
[2] 陈豪，孙正义，张德富.三层客户_服务器体系结构的一个应用实例[J].计算机工程与应用，2000，3：315.
[3]张琳."瘦"客户机实现方式初探[J].软件世界，2001，1：25.
篇2
三、措施建议
建立完善的社会保障经办管理服务体系，是统筹城乡社会保障体系建设的重要内容，也是社会保险全覆盖形势下，实现更加公平和可持续发展的社会保障的基本要求。为加快我国社会保障经办管理体系建设，提升社会保障管理服务能力，提出如下措施建议。
（一）整合各级政府和不同部门之间的社保管理服务资源，形成统一经办格局
理论和实践都证明，管理服务资源分散，政出多门，多头管理，是最没有效率并浪费资源的一种模式。今年初，国务院已经明确了将城镇居民社会养老保险和新农保合并为城乡居民基本养老保险，并实现统一经办和管理。当前，社保管理服务中的资源分散主要体现在城乡居民基本医疗保险分散在人社部门和卫生计生部门，社会保险费的征缴分散在人社部门和税务部门，应尽快整合这些经办管理服务资源，实现统一经办。
在城乡居民基本医疗保险经办方面，要根据国务院机构改革和职能转变方案，尽快实现三项基本医疗保险的统一管理。《社会保险法》明确规定社会保险行政部门负责整个社会保险（包括医疗保险）的管理。特别是新一轮医改明确要求加强医疗保险对医疗服务的约束作用、发挥医疗保险在医改中的基础性作用。基于上述原因，将现由卫生计生部门管理的新农合划归人社部门管理，建立统一的城乡居民医保制度，实现城乡居民医保管理“七统一”，即政策统一、缴费和待遇标准统一、统筹层次统一、基金统一管理、医保目录统一、经办管理机构统一、医疗服务监管和支付办法统一。
从我国社保费征缴流程看，参保登记、缴费申报和基数核定全部由社保机构承担，经核定后由银行托收，按规定分账处理（划分统筹基金和个人账户基金）后直接进入社保基金收入专户。目前办理社保费代收的商业银行网点已遍布城乡。税务机构征收增加了基金管理环节，拉长了基金管理链条，完全没有必要。另外，税务代征主要针对正规用人单位，对大多数的中小微企业、个体工商户和灵活就业人员都是由社保机构征收，税务代收的险种也主要是职工养老保险和职工医疗保险。随着参保人群中灵活就业人员、个体参保人数和居民的不断增加，以及按照社保法规定必须“五险合一”统一征收的要求，税务征收已经不符合我国社保发展的需要。应尽快明确做出规定，将目前由地方税务部门征收社保费的业务归还给社保机构，实现由社保经办机构统一合并征收。
同时，建议整合高龄津贴、计划生育奖励补助、村干部养老保障等社会保障项目，改变多头管理、重复投入等问题。具体措施，一是将民政部门推动建立的一些地区的高龄津贴等划归人社部门管理，并入城乡居民养老待遇。二是将组织部门、民政部门等管理的村干部、老党员养老补贴等并入职工养老或城乡居民养老制度。三是将卫生计生部门管理的计划生育奖励补助发放业务交由人社部门经办，各项养老待遇由社保经办机构统一发放。同时要梳理针对特定人群发放的各类生活补助，包括社会优抚、被征地人员养老补助、抚恤金、非因工死亡职工遗属生活困难补助、精减退职回乡老职工配偶生活困难补助等的经办业务，使这些管理项目和内容实行集中统一管理。
另外，在社会保险经办管理体系内部，也要下决心改革经办体制，整合职能重叠的机构，实现多险合一经办，再造流程。围绕陆续出台的社保重大改革举措，统一设计经办规程，以适应社会保障全覆盖的需要。
（二）夯实基础，加紧建立覆盖全民的社会保险登记制度
一是加强社会保障经办“三化”建设，以参保单位和参保居民对社会保险的管理服务需求为导向，大力推进标准化、信息化、规范化建设，加快制订实施社保标准，全面推行“网上经办”，加快发行社会保障卡，尽早实现参保人员人手一卡，并着力拓展应用；二是加强社会保险经办队伍建设，以完善岗位规范、严格经办纪律要求、推行文明服务为主要内容推进行风建设，努力实现为广大参保人员提供精心尽心贴心的服务；三是优化经办管理服务模式，实现从面向单一人群向城乡统筹经办转变，从专管员制向综合柜员制转变，从单一的大厅服务向大厅和网上共同经办转变，从服务网点集中在城区向街道、社区、乡镇劳动服务平台下沉转变，从经办机构统一经办向多渠道购买利用社会公共服务转变，不断提高经办服务的可及性和便捷化。
推行“全民参保登记计划”，对社会保障制度的长期可持续发展，实现社会保障的公平意义重大。通过全民参保登记，可以有效解决当前在城乡居民养老保险中青壮年参保率低的问题，与强化激励机制相结合，可以有效解决已经参保的居民缴费选档低、期限短的问题，是从根本上解决社会保障制度公平性问题的重要举措。
（三）改革社会保险管理服务体制机制，探索建立适应全覆盖要求的社会法人治理结构，逐步形成“政府主导、社会和商业机构参与、参保单位和参保人监督”的多元社保服务供给机制
西方公共管理论认为，公众不断增长的公共服务需求要求政府在理念、功能和组织体制方面进行改革，打破行政官僚体制，建立以民众需要为导向和具有服务理念的管理体制。新公共管理的理论主张政府与公民的关系是“顾客导向”型的主客体关系。社会契约理论也认为，公共服务机构隶属于政府部门，行政色彩浓厚、独立性差，是服务能力功能不足的重要根源。社保经办管理应当改变目前在一些地区存在的命令式、管制式做法，确立与公众沟通式、协商式、治理型管理服务方式，建立一套具有整合能力和迅速回应能力的社会保险经办管理服务机构。
社会保险制度启动初期，其经办管理靠行政手段推动是非常必要的，但是随着社会保障制度的全民覆盖，社会保险机构管理服务供需矛盾的加大，尤其是国家在大力加强公共服务型政府时期，仅靠行政手段是不能满足公众对社会保险公共服务的要求，必须引入公共服务治理机制和服务方式。在机制上，应当改变完全靠政府机构提供服务模式，引入民营服务和市场竞争机制、公众参与的治理机制。在组织体系上，建立扁平化的经办管理组织机构体系。为了实现我国社会保障经办管理法人治理结构的目标，要根据社保管理服务内在规律，界定社会保险的服务项目，鼓励具备条件的社会组织和公众参与部分社会保险经办。具体细化社会保险经办业务，划分出哪些业务的服务项目必须由经办机构本身提供，哪些是可以委托外包的服务项目及采用社会化、市场化提供的服务项目，以便更好地利用社会资源，提高机构工作效率和能力，防止经办机构的无序扩张和臃肿。实现部分服务外包，引入社会治理和公众参与，参保人可以有更多的选择，就像商业银行或商业保险公司的经办模式，群众可以就近选择服务好的网点。
在依托社会组织，部分社会保险经办业务外包方面，有些地方已经进行了有益的探索：湖北省对农村基层的社会保险业务交由乡镇政府实行购买服务、经营。从2005年开始改革乡镇事业单位，按照“政府主导、财政保障，市场导向、平等竞争、合同管理、民主监督”的原则，将包括社会保障在内的部分业务外包给民间组织，建立了“以钱养事”的管理服务新机制。重庆市利用遍布城乡的商业保险机构网络，探索商业保险参与农村社会保障的经办管理。经过几年的实践，已经构建起了商业保险机构为主经办农村社会保障的工作体系，探索了多层次经办农村社会保障体系的又一途径。江苏省江阴市自2006年以来，也实施了委托商业保险公司参与新农合的经办管理工作。这些实践探索，为我国建立“政府主导、社会参与、公众监督”的社会保险经办管理新型法人治理结构奠定了基础，应在总结各地经验基础上，结合事业单位机构改革，逐步实现社会保险经办管理的法人治理结构。
（四）加快推进“金保工程”二期建设，尽快实现参保人人手一卡，社保卡“一卡多用、全国通用”目标，为经办提供便捷高效安全的技术手段
