新版医疗机构病历管理规定十篇

新版医疗机构病历管理规定篇1

本文从发生的三起欺诈性医疗纠纷入手，分析其法律属性和产生的根源，并就其所涉及到的反向歧视问题和民事解决方法进行了探讨。

[关 键 词]欺诈,医疗纠纷,反向歧视

近年来，医疗纠纷已成为报刊、电视等新闻媒体所关注社会焦点问题之一，如何改善医患关系也成为社会各界探讨的热门话题，不过在众多的话题中由于保护弱势群体情绪，把医疗机构看成所谓的“强者”，往往忽视了医方的利益。其实在一些欺诈性医疗纠纷中患方明知不是医疗事故，但在各种因素支配下而非难医院，想借机索取钱物，正如一句民谚所说“要想富，作手术，作完手术告大夫”。在此本文从发生的几起欺诈性医疗纠纷入手，分析它存在的根源及其表现的法律属性，并就其所涉及到的反向歧视问题和民事解决方法进行了探讨，为正确认识医患关系提出一点拙见，以抛砖引玉。

一、三起欺诈性医疗纠纷问题

（1）、江苏省南通市崇川区原告曹某于1999年3月5因纵隔肿瘤住被告医院胸外科，在住院期间输血600毫升，曹某出院后于6月8日在某传染病防治医院经检查有丙型肝炎，为此向法院起诉认为血站提供血液不合格导致输血感染丙肝，要求被告医院和血站赔偿原告人身损害损失4万元并承担本案诉讼费，后在答辩期间，被告医院调查发现原告1997年12月就得了丙型肝炎，一直未痊愈；而医院自身在输血过程中血液合格，程序得当，此案最后原告撤诉。（简称案一）

（2）、2002年成都市大邑县一肝癌患者到市某大型医院住院治疗，经医生开刀后发现其病症已到晚期，做手术已无多大用处，经患者亲属同意将伤口予以缝合，随后患者在亲属陪同下出院回家养治，一个月后因病死亡，在患者尸体火化后，在骨灰中发现有一烧焦的医用手术钳，其亲属遂请当地公证处予以了公证，称患者开刀缝合后疼痛难忍，肯定是医院将手术钳遗忘在患者体内，某新闻媒体也随即予以了报道，影响很大。几天后，该患者亲属在律师的陪同下到医院讨说法，医院将病人手术后所做的CT和X光片病历资料调出查看发现根本没有什么手术钳，遂将此事报告给公安机关，经调查原是患者亲属在尸体火化时故意将手术钳放在患者衣服口袋里的，想制造医疗事故借机索取一笔财物。（简称案二）

（3）、2000年成都市一位两岁儿童患者因患肺炎在某个体诊所用药，未见好转，遂转入市某儿童医院进行治疗，后经该院医师诊治，发现原诊所医生用药错误，已引起小孩诱发脱脂皮炎，住院一天后，由于脱脂皮炎急速发展导致小孩呼吸衰竭，经抢救无效死亡，后患者亲属在医疗“串串”的唆使下在该医院设灵堂、摆花圈闹得乌烟瘴气，要求院方赔偿十万元医疗费及精神损害费，后由于该院处于市中心，第二天市内有大型会议召开，政府和公安机关要求该医院迅速将此事处理好，第二日凌晨医院迫于压力给患方六万元钱才将此事解决，患方拿到钱后分给医疗“串串”3万元钱，在此医疗纠纷中院方根本无过错而损失六万元钱，并严重影响其工作秩序和医生工作积极性。（简称案三）

二、欺诈性医疗纠纷的定性问题

“欺诈”一词来源于英语“FRAUD”。在我国，按照《现代汉语词典》的解释，所谓欺诈就是采取狡猾奸诈的手段骗人。这是从语言学的角度对“欺诈”一词所作的解释。那么在法律意义上“欺诈”又是指的什么呢？根据最高人民法院《关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见（试行）》第68条规定：“一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人做出错误意思表示的可以认定为欺诈行为”。 “欺诈”与“诈欺”系同义词。许慎《说文解字》曰：“诈，欺也。”我国民商法和经济法中都使用“欺诈”而不是“诈欺”。而我国学者一般都把西方民法上与“欺诈”同等意义的词语翻译为“诈欺”。我国台湾地区“民法典”也使用诈欺一词。诈欺谓是使他人陷于错误之故意行为[1].美国人类学家霍贝尔说：“如果能完全不致歪曲事实和含义，又能用大家熟悉的术语讲述这些问题，看来总是受人青睐的。因此，在对法的任何研究中，只要有可能运用法学已经提供给我们的术语和概念，是人们所希望的。”[2]由此在我国更多的使用欺诈概念，在国外，大多数国家一般不把欺诈归类于刑法管辖的范围，而将其归类于民事法律关系。虽然“欺诈”一词从单纯的语言学意义上与“诈骗”无实质性区别，但由于我国在法律上对它们作了不同的区分，因此这两种行为就带有不同的法律色彩。一般说，欺诈属于民法处理的行为，行为人实施该行为，只须承担民事责任，毋须承担刑事责任，而诈骗则属于刑法惩治的行为，行为人实施该行为，则要承担刑事责任。故欺诈性医疗纠纷属于民事法律关系中的范畴。

（一）从欺诈性医疗纠纷中患方的角度来讲，其本质属性就是虚构事实与隐瞒真相，从而借此达到欺骗医院钱财的目的。

所谓虚构事实就是患方凭空捏造根本不存在的事实或者夸大事实，故意使医疗机构产生与事实不符的错误判断，从而诱导对方按照自己的犯意行事，最终想达到欺诈的目的。所谓隐瞒真相就是患方有意掩盖医疗事件的本来面目，将本应告知对方的真实情况不告诉对方，欲使医疗机构在不知底细的基础上陷入设置的圈套，实现欺诈的目的。上述两种欺诈方法，从本质上来讲并无多少差别，都是把无说成有，或者以有掩盖无。所不同的是前者是以虚构某种根本不存在的真实来掩盖无，而后者则是以某种已经存在的事实来掩盖另一种根本不存在的事实。在上述案二中患方亲属虚构手术钳放在患者体内的事实，欲从医院获得赔偿，案一中曹某则是隐瞒自己在手术前就患有丙型肝炎，并一直未痊愈的事实，想借机从医院和血站索取一笔钱财。这均是患方的故意所为，体现了欺诈性医疗纠纷的本质特征。

（二）从医疗机构本身来看，自身的医疗行为与所谓的“医疗事故”没有因果关系，不存在过错。

在欺诈性医疗纠纷中，患方所主张的医疗事故根本不是医疗机构的原因造成的，而是患方捏造了一个医疗机构与医疗事故之间的因果关系，很容易使不了解内情的人们上当，具有很大的欺骗性，其实在该类医疗纠纷中医疗机构纯粹没有过错，其医疗行为与所谓的“医疗事故”之间并不存在因果关系。如在案一和案二中患方所主张的事实中医院根本没有过错，是患方捏造的一种因果关系，医院不应承担责任；在案三中儿童患者的死亡是由于院外医生错误用药所致，与该儿童医院的医疗行为之间不存在因果关系，故不应由医院承担责任。按照2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》的第2条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第49条第2款规定不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

综上所述，欺诈性医疗纠纷的本质属性关键就在于“欺诈”二字，从患方的角度讲是故意骗取钱财的行为，系加害人；从医疗机构的角度讲是无过错的，处于受害者地位。故在该民事法律关系中医疗机构不应承担任何责任，相反应由患方承担对医疗机构的不利影响民事责任。

三、欺诈性医疗纠纷的形成根源

探究欺诈性医疗纠纷的形成根源，是洞穿它的实质之所在，在这里从它形成的几个因素探讨：

（一）患者的不健康心态；在绝大多数就医的患者中，都是想通过良好的医疗措施使自己的身体得到康复，但由于医疗条件的有限性、医疗科技的局限性往往使医疗结果达不到患者的理想要求，个别患者就丧失理智，将怨气发泄到医疗机构上，胡搅难缠，无理取闹，如案三中儿童患者的父母因自己儿子的死亡，根本不理会诊所医生用药的错误，就将一切责任归结到医院身上，找医院的麻烦；另外存在一部分患者及其亲属存在借医疗事故之名想从医疗机构得到钱财的不健康心态，如案一中曹某知道自己患有丙型肝炎的事实，但带有投机心理借输血之名染病向医疗机构索赔，就是想得到一笔钱财；案二中的患者亲属的主观故意更是捏造事实，向医院索取赔偿费，这些心态均反映了欺诈性医疗纠纷中患方的某种不健康心态。

（二）医疗“串串”的怂恿；当前一些大医院周围有着各种各样的医疗“串串”，有挂号的，有“炒”住院床位的，其中一部分是所谓帮忙“打医疗官司”的，在欺诈性医疗纠纷中，有很大部分是所谓帮忙“打医疗官司”的“串串”怂恿患方形成的，他们借口主持公道，挑动患方对医院的不满情绪，并积极联系用于摆设灵堂的各种物资，最后从患方所得的“赔偿金”中分成；若未得逞，所有费用由患方自行支付，这些医疗“串串”专门以从事这些活动为生财之道，极大的影响医疗机构的工作秩序。如案三中患者亲属之所以很快在医院摆设灵堂，主要就是医疗“串串”的教唆和联系各种物资，并聚集大量的人员冒充患方亲属，起哄闹事，所以最后在医院所给的“赔偿金”中“串串”得了很大一部分。

（三）个别媒体的炒作；在欺诈性医疗纠纷中，有个别媒体为追求卖点，在未调查清事实真相的基础上，听信患方一面之词，迎合大众心理，不负责任的报道，为欺诈性医疗纠纷的形成和发展推波助澜，对医疗机构形成很大的外在压力，不利于纠纷的解决。如在案二中某媒体根本未弄清骨灰中的医用手术钳是怎么回事，便站在患方的角度予以了报道，对医院造成了极坏的影响，使社会各界对患方非常“同情”，而对医院的“不负责任”形成众矢之敌，在此基础上患者亲属带律师有备而来，若不是该医院的病历资料保存完好，则很难说清事情解决的最后胜方。

从上面欺诈性医疗纠纷形成的几个因素来看，究其问题的实质是法律上对医患的权利义务界定不清，患者如何行使自己的权利和维护自己的合法权益途径不明，社会医疗制度中风险防范即保险制度不完善。对故意借医疗事故之名骗取医疗机构钱财的患方民事制裁不力，造成患方存在 “赚了是自己的，赔了不损自己”的投机心理；而对那些出现不是由医疗机构引起的医疗事故，患者及其亲属悲愤心情无处发泄，其巨大的经济损失也没有一定的保险制度来予以弥补，这就形成了一定的社会同情心理，也就给了医疗“串串”可乘之机。

最后只有找医疗机构的麻烦，以求得一定的平衡。

四、欺诈性医疗纠纷中的反向歧视问题

所谓反向歧视，就是指由于不加限制地强调保护弱者，从而实际上对“强者”一方造成不公平的结果，并产生一些其他负面效果[3].由于医疗纠纷容易引起社会同情，加之社会舆论导向对医疗机构的的运作特征和存在医疗风险认识不清，立法中就此规定的也比较模糊，人们通常会认为医院处于优势地位，而患方处于弱势地位，法律更应维护患方的利益。而新的《医疗事故处理条例》将医疗事故的范围又扩大了许多，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》有关医疗损害赔偿案件实行特定事项举证责任倒置的规定，使得患者对医疗效果不满意的，大多可以怀疑为医疗事故，而其处理结果也一定不会使所有患者都满意的，于是借机闹事的可能性会更大，加上处理中保护弱者的情绪作祟，也可能偏向患者，如在一些医疗纠纷中有的公安人员认为“纠纷在先，闹之有因”不能按《治安管理处理条例》严肃处理。这种处理方式很容易在欺诈性医疗纠纷得以运用，因在纠纷之初很难仅从表面辨明它的性质，只有经过医方举证才能确定证明它的欺诈性，本来在这类纠纷中医院是处于受害者地位，若再适用反向歧视原则，明显就对医院更不公，对医疗机构的工作秩序、正当的权益会产生极大的不良影响。

