医保管理办法及实施细则范文

导语：如何才能写好一篇医保管理办法及实施细则，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P

【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策

长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。

表1 2006~2008年拒付人次及费用对比

年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)

200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63

2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03

2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47

1.2 方法

1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。

1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果分析

2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P

2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P

表2 2006~2008年拒付费用构成对比

年度(年)基金拒付(元)

合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他

2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)

2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)

2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0

总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)

3 拒付原因分析

3.1 药品费用拒付原因

3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。

3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。

3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。

3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。

3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。

3.2 检查及治疗项目拒付原因

3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。

3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。

3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。

3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。

4 整改措施

针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:

4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;

4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;

4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;

4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;

4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。

5 讨论

5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。

5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。

5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。

5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。

参考文献

[1] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理, 2003,19(10):603-604

[2] 党丽华,张,胡燕平,等.医疗保险拒付情况分析及改进措施[J].中日友好医院学报,2008,22(5):306

[3] 张,党丽华,胡燕平,等.付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响[J].中日友好医院学报,2008,22(4):249

[4] 胡燕平,党丽华.医疗保险住院费用拒付原因分析与对策[J].中日友好医院学报,2007,21(1):53-54

[5] 杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,9(3):17

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2013年1月5日起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并能实现实时结算。厦漳泉三市在基本医保管理服务上又向同城化迈进了一步。今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药实时结算。同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。

厦门社保卡漳泉也可刷（仅限全省联网定点医疗机构）

从1月5日0时起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并实现实时结算，与在厦门使用完全一样。

今后，厦漳泉三市参保人在基本医保管理服务上将进入“同城生活”时代，这将大大方便三市参保人员跨市就医、购药。

三市社保卡将实时结算

厦门市人社局1月5日介绍，2012年，厦门市人力资源和社会保障局、漳州市人力资源和社会保障局、泉州市人力资源和社会保障局的负责人共同签署了《厦漳泉同城化基本医疗保险管理服务合作项目协议》，并于上月底完成了各项准备工作。

此次签署的协议，主要是通过建立社会保险参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，最终将实现三市的全省联网医保定点医疗机构资质互认，三市的参保人员按参保地医疗保险政策，持社保卡到其他两地就医购药时，医疗费用可以实时刷卡结算。

厦门卡到漳泉刷率先开通

即日起，将先行开通厦门参保人持社保卡到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构就医购药，直接刷卡结算医保可以报销的钱，参保人只要付个人自付部分即可。这意味着，今后厦门参保人在漳州、泉州二地刷卡就医、购药，就像在厦门一样，将大大方便在三市往来的厦门参保人。

今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药，相互实现医疗费用实时刷卡结算。

据介绍，从技术层面来说，整个支撑平台已经完全到位，但由于漳州、泉州医保还未完全实现市一级统筹，新农合属于卫生部门管理，人社部门需要进行协调，因此还需要一个过程，目前漳泉两市正在抓紧工作。

到全省联网机构才能刷卡

厦门市人社局表示，同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，也将为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。

大家需要注意的是，并不是三市所有的定点医疗机构和药店都可以实时结算，必须是全省联网的，因为实时结算是依托全省联网信息平台实现数据交换的。目前，漳州的全省联网机构和药店有16家，泉州有189家，厦门有38家，三市大医院和大药店基本都包括在内，各区县也基本都覆盖到了。这也将促进三市医疗机构和药店积极申请加入全省联网。

【同城就医】报备垫付报销今后通通不需要

此前，厦漳泉参保人到其他两地就医，事先需要进行异地就医报备、申请，而且只能到少数几家报备的定点医疗机构。如果到其他定点医疗机构就医，很多情况下参保人得自己先全额垫付医疗费用，再根据当地的医保政策，凭医院出具的证明资料等回到所在地报销，手续麻烦，费时费力。现在，这些手续通通不需要了。刷卡就医、购药的手续大大简化，厦门参保人只要在其他两地的全省联网定点医疗机构和定点药店，就可以直接刷卡，实时结算，就像在厦门就医、购药一样方便。