信息技术的发展和互联网的普遍应用，将会彻底颠覆传统的社会保险经办管理模式。应主动适应，积极应对新技术带来的管理服务变革。当前，要以社保卡和“电子社保”为载体，综合、广泛集成各类应用模块，加快推进电子社保。应制定社保卡应用指标体系规范，建立“电子社保”服务基本标准，建设全民参保登记系统和全国个人权益记录网上查询服务系统，以及跨省异地就医结算、异地养老金管理系统。要建设实施社会保险经办管理的“四位一体”体系，既社会保险信息交换和共享平台、养老保险权益保障和异地就医管理服务平台、参保缴费和待遇享受监控平台及管理服务人员教育培训平台。建立“三个机制”，既社会保险基金风险多方共担机制、基本医疗保险的供需双方谈判机制和社会机构参与社会保险管理的多渠道社会保险服务提供机制。这些平台和机制的建立，可以从根本上解决长期以来社会保险经办机构人手少、事务多、经费紧、监督难的问题。
（五）加快制定和实施社保管理标准化，实现精确管理
篇3
【关键词】医疗保险 内控制度 体系建设
2010年10月28日颁布的《社会保险法》规定，社会保险经办机构应当健全业务、财务、安全和风险管理制度，对经办机构内控建设提出了明确要求。2012年，我国全民医保体系基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。随着医疗保险事业快速发展，医疗保险经办管理难度也在加大。我国医疗保险事业处于发展的初级阶段，医疗保险经办管理水平特别是内部控制建设仍需不断地加强和提高，以适应切实（医保）保险基金完整与安全运行的需要。
一、医疗保险经办工作特点及其风险挑战
内部控制是防范风险的有效机制，是以风险的存在的为前提，以待构建机构的具体情况为基础。对于医疗保险机构而言，最主要的工作内容是医疗保险经办工作，推动构建完善医疗保险机构内部控制机制必须先认清医疗保险经办管理的具体特点，及其滋生的各种风险挑战。
与其他社会事业及医疗结构的相关业务相比，医疗保险经办工作有其多方面的特殊之处，具体而言主要表现在如下几点；
一是周期超长。就单体业务而言，医疗保险经办周期几乎与自然人的生死寿命相始终，一般是几十年至上百年不等；就单位业务而言，医疗经办事宜与特定单位存在时间相始终，其周期近似无限长，毕竟按照法律规定任何单位不得取消员工的医疗保险。这个特点决定了医疗保险经办管理的长期性和持久性，任何时候都不能松懈，严禁因麻木而出现各种风险事件。
二是服务对象范围广泛。在理论上说其服务对象应该包括除了被剥夺人身自由的部分服刑人员外的所有自然人，其全覆盖的实现实际上就是将服务对象最大化的关键表现。这个特点要求医疗保险经办人员对任何参加医疗保险的自然人都要一视同仁，医疗保险机构对城乡医疗保险工作提供的资源应该相对均衡，严谨对农民和农村的歧视和疏忽，绝对避免厚此薄彼造成的管理风险及道德风险事件。
三是社会影响大。医疗保险涉及到每一个自然人的健康问题，相关信息记录缺失及泄露风险容易引起社会的广泛关注和震动，可能导致严重的社会问题，消极影响超大，甚至可能影响到地方社会的稳定。这方面的特点要求医疗保险经办人员必须形成医疗保险无小事的意识，要强化工作审慎，避免因个人失误导致环境风险及声誉风险事件。
四是保密度及安全级别等方面比较高。如上前两个特点基本上决定了这项工作的复杂性和繁琐性，即在工作实务层面的工作量超大，第三个特点又决定了其对保密度及安全级别等方面要求比较高。这方面的特点要求医疗保险机构及人员有充分的胜任能力和职业道德，避免因素质缺乏或蓄意舞弊导致操作风险及信息管理风险事件。
二、医疗保险机构内部控制的主要内容
基于医疗保险经办工作的如上特点及其可能引发的风险挑战，再结合机关单位运行的一般规律，应该主要从业务、财务、素质、信息系统等四个方面着手构建医疗保险机构的内控机制。
首先，强化流程控制规避各种操作风险。在这方面，应该重点做到流程畅通、关键点严格把关及授权得当三方面。在流程畅通方面，要根据具体经办实务的要求形成复杂但有序的业务管理规程，为具体流程推进提供制度依据；在关键点把关方面，要设置关键岗位严格审查相关凭证报表等资料的真实性和可信度，避免出现原始信息残缺或失误风险；在授权方面，要明确厘定各岗位的权限，并在具体实务中严格推行，避免授权失当或超越授权行为的风险事件。
其次，强化基金财务管理机制规避各种财务风险。在这方面，一要形成科学的财务管理理念，在严密会计控制强化会计核算确保会计信息真实可靠的基础上，扩大财务管理的广度和深度，掌握医疗保险活动的管理技巧，不断提高财务管理质量；二要注意借信息化建设之东风强化实施积极有效的财务监督管理，借力信息化建设构建高效完善的财务管理内部控制机制，为财务监督管理工作水平的持续提升提供前提条件，避免因过多的个人主观参与产生的系列财务风险事件的发生。
再次，强化机构建制及团队建设规避不作为风险。每财年年底，应该对下一个财年的具体工作进行充分调研，对预期的工作量进行初步估量，考量辖区各区域需要的资源总量，据此适当调整机构建制，优惠资源分配；同时，根据具体工作的需要，注意开展后续教育工作，引进高素质及胜任能力的人才，提升团队整体的战斗力。另外，还要注意定期开展职业道德及思想政治教育，确保机构内部人员有能力而且能切实推进医疗保险经办工作，避免因不作为而产生的系列风险事件。
第四，强化信息系统控制规避信息安全风险。在构建强化信息系统内控机制方面，一要尽量拓宽信息系统建设的范围，最好能在省内或国内保持统一；二要充分发挥信息系统自动化的优势，尽量减少操作过程的人为因素；三要强化对数据录入、访问、使用、修改等信息流动关键环节的控制，避免出现信息变异或泄露风险；四要利用信息系统业务监控及相关权限分离等手段，厘定并贯
网络安全制度体系，绝对确保投保人员的信息安全；五要为各岗位人员及相关部门设置充分权限，确保所涉及人员能开展有效的信息交流及信息。
如上是医疗保险机构内部控制的主要内容，但并非内容的全部，更不是各地医疗保险机构僵化遵从的模板。各地医疗机构应该在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的基础上，结合地方的具体情况，探索独具地方特色的新思路。
三、漳州市医疗保险管理中心推进内部控制制度体系的新思路
漳州市城镇职工基本医疗保险建立于2000年4月，制度建立时实行县（市）级统筹， 2010年7月1日起提高基金统筹层次，实行市级统筹，初步探索推进了医疗保险经办工作的发展。在这个过程中，第一部分所言的系列风险因素陆续出现。在这种情况下，漳州市医疗保险管理中心在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的同时，根据地方的具体情况，探索提出了 “统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息管理”六个统一的新思路。
首先，统一参保范围、统一缴费标准、统一经办流程，促进医疗保险经办业务标准化建设。漳州市医疗保险管理中心为改变市级统筹前各县（市、区）医保政策不一致、业务操作不规范的状况，市级统筹后，梳理分析各项经办职责，照权责一致、权力制约的原则对岗位设置岗位分工进行优化，建立较完备的岗位责任体系。首先，按照有关文件规定，厘清经办机构的职责职权，明确经办范围；其次，明确岗位职责，优化岗位分工；第三，明确操作规范，严格经办标准；第四，明确归档材料，强化档案管理，通过以上措施力争实现权力、岗位、责任、程序的有机结合。
其次，统一待遇水平，加强医疗监管控，积极推进医疗保险付费方式改革。市级统筹后，各县（市、区）参保人员的个人账户从以前视基金平衡情况确定划入数额的管理方式，改为由市级经办机构按统一规定标准划拨，做实个人账户；参保人员门诊、住院等医疗费用在全市范围内实行IC卡联网结算，方便参保人员，提升服务水平；针对医保定点机构增长过快带来无序竞争、导致医保基金支出过快上扬的现象，研究制定全市医保定点单位审批规划和管理方案；完善稽核软件系统，稽核巡查双措并举，开展医疗专项检查，加强医疗稽核管控；积极探索建立以总额控制付费为主体，辅以按病种付费、按人头付费、按项目付费等复合型医保付费结算方式。