法律的公平应该对双方都是公平的，反向歧视应该被禁止。新的《医疗事故处理条例》只是在第59条规定了“以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。”这对防止反向歧视是不够的，在欺诈性医疗纠纷中，笔者认为可从以下几个方面入手：（1）要在社会中形成一种理性思维，对医疗机构的运作特征和存在医疗风险要有清醒认识，不能总认为病人进了医院就一定包治好，因从目前的医疗技术也是能不做到的；（2）由国务院卫生行政主管部门制定医疗机构工作秩序管理规定，加强对医疗机构正常的工作秩序的法制管理；（3）司法机关应严格依法办案，对欺诈性医疗诉讼中的患者及其家属不能迁就，不能以同情心代替法律的规定，对无理取闹者也应严格依法进行处罚；（4）新闻舆论应把握好宣传导向，不要在未弄清医疗纠纷的真相之前就进行报道，在宣传依法保护患者利益的同时也应加大对无理取闹者的处罚的宣传力度。

五、欺诈性医疗纠纷的民事解决方法

欺诈性医疗纠纷是一种畸形社会现象，它的形成虽然不是由医疗机构的直接原因造成的，但医疗机构必须找到行之有效的办法，解决好此类纠纷，才能使自己工作秩序和合法权益不受影响，在这里笔者从民事角度提出几种解决方法：

（一）平等对待，密切医患关系；医患双方在提供和接受医疗服务的过程中的法律关系，以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系[4].医患双方法律地位是平等的，双方在医疗服务过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。由此医方对患者要做到有利原则、不伤害原则、公平原则，诊疗疾病、恢复健康是医患双方的共同目的。医疗机构要摈弃“求我看病”、“唯我独尊”的心理状态；变“以疾病为中心，重病不重人”为“以病人为中心”，尊重和维护病人的健康权、咨询权、隐私权；充分考虑到病人在医学知识上的匮乏和外行这一特点，把“话”说到，把“理”讲清；不给患者可避免的身体、精神上的伤害和经济损失，避免对急诊患者拖延治疗和拒绝抢救。应尊重患方的知情权和选择权，包括“就利弊害”的自主决定，，可能发生或即将发生副作用时医方须权衡利弊，尽可能将“伤害”降低到最小。患方应尊重、体谅医方的努力和客观困难，不得无理取闹，甚至殴打、谩骂医务人员，妨碍正常的医疗秩序。通过建立理性的医患关系，以平等的眼光看待对方，降低大众的埋怨情绪；有了良好的医患关系，医疗“串串”也就少了怂恿的机会，自然欺诈性医疗纠纷就会少了，从某种意义讲恶劣的医患关系是欺诈性医疗纠纷之源，正本先清源，医患双方必须建立和谐的民事关系。

（二）强化证据管理，做好举证准备；在当前随着人们法律意识的提高，更多的采用法律手段来维护自己的合法权益，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（即33号司法解释）（以下简称为〈民事证据规定〉）和国务院《医疗事故处理条例》（以下简称〈条例〉）的颁布，医患双方之间医疗事故的界定采用新的标准，举证责任的分担也发生了显著的变化，医疗机构在这方面面临着巨大的挑战，必须强化医务人员对法律法规的学习，特别是对新《条例》和《医疗机构病历管理规定》的学习，对此去年衡阳“5.11”医生受辱事件有深刻的教训，由于患方要求医生袁某对孩子未用完的药物予以保管，即证据保全，然而医方没有遵守诺言，死者未用完的输液瓶被医院护士撤下，最后导致死者家属及一些不明身份者，对值班医生袁某封大打出手，致使其颅底骨折、颈椎间盘膨出，为找“医院领导”还强迫他抱着死尸达3个小时，该事件不仅使当事的医生身心被受摧残，而且还引发该院医生的集体辞职[5]；为此要加强资料管理，制定书写规范和检查标准，调整以往病案书写要求中本就不合理或不适应举证新规则的内容。病历质量检查要向终末检查、过程检查和网上实时监控相结合的模式转化，突出抓好知情同意签字手续履行、重要的讨论、会诊、查房内容的记录等容易出现问题的环节。严格限制病历返修工作，保证病历资料的原始性和真实性。强化门诊病历质量检查监督，特别是由病人保管的简易门诊病历书写质量，管理系统医生工作站电子病历的单位还应考虑到目前电子病历的法律效力存在争议，必须要求医师利用计算机书写完病历后，及时打印成纸载病历并签署全名。严格规范诊断证明、医学证明开具行为尽量不要出具书面资料；非出具不可的，也必须客观描述，严禁主观臆断疾病发生、发展、治疗、转归之间的因果关系。本着“客观给病人，主观留医院”的原则，对主、客观病历资料、影像资料进行分类管理。针对医院实际，研究制定病历供应、归档等过程的衔接与控制的具体办法，保证病历资料不丢失。明确承担病历复印任务的单位和人员职责及工作流程，严格审批登记；病历的复印和封存要界定当事人资质。加强现场实物管理；怀疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当在患者在场的情况下对输液器、注射器、残存的药液、血液、药物以及服药使用的器皿等现场实物进行封存，封存的现场实物由医院保存，封存物品送检启封时，也要双方当事人共同在场。怀疑输血引起不良后果的，医院还应当通知提供该血液的采供血机构派员到场，由三方共同封存。重视尸检工作；所有死亡患者均应由医务人员向患方提出尸检要求，患者死因不能确定或患方对患者的死因有异议的，医疗机构必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求。对拒绝尸检的，应由患方在病历上签署意见；对拒绝尸检、又不签字者，由经办医师将谈话的内容、时间、地点以及参加人员等情况在病历中予以记录，医院可以请第三方到场作证。通过严格的证据保全工作，为欺诈性医疗纠纷中及以后的诉讼中做好举证准备，不给欺诈性医疗纠纷中存在投机心理的患方可乘之机。

（三）利用民事诉讼手段来维护自己的合法权益；医疗机构在欺诈医疗纠纷中要善于利用法律的武器让无理取闹的患方承担一定的民事责任，消除对医疗机构的不良影响，并赔偿一定的经济损失，使其医疗“串串”们失去生存的土壤，从而逐渐降低欺诈医疗纠纷的发生率，建立起正常的医疗秩序。

参考文献：

[1]、史尚宽：《民法总论》，中国政法大学出版社1997年版。

[2]、（美）霍贝尔，《初民的法律》，中国社会科学出版社1993年版。

[3]、张建军：《医疗事故处理条例》的几个问题浅析，法律与医学杂志2003年第10卷（第1期）。

[4] 梁慧星：医疗赔偿难点疑点剖析，南方周末，1999年1月8日第8版。

[5] 仇永贵  倪松石  戴林：涉及输血的人身损害赔偿案法理和医学分析（附一例），法律与医学杂志2002年第9卷（第1期）。

[6] 石青龙  朱士俊：贯彻《医疗事故处理条例》 抓好医院医疗管理工作，解放军医院管理杂志2002年9月。

[7] 刘红军 付玉梅：医疗事故处理条例对患方证据保全权的确立及不足-从衡阳“5.11”医生受辱事件谈起，法律与医学杂志2002年第9卷（第4期）。

    注释：

[1]史尚宽：《民法总论》，中国政法大学出版社1997年版，第423页。

[2]（美）霍贝尔：《初民的法律》，中国社会科学出版社1993年版，第20页。

[3]张建军：《医疗事故处理条例》的几个问题浅析，法律与医学杂志2003年第10卷，（第1期）第10页。

新版医疗机构病历管理规定篇2

【关键词】 医疗档案；重要性；统一性；管理

医疗档案是患者在院期间的就医情况的实情反映，是医生及患者的就医指导依据，也是医院管理工作中的一个重要组成部分。从另一个方面也是研究和借鉴医院发展历史经验的重要参考资料，对研究医院的学术`技术进步经验，推动医疗卫生事业的发展都具有重要参考价值。

对于医疗档案的管理，我国已有相关规定出台，《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）出台后，其中的“举证责任倒置”的医疗诉讼举措，使患者在自身权益受到侵犯时，可以利用法律武器维护自己的合法权益。因此，医疗档案作为“举证责任倒置”的重要文件证据的重要意义就更加凸显。《条例》共分七章63条，与医疗档案有直接关系的条款有第八条，第九条，第十条，第十六条，第二十八条，第五十六条，第五十九条，占《条例》总内容的约九分之一，其中第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保存病历资料；第九条：严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，均以法律的形式确保了医疗档案形成的真实性・可靠性；第十条：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温表、医嘱单……。《条例》对医疗档案管理方面的规定，旨在维护患者及其家属的合法权益，体现“公平・公开・公正”的原则，另一方面对医疗机构医疗文件的书写和保管提出了更高的要求。

对于医院来讲，医疗档案管理的真实、准确，直接影响医院本身的形象和荣誉，档案记载的内容直接关系档案的利用效果。但目前，大部分医院对纳入档案管理的内容没有明确的要求和统一的管理标准和模式，也没有制定统一的立卷归档制度。各医院只是根据自己的理解和实践在对医疗档案进行管理，使许多应该纳入管理的医疗档案没有纳入管理。此外，目前在医院目标管理考核方案的中，尚未将档案管理纳入其目标考核中，致使医疗档案收集效率不高，医疗档案不齐全。在医院方面，对医疗档案管理方面的认识还较淡薄，部分认为档案工作无足轻重，有些医院领导认为医疗档案管理不重要，只注重医院经济效益，对医疗档案的管理不慎重视，导致部分管理混乱，使用不便。在医院管理中，一直只重视医疗技术人员素质的提高和继续教育，而尚未将提高档案管理人员的素质纳入计划和要求，大部分档案管理人员专业出身较少，知识面较窄、学历偏低，甚至于有些档案管理人员是从别的岗位转调过来的，且平时档案管理人员进修学习的机会不多，缺乏系统的档案知识培训，致使许多档案管理人员的综合素质和管理水平跟不上形势的发展，缺乏创新和活力。 由于历史的原因和医院行业管理的要求，医院综合档案室对于医疗文书档案、X 线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等都分属各个科室分散管理，形成了多部门管理档案的格局，不利于档案的完整和安全。档案管理设施不全，档案现代化管理水平不高。目前大部分医院存在着档案库房不够规范，档案管理设施不全，档案设备比较陈旧、管理技术落后等问题，制约了医疗档案管理工作的发展。虽然计算机及网络技术在不断发展，并且已经广泛普及，但运用计算机及网络技术管理医院档案的却较少，一些档案工作还停留在手工收集、检索上，且大部分档案管理者及患者对计算机信息技术不够了解，致使医疗档案现代化管理及检索水平不高。

对于现存的问题，医疗机构要切实加强医疗档案的管理，由于医疗档案的内容的完整・完全是能否公正公平的处理医患纠纷的重要依据，因此，各医疗机构建立健全医疗档案管理制度，以确保医疗档案的内容完整，是十分必须和必要的。医院方面要加强各项规章制度的建设，积极完善医疗档案的各项制度，根据《医疗机构病历管理规范》来对医疗档案进行书写和管理，尽努力做到档案的记录详细、收集齐全；而对于《医疗机构病历管理规范》未涉及的方面，要从自身的实际情况出发，制定符合自身的规章和制度，尽力补充完善。而对于医疗档案复印工作管理，也是为保护患者的权利，《条例》规定，患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情权、医疗机构及其医务人员有告知的义务，患者也有获得记录其客观疾病相关信息的病历资料的权利。