据厦门市人社部门统计，此前，仅厦大报备到漳州就医的就有近2万人。今后，三市医保实时结算受益者将更多。

（吴斯婷 胡晓牧）

福建省将出台参保人员违反城镇基本医疗保险

规定处理办法

为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，福建省人力资源和社会保障厅将于近日印发《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》（以下简称《办法》），从制度上强化对医疗保险参保人员行为的管理。

《办法》明确了十类将受到处理的参保人员违规情形，具体包括：将本人的社会保障卡出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人，进行基本医疗保险费用结算的；伪造或者冒用他人的社会保障卡就诊，骗取基本医疗保险待遇的； 通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇的；违规向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险基金支出的；超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保险基金支出的；发生医疗事故经认定后，未及时向医保经办机构报告，骗取基本医疗保险基金支出的；享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇的；通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇的；伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务的；其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

依照《办法》相关规定，参保人员存在违规行为的，统筹地区医疗保险经办机构可视违规情节，改变当事人医疗保险费用结算方式，实施重点监督，社会保险行政部门按规定程序进行调查处理，并按照《社会保险法》相关规定作出处理、处罚决定，涉嫌犯罪的参保人员将被移送公安机关处理，依法追究刑事责任。

此外，《办法》还对参保人员违规行为的稽核、调查提出了明确的工作程序和要求，并对违规行为举报奖励等内容作出了具体规定。

《办法》的出台，明确了参保人员违反基本医疗保险规定行为的界定、调查和处理办法，进一步完善了相关政策体系，为我省各地医疗保险行政部门、经办机构在处理此类问题提供了政策依据。

（福建省医保中心）

福建省市医保认真落实延长慢性病患者门诊处方用量工作

日前，福建省卫生厅、省人力资源和社会保障厅联合出台了《关于延长慢性病患者门诊处方用量的通知》，从2012年12月1日起延长慢性病患者门诊处方用量，最长可开具4周的处方用量，方便慢性病患者就医。

为贯彻落实相关文件精神，使延长慢性病患者门诊处方用量这项惠民便民措施落到实处，福建省医保中心、福州市医保中心高度重视，认真研究，制定和完善各项措施，确保延长慢性病患者门诊处方用量工作扎实、有序推进：一是实行按项目付费。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病纳入延长慢性病患者门诊处方用量病种范围，门诊费用不按原门诊次均定额管理，实行按项目付费。二是完善管理措施。要求各定点医疗机构应结合自身实际，制定相应的管理办法，杜绝“人情方”、重复开药等违规情况的出现；医师在延长门诊处方用量时，应详细询问参保患者既往就诊史，用药情况等，并注明理由。三是明确工作步骤。要求各定点医疗机构应按闽卫医〔2012〕113号文件要求，抓紧信息系统改造，实现相关数据传递；在信息系统改造未完成前要先行启动实施延长慢性病患者门诊处方用量的定点医疗机构，应以手工登记的形式记录本院延长慢性病患者门诊处方用量及参保患者的资料，并形成报表以便与医保中心费用结算时备查；各项准备工作已完成的定点医疗机构，可书面申请2012年12月1日启动实施延长慢性病患者门诊处方用量。尚未完成准备工作的定点医疗机构待完成后申请实施。四是加大稽核力度。省市医保将加大稽核力度，凡在医疗稽核中发现存在重复开药等违规情况严重的，暂停执行延长慢性病门诊处方用量的做法。

（福建省医保中心 福州市医保中心）

2013年起省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整

福建省省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整，2013年1月起，福建省医保中心将按月征收灵活就业人员基本医疗保险费。省本级灵活就业人员月缴费金额为347.7元，其中领取失保险金期间或经县以上就业服务机构认定就业困难的人员凭失业证（原件及复印件）等材料报经省医保中心批准后，可于次月按60%即208.62元缴费。缴费标准将根据福州市统计局正式公布的上一年度福州地区在岗职工平均工资进行实时相应调整。缴费方式的调整，将减轻省本级灵活就业参保人员按年一次性缴费的负担。