再次，统一基金管理，防范基金风险。医疗保险基金全部纳入市级统筹统一管理，实行“核定收入任务、收支全额缴拨、基金短收自负、超收适当奖励”的财务管理体制。全市医保费实行税务统一代征，严格实行收支两条线管理办法。严格按照国家法律、法规、政策和社会保险基金财务、会计制度，建立全市统一的会计操作规程，对账务处理的全过程实施监督。以市级为单位建立医保风险基金，防范和化解基金风险，提高医保基金抗风险能力，建立医疗保险基金长效平稳机制。
最后，统一信息管理，提升信息化水平。医保经办工作是一项业务要求高，程序性强的工作。市级统筹后，漳州市依托信息系统平台，充分运用信息化资源，统一规范业务流程，建立完善医保监控软件系统，强化内部制约和监督，大大提高医保经办业务工作效率，减少差错率，加强对医疗服务行为的管理，着力提升经办管理水平。
目前，对于医疗保险经办机构而言，内部控制建设还处于不断摸索和逐步完善的阶段，内控制度建设是一个长期的过程，持续重视和加大内控制度的建设将有助于提高经办管理效率，提升服务质量，确保国家医疗保险政策的贯彻执行，推动医疗保险制度安全、平稳发展。
（作者单位：漳州市医疗保险管理中心）
参考文献：
[1] 社会保险经办机构内部控制暂行办法.
篇4
根据社会保障“十二五”规划、完善社会保障体系实施意见等目标要求，2013年，“五险”扩面新增10万人，基金征缴23.5亿元。其中，企业职工基本养老保险参保人数达到45万人（含退休人员8万人），新增参保2万人，基金征缴14.8亿元，覆盖率97.7%；城镇职工基本医疗保险参保人数达到50万人（含退休人员12万人），新增参保3.6万人，基金征缴6.8亿元，覆盖率97.6%；工伤保险参保人数达到34万人，新增参保1万人，基金征缴6000万元；生育保险参保人数达到24万人，新增参保1万人，基金征缴4800万元。被征地农民社会保障覆盖率达到90%以上；城乡居民社会养老保险参保240万人，覆盖率98%以上；企业职工、机关事业单位养老金社会化发放率100%。
二、重点工作
1、扩大社会保险覆盖范围。继续以社会保险扩面“幸福行动”为载体，坚持行政推动、宣传引导、法律约束三管齐下，由市政府牵头，多部门配合，县区联动，共同推进开发区企业扩面征缴工作，同时，做好新兴经济组织、灵活就业人员的参保续保，解决农民工、建筑施工企业从业人员、被征地农民等特殊群体的社会保障问题。加大劳动保障监察执法力度，对拒不依法参保缴费的用人单位予以处罚，并责令改正。
2、提升社会保险待遇水平。确保企业参保退休职工、机关事业单位参保退休职工、城乡居民养老金按时足额发放，提高退休人员养老金待遇水平;统一全市医疗、生育保险政策，调整统一待遇水平;根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》精神，推进我市城乡居民大病保险工作，研究实施与商业保险公司的合作，开展大病委托经办业务；解决机关事业单位女职工生育费用落实难问题。
3、提高社会保险统筹层次。研究探索城乡发展一体化和区域协调发展，推进城乡、区域社会保障统筹协调。实现老农保和新农保制度间的政策衔接，将老农保资金纳入新农保信息系统管理;将经济开发区、市湖滨新城、市洋河新城城乡居民养老保险业务由宿豫区经办机构经办，划入市中心直接经办，为下一步市区统筹打基础。
4、推进社会保险信息化建设。加快“金保工程”建设，推行应用社会保险管理信息系统核心平台三版功能，将机关事业单位养老保险系统并入全市统一应用系统;加强社会保险基层平台标准化建设，实现城乡居民养老保险“四不五有”和企业职工参保、查询、待遇领取资格认证、退休人员社区管理、居民医保筹资等服务功能；开展医保异地就医联网结算信息系统建设，实现联网结算功能;提高社会保险数据质量，为发行“社会保障卡”做好相关工作。
5、开展医保付费方式改革。推进居民医保按病种分值结算实施工作，由原先单一的按项目付费向按病种分值结算的模式转变。
三、创新工作
1、依托基层人力资源和社会保障服务平台，开展城乡居民养老保险“四不五有”建设。
2、推行“金保工程”核三功能应用。
3、将社会保险网上申报、网上查询系统推广到三县。
4、实现与省医保中心和四市（南京、淮安、徐州、苏州）定点医院的异地联网结算功能。
四、为民办实事项目
1、强化扩面征缴，“五险”基金征缴23.5亿元，企业养老保险、职工医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险基金收入分别达14.8亿元、6.8亿元、6000万元、4800万元和8200万元。
2、开展城乡居民养老保险“四不五有”建设，实现全市全覆盖。
篇5
关键词：医疗保险；结算标准；内控管理
一、基本医疗保险结算标准化的工作原则
（一）以收定支，收支平衡基本医疗保险一直坚持《中国人民共和国社会保险法》所确定的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针来实施。标准化结算工作也是紧紧围绕这12字方针根据本地经济发展水平、住院率、医疗费用情况、大病率来开展的，包括起付标准、自负比例等。
（二）结算内容规范化以国家、山东省规定的“三大目录”为结算内容，不得随意扩大支付范围。针对出现的新型医疗技术、医用耗材将结合临床应用成果和基金运行情况，经过充分调研和测算来适时调整。
（三）内控管理制度化医保结算工作面对的群体是医院和患者家庭。为防止结算工作上出现人情牌、关系牌的出现，内控管理制度在结算工作中发挥着重要作用，要求材料接收、费用审核、医疗稽查、单据确认等环节需要各个科室协同合作完成。这既杜绝了“一言堂”、“一刀切”等粗放式结算现象，又维护了基金支出安全和公平，保护了工作人员。
二、滨州市市直基本医疗保险结算工作制度
（一）首接负责制与A/B角制相互衔接和配合。首接负责制：从参保人员来电或前台政策业务咨询到医保结算材料接收，从科室内医保材料审核到科室间合格医保材料呈送转接、不合格医保材料退还等环节都是由科室第一位参与人员来负责政策解读、材料退还。这样强化了“谁经办谁负责”的工作态度和服务思维，养成了对参保人员和工作负责的良好习惯。医保工作作为为人民服务，特别是为身患疾病的人服务的一项崇高事业，不应一人离岗而耽误整个结算流程，降低医保结算效率，延误参保人医保支付金的收取。A/B角制度解决了由于主管业务人员临时缺位而造成来办事人员长时间等待、多次跑腿等行为的发生。首接负责制和A/B角制相互衔接配合，做到了政策有保障、工作无拖延、责任由担当。
（二）科室间相互协同与制约制度。医疗保险报销工作虽然关系到参保人就医的切身利益，但医保工作也应防范骗保、套保、小病大治、未病体检等违法违规行为。为防止违法违规行为发生，市社保中心的结算工作在医管科、结算科、稽核科等科室展开。
第一步，医管科把控初审关。掌握了解参保人参保记录是否完备、历史就医及基本病情等情况，解读相关如外出就医手续办理程序、报销比例等医保政策，负责将参保人报销材料形成卷宗。第二步，结算科做好审核报销关。承接医管科医保结算卷宗，查阅参保人就医信息，对参保人提供的病历、发票、费用清单等详细查阅审核，剔除不合理费用，将合规医疗费用录入金保结算系统。如医保结算材料不合格，将退还医管科。第三步，结算单据由医管科复审，稽核科核查。医管科及稽核科对结算单据中各项内容如就医类别、首先自负金额、实际报销比例等进行复审核查，对有疑问的单据可以审阅卷宗。结算单据经两科核无误交主任签字后报送基金管理科，由基金管理科将医保支付额拨付参保人社保卡。