随着科技的发展，电子医疗档案的出现也是解决传统档案问题的好选择，电子医疗档案以数据电子的形式所制作和保存的包括医疗健康记录和医疗业务记录在内的医疗档案，具有与低度医疗档案一样的规范格式与内容，符合低度医疗档案一样的保存要求；具有与低度医疗档案同样的法律地位；拒绝电子医疗档案作为证据使用有违法律精神。电子档案的普及是十分有必要的，以实用性为根本，不断强化和扩大电子医疗档案的管理，提高其简便性和易操作性，更加有效的促进医疗卫生机构的创新与优化，提高其运营成效等科学管理，从而为人民群众提供更加安全、有效、廉价、方便的医疗卫生服务。

医疗档案的管理效果的与否，关系着医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的处理，也关系着人民群众以及医院自身的切实利益，因此，也为加强医疗机构档案管理提出了更高的要求，因此，档案管理部门要切实从自身抓起，细化工作程度，提高业务水平，逐步加强医疗档案的管理与使用。而医护人员在平时的工作中，也应参与进来，尽职尽责，维护人民群众及医院的利益，为档案的管理付出努力。

参考文献

［1］《医疗事故处理条例》.出版社： 中国法制出版社 出版时间： 2009年01月

新版医疗机构病历管理规定篇3

山东省卫生厅公布省内506家医院的部分临床检验项目成绩合格，准予参加2011年~2012年度全省临床检验结果“一单通”。2010年，山东省卫生厅委托山东省临床检验中心对全省医疗机构临床实验室进行了质量评价。

临床路径管理软件得到著作权

浙江省台州医院自主研发的临床路径管理系统获得国家版权保护局著作权注册。该系统对病人进入临床路径后的诊疗、住院、时间排序及诊疗项目分析等原属多部门、多岗位的横向信息子系统进行了集成整合，目前该管理系统涵盖93条临床路径，涉及28个科室近百个病种。国内有30多家医院已开始应用该系统。

该系统不仅有医生版和护士版，还有患者版，它不仅能充分尊重患者的知情权，而且使看病有了流程表，也制约了医生的行为。

青岛二级医院执业信息公开

为进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，打击非法行医，青岛市决定在全市二级以下医院及专科医院推行依法执业信息公示管理，相关医疗机构要在今年9月底前完成执业信息公示工作。

信息公示工作将通过在门诊大厅醒目位置设立“依法执业信息公示栏”、卫生技术人员佩戴包含执业信息内容的胸牌开展工作，公示内容包括医疗机构执业登记信息、所有卫生技术人员的资质证明、监督举报电话、执业人员职务或职称和医师执业证书编号等。

健康产业亟待形成

由中国非处方药物协会、中国保健协会等共同举办“中国健康产业发展高峰论坛”日前在京举行。论坛上，专家对“健康需求发展趋势与产业政策新解”、“消费者需求变化与健康产品市场方向”、“健康产业战略布局与升级”等主题进行了研讨。

专家认为，我国亟待整合药品、保健品、健康食品等产业，形成一个大健康产业链，使多个维度的健康产品实现有机融合。

卫生部推出医院信息平台方案

3月23日，卫生部印发《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》通知。通知说，为配合公立医院改革试点工作，推进以电子病历和医院管理为重点的医院信息化建设，促进医疗卫生领域业务应用系统互联互通和信息共享，卫生部在《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号）基础上，组织编制了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》。

江苏省各级政府抓医改

3月29日，江苏省卫生系统深化医药卫生体制改革工作会议召开。会议明确要求江苏省将集中力量加快公立医院改革，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层。江苏省省委常委会、省政府常务会议曾明确各级政府主要负责人对医改负总责。

邯郸销毁假冒伪劣药械

日前，邯郸市食药监管局对查没的假劣药械进行了公开集中销毁。被销毁的假劣药械共计1100余种，其中假劣药品2.8万盒（瓶、支），假劣医疗器械1.5万件，中药饮片60公斤，货值近30万元。

潘基文呼吁加大对结核病的投入

联合国秘书长潘基文针对“世界防治结核病日”，呼吁加大对结核病防治和研究的投入。他说，尽管国际社会防治结核病的努力在过去20年中取得了不小的进展，但目前用于防治和研究结核病的资金仍然严重不足。

潘基文说，由于采用了迅速有效的诊断工具，国际社会在和结核病的抗争中不断取得进展。世界卫生组织提出的遏制结核病战略收到显著成效。在过去15年中，超过4000万结核病人接受了治疗。结核病流行率和死亡率均呈持续下降趋势。

新版医疗机构病历管理规定篇4

疗部分，分别归属于患者、医方所有、治疗部分归患医方共用的观点，并对病历的使用进行了探讨。

【关键词】病历所有权；客观病历；主观病历

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)03—0200-04

discu i0岫ofownership ofmedical records．wang wen-ge．wang hong-yl the stomatology department ofthe afd~ted

hospital ofdali university,yunnan

【abstract】，i’he ownership of medical records has been the problem that disputes very much．according to content，form，

etc．，the authors divide the medical records into three parts，each of which has diferent ownership：the objective part belongs to

the patient，the subjective analysis part to medical staf and．the treatment part to both．the authors proceeded to discuss the us—

age of the medical records．

【keywords】ownership of medical records；objective medical records；subjective medical records

根据卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书

写基本规范(试行)》的定义，病历是指医务人员在医

疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料

的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是

指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护

理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理

形成医疗活动记录的行为。

《医疗机构病历管理规定》的第4条的规定：在医

疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由

医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病

历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病

历由医疗机构负责保管。这一规定是针对病历管理制

【作者简介] ~ (t966一)，男，汉族，福建古田人，医学学士，副主任医师，兼职律师，供职于大理学院附属医院和云南大理苍洱律

师事务所，主要从事i：1腔医学与法律研究。tel：+86—872—2257503；e-mail：wenge517@sohu．corn。

① 参见隋彭生：《合同法要义》，中国政法大学出版社20__年版，第394～395页。

法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)

度的．但是对病历所有权归谁所有并不明确，《医疗机

构病历管理规定》并未指出病历所有权应当归谁。同

样是记载了患者的病情、诊断结论和治疗方案的病历

在管理上会有如此大的差别?究竟住院病历和门(急)

诊病历有何区别?这也说明医疗机构对于病历所有权

的认识是混乱的。

可是根据《医疗机构病历管理规定》其他的规定，

似乎病历所有权应当归医疗机构所有，而患方只是根

据《医疗事故处理条例》的规定而对病历享有复印、摘

录权以及封存病历的权力等等，这一点法学界人士可

能有不同的看法．从新疆首例侵犯患者隐私权案可以

看出。

在患者不知情的情况下．医院护士竟擅自将患者

的病历复印给他人带出医院，从而引发新疆第一例患

者状告医护人员侵犯隐私权的案件。吴丽因牙龈上火

去何建所在诊所就诊．何建为吴丽注射“胸腺肽”后病

情未见好转．被送往乌鲁木齐市友谊医院。经救治．病

情好转后出院。后吴丽又住进袁玉所在医院中医科治

疗，病情后好转出院。吴丽因故到袁玉所在医院病案

室复印病历．当打开病历时．发现首页上印有何建的

身份证复印件，吴丽意识到病历已被何建复印。吴丽

即向袁玉所在医疗机构进行举报．医疗机构调查得

知，原来是何建到该院请同学袁玉帮忙复印了吴丽的

病历。事发后，医疗机构将复印病历追回。同时，医院

对袁玉做出处罚。但吴丽认为．医院只对袁玉进行了

处罚，但事件直接责任人是何建．他却一直未受到任

何处理。为保护自己的隐私权．吴丽以隐私权被侵犯

为由将何建、袁玉到法院。天山区人民法院经调

查认为，病历属于病人所有．医务人员私自复印患者

病历，侵犯了病人的隐私权．乌鲁木齐市天山区人民

法院判决，被告何建、袁玉构成了对患者吴丽的隐私

侵权。故判决何建与袁玉赔付吴丽2万元．并当面道

歉。[1]