（三）医保结算报销限时政策。医保基金服务对象是参保的就医患者。市社保中心在依规、公平、效率的原则下，制定了结算报销限时制度，即按批次、限时间、集人手进行工作。1、与医院结算限时：要求各个定点医疗机构在5-7个工作日内将全部有关结算材料上报完毕；工作人员5个工作日与定点医疗机构沟通并剔除有关违规费用问题，结算相关合规费用；20个工作日内即可将医院垫付金额支付完成，避免了医院因垫付医疗金额多大，影响医院正常运行，也有利于医院与医保部分的合作。2、与个人结算限时：个人结算材料的产生是由于参保人在转诊转院、异地安置、外出复诊等非联网医院就医，需携带相关材料回本地经办机构报销其医疗费用。参保患者外出就医的医疗费用及其他花费非常高，家庭负担重。中心要求结算材料在医管科每5个工作日就审核一批次，在结算科要在3-5各工作日内结算完毕，这样加上财务及银行时间大约15个工作日就可将报销款项达到患者医保卡中。
（四）报销回执制度。充分发挥社保卡的银行卡功能，并与相关银行协调沟通推出短信通知功能。报销金额原则上一律拨付至被报销人的社保卡中，并通过银行通知被报销人如被报销人对报销情况有疑问可及时拨打医保相关科室电话，了解自己的报销情况消除疑问。
三、实施结算标准化和内控管理后的效果
（一）参保人及定点医疗机构满意度增加。参保人及定点医疗机构能及时了解到自己的医保费用报销进程，市社保中心基本能够在合理期限内给予参保人和定点医疗机构及时拨付医保支付费用。参保人能够对自己的医疗费用那些属于报销范围，那些属于自付范围能够明晰，也能够对自己下一次的诊疗提供有意义的参考。
（二）结算工作权责清晰、流程顺畅、效率公平。结算工作经多科室把关，各个环节均有相关任负责人，各项制度能够促使负责人做到结算工作不拖沓、审核材料有依据、遇到问题想办法。各科室间交流频繁，有利于解决医保结算工作中的难题和特殊情况；同事间配合密切，有利整个医疗保险结算工作的推进。
参考文献：
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1.抓队伍强素质
一是加强学习。围绕建设一支“眼界宽、思路宽、胸襟宽，敢抓敢管敢于负责，敢闯敢试敢于创新”的“三宽六敢型”干部职工队伍，我单位注重引导干部职工牢固树立“终身学习”的理念，坚持政治业务学习制度，做到学政治与学业务相结合，理论学习与工作实践相结合，集中学习与分散自学相结合、内部学习与邀请专家举办讲座、专题报告会相结合，使干部职工综合素质和业务能力不断提高。同时，大力推荐工作人员对口参加上级举办的各种业务培训，支持大家到先进地区学习参观，提升了思想境界，扩大了视野范围，增强了加快发展的紧迫感和使命感。二是设计活动。在开展好市委、市政府及上级主管部门安排的一系列活动的同时，我们自己也设计开展了“四个一”活动（即提出一个问题，提出一条建议，推荐一名标兵，推荐一个创新项目），收到意见建议200余条，筛选有价值的建议40余条，进一步明确了工作重点和发展思路。同时，推行了中层干部内部轮岗交流，有42个岗位进行了轮岗，进一步激发了工作热情。三是严格监督。严格落实“一岗双责”及党风廉政建设责任制，实行了岗位廉政风险等级管理，加强教育引导，强化监督检查，严格责任追究。实行了“阳光社保”，制作了服务监督牌和工作人员胸牌，设立了意见箱，公布了监督电话，实行了服务质量即时评议制度，自觉接受社会和群众监督。
2.抓创新求突破
新的形势、新的任务对社保事业的发展提出了新的要求。社保处以改革的思维不断创新服务形式、服务内容，提升了服务效率和服务质量。企业保险重点建立参保单位“五险网上申报系统”，为服务对象提供更加快捷优质的服务；医疗保险和工伤保险重点建立对定点医院、定点药店的监督管理机制，严格控制不合理开支，保障参保人的合理医疗需求，确保医保基金平稳运行;城乡居民保险重点建立待遇领取人员资格认证机制，确保社保基金安全；信息化建设方面，重点建立各险种信息网上查询、手机查询系统，全面发放社会保保障卡，实现“一卡在手、全国联通”，为广大参保人提供更大便利。
3.抓管理上水平
一是完善监督约束机制。针对一些管理的漏洞、死角及薄弱环节及在制度执行中硬度不足的问题。对所有规章制度进行逐项修订完善，形成了完整的制度体系，提高了制度的科学性、有效性和约束力。特别是进一步完善了内控制度、稽核制度和责任追究制度，加大了违规违纪现象的处理力度，建立了用制度管权、管人、管事的监督约束机制。二是实行业务经办目标规范化管理。严格执行上级颁布的各险种业务经办操作规范，实行目标规范化管理，不断完善管理体制和运行机制，优化业务流程，实现管理服务标准化、经办流程规范化、干部队伍专业化、信息网络科学化。在规范化的基础上，不断提升发展境界和工作标准，以标准化、精细化的工作，实现“让参保人满意”的目标追求。
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由于条块管理，各地在社会保险基础服务设施设备上投入不一，差别较大，影响社保服务功能发挥。一是部分社保经办机构及基层社保服务平台服务大厅场地面积建设未能达到国家规定标准，群众办事拥堵。二是金保业务专网尚未覆盖所有行政村和社区，业务下沉、服务延伸难到末梢，群众办事不方便。三是自助服务终端设备等现代化服务手段不足，影响服务效率。
二、完善区县社保经办管理体系的几点建议
新常态下，社会发展因人民生活水平提高、人口结构变化、信息化发展而进入新阶段。社会保险工作随之呈现出：粗放式扩面空间变窄、跨地区流动性增强，群众诉求多样化，对社保服务的可及性、便捷性、公平性需求增强；新媒体发展，各种问题焦点扩散快，诱发不稳定的因素增多；基层经办机构人少事多、“小马拉大车”矛盾愈加突出等新特点。要实现十八届三中全会提出的“建立更加公平可持续的社会保障制度”宏伟目标，关键是要以改革的思维加强顶层设计和长远谋划，加快破除当前社会保险经办管理体制中存在的各种弊端，使之适应新常态。为此建议：
（一）加快整合经办资源，理顺管理体制。一是统一组织机构。将仍按险种分别设置的区县社保经办机构整合归并为一个社会保险经办机构。区县社保经办机构名称、机构规格、机构职能职责、内设机构、领导职数、人员配备等，由市编制部门会同市人力社保等部门，按照“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”总要求，以适应五大功能区协调发展、适应五险城乡统筹，实现基本公共服务均等化为原则统一设定。二是变条块管理为垂直管理。在保持现有市、区县、乡镇（街道）、村（社区）四级经办体系框架不变前提下，将各乡镇、街道社保所以及村、社区社保平台的业务、经费和人员的管辖权上划到区县社会保险经办机构。一方面有利于各区县经办机构结合本地实际，合理配置乡镇、街道及村、社区社保服务资源；另一方面有利于确保基层社保经办队伍的充实和稳定，有利于服务向下延伸以及专业化水平的提高。
（二）统一业务流程规范，完善运行机制。一是区县社保经办机构在资源整合基础上，搞好与市级业务经办流程的“蜂窝煤”对接，加强对基层服务网点的指导、培训，形成业务办理规则全市上下一致，减少因经办规则不统一、办理结果不一致造成的新矛盾。二是加快社会保险经办管理服务标准化建设和推广。建立和完善一套与我市市情相适应，涵盖社会保险参保登记、缴费、待遇发放、关系衔接转移、基金结算、稽核内控、权益告知等所有业务环节的社会保险经办管理标准和服务标准体系，并在全市社保经办系统推广，促进社保经办依法、依规。三是建立完善的人才培养机制，形成畅通的人才成长通道，提高基层服务网点社保经办人员待遇水平，增强系统对人才的吸引力，使各级社保经办机构有才可用、才尽其能。四是建立财力补偿机制。按照“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”和基本公共服务均等化的建设要求，社会保险经办管理机构提供的管理和服务在全市范围内应按统一标准提供；按照国家相关行业标准要求，统筹区内社保经办机构的设施、设备也应按统一标准配置。由于各区县经济社会发展水平不一，财力有强有弱，经济不发达或欠发达地区在大型基础性设施设备建设的投入上存在不足。需结合各地情况，建立财力补偿机制，确保整个体系建设同步、成效一致。五是健全经办管理服务考核评价机制。完善经办管理服务绩效考核评价办法，建立起刚性指标与柔性指标、定量指标与定性指标相结合的指标体系；把经办机构系统内考核与服务对象对经办管理服务水平认可度的评价相结合；日常考核与年度考核、专项评价相结合。
（三）加强经办基础建设，提升管办能力。一是按国家行业标准要求，整合各级资源，加大基层服务平台和服务网点设施、设备投入和建设，满足服务向下延伸条件，进一步方便群众办事，切实解决服务群众最后一公里问题。二是加强经办队伍建设，结合各区县实际情况，适当增加经办机构工作人员，缓解经办压力和矛盾；同时，加强信息、精算、医药审核、稽核等专业骨干人才队伍培养和建设，为管理精确化、服务精细化提供支撑。三是建立健全作风建设长效机制，不断提高经办队伍素质，推动全市经办管理服务水平提升。
（四）用信息化创新管办模式，提高服务效能。全力打造电子社保城市，并逐步向智慧社保迈进，依靠信息化强壮“小马”，拉动“大车”。一是加快完善网上办事大厅服务内容，逐步达到网、厅一体化，将经办大厅办理的业务项目通过互联网和移动智能终端延伸到每个参保单位和参保群众身边。二是将一些能够自助办理的社保服务项目和内容集成到自助服务终端设备中，广泛配置到各级经办服务大厅，村、社区社保平台和服务网点，以及人口密集的公共场所，方便群众查询信息、打印参保缴费证明、业务预约等，缓解各经办大厅和服务网点因场地、人员不足的压力。三是加快整合市级各部门的数据信息资源，建立跨部门间数据共享机制，通过与公安、工商、卫生计生委、财政、金融、食药监等部门的数据横向比对，一方面进一步提高社保制度运行分析的科学性，为经济社会发展科学决策提供依据，另一方面为不断完善经办管理，堵塞各种“跑冒滴漏”提供有力措施。五是充分运用经办机构门户网站、智能手机、微信、微博等新媒体，加大社保政策、经办流程宣传，积极回应社会各方和群众关切的热点问题，主动引导舆论方向。
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【关键词】人社系统 信息化 建设
1 现状及存在问题
党的十以来，“简政放权、放管结合、优化服务”成为政府部门的主要改革目标。作为承担公共就业、社会保险、人事人才、劳动维权等重担的人社部门迎来了新的机遇和挑战，广大群众日益强化的服务、维权意识与传统经办思维之间，“互联网+”模式与手工经办模式之间，大数据时代要求的数据融合和由于业务经办割裂导致的数据孤岛之间，都出现了不可避免的矛盾和冲突，这就要求人社部门要把简政放权、优化服务作为重中之重，切实打通服务群众最后一公里。
为此，我们通过对各级经办机构和服务对象的走访、座谈，对我市人社系统经办服务情况进行了认真调研。调研中发现，我市在公共就业服务及社会保障经办服务上均建立了管理信息系统，初步形成了“市-区（县）-乡镇（街道办）-村（社区）”的四级网络服务体系，与外部业务相关单位的网络经办体系也得到长足发展，有力地保障了各项业务经办服务的开展。但是，由于创新意识不足、统筹规划不到位等方面的现实情况，我市人社系统经办服务方面仍有待提高，特别是信息化在“服务公众、服务经办、服务监管、服务决策”上仍存在诸多问题。具体表现为：
1.1 经办程序繁杂让群众办事多跑路
由于信息化手段不足，人社系统部分业务经办程序较为繁杂，特别是在社会保险待遇享受和居民个人参保缴费方面较为突出。
1.2 经办手段落后让群众办事必跑路
近年来，我们加大了信息化建设方面的投入力度，业务经办系统和网络体系得到扩展和延伸，但主要的办理渠道仍然集中在经办机构实体经办，群众办事必须前往各级经办机构窗口办理。
1.3 业务数据隔离让群众办事路不通
目前，我市城镇职工养老保险、失业保险、城乡居民养老保险的管理信息系统由省级集中建设、管理；而城镇基本医疗保险、工伤保险、生育保险则实行数据省级集中，管理信息系统由地市建设和管理。
1.4 外部衔接不畅让群众办事路不平
人社工作涉及财政、地税、金融、民政、医药服务机构等多个部门，需要各部门在数据共享、业务协作等方面大力配合。目前，在城镇基本医疗保险方面实现了与医药服务机构之间的联网结算，但由于系统之间尚未实现无缝衔接，导致群众在就医结算时仍存在排除时间长等问题。
2 信息化服务群众最后一公里的实践
2.1 推行政务公开，让群众随时随地了解政策
按照“简政放权、放管结合、优化服务”的总体要求，我们扎实开展了公共服务目录标准化建设工作，机关各科室、局属各单位认真梳理了各自承办的对外公共服务项目，进一步优化和规范业务经办流程，明确了各个经办事项的办理条件、所需材料、办理流程、法律依据、收费标准、承办部门及其联系方式，并据此开通了网上服务平台。结合网上服务平台运行情况，及时对公共服务目录进行优化和调整，增加了简明政策部分，让群众能一目了然地掌握经办事项。
2.2 创新经办模式，让群众随时随地获取服务
以“方便、温暖”的人社服务要求为切入点，我们加快了“互联网+”在人社公共服务方面的应用开发进度。2015年10月11日，城镇居民医保电子缴费平台上线运行，我市参保居民通过网站、“铜川人社”微信平台等渠道实现了费用缴纳。
2.3 加快数据融合，让服务群众之路更畅通
按照部省统一安排，我们于今年6月份启动社会保障卡发放和应用推广工作。社保卡的实施，在规范业务经办标准和数据标准的同时，也加快了人社系统内部、人社系统与金融、医药服务等外部机构的数据融合，为群众享受便捷、高效的人社服务提供了更多可能。
3 几点思考及建议
信息化解决服务群众最后一公里，核心在于人社服务从业务经办需求主导向服务对象“用户体验”主导转变，更在于所有服务对象能够获得均等化的公共服务。因此，人社系统在推进信息化建设进程中要牢固树立“平等、开放”的互联网思维，以数据的融合和互联互通为基础，创新工作理念和工作机制。
（1）信息化应以改善“用户体验”为核心，加速提升人社部门服务水平和服务能力。人社领域所有业务均涉及千家万户，服务对象是人社部门改善和提高服务水平和服务能力的终极目标，服务是否及时、准确、高效、便捷，全部交由服务对象评判。
建议：局机关各科室、局属各单位需牢固树立以人为本的服务理念，继续完善现有公共服务目录，并以此为框架，进一步优化或重组业务经办流程，压缩办事环节，减少申报材料，提高办事效率。切合业务工作开展的实际，制定网上经办服务实施规划和时间表，稳步推进网上服务。
（2）信息化应以数据融合为重点，打通服务群众的关键环节。大数据时代的到来，为数据的融合、利用提供了无限可能，而具体到人社领域，就是要通过持卡人基础数据库架起相互隔离的业务系统数据之间的桥梁，为服务对象提供“一门式”入口、“一站式”服务，通过数据的融合和互联互通，解决服务对象要多跑路、排长队、重复提供证明材料的困境。
建议：加强与省级部门及地税、金融等横向业务部门的沟通和协调，加快人社部门内部以及人社部门与横向业务部门之间的数据融合和互联互通步伐。
（3）信息化应以理念、机制创新为目标，不断提升公共服务手段，拓展公共服务渠道。信息化不仅是人社工作外在的、辅的技术工具，更是内在的、总体性的保障机制。“互联网+”对人社信息化提供了“平等、开放”的思维理念，更对现有业务经办模式、工作内容、服务形态等提出新的要求。
4 结束语