笔者虽然赞同人民法院为维护患者的权益(在此

案中该患者享有的是哪些具体权益．究竟是病历所有

权还是隐私 权则有待探讨．记载公民的生理或病理参

数的病历资料是否属于隐私权也有待探讨)所作出的

判决，但是笔者认为对病历的所有权不能一概而论．

要区别不同情况而对待，笔者认为要能够很好地使用

病历，使病历充分发挥它的重要作用．体现其法律价

值，就要正确认识和处理病历的所有权．应当根据病

历的不同内容和来源等予以区别

首先要认识到，患者的血压、心率等和一些通过

辅仪器检查所作出的检查结果如三测单、化验单

· 2ol·

(检验报告)、医学影像检查资料等是反映公民的自身

身体状况相关信息的生理或病理参数，患者对其应享

有信息所有权。其次要正确区别对待一些通过辅

仪器检查的原始资料和对这些原始资料的分析结果

的所有权．后者类似知识产权中的著作权；如患者在

某一医疗机构做ct扫描．对于ct片所记载的影像学

内容应当归属患者．患者有权携ct片所记载的影像

学内容到其他医疗机构求诊，而对于通过对ct所载

的影像学内容进行分析研究而得出的影像学结论应

当归属患医疗机构：又如医疗机构为患者测量血压．

应当将测量结果告知患者．至于该患者是否有高血压

病之类的诊断结论以及诊断的过程是属于医疗机构

的：类似这样的辅仪器检查还有很多，如：心电

图、血液的检查等等。正是对这一类问题认识模糊才

导致目前对病历的所有权认识的混乱．正确认识这一

问题似可以解释检查费和诊断费的区别．也可以解释

专家号与普通号区别．既能真正发现医务人员的智力

劳动价值所在(同时体现了不同层次的医疗机构的不

同水平)．又能充分体现患者的信息所有权。

因此笔者认为可以根据病历来源和内容将分为3

部分：一是客观病情部分．包括：体温单、化验单(检验

报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同

意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录：二是

病情主观分析部分．包括：死亡病例讨论记录、疑难病

例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录

等；三是治疗内容部分如手术记录、医嘱单、处方等。

一

、客观病情部分应归患者所有

从病历中客观部分的内容来看．这部分病历记载

的是患者本人身体生理状况所固有各种信息的生理

或病理参数，比如体重、身高、血压、心率、个人史．婚

育史、家族史、女性患者的月经史、体温的日或周的变

化曲线等等，反映的是患者本人身体特有的生理、病

理情况的信息，不同的个体是有明显区别的．而且有

些内容确实还涉及个人隐私权的问题。这些信息来源

于患者本人身体本身。在不同的医疗机构患者都可以

获得，某一医疗机构不能因为是自己通过一定的手段

获得这些信息就能获得这些信息的所有权、专有权．

虽然医疗机构为获得此类信息使用了一定的检查手

段，但是患者为此是支付了相关的检查费用的。根据

洛克的观点，每一个人对自己的人身享有所有权．除

他之外任何人都没有这种权利。这也是洛克劳动学说

的基础。根据公民对自身财产和相关信息所拥有的所

有权、支配权，公民有权拥有、处理自身的身体和相关

信息的权利的理念，既然患者拥有身体权、生命健康

· 202·

权．同样也就拥有这些反映的是患者本人身体的生

理、病理的情况各种信息的所有权。根据杨立新在《人

身权法论》中提出的观点，[ 这些信息内容应当属于

人身权的客体，人身权的主体对这些信息内容享有控

制权、利用权和转让权，这一观点也能说明患者应当

对其拥有所有权。这一点也与其他学者提出的患者信

息所有权相似。当然这些信息的获得是在医疗机构通

过一定的手段或劳动而得来的。因此患者有必要支付

相关的检查费用，但在患者支付了费用后，也就应当

知晓、享有对自身的身体和相关信息所有权，以备将

来各种可能的需求，如到另一医疗机构就诊、检查和

就业等等。患者应对这一部分病历资料享有所有权。

从前由于医学知识的专业性和相关医疗设备的

稀有性，获得此类信息需要专业知识和相关设备，医

疗行业是具有一定的知识性和很强的垄断性。因此医

疗机构通常会以此为理由认为，这些信息是医疗机构

通过一定的劳动而得来的。应当由医疗机构享有所有

权。但是随着人类社会知识水平的提高。特别是近年

来随着医学知识的普及化、大众化和一些医疗设备的

商品化，根据劳动价值学说，获得此类信息所需专业

知识和创造性的智力劳动含量较以前明显减小。因而

许多不具有高深的相关专业知识的普通人能够读懂

或理解这些生理、病理信息：同时随着法学理念的进

步和公民权利意识的提高。特别是患者在已经支付了

相关的检查费用之后以及知情权概念的提出．且公民

确实在许多场合需要这些信息。因此关于病历知悉、

使用和拥有的情况发生了很大的变化。如目前允许患

者自己选购某些药服用而出现的处方药与非处方药

的区别，手术同意书从由患者家属签字改为患者本人

签字就是很好的说明；又如公民可以通过市场轻易获

得体温计、血压计、血糖仪，还有各种早孕试纸等等。

由于这些医疗设备已经成为普通商品。容易从市场轻

易获得，因此患者同样能够从其他渠道获得部分此类

信息(测体温、量血压等)，或者容易获得此类信息和

知识，能够对自己身体的生理状况有一个基本的判

断，这不能不说是社会的进步．相信以后能够获得此

类信息的范围会进一步扩大。因此对待病历所有权的

问题也应当随之变化，应当确认患者对病历这部分内

容的享有所有权。

二、病情主观分析部分应归医疗机构所有

从病历主观部分的内容看主要包括：病例讨论记

录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等内容．

不是患者身体本身所固有的，这部分来源于医疗机构

根据自身的知识和能力等做出的对病情的分析、判

法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)

断、观点等，是属制作者精神层面的智能的结晶，不同

的医师可能得出相异的诊断。[ 是医疗机构中医务人

员的智力劳动成果．这部分病历资料及相关内容主要

用于医学研究的目的，如医疗、教学、科研等，体现了

科学的发展和社会的进步．其价值主要体现在为整个

人类社会所利用，而不是为某一患者服务，应当不属

于患者所有．而应当参照知识产权的法律制度予以保

护。归属医疗机构。

虽然疾病的诊断和治疗方法目前不受知识产权

法律制度的保护。但不能因此否认疾病的诊断和治疗

方法是包含了医务人员创造性劳动的智力活动。根据

专利法的规定：诊断和治疗方法不受知识产权法律制

度的保护是因为其不具有工业实用性：而这些诊断和

治疗方法所得到的内容是医疗机构通过对患者身体

的生理、病理情况的各种信息进行分析、加工、 综合并

投入智力创造性的思维而作出的诊断。诊断结论是关

于患者身体健康的新信息。与客观的生理、病理信息

不同的是这些信息并不是患者身体的所固有的。也不

是任何人或任何机构都能够得出的．而且对同一患者

(其身体所载的生理、病理信息是相同的)，由于医疗

业务水平的不同。不同的医疗机构和医务人员可能会

得出不同的结论。这说明诊断过程中包含了医务人员

的创造性智力劳动的结果。这也能说明患者需到医疗

机构就诊才能对自己的身体状况做出科学的评价、诊

断，也是医疗机构向患者收取医疗费的理由。这一部

分的不同体现了不同医疗机构业务水平的不同。根据

洛克的财产权劳动学说和“劳动增加理论” 的观

点—— “当劳动对他人产生了某种有价值的东西

时—— 超越道德要求劳动者生产之上的某种东西。那

么劳动者对于该物值得拥有某种利益”。在病历的主

观部分中，可以说医务人员智力劳动创造的价值远大

于生理或病理参数本身所具有的价值．因此应属于医

疗机构的，但是患者在支付诊断费后有权要求医方将

病情告知患者，医方也有这样的义务。因此虽然这部

分内容所有权属于医疗机构。但医方需以必要的方式

将病情告知患者，如给患者开具诊断证明书。

三、有关治疗过程的病历应归医患双方共有

这一部分主要有手术记录、医嘱单、处方、部分病

程记录等内容，其中记载了治疗过程中出现的各种情

况，比如患者的不良反应、不适和医务人员对此做出

的相应处理、治疗及效果等等。治疗方案是医方根据

患者具体身体情况、病情和医疗机构的业务水平等而

制定和实施的。也是医疗机构智力劳动和体力劳动相

结合的结果，而且由于患者的情况千差万别。在治疗

法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)

过程中可能会出现一些情况，这些情况也是各不相同

的． 医疗机构需要根据具体情况予以不同的处理，这

些都需要、而且也体现了医疗机构的创造性智力劳

动．这一部分体现了医务人员的智力劳动价值，其产

生的来源与病历的主观分析部分有相同之处，也应当

参考知识产权制度予以保护。医疗机构应当对其也享

用所有权：但是治疗过程和结果是发生在患者的身体

上的．是由患者用生命来承担的，身体及生命健康的

所有权是属于患者的．因此患者有权确定是否在其身

体上进行相关的治疗等，而且根据《执业医师法》和

《医疗事故处理条例》的规定，患者对于医疗机构的提

供医疗服务的中医疗活动的行为享有知情、同意权。

同时根据卫生部《处方管理办法》的规定，医方需将处

方的内容清楚地告知患者。这表明法规也承认．患者

应当对发生在其身体之上的治疗过程享有知情同意

权．对与此相关的信息享有所有权。因此对这部分病

历资料应当是医患双方共同共有。实际上现在许多医

疗机构对出院患者一般都给予病情或出院证明书，上

面都记载了治疗过程．这一点也说明了患者确实对病

历中记载治疗过程的部分享有所有权。只是其内容不

够详细．可能与对此问题认识不够深入、清晰有关。对

于治疗过程中的一些情况和医务人员的相关处理，一

般都是记载在病程记录中的．因此患者应当知晓这一

部分。医疗机构应当将这部分内容以合适的方式告知

患者。

四、病历的使用权

虽然《医疗事故处理条例》对病历的使用有了相

应的规定。但是笔者认为那是在对病历所有权认识不

清楚时的相应规定：基于以上对病历所有权的讨论，

笔者认为对于病历的使用权应分门别类予以规制，分

别归属医患方所有的病历资料． 医患方分别有权拥

有；对于属于双方共有的部分，患方有权拥有相应的

病历资料；对于双方共有的或专属于患方的病历资

料。医疗机构应该在病历书写时就给患者看相应的书

写内容。最好是医疗机构将患方有权拥有那部分病历

主动交给患方．而不是在患者要求复印或者复制病历

资料才给予查阅，这样还可以避免这一冲突：在医疗

· 203·

技术鉴定时鉴定部门会要求患者对病历提出意见，若

患者对病历有怀疑。鉴定部门则要求患者提出证据。

这里边的问题是：病历书写时医疗机构并未给患者看

过病历内容．患者并不知晓病历的原始内容，是在患

者要求复印或者复制病历资料才给予查阅，在这样的

制度下患者事后如何提出证据?事后赋予患者复印或

者复制病历资料的权利又有何意义?至于体现治疗过

程的病情或出院证明书，应对其内容予以改进，描述

应当更具体。

宋晓亭提出了行医权的概念。认为行医权中包含

有7个方面的权力．如获得病情权、处方权、病史使用

权等。 虽然宋晓亭对病历的所有权归属也没有明确

指出．但是认为医疗机构有使用病历的权力和获得病

情权的观点是值得肯定的．因此为了维护病历的完整

性。也为了医学的用途如医疗、教学、科研等，促进医

学事业的发展。医方也有权保留一份专属于患方的病

历资料。笔者同意宋晓亭提出的行医权中包含了使用

病历的权力的观点，但对于具体如何使用的问题(特

别是非属于医方的部分。比如：非为患者的诊治原因

而使用其病历资料是否需患者的同意等)则有待于进

一步探讨； 至于专属于医方的部分，如：上级医师查

房记录、会诊意见、病程记录等内容．患者显然是无权

拥有．但是医方需以诊断证明书或病情告知书的形

式．将医方能肯定性或倾向性的最终病情结论告知患

者，即将结论告知患者，但不必将得出结论的过程及

其中的一些不同意见告知患者。由于医学目前还是需

要依赖临床经验的模糊科学，许多涉及诊断的过程还

谈不上是一个真正完全的科学。内容不便公开。因此

医方在诉讼或鉴定中提供给相关机构的病历．患者无

权对主观病历进行查阅。

参考文献

[1] 沈海燕，孙雅新．新疆首例侵犯患者隐私权案．新华网一法治频道，

20__--08-06

[2] 杨立新．人身权法论[m]．北京：人民法院出版社，20__． 67-76

[3] 宋晓亭．试论行医权[j]．法律与医学杂志，20__，10(4)：207～210

新版医疗机构病历管理规定篇5

（新疆医科大学医学工程技术学院，新疆 乌鲁木齐 830011）

【摘　要】运用波特五力模型和SWOT分析工具，对国有医疗机构信息化建设存在的优势、劣势、机遇与挑战进行了分析，对国有医院在目前非信息化状态下百姓看病难、看病贵及影响医院核心竞争力的重点问题进行剖析。从影响医院医疗工作效率及服务水平的门诊、住院流程入手，分析国有医院信息化现状、现行门诊和住院的流程及其弊端，找出流程的瓶颈，提出了具体实施方案，真正为患者提供高效率、高质量、低成本的医疗服务，提高国有医院核心竞争力。并对未来医院信息化建设中可能遇到的各种挑战进行预测，给出了建设性的解决方案，以期对促进我国国有医院信息化建设提供些许帮助。

关键词 医疗机构；信息化建设

0　前言

21世纪是信息的世纪，信息化建设已成为发展世界经济战略的核心。随着计算机技术、通讯技术和网络技术的飞速发展，医院信息管理系统也发生了革命性的变化。1995 年卫生部医院管理研究所开发的中国医院信息系统“一体化医院信息系统（IHIS，Integrated Hospital Information System）”成功问世，标志着我国国有医疗机构信息系统的研制、开发和应用水平进入了一个新的阶段[1]。医院设备先进了，就医环境改善了，但是病人的就医困难程度却没有得到有效缓解。究其原因，是各医疗机构的医院信息化发展不平衡，信息化与资源配置不匹配，不能充分进行资源共享，阻碍了信息化发展的进程[2-3]。中国跨入WTO的门槛后，具有先进管理经验的外国医疗服务机构进入国内，打破了医疗服务行业内原有的垄断，国内医疗机构将面临着非常严峻的挑战[4]。我国医院信息化建设虽然有着长足的发展，但是与发达国家相比，国内医院信息化工作仍有不小差距，特别是在应用范围、应用质量和标准化三方面表现的更为突出[5]。

本研究将从体制改革、部门设置出发，通过借鉴业务流程再造的理念和方法，彻底分析流程，充分利用现代信息化手段予以重新设计，以在各项指标（质量反应速度、成本、满意度）上有所突破，探索建立起符合现代医院经营规律、适应患者需求的业务流程，创建具有人性化服务特征的医疗服务链。