“作风建设永远在路上，服务群众永远无止境”。以“简政放权、放管结合、优化服务”为核心的政府部门职能转变，必须借助信息化技术的发展，充分利用“互联网+”和大数据技术，突破固有思维理念，打破数据壁垒，拓宽服务渠道，才能有效地解决好服务群众最后一公里。
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一、加快健全全民医保体系
1、职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三项基本医疗保险参保率稳定在97％以上。（责任单位：区人社局、卫生局、社保中心）
2、对新农合和城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年240元，个人缴费水平相应提高，人均筹资不低于300元。（责任单位：区财政局、卫生局、人社局、社保中心）
3、职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上、当地居民年人均可支配收入的6倍以上、当地农民年人均纯收入的10倍以上，且均不低于10万元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70％以上和75％左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹支付比例进一步提高。探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）
4、开展按人头、按病种、按床日、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。全面加强付费总额控制，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。逐步将医疗机构总费用和次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况，以及医疗服务质量列入医保评价体系。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）
5、完善差别支付机制，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。将符合条件的私人诊所等非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）
6、加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立联合反欺诈机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度，并及时公开相关信息。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）
7、加大救助资金投入。救助范围从低保家庭成员、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人以及低收入家庭老年人等困难群体，资助其参加城镇居民医保或新农合。提高救助水平，取消医疗救助起付线，稳步提高封顶线，政策范围内住院自负医疗费用救助比例进一步提高。（责任单位：区财政局、民政局）
8、积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。（责任单位：区财政局、人社局、民政局、社保中心）
9、全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。（责任单位：区卫生局、民政局、财政局、社保中心）
10、积极推广医保就医“一卡通”。基本实现参保人员统筹区域内医疗费用异地即时结算，加快推进省内医疗费用异地即时结算。稳步推进职工医保制度内跨区域转移接续，加强各项基本医疗保险制度的衔接。（责任单位：区人社局、社保中心）
11、加强医保基金收支管理，新农合和城镇居民医保基金坚持当年收支平衡原则，结余过多的结合实际重点提高高额医疗费用支付水平，使基金既不沉淀过多，也不出现透支；职工医保结余过多的要采取有效办法把结余逐步降到合理水平。（责任单位：区卫生局、人社局、社保中心）
12、探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，完善基本医保管理和经办运行机制。探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。（责任单位：区编办、发改局、人社局、社保中心、卫生局）
13、鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。（责任单位：区发改局、财政局）
14、在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（责任单位：区财政局、人社局、社保中心）
二、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制
15、扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果，落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。有序推进村卫生室实施基本药物制度，在纳入省统一规划设置的村卫生室全面推行基本药物制度的基础上，积极创造条件，逐步将其他村卫生室纳入基本药物制度实施范围；同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。将符合区域卫生规划，且已承担基本医疗和公共卫生服务职能的公立医院、国有企业等单位举办的基层医疗卫生机构全部纳入基本药物制度实施范围，同步落实政府购买服务等相关支持政策；对其它非政府办基层医疗卫生机构，可结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物，不断提高基本药物配备和使用比例。（责任单位：区发改局、卫生局、财政局、人社局、社保中心）
16、加强基本药物质量监管。继续提高基本药物质量标准，对基本药物实行全品种覆盖抽验和电子监管，提高对基本药物从生产到使用全过程监管能力。（责任单位：食品药品监管分局）
17、建立完善稳定长效的多渠道补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。将基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位，实行先预拨后结算。全面落实一般诊疗费及医保支付政策。落实基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务的经费。（责任单位：区财政局、发改局、卫生局、人社局、社保中心）
18、深化编制和人事制度改革。合理确定区域内基层医疗卫生机构人员编制总量，根据基层医疗卫生机构的服务功能定位和发展需要实行动态调整。落实基层医疗卫生机构法人自，全面实行聘用制度和岗位管理制度，重点选聘好院长并建立任期目标责任制。（责任单位：区编办、卫生局、人社局）
19、完善绩效考核和绩效工资分配机制。在区级事业单位考核委员会指导下，加强对基层医疗卫生机构的绩效考核，并将考核结果与财政资金分配、负责人奖惩相结合。在绩效工资分配中坚持多劳多得、优绩优酬，收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。在平稳实施绩效工资的基础上，可适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距。要按时足额发放绩效工资。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定用于改善福利待遇，调动医务人员积极性。（责任单位：区人社局、编办、卫生局、财政局）
20、加快清理化解基层医疗卫生机构债务。多渠道筹集并落实化债资金，按时完成债务化解工作，坚决制止发生新债。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局）
21、按照填平补齐的原则，继续加强街道卫生院建设。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局）
22、加快推进基层医疗卫生机构信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生信息系统，统一技术信息标准，实现与基本医保等信息互联互通，提高基层医疗卫生服务规范化水平。（责任单位：区发改局、财政局、卫生局、人社局）
23、加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。积极推进全科医生制度建设，开展全科医生规范化培养，完成6名基层医疗卫生机构在岗人员全科医生转岗培训，按要求组织实施全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，力争实现每个城市社区卫生服务机构和街道卫生院都有合格的全科医生。继续加强全科医生临床培训基地建设。严格按照国家下达的投资计划，建设全科医生临床培养基地，认真组织实施，确保配套资金及时足额到位，按时竣工投入使用。继续加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。（责任单位：区卫生局、发改局、教育局、财政局、人社局、编办）
24、开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，推行全科医生（团队）与居民建立稳定的契约服务关系。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局、人社局）
25、采取公建民营、政府补助等多种方式，对村卫生室的房屋建设、设备购置给予扶持。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围。落实乡村医生的多渠道补偿、养老政策。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局、人社局）
26、加强乡村医生培训和后备力量建设。对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不低于60学时。采取本地人员定向培养等多种方式充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。（责任单位：区卫生局、财政局）
27、加强区卫生行政部门对乡村医生和村卫生室的行业管理，重点强化服务行为监管。积极推进街道卫生院和村卫生室一体化管理。（责任单位：区卫生局、发改局、人社局）
三、统筹推进相关领域改革
28、继续做好10类国家基本公共卫生服务项目，着力提高服务质量、居民知晓率和满意度。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到60％以上，高血压、糖尿病患者规范化管理人数分别达到2．14万、0．63万。将排查发现的所有重性精神病患者纳入管理范围。加强国家免疫规划疫苗接种工作，以街道为单位，儿童预防接种建证率达到95％以上，纳入国家免疫规划的疫苗适龄儿童接种率达到90％以上。提高流动人口以及农村留守儿童和老人公共卫生服务可及性。加强健康促进与教育，倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。（责任单位：区卫生局、财政局、计生局）
29、继续实施重大公共卫生项目，做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治。完善专业公共卫生服务网络，继续支持农村院前急救体系和区卫生监督机构建设，加强重大疾病防控和食品安全风险监测能力建设。（责任单位：区卫生局、发改局、财政局）
30、按照全省卫生资源配置标准，结合市区域卫生规划，制定区域卫生规划实施方案，新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。（责任单位：区卫生局、发改局、编办、财政局）
31、加强医疗服务体系薄弱环节建设，支持医疗机构临床重点专科建设。加强儿童专科医院和综合医院儿科建设。加强医疗卫生信息技术标准化建设，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。（责任单位：区发改局、卫生局、财政局、计生局）
32、加大护士、养老护理员、药师、儿科医师，以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等紧缺人才和高层次人才的培养。加快建立住院医师规范化培训制度。（责任单位：区卫生局、教育局、人社局、财政局）
33、推进医师多点执业。出台医师多点执业实施细则，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。及时依法调处医患纠纷，严厉打击医闹等扰乱医院正常工作秩序行为。（责任单位：区卫生局、人社局）
34、完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序。推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级。发展药品现代物流和连锁经营，提高农村药品配送能力。促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。鼓励零售药店发展，并按规定配备执业药师。（责任单位：区经信局、商务局、食品药品监管分局）
35、实施新修订的药品生产质量管理规范和药品经营质量管理规范。严厉查处制售假药等违法行为，严厉打击“挂靠”、“走票”等出租出借证照，以及买卖税票、虚假药品广告等违法违规活动。（责任单位：食品药品监管分局、区经信局）
36、加强医疗费用监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。（责任单位：区卫生局、人社局、物价局）
篇10
Abstract: This paper analyzes the social medical insurance in the form of moral hazard problem: moral hazard from the insured, from the moral hazard of medical institutions, including the patient collusion, asymmetric information, the special nature of medical spending, our current social medical insurance system vulnerabilities and other issues, and proposed social health insurance in preventing moral hazard problem generated response.