1　影响医疗机构信息化建设的因素与分析

现阶段医院科室的设置仍是以诊疗为中心而非以病人为中心进行的，就诊模式使病人进入医院后如同进入迷宫，病人拖着虚弱的身体，忍受着疾病的痛苦，处处询问，反复排队，花去了病人的大部分时间，就诊时间很短，引起病人的极大不满[6]。究其原因就是我们国家现阶段医院科室设置不合理，病人就诊流程落后，信息化建设程度低，处处手工作业，各处信息不能共享，处处重复劳动，工作效率低下所致[7]。

现阶段医院门诊就诊流程状况：

1）门诊就诊流程

多数医院门诊仍沿袭传统的自然流程模式[8]，如图1所示。

2）门诊就诊流程弊端及分析

传统的门诊流程主要有以下弊端[9-10]：（1）每个环节都需要排队，部分病人在一次就医过程需要多次交费或记帐；（2）病人流量“高峰”时间段“三长一短” 现象突出；（3）检查过程繁琐；（4）导医服务的标识设计和安放位置等与病人就诊知识之间存在很大差距；（5）医患关系存在隐患。

问题分析：据李晶等人对四川大学华西医院门诊病人就诊时间分布的调查统计[11]：门诊病人排队挂号、就诊、划价收费、取药消耗的时间约3.8小时（检查预约时间及检查时间、检验等候时间未计入其中），而人均诊室诊断时间仅为 18.89 分钟。造成挂号、候诊、划价交费取药时间长，医生诊断时间短（常说的“三长一短”） 的重要原因是就诊时间过度集中，另一原因是患者医疗信息不能共享，门诊布局和建筑结构不合理，影响流程的通畅性和连续性。

3）住院就诊流程弊端及分析

在现行医院住院流程中普遍存在无价值住院日，无价值住院日是造成住院费用高，住院时间长的重要原因。现行医院住院业务流程[12]如图2所示。

传统的医院住院流程主要有以下弊端[13]：（1）住院等候时间不清楚，需要不断询问，等床时间长；（2）医院之间的临床检查、检验资料不能共享；（3）医嘱、处方需要护士转抄，引起用药差错；（4）检查检验单据需要人工书写、传递，常有书写错误及传递丢失，延误确诊时间；（5）费用记帐出错，病人意见大；（6）病历、检查检验报告、X 光片、CT 片等原始资料存档占据物理空间大，查阅不便。

问题分析：发生无价值住院日的原因[13]主要是：（1）病人入院前未能将全部的常规检验、检查项目完成，只能在入院后再开单检查；（2）安排检查、检验及等待结果报告的时间过长；（3）安排、等待专家会诊的时间过长；（4）治疗方案或手术方案确定、等待手术时间过长；（5）病人痊愈后不能及时办理出院手续；（6）病人诊疗方案随意性大，主要是由于不同医师在能力、知识和经验等方面存在的差异所致；（7）纸质病历的信息不能有效利用而导致医疗资源的浪费。

2　医院信息化建设的可行性分析

2.1　波特五力模型分析[14-16]

1）竞争者间的竞争：医疗机构间竞争激烈，许多小型医院通过降低收费标准，提高医疗技术及服务质量，以及用大量商业广告来吸引患者前来就诊。

2）潜在的进入者：资金进入壁垒一般，根据调查和估算，一般而言，5万元可以建一个小诊所，100万~500万元就可以办一个小型的专科医院，3000万元以上的投资可建立一所小型综合性医院；政策壁垒和技术壁垒与其它行业相比稍高。

3）来自代替品的竞争压力：总体来讲，来自代替品的竞争压力很小。

4）供应商的权力：供应商议价力量弱，全国药品及医疗器械生产厂家众多，供应产品同质化，供应商缺少讨价还价能力。

5）购买者的权力：患者议价能力弱，目前中国的医疗市场是一个不完全放开的卖方市场，医疗消费的不确定性、消费信息的不对称性和消费行为的被动性，使得患者自由选择成度小，患者谈判能力很差。

2.2　医疗机构的资源和竞争力的SWOT分析[17-18]

资源和竞争能力分析有助于了解相对于竞争对手的竞争地位。与许多国外大型医院相比，国内医疗机构信息化建设有着自己的优势，同时也面临着诸多挑战。我国医院医疗信息化SWOT分析结果如表1所示。

3　医院信息化建设的解决方案

利用医院信息系统再塑就诊流程，本研究主要探讨与诊疗关系密切、直接影响服务质量的门诊和住院环节利用信息技术进行流程再造的方案。就诊流程设计首先应方便病人，同时应便于医务人员有效地开展工作。以卫生信息技术和医院信息系统为纽带，充分利用先进的卫生信息技术对现行就诊流程进行再造，充分利用电子病历的各种优势来组织就诊服务流程，高起点地优化和整合就诊服务流程。业务流程再造主要采用 ESIA 法[19]。

3.1　门诊流程优化方案

门诊流程增值的医疗服务只有就诊、检查、治疗3个主要环节。我们就在保证这3个增值环节正常运转的前提下，尽量对其他环节进行清除、简化、整合。在门诊挂号、划价、交费、取药4个环节上，病人要排4次队，辗转几个窗口，是门诊效率低下的瓶颈部分。门诊流程的再造过程中，通过网上预约挂号、电子分诊，病人可以按预约时间直接进入诊室；通过电子检查申请单直接进入有关科室划卡收费、化验检查，化验、检查结果通过网络传给主诊医生；电子病历、电子处方、磁卡交费，直接去药房取药。把挂号、分诊，开单、划价、交费、检查、取结果，诊断、处方，划价、交费、取药多个环节整合为进诊室、进检查室或化验室、进药房三步。

根据我国国有大型综合性医院现行门诊业务流程存在的问题，按照工作流程的需要进行医疗资源的整合，实现“医生围着病人转，方法根据病情选”的医学方式。充分考虑我国医院信息、网络、通讯技术应用的现状和电子病历、电子健康记录、门诊医生工作站、就诊智能卡、气动物流传输系统、社区卫生服务信息系统等的应用，设计提出了完整的门诊业务流程优化和再造方案，优化后的门诊业务流程[8]如图 3 所示。

优化的门诊流程有以下特点：

1）挂号电话、远程网络预约制。医院实施预约挂号和分诊挂号，根据病人的时间及医生、专家的门诊时间安排分段挂号，合理安排专家坐诊时间。

2）门诊挂号电子化。首次就诊的患者通过办理实名就诊智能卡，录入病人基本信息，建立病人院内唯一的ID号进行电子挂号。病人就诊时通过刷卡能提供挂号、交费、取药、检查等多部门重复录入和确认病人的基本信息，提高了院内信息共享的能力。就诊智能卡预存费用后可作为病人在院内的支付手段，实现院内一卡通。

3）医生诊疗信息化。医生通过就诊卡刷卡获取病人病史、问诊病人，提高医生的工作效率。

4）取药交费自动化。这个流程方案整合了划价、交费和取药程序。经过医生确认处方后，电子处方由门诊信息系统传送到药房管理系统，药房实行后台摆药，全自动摆药机接收处方信息，实现药品自动摆药，可以避免人工摆药出现的错误。

5）门诊病历信息共享。病人就诊结束后，门诊医生工作站将自动生成门诊电子病历并进行归档上传医院信息管理系统，同时将病人有关信息通过网络归入区域卫生信息网络电子健康记录管理中心的个人电子健康记录，以便病人转诊需要，进行院间资源共享。

3.2　住院业务流程的优化重组

住院诊疗是医院整体医疗水平的保障，也是医院医疗质量的集中体现。本研究以信息化平台为基础，设计的住院业务流程[20]如图 4 所示。

优化的住院流程中依靠电子信息传递，取代了手工操作，加快了流程速度，提高了住院诊治效率。

1）入院诊断标准化。门诊医生工作站，依据临床路径设定的入院诊断标准、入院前各病种应具备的检查、检验结果等相关条件，具备后才允许收治病人入院（急诊病人可以直接入院），这样既减少了病人的费用支出和住院日，又提高了医院病床的利用率。

2）入院预约程序化。对于符合入院标准的病人，门诊医生通过HIS系统查询病区床位情况，病人到住院登记处办理相关入院手续，同时住院登记系统将病人基本信息传送到相应病区护士工作站以便护士做好病人收治的准备工作。经查询暂时无床位时，进行住院预约登记，减少病人在入院登记处的排队现象。

3）诊疗活动规范化。医生工作站中根据诊疗指导原则设定单病种标准住院诊疗规范，包括每日诊疗项目、该疾病的用药原则。超出标准程序设定时，系统自动进行提示。

4）医生查房电子化。医生查房通过PDA或平板电脑可随时随地获取病人的信息，随时随地传送有关病情描述、医嘱等各种信息；护士也可通过PDA实时采集病人的生命体征信息，实时核对最新医嘱变化并实时进行三查七对。

5）信息传送网络化。主管医生通过住院医生工作站开立医嘱和各种申请单，制订手术计划，下达手术通知；护士通过护士工作站核对医嘱，根据医嘱生成领药单发往药房备药，将检验、检查申请单通过网络传送医技科室，手术通知传送手术室、麻醉科，并填写护理病历；住院摆药系统依据电子处方信息指令完成单剂量摆药，摆药后住院药品库存管理系统自动进行库存核减；医技检查检验科室通过RIS和LIS系统获取检查、检验申请，并通过LIS/PACS系统回传医生工作站检查结果报告和影像；手术、麻醉医生通过手术、麻醉管理系统获取手术通知，调阅电子病历查，看病人病情及病区医生治疗方案，进行手术准备。

6）出院结账明细化。通过医院信息系统，住院结算处可以将各科费用结算、打印住院费用账单和明细，使病人费用透明化。

4　结束语

虽然医院信息化建设存在诸多的挑战，但医院管理信息化亦有非常好的发展契机，随着计算机技术、通讯技术和网络技术的日新月异，百姓的需求、国家的重视、医院现代化管理的需要以及加入 WTO 后我们将有更多的机会向国际领先的同行学习，医院信息化建设必将在我国得到充分的发展和完善，不断提高医疗服务水平，缓解百姓看病难问题[21-22]。本文所探讨的医院信息化建设所遇到的问题和解决方案是在调研的基础上进行的，是一个可行的理想方案，但是鉴于目前国内不同层次医院发展水平的不平衡，一步到位将有很多困难。随着我国卫生体制改革的不断深入，经济基础的雄厚，必将会在全国范围内逐渐推行。

参考文献

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新版医疗机构病历管理规定篇6

电子病历（Computer-based Patient Record，简称CPR）是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息的载体，是由医护人员客观、完整、连续的记录病人病情变化及诊疗的经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它是医院信息系统（HIS）中的一部分。由于电子病历在医院信息管理中的基础地位以及对病人的健康的重要性，人们投入越来越多的力量来发展它。目前，电子病历在美国、英国、荷兰、日本等发达国家有了相当程度的研究和应用。在我国也有一定程度的开发和尝试，但也存在一些亟待解决的问题。

1 电子病历发展中存在的问题

1.1 急需卫生信息立法 纸制病历由医务人员书写签名就有法律效应，并做为法律依据文件被社会广泛使用，起着医疗纠纷取证、公检法立案调查取证，交通事故取证、社会医疗保险取证等法律凭证作用。而电子病历作为病历未来的发展趋势，我国目前尚未得到法律上的认可与保障。由于电子病历具有易更改且不留痕迹的特点，对其安全性没有统一法规，对病历的所有权、授权范围没有统一明确的界定，在没有法律上的认可与保障的情况下，尤其举证倒置制度的实施，患者法律意识的不断增强，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。