关键词:社会医疗保险 道德风险 对策
Keywords: social health insurance moral hazard Strategy
作者简介:薛灿(1987年―),女, 河南省鲁山县人,河南大学哲学与公共管理学院08级社会保障专业硕士研究生;姚攸吾(1982年―),男,河南省许昌市人,河南大学哲学与公共管理学院08级行政管理专业硕士研究生。
一、社会医疗保险中的道德风险及表现形式
道德风险一般指一种无形的人为损害或风险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动。这个术语的产生最早来自保险业,即对人们实行的保险诱使他靠着已经投保而做出的增加风险的行为。1在我国社会医疗保险中,道德风险主要表现为需求方的道德风险, 供给方的道德风险以及医患合谋三种形式。
(一)来自参保人员的道德风险
1. 非参保人员冒用参保人员医保卡就医,这在参保人员异地非定点医疗机构就医时可能出现,给医保经办机构的医疗费用审核报销带来了极大困难,造成了极大的人力物力资源的浪费。有时,患者与医疗机构工作人员合谋,套取医保基金,使医保经办机构防不胜防,造成医保基金的流失。在定点药店,工作人员对卡不对人,形成了“一人参保,全家吃药”。
2. 参保患者的“过度消费”心理。参加社会医疗保险后,患者就诊时不需要自己付费或付费很少,部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍,人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。一次就医不管有没有必要,就要全身检查遍,“不做白不做”。
(二)来自医疗机构的道德风险
1. 医疗机构对医疗服务的垄断性。在医疗卫生服务过程中,医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏,使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。医生则可以通过抬高医疗费用,或降低收治标准或分解社会医疗保险的道德风险及其约束机制住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。
2. 医疗机构的防卫性治疗。医生为防止医疗事故的发生,而会向病人提供更多、更昂贵的检查和治疗。医生为了保护自己,减少医疗事故发生的风险,存在着不适当服务现象,医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发,要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查,甚至在病情已确定的情况下,仍然建议患者做这些检查。
3. 医疗机构的“过度供给”行为。在按服务付费制度的情况下,医疗机构提供的服务越多,其得到的收益就会越大。医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的,这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务,从而诱发了需求,“开大处方”、“小病大医”等就成了一种必然出现的现象。
(三)医患合谋
道德风险的第三种形式是医患合谋。 在缺乏有效监管的条件下,第三方支付制度会激励医患双方协同诈保。 为吸引患者同时也为增加自身利益,医方开始与患者暗中操作共同对付医保部门,于是大处方、营养方等大肆泛滥,造成卫生费用的急剧增长。
二、社会医疗保险道德风险的原因分析
社会医疗保险道德风险问题的产生是有多方面的原因的,下面从信息不对称,医疗消费的特殊性,以及我国目前社会医疗保险制度的漏洞三个方面进行分析。
(一)信息不对称
在社会医疗保险中,消费者患病的程度、应该提出偿付的多少,只有人自己知道,或者更准确地说只有医方知道。在这个过程中,有三个环节能够产生道德风险:首先,由于医疗保险降低了个人支付医疗费用的成本,投保人所消费的医疗服务量就会比他们自付时消费的医疗服务量要多。其次,由于医疗服务的专业性很强,相对于患者来说,医生具有更多的私人信息。在个人利益最大化的前提下,医生倾向于诱导患者消费更多的医疗服务,或者向患者收取更多的医疗服务费。再次,由于双方均有利可图,为了各自共同的利益,医患双方可能会结成同盟,共同欺诈医疗保险机构,以谋取保险费。在以上三种情况下,由于信息不对称,委托人要进行审核,必然要花费相当大的代价,当花费的成本大于收益时,委托人则放弃审核,道德风险便产生,委托人受损失。
(二)医疗消费的特殊性
医疗消费除了具有信息不对称性以外,还包括以下几个方面的特殊性:
1、医疗消费的伦理性色彩浓。在能够享受医疗保险的前提下,人们只要患病就到大医院,请好医生医治,用贵药或新药,做一些昂贵的仪器检查。这样就在无形之中扩大了医疗消费量,也为道德风险的产生提供了催化剂。
2、医疗消费具有不确定性。一方面,疾病风险具有不可预测性。疾病的发生具有随机性,每个人随时都可能生病,而不能确切地知道自己何时患病,患什么病。另一方面,疾病的治疗过程具有复杂性。在有医疗保险的情况下,医患双方都倾向于采用成本较高的治疗方式,而对于医疗服务质量、效果的评判却很难统一化、标准化。这样,道德风险也就随之产生。
3、医疗消费的成本过高。随着医疗技术和设备的不断更新,特别是引进高精尖大型诊疗设备,以及新药和新技术的应用在促进医学的发展、诊治水平提高的同时,医疗服务的成本相应提高。
(三)我国目前社会医疗保险制度的漏洞
1、以药养医的价格补偿机制。一方面,医疗服务价格相对较低而药品的价格相对较高,财政差额拨款对医院的补偿与医院作为事业单位提供公共医疗服务所需的资金之间相差悬殊,缺口巨大;另一方面,我国目前的医疗价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成,国家允许医院将药品收入的15%-20%进行提成。医生、医院通过开大处方、用高价药及设备获取经济利益,造成了资源的极大浪费,形成了以药养医的畸形医疗服务价格体系。
2、按服务付费的费用支付方式。我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是按服务项目支付方式,即将医疗服务分解为不同的服务项目,根据病人在医院中进行的医疗服务项目和服务量的多少支付费用。这种事后报销的支付方式,对医疗服务提供方和需求方约束很弱,往往使社会保险机构处于被动地位,只能事后对帐单进行审查,在有限的人力、时间和专业知识面前往往力不从心。而在另一方面又使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向。
3、医疗保险覆盖面较窄。目前我国城镇的部分企业及个体经济组织、下岗职工及无业游民大多数都没有享受到社会医疗保险的待遇。城镇职工基本医疗保险覆盖面窄,成为产生道德风险的较大的市场和土壤,主要表现在参保人和非参保人之间的“一卡多用”。
三、规避医疗保险道德风险的对策
(一)加大对医保政策的宣传力度
要大力发挥电视、电台、报纸、网络等媒体的作用,多形式、多渠道地宣传医保政策。提高参保人员的道德、法律意识。使参保人员明白套取医保基金已不仅仅是违背道德的行为,而是违反法律的犯罪行为,必将受到法律的严惩。2
(二)加强对医疗机构的检查
从法规制度上确定医疗保险经办机构与医疗机构的权利和义务,明确医疗机构的基本义务是必须对医疗保险的对象提供合理而且有效的医疗服务,而其权益是从医保经办机构和病人处获取相应的收益;而医疗保险经办机构则主要承担支付医疗费用的义务,同时享有制约医疗方行为的权益。这样,就可以在总体上借助外部力量对医疗机构的行为进行控制。对定点医院开展信誉评级,利用病员资源来调动各定点医院之间的竞争,以此来提高医疗保险效率。建立定期和不定期的检查制度,再配以有奖举报的措施,组织一批医疗系统以外的医疗专家对医疗单位报批的单据进行审核,如果发现其有违规行为,则对其进行严惩并在媒体上公布直至取消其定点资格。
(三)切断“以药养医”的渠道
政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度,一方面,加大医药产品生产结构的改革,规定医疗机构采取招标采购,提高采购的透明度,避免众厂家竞相向医疗机构推销药品,暗地给付医生回扣,导致医药价格严重偏离成本;另一方面,实行医药分离,杜绝以药养医。可以适当提高医疗服务的价格,而药品应在进价基础上加一固定比例出售给消费者。
参考文献:
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