1.2 急需解决的技术问题 电子病历是病人病历的数字化。电子病历系统实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加工利用。（1）内容的表示问题:对病历内容的表示以单个患者为中心，这是病历的使用、存储和交换所要求的;对病人信息内容的描述必须是结构化的，这是电子病历信息后续处理的基本要求。由于病历内容的复杂性和使用上的习惯，对病历很难设计出一个统一的结构进行描述。（2）病历的存储问题:电子病历系统要求对病人的信息长期保存并随时可以获得。在传统的医院信息系统中，病人信息以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。出于数据库效率和容量管理方面的考虑，不可能长期将历史信息联机保存。出现了病人信息在脱离数据库仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得的问题。（3）各种表格病历和专科病历的处理问题:医院中的各种表格病历和专科病历都有各自的结构，它们的内容是病历的重要组成部分，同时又有对其内容进结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多，很难针对每种情况开发专用的软件，在电子病历系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。

1.3 电子病历推广应用中的信息安全问题 病历记录了患者的病情和整个诊疗过程，是患者的个人隐私，其内容具有法律效应。

2 针对上述各问题采取的解决办法

2.1 目前，国外对电子病历的实施有一整套的法律体系，从电子病历的书写签名到存储调用都有相应的法规及安全措施，病历将做为社会文件的一部分加以管理。在我国，电子病历的推广有两项紧迫的工作:一是需要抓紧对有关电子病历的法律问题进行深入的理论研究，力求建立电子病历管理的整体框架，确定电子病历的基本标准及其法律地位，为我国医疗系统大规模推进电子病历的应用奠定坚实的理论基础;二是针对目前我国医疗系统电子病历实施的现状，通过不同级别医院电子病历的具体实施，提出符合实际的、行之有效的电子病历管理办法，加强医院系统电子病历的管理，完善跨医院病历调用机制，协调医疗部门、管理部门和法律部门在电子病历管理方面的职能，为电子病历真正走入实际应用铺平道路。

2.2 针对电子病历发展中的技术问题，XML技术的出现使这些问题的解决成为可能。XML（Extensible Markup Lanˉguage）即可扩展标识语言，是一种元语言。它是国际互联网联盟（W3C）开发的用于网络环境下数据交换、数据管理和网页设计的新技术。XML虽然也和HTML一样同属标记语言，但XML可让用户通过标识来描述数据结构（即树结构），并且根据描述数据的需要随意制定不同的标记，使之成为一个完整的信息体系。其优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相“理解”。

现在各行各业都在运用XML技术来进行信息交换，医 疗系统的国际标准“HL7”最新版本就是基于XML。病历的描述模型是电子病历的基本问题，XML为病历内容的描述提供了有效手段，用XML建立电子病历有以下优点:（1）便于长期保存病历。用XML记录的病历是文本格式，可直接阅读，不依赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式，不会因为软硬件更新而做相应的转换升级工作;（2）便于信息交换和查询。由于XML对内容进行了标记，因而其中的信息可以方便地在用户之间进行交换和检索;（3）应用开发简单。XML与因特网有天然的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容，减轻开发工作量;（4）XML有强大的可扩充性和灵活性。允许用户在不违背标准的前题下根据自己的当前和今后的需要进行扩充，具有很大的适应性;（5）XML有与生俱来的网络特性。由于XML可直接用于网络，XML的电子病历系统可很方便地应用于网络医疗。

使用XML描述病历内容，要先定义病历内容的结构（DTD）。在此基础上实现业务数据库中病人信息到病历结构的转换，从而可实现由以类型为中心的数据库描述到以人为中心的描述。形成的XML文件是病历存储管理的基本单位。采用XML文件来记录病历，并不排斥病人信息的数据库表示。病历的XML描述与数据库记录有各自的适用范围。两种描述同时存在并保持相对独立，依各自用途使用。病历的信息交换是电子病历的一个重要目标，信息交换的前题是标准化。XML为电子病历提供了很好的交换载体，但XML仅是描述病历信息的“元语言”，要使交换病历的内容能为对方所“理解”和处理，还必须有交换双方约定一致的病历描述结构即DTD。制定有关病历信息的文档类型定义DTD的标准，是应用XML于电子病历交换的关键。在这方面HL7已经做了大量的工作，HL7组织目前正在制定和更新用于医疗和患者进行信息交换的DTD。它包括两方面的标准:一是在HL7的消息中处理原来的语法外，定义XML做为消息的另一种描述语言;二是制定采用XML描述的病历结构PRA。后一标准可以直接用于电子病历描述。在该标准中，根据病历信息的构化程度，依次将标准划分为三级:病历首页、基本病历内容和详细病历内容。XML为解决各种表格化的病历内容开发各自不同的数据结构和应用程序这一问题提供了契机。目前，XML语言已经推广应用到电子病历中，根据其在电子病历中实现的优点及其实现方法，XML为电子病历的信息存储提供了一种可行的方法。在医院的电子病历工作中应用XML语言，既要充分发挥这种结构化语言的长处，又要保持与原有各种数据库兼容，方便用户操作，同时又要使长期积累的医疗数据得到充分利用。

2.3 在电子病历的管理过程中，应注意保护病历的内容，防止被窃取或篡改，只有被授权的单位或个人才可查阅相关资料。医护人员必须遵守操作规程，设立查阅、修改和使用电子病历的分级授权，自觉维护信息安全，避免泄密。职能部门应组织学习新的《医疗事故处理办法》，建立一套电子病历管理规范，加大检查管理力度，提高医护人员的法律意识和安全意识。

参考文献

1 Michael J Young.XML学习指南.北京:机械工业出版社，2001，89.

新版医疗机构病历管理规定篇7

【关键词】医疗保险；医院；服务质量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02

我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。

1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构

1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。

1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。

1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。

2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准

2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。

2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。

3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定

医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。

4检查督促、持续改进

加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。

5设立医保服务咨询窗口

医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。

6加强信息反馈，不断完善医保服务

6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。

6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。

6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。

7不断完善医保网络

医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。

8加强医保收费管理，控制医保费用超支

院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。

通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。

参考文献

[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.

新版医疗机构病历管理规定篇8

【关键词】中医药法 ; 特点 ; 问题 ; 对策

【Abstract】The Chinese medicine has develop for more than 2，000 years， having abundant clinical experience， special theories system， outstanding treatment result，it is a precious wealth in the process of struggling time with disease over a long period.and it is the important part of the excellent culture of the Chinese nation.But because of history ， cultural，the modern development of Chinese medicine was strong impact and rigorous challenge， how to treat the Chinese medicine ? How to research the Chinese medicine ?How to develop the Chinese medicine ? This article sets out from the basic characteristic of Chinese medicine law， emphasizing analyse the existent lawmaking problem in our Chinese medicine modern development and elicit corresponding countermeasure .

【Keyword】Chinese Medicine law; characteristic ; problem ; countermeasure

中医药法是伴随着中医药科学的发展而逐步兴起的一个新兴的法律部门。目前，已成功将中医药立法的国家和地区有新加坡、越南、泰国以及加拿大卑诗省、澳大利亚维多利亚州等，中医在世界范围内的立法呈现出乐观景象。由于各国卫生保健发展的历史背景、社会经济状况及文化背景差异较大，因此中医药立法也有很大差异，但总体上看，世界各国对中医药的立法，都有相同之处。 [1]

作为一个新兴的法律部门，中医药法具有许多不同于传统部门法的特点，这些特点使得其有别于其他部门立法而成为一个独立的法律部门。在我国，中医药法就是指由国家制定和认可的，以调整中医药社会关系、保障人们的中医医疗权益为目的的法律规范的总称。与我国其他部门立法相比，我国中医药立法虽起步较晚，但其发展较为迅速，目前，我国中医药法的内容已经涉及到医疗机构、从业人员、中药品种、中医药教育等许多领域，但与此同时，也暴露出了很多的问题。因此，研究中医药法的特点及我国中医药立法现有的一些问题，并探讨完善我国中医药法的途径和对策，无疑具有重要的现实意义。

一．中医药法的特点

作为一个法律部门，中医药法与其他法律部门一样，也具有法律的一般属性，但由于它所调整的是中医药医疗及其发展而引发的各类社会关系，从而决定了其必然具有某些自己的特征。具体说来，主要表现在以下几个方面：

（一）综合性

与其他的部门立法相比，中医药法具有很强的综合性。这一点可以从以下三个方面得到说明：首先，就调整对象来看，中医药法的调整对象是中医药社会关系，具体的就是指因中医药教育、认证、医疗、管理、规范、发展而形成的各类社会关系。而这种社会关系是由许多种社会关系共同构成的，所以它是一种综合性的社会关系。其次，调整对象的综合性，决定了中医药法所采纳的调整方法和手段也是具有综合性特征的。再次，从体系上来看，中医药法律体系是一个较为庞杂的法律体系，该体系中不仅包括了其他法律部门中的许多调整中医药社会关系的法律规范以及大量的技术规范、标准和操作规程等等，可见，中医药法律体系也具有明显的综合性特征。

（二）伦理性

伦理道德是医疗活动中必不可少的一个组成部分。由于中医药法的调整对象是中医药社会关系，所以，其在对中医药临床医疗活动调节的过程中必然会涉及到伦理与道德问题。这就要求中医药法做到以下两点，即：它既要对某些传统的伦理道德规则做出评价，同时又要对某些新的伦理道德规则做出评价，以决定是否应予以认同和保护。这样一来，中医药法必须将某些基本的伦理道德原则纳入自身的调整体系，并上升为法律规范；同时对那些违反伦理道德的行为加以禁止。因此，中医药法具有浓厚的伦理性。

（三）科技性

中医药法的调整对象不仅是人与人的社会关系，还包括人类与生物圈即人与自然的关系，因此，中医药法就必须要建立在中医药科学的基础之上，就必须要遵从基本的中医药科学规律，如中医学理论中有整体观念、辨证论治的两个特点，对人体的生理有藏象、精气血津液神、经络、体质学说四部分，以及对疾病、防治的病因、发病、病机学说。[2]中药的基本理论还有中药来源、产地、采集、炮制、性能、功效以及临床应用规律等等。[3]这就是中医药法的立法基础。而中医药科学的技术性决定了中医药法必然也具有科技性的特点。表现在：首先，中医药法必须将中医药科学的某些成果作为自身的内容之一，如我国《中药材生产质量管理规范认证管理办法（试行）》中关于中药等术语的解释就明显是中医药科学成果在中医药法中的反映和体现；其次，在中医药法律体系中，拥有大量的中医药技术标准、规范和操作规程，如我国的《中药材GAP认证检查评定标准（试行）》等。

（四）预见性

中医药法是以保护中医药科学技术的健康发展，维护人民生命健康为目的的，而中医药科学技术的创新和发展本身就具有不确定性。因此，中医药法必须正确预测中医药科学技术的效应，并在此基础上对有关的中医药科技活动作出恰当合理的引导和规制。一方面，中医药法要保障中医药科技工作者的中医药创新权，另一方面，它又要对中医药科技工作者的科技创新权予以必要的约束，对那些可能产生社会危害后果的行为加以严格规制。这就使得中医药法在立法过程中必须特别注重超前立法的原则从而在立法内容上具有极强的预见性。[4]

二．我国中医药立法存在的问题

我国中医药立法起步相对较晚，其内容涉及到了医疗机构、从业人员、教育科研、药品监管、中医药标准等领域，虽然拥有了的相关法律法规及技术标准、规范，如《中华人民共和国中医药条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《国家中医药管理局中医药标准制定程序规定》、《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》、《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》、《中医药科学技术进步奖励管理办法（试行）》、《医疗废物管理条例》等等，然而，就总体来看，我国的中医药立法还存在许多问题。表现在：

（一）立法步伐滞后，缺乏预见性

立法滞缓是我国各部门立法的一大通弊，在中医药立法领域，这一弊病更加明显和突出。由于历史、文化等原因，我国中医药方面的立法不论从数量还是从广度都比起其他部门法去之甚远，直到1982年才由卫生部制定并颁布了《全国中医医院工作条例（试行）》。再如中医药人才培养方面，我国已有上千年的历史，但建国后相关的法规《人事部、国家中医药管理局关于印发〈执业中药师资格制度暂行规定〉、〈执业中药师资格考试实施办法〉及〈执业中药师资格认定办法〉的通知》却直到1995年初才姗姗而来。这充分暴露了我国中医药立法的滞后性。

（二）法律体系不健全

法律体系是指由一国现行的全部法律规范按照不同的法律部门分类组合而成的一个呈体系化的有机联系的统一整体。[5]总体上来看我国中医药立法体系还远没有健全，甚至严格一点来说，这些立法还难以真正成为一个体系。其主要表现在：在我国中医药法律体系中，还没有一部能够承担起“领头羊”作用的基本法，这就使得我国中医药法群龙无首，难以真正成为一个相互支持、相互配合、内部协调一致的法律体系。

（三）内容不完善

当前，我国的中医药立法对中医药科技活动的规制基本上还只是采用行政法律规制一种形式。表现在具体法律制度上是我国尚未建立中医药科技活动的民商事制度和刑事制度；另一方面，某些有必要法律化的伦理道德原则或规则尚未被纳入我国中医药法之中。例如，知情同意原则等，都显然还没有明确成为我国中医药立法的规则，这也成为影响和制约我国中医药立法内容完善的一个重要方面。

三、完善我国中医药立法的对策及建议

法律并不总是消极地承认现状，它还是对未来社会发展秩序的一种勾画、设计和引导。为此，需要立法者在总结经验、认识现实的过程中，正确把握立法的基本要求和规律，分析事物未来发展的可能性，以便做出科学的预测。[6]

（一）国外的中医药立法

1．中医药立法在美国

1971年以后中医针灸在美国出现的“针灸热”，使加州的中医针灸展现了一片前所未有的景象，美国加利福尼亚州适时出台了加利福尼亚州针灸条例和针灸执照法。后来加州在1980年通过了《中医行医规范法案》，该法案对中医的执业行为进行了规范，规定了中医师可以使用的行医方式。目前，在美国针灸是以州法律的形式被列为医疗手段，中医药总体上已逐渐为美国卫生行政部门所接受，并被批准为公众合法的医疗保健手段。 [7]

2．中医药立法在澳大利亚

2000年5月3日，澳大利亚维多利亚州通过了《Chinese Medicine Bill》（中医注册法案），这是世界上的第一部中医注册法案。该法律执行后，维多亚利州的中医行业已经逐渐洗脱江湖郎中的习气，改变了人们心中根深蒂固的中医生形象，中医师的执业行为走上了规范化管理的轨道。并且，有多家保险公司承保中医治疗保险，包括诊费和针灸费，治疗者可按比例由保险公司偿付在中医药方面就诊、吃药的费用。中医师有资格使用医生(doctor)的头衔，并被赋予处方权。中医同西医一样，具有了平等的法律地位。 [8]

3．中医药立法在新加坡

新加坡传统中医药管理局1995年发表了《传统中医药报告书》，对新加坡中医药状况进行了全面总结，并提出了不少可行的建议。2000年国会通过了《中医师法案》，从而确立了中医药在新加坡的法律地位。现在针灸师注册工作已经完成，一些综合性现代医院已设针灸科，新加坡的中医药事业在今后十到二十年内将大幅度发展. [9]

（二）我国《中医药法》的立法构想

1．中医药法的名称

关于中医药法的名称，学术界提出了两种主要的选择方案，一种方案是制定传统医药法，其中包括行中医药、民族医药与中西医结合等内容；另一种方案是制定中医药法，非中医药的部分不纳入立法范围。在科学上中医药学可以表述为：“以系统科学的理论、方法，研究整体层次上的机体反应状态所形成的防病治病的医学体系。”[10]而西医生物医学的定义是：“以还原性科学的理论、方法，研究人的器官、组织、细胞、分子层次上的结构与功能所形成的防病治病的科学体系。”[11] “中西医结合”不是相对独立、成熟的医学体系。它更不能与中医药学与民族医药学相提并列。而民族医药是中国少数民族的传统医药。其中包括藏医药、蒙医药、维吾尔医药、傣医药、壮医药、苗医药、瑶医药、彝医药、侗医药、土家族医药、回回医药、朝鲜族医药等等。[12]它与中医药也不是同一范畴的事物。所以在界定我国的中医药法的范围上，只包括中医、中药两个方面，不应该包括民族医药和中西医结合的部分，即采用第二种方案。

2．中医药法的宗旨及基本原则

（1）我国中医药法的宗旨应该是：保护人体健康，继承和发展中医药学，保障和促进中医药现代化、国际化发展步伐，支撑中医药事业的全面、快速、协调发展。以往法律原则总是把人的本位置后，而中医药法则应该把保护人体健康放在首位，这不仅是由于本法的性质决定的，更是由于现代法学人文精神、以人为本理念的体现。只有保护好了就医者的健康，中医药事业才能在全社会更好的继承与发展，才能更好的进行现代化和国际化。

（2）中医药法的基本原则是贯穿中医药法之中， 指导中医药法制定、执行、遵守以及解决医患纠纷的基本准则。笔者以为，我国中医药法的原则大致上有：继承与创新并重原则、中医中药协调发展原则、现代化与国际化相互促进原则、多学科结合原则。具体来说，继承是中医药发展的基础，创新是中医药发展的动力，两者并重，才能更好的发展新思路，探索新方法，开展新实践，争取新突破；中医是中药应用的指针和开发的源泉，中药是中医医疗保健的主要手段，中医中药协调发展，才能使中药研究成果为中医临床服务，促进中医药发展；国际化是现代化的重要目的之一，现代化是国际化的前提和基础，两者相辅相成，所以要互相促进；中医药理论融合了多学科的知识，多学科结合是中医药发展的必然途径，通过多学科、跨领域的发展才能博采众长，有所突破。[13]

3．政府在扶持、发展中医药方面的职责

（1）加大投入

集成国家相关计划支持中医药创新发展，形成项目联动机制。比如可以规定“各级人民政府应当将中医药事业纳入国民经济和社会发展计划，使中医药事业与经济、社会协调发展。应当根据本地区社会、经济发展状况和居民医疗需求，统筹安排中医医疗机构的设置和布局，完善城乡中医服务网络”。[14]

（2）政策扶持

制定若干鼓励中医药发展的政策法规，推动适合中医药特点的标准规范的建立与完善，加强中医药知识产权和资源的保护与利用；建立成果、信息管理和推广、共享机制；制定积极的人才政策。条款中可以规定“国家鼓励公民、法人、其他组织及名老中医设立多种形式的中医医疗机构，开展相关诊疗服务” ；“国家鼓励中医药开发、研究的国际交流合作，鼓励中医药的医疗、教学、科研机构依法到境外开展医疗及学术交流活动”。 [15]

（3）组织协调

加强中医药发展战略和机制研究，协调相关部门和各级政府推动本规划纲要的实施，充分发挥区域资源特色和优势条件，积极支持组建以中医药现代化为目标的区域科技协作共同体，引导企业和社会参与，拓展国际合作方式与渠道，通过政府、国际组织、学术团体、行业协会等推进中医药国际化进程。

4．医疗机构

开办中医医疗机构，应当符合国务院卫生行政部门制定的中医医疗机构设置标准和当地区域卫生规划，并按照《中医医疗机构管理办法（试行）》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》的规定办理审批手续，取得医疗机构执业许可证后，方可从事中医医疗活动。

5．从业人员以及执业规范

从业人员的规范包括考试和注册、执业规则、考核和培训等方面，我国目前的中医师准入基本上能够贯彻《执业医师法》考试和注册的要求。[16]执业规范应该包括诊疗、继续教育、保护患者、完成病历、紧急救治、知情同意、突发事件的灾害防治等方面。

6．中药的生产、经营、管理制度

由于中药成份的复杂多样性，因此，应该在中药的生产、经营、管理的法律规范上弥补质量控制的不足，充分体现“安全、有效和质量可控”的基本原则。可规定，申请已有国家标准的药品注册，一般不需要进行临床研究。需要进行临床研究的，化学药品可仅进行生物等效性试验；需要用工艺和标准控制药品质量的中成药和生物制品，应当进行临床试验。对一些可能导致品种质量差异的注册申请，应该规定进行临床研究从而保证申请注册的品种上市后的安全和有效。于中药的特殊的用药历史，以及其活性成份的复杂性，有时仅改变一些工艺条件又不足以改变药物的安全性和有效性特征，故需规定，改变剂型或生产工艺时，如果生产工艺无质的改变，可减免药理、毒理和临床的申报资料。

7．教育与科研创新制度

按照我国中医药发展的具体情况，其教育体系可以大致分为三种模式：大学教育模式、继续教育模式、传统师传模式。前两种需要政府加大投入，而后一种有的专家认为已经过时或者不可信，实际上，我国中医药教育事业发展不平衡，这不仅体现在中医药教育投入资金的流向上，更反映在中医药人才培养上，我国中医药人才分布不均，水平层次不一，在农村很多地方主要是传统师传模式，即“乡村中医师”、“民间中医师”，所以政府加大对中医药的投入不是一句空话，而是要在这些方面下大工夫，例如立法中可以将“地方政府通过对乡村中医师、民间中医师进行培训，承认其执业资格，保护其执业行为，并创建相应的执业环境。”

关于科研创新制度，需要建立中医药创新发展平台，如立法可以规定，“国家建立中医药科技创新平台及其运行机制，通过重点研究室（实验室）、临床研究中心和产业化基地建设，以及中医药基础数据库和国际化信息库的建设，促进适应中医药现代化和国际化发展需求的创新体系的建立，提高科技支撑能力。”

8．保障制度

国家可以运用财政补贴、税收减免等优惠政策来促进我国中医药的发展，在地方政府要严格把关，防止将中医药事业经费挪作他用。立法可以规定“国家运用财政补贴、税收减免等优惠政策鼓励扶持中医药事业发展。任何单位和个人不得将中医药事业经费挪作他用。”

9．奖励制度

我国中医药奖励制度可以从下面几个方面进行阐述：（1）奖励范围：学科领域新规律、新事实、新概念的研究成果；中医药的基础理论实质和客观规律研究成果；中医证候、诊法、治疗、针灸、经络、中药防治疾病的机制和原理研究成果；医史文献研究成果；软科学研究成果；标准、信息研究成果。（2）申请途径：其途径可以分为申报和推荐两种。申报是指由个人、集体申报。在推荐中应注意推荐人的范围，例如可以规定由以下单位和专家推荐：①、省级中医药学会及中华中医药学会各专科分会；②、解放军中医药学会；③、中国科学院院士、中国工程院院士；④、卫生部、国家中医药管理局等有关部委局及直属单位；⑤、中国针灸学会、中国中西医结合学会、中国民族医药学会等学会。（3）评审：评审工作实行初审、终审的二审终审制。初审实行差额推荐，终审对初审推荐授予一等奖的项目进行答辨，并实行差额评定奖励项目。申报奖励的项目按创新性、科学性、实践性、他人引用程度等四个条件进行综合评定。（4）公众监督与争议处理：公示制度，对公布的获奖项目如有发现其有作弊行为的，应该规定其应该追究的法律责任。（5）奖金：可以成立国家中医药奖励基金会，采用基金的方式专门管理和发放中医药奖励资金。

10．法律责任

本法的法律责任对象的主要包括：中医药管理的部门的工作人员、中医医疗机构、中医药教育机构、非法行医的个人。可以规定给予相应的处罚。

（三）行业自治体系的建立——中医药行业协会的引入

根据国际惯例一个具有相同高等教育经历、高超专业技能，执业道德要求较高的专业群体应当实行行业自治，因为行业自治能降低政府管制成本，加强群体自律，更好地为公众服务。而要达到上述目的行业协会必须具有充分的合法性(强制和唯一)和惩戒性，并能在这一基础上做好服务协调、自律和发展工作。[17]

目前我国法律在中医药行业协会的定位问题上没有规定中医师强制加入职业组织的规定，这一点将加大社会的管理成本，也对保护外资医疗机构的中医师权益不利，尤其难以做到从道德上管理医师，因此《中医药法》首先在这一点上有所作为，应当明确中医师加入中医药行业协会的强制性，有了充分的法律基础，则中医药行业协会组织自律、协调、服务、发展的功能就会更好地体现。同时在经济全球化的今天，中医药的知识产权的保护问题也有待解决，运用行业自治组织，学习西方国家的一些成熟经验可以有效的解决这些问题。

参考文献

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[4] 刘长秋，《浅论生命法的特点及我国生命立法的问题与对策》，上海社会科学院法学研究所，上海，200020。

[5]张文显：《法理学》，高等教育出版社，2003年11月第2版，第98—100页。

[6] 乔克裕：《法理学教程》，北京: 法律出版社， 1997年版，第261页。

[7]文章来源： npc.gov.cn/zgrdw/common/zw.jsp?label=WXZLK&id=350965，《国外传统医药立法的特点分析》，中国人大网。

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[10] 李致重：《中医复兴论》，中国医药科技出版社，第9页。

[11] 李致重：《中医形上识》，香港奔马出版社，第190页。

[12] 文章来源：cmam.org.cn/news/2005425154513.htm，《中国民族医药简介》，CMAM信息中心，

[13]《中医药创新发展规划纲要(2006-2020年)》

[14] 文章来源： npc.gov.cn/zgrdw/common/zw.jsp?label=WXZLK&id=350965，《国外传统医药立法的特点分析》，中国人大网。

[15] 文章来源： 同上

新版医疗机构病历管理规定篇9

关键词：卫生档案 医院档案 档案管理

卫生档案是指各级卫生行政管理部门和各医疗、疾病预防控制、卫生监督、科研、血站、妇幼保健和社区卫生服务等机构（以下简称各卫生机构），在工作中形成的，具有保存价值的各种形式和载体的文件材料。 在国家基本公共卫生项目、新型农村合作医疗全面实施过程中，如何适应新形势，使卫生档案管理合理化分类、规范化管理是我们需要探索的问题。

1.卫生档案面临新形势

1.1国家基本公共卫生服务项目在不断更新

国家基本公共卫生服务项目自启动以来经过不断完善和改进，《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》（以下简称《规范》）已增加至11项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。

1.2卫生机构职能发生变化

国家基本公共卫生项目实施以来，乡镇卫生院逐渐担负起基本医疗卫生服务与基本公共卫生服务的双重职能，各级卫生行政部门、疫病控制预防、卫生监督、妇幼保健机构也承担起权责范围内的公共卫生服务。由此看来，各卫生机构由于职能发生变化，必然产生公共卫生服务类具保存价值的文件材料。

2.卫生档案管理新增分类

2.1日常工作产生公共卫生服务类文件

原有的卫生档案分14类:党群行政类、疫病预防控制类、卫生监督类、病历档案、社区卫生服务类、医疗技术类、医疗事故技术鉴定类、采供血类、妇幼保健类、基建档案、设备仪器档案、会计档案、声像档案、实物档案、电子文件，而国家基本公共卫生服务工作中产生的具保存价值的文件材料缺少归档分类，因此，在档案分类中新增公共卫生服务类是非常有必要的。

2.2健康教育是一项相对独立工作

根椐《规范》要求，健康教育是属于公共卫生服务的，虽然在其实施过程中和妇幼保健、老年人健康管理、慢性病健康管理等多项工作有较大的联系，很多方面是相辅相承的，但实施产生的文件具有相对独立性，含有大量的信息，能充分体现各卫生机构历史面貌，因此，在档案分类中应新增健康教育类。

2.3新型农村合作医疗发挥重要作用

在广大基层卫生机构（以乡镇卫生院为主），新型农村合作医疗占据着重要位置，在很多地区已逐步实现新型农村合作医疗门诊统筹一体化，和卫生机构存在广泛的工作联系，新型农村合作医疗办公室下发到基层卫生机构的文件是基层卫生机构（以乡镇卫生院为主）开展新型农村合作医疗工作的依据，可以说是基层卫生机构（以乡镇卫生院为主）日常工作的一部分，因此，应新增新型农村合作医疗类。

3.卫生机构档案管理机制

3.1提高领导对档案管理认识

卫生机构领导应重视档案管理工作，把档案管理的相关法律法规切实应用到日常工作中，引导职工对档案管理重要性的认识，加强档案管理工作的组织与协调，尽可能创造档案管理的物质条件，加强学术研究、查阅回溯性资料等方面的档案利用，促进本单位档案管理工作不断升级。

3.2加强卫生机构档案集中管理

卫生机构应进行档案集中管理，增强卫生机构各部门档案管理意识，组织学习档案管理相关法律法规，制定各部门档案收集的相关制度，培训各部门负责人档案收集的相关知识，熟悉各科室档案归档范围与不归档范围，杜绝丢失、毁坏重要文件的事件发生，杜绝违反《档案法》等相关法律法规的事件发生。

3.3必要时设置档案管理岗位

卫生机构应指定专人以专职、兼职形式负责档案管理工作。随着新的医疗卫生体制改革的进行，基层卫生机构实行竞聘上岗和绩效考核，因此，卫生机构必要时可考虑设置档案管理岗位，提高档案管理专职人员档案管理素质，开展档案管理人员的继续教育，对档案管理岗位进行个人的绩效考核。同时，上级卫生机构应将档案管理工作纳入下级卫生机构的绩效考核。

4.规范电子档案的归档

4.1电子档案管理的必要性

文件上传下达途径一般分为三类，一是纸质文件，二是传真文件（经复印、扫描后打印等方式存档），三是电子文件，随着办公自动化（OA）的广泛应用，上传下达过程中使用越来越多的途径是第三种，此外、电子病历的广泛使用也使卫生档案管理有必要改变传统人工归档模式，逐步实现数字化，对卫生机构科学研究、历史发展具有重要意义，我们需要加强对电子档案管理的重视度。

4.2电子档案管理技术与方法

由于电子文件具有易修改、易删除等特性，如果具备以下电子档案管理技术与方法也可以有利于进行电子档案归档：第一、改变文件为只读性属性；第二、为电子文件进行安全加密设置；第三、对电子文件进行整理，将word、excel、PPT等文件转换为FDF格式、制作为电子书、转化为JPG格式等形式进行存档。必要时，通过数据恢复软件对错误删除的电子文件进行恢复；第四、对电脑添加删除判断程序，确认删除后才可删除，或设置为不可删除。

4.3定期维护电子档案收存硬件设备

定期维护电脑、硬盘、存储介质等硬件设备是电子档案收存必需条件。由于电脑、网络具有病毒高风险性，购买正版杀毒软件进行定期查杀病毒，同时也可以联系计算机、网络维护专业人员，对黑客、病毒等不良攻击进行必要的防护。对电子档案存储介质进行妥善管理，除同纸质档案的保管做到“八防”外，还要做到防摔、防接触硬质物体、防接触化学性物质等。

新版医疗机构病历管理规定篇10

1 概述

我院目前开展新版电子病历，很大一部分原因是希望能够通过电子病历的规范化，标准化，结合一体化医护工作站的使用，提升医疗服务的工作效率，使医生能够快速准确的做出诊断和治疗，同时运用好结构化模板，节省病历书写的时间。并且新版电子病历能够为后台的统一管理提供强有力的保障，这对病历的质量控制有很好的促进作用，同时也为未来的区域医疗，居民健康档案打下良好的基础。

早期的电子病历编辑是采用医生站调用自由文本编辑器的方式工作，医生通过调用WORD文本编辑器自由录入病历文本。这种方式最大程度上满足了病历内容自由描述的要求，其可通过建立模板的方式提高录入效率。同时也可以通过复制剪切等手段适应病历中重复内容的录入。这种编辑方法简单、易学、功能强，解决了记录和再现等信息管理中的基本问题。但是对病历内容无任何结构化处理，所记录的内容除阅读之外，难以进行深层次利用。同时无法对医生的复制行为加以控制，一些不负责任的病历由此产生。而新版电子病历的特点鲜明：屏蔽外部文件复制、时间和签名系统生成、专用编辑器书写病历、实时监控、资源整合性强、安全性好、提供续打和整洁打印、结构化存储、简单质控功能。

2 前期准备工作

新版电子病历的推广在我院进入了前期准备工作和软件的修改测试中。对于前期的准备工作主要有以下几个方面。

2.1 住院医生站程序的修改：我院目前使用的旧版住院医生站为了配合临床科室更方便的应用，在程序上做过多次的改动。新版电子病历在应用到具体临床科室的之前，就必须要做相应的程序调整及接口设置。这是需要一段长期的过程。为了节省时间，我们在前期的准备工作当中，决定以当前使用的旧版医生工作站为主，将病历编辑器嵌入至工作站中。鉴于新版电子病历在调用查看旧病历时，提取的是文件服务器上的文本文件，而我们现行的病历都是以大二进制数据形式存储在数据库中，不仅造成了数据库的压力，而且也给管理维护带来了困难。因此我们在此次的调整中，在病历保存时，按以下两种存储方式并行。（a）保持现有存储方式，即以大二进制数据形式存储至数据库中。（b）架设ftp文件服务器，通过数据库字典表中的存储路径，将病历转换文档的形式存储至服务器中。

这次的调整，不仅能为试用科室提供新版病历编辑器的使用和模板的建立，而且保证系统的可持续使用，使其在未来的升级中，能够逐渐将大二进制的储存方式转变成文档文件存储，为一体医护工作站的建设打下基础。

2.2 病历模板的建立：模板在临床科室的使用及建立是基于病历编辑器的基础至上，为了方便病历能够在未来得到整体的控制，系统将其分为院级模板和用户模板。院级模板就是病历类型对应的缺省模板，它的建立十分关键，它是医生建立专业模板的基础。前期准备工作中需要机关人员协调对院级模板确认。包括页眉、模板标题、就诊信息格式、模板内容等。用户模板也即病历大模板，它是建立在系统缺省模板即院级模板之上的用户自行创建的模板。这样便提供了以医院，科室，个人为单位的模板权限，同时也为病历的书写创造了规范化，标准化的条件。

2.3 医生权限的分配：为了更好地使用维护病历，需要对医生权限进行设置。DOCTWS大于等于2可设置医生等级，小于5可写模板，大于等于5可审核模板。角色：ROLE_MRCAT、ROLE_DOTOR、ROLE_OPER、ROLE_MRT。

2.省略 framework 3.5,所以CPU最好在2.5GHz以上，内存至少2GB以上。操作系统为windows XP， “军卫一号”的运行环境是新药品结构的基础上。

3 体会

3.1 新版电子病历的推广实施需要循序渐进，有条不紊的进行。

3.2 对新版电子病历的优点要积极宣传、深入人心。使得医院工作人员产生兴趣。

3.3 需要领导高度重视，医务处牵头组织，医务人员积极配合。努力缩短测试周期。

3.3 先试点后铺开，试点要在有代表的科室进行。有积极性、挑战性的科室进行。科主任要有忧患意识，有前瞻性。科室医生计算机知识水平较好。

3.4 培养1-2名年轻的科室骨干。年轻的医生接受新事物的能力较强，由他们完成科室模板的建立。