实行按月征收后，省本级医保灵活就业人员应于每月1日前在医保缴费指定账户预存足当月医疗保险费，确保正常缴费扣款。福建省医保中心将以短信形式向灵活就业参保人员发送每月医疗保险费扣缴情况或缴费基数调整情况信息，参保人员应注意及时更新在省医保中心登记的手机联系方式，以确保能够正常接收到有关信息。

（夏 颐）

购药 体检 交保费

——福州市拟扩大职工医保个人账户使用范围

福州市拟于2013年1月1日起扩大城镇职工基本医疗保险个人账户的使用范围，届时个人账户不仅可在定点药店买药，还可以为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，也可以用于体检。

根据2000年制定的《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》，福州市城镇职工基本医疗保险基金实行统账结合的管理模式，统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算；其中，个人账户主要用于结算定点零售药店购药费用以及门诊、住院时统筹基金支付前后的个人负担部分；个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。由于个人账户使用范围偏窄，资金使用率不高，近年来，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员要求扩大个人账户支付范围呼声强烈。

为进一步用好用活个人账户基金，提高城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率，减轻参保人员负担，福州市人社局将于近期下发《关于用好用活我市城镇职工基本医疗保险个人账户基金有关问题的通知》，进一步扩大个人账户基金使用范围。政策调整后，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员可使用个人账户资金在福州市医保定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）；在与医疗保险管理中心签订缴款协议后，参保人员可以使用个人账户资金为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费；参保人员可使用个人账户结算在市属以下（含市属）定点医疗机构健康体检费用。

（福州市医保中心）

三明、南平两地医保深化交流促发展

现阶段，人口老龄化趋势已经成为福建省山区地市医保工作面临的难题之一，为了相互借鉴先进经验，三明、南平两地医保不断加深交流与沟通，共谋医保事业的健康、持续发展。2012年11月16日南平市人力资源和社会保障局、市财政局、市医保中心组成考察组前往三明市医保中心交流考察医保管理有关工作。考察组参观了三明市医保中心办事窗口，详细了解了医疗保险工作情况，并与三明市人力资源和社会保障局、财政局、市医保中心相关领导和同志进行了座谈。在座谈会上，三明市医保中心王世平主任介绍了工作开展情况，重点就三明市城镇职工医保、民营企业、个体工商户及雇工、学生的参保扩面情况、做法，医保付费方式改革，门诊统筹等做了交流介绍。座谈会气氛十分活跃，与会人员围绕如何做好“提质”与“控费”，就老龄化前提下提高参保率、完善缴费基数核定办法，付费方式改革后定点医疗机构的监管、控制医疗费用不合理增长等进行了讨论交流。

（三明市医保中心）

福州市将在大学生群体中开展大病

医保试点工作

日前，为切实减轻大学生大病高额医疗费用的负担，福州市医保中心决定在大学生群体中开展城镇居民大病保险试点工作，这意味着在榕大学生将享有大病保险政策。

2012年8月，国家发改委、人力资源和社会保障部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为贯彻落实六部委文件精神，福州市医保中心依照福州市人社局部署，决定从2013年1月1日起在大学生群体中率先开展试点工作，对患大病产生高额医疗费用的参保大学生经城镇居民医保政策补偿后需个人负担的医保目录内的住院及门诊大病费用给予适当补助。

在一个参保年度内，在榕高校大学生因患大病产生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过统计部门上一年度公布的城镇居民年人均可支配收入部分，实行分段补助：5万元（含）以内的，支付比例为60%；5～15万元（含）的，支付比例70%；15～25万元（含25万元，仅限患恶性肿瘤或白血病），支付比例80%。大病保险参保个人无需另外缴费，所需资金从城镇居民医保基金中支出。

在大学生群体开展大病保险试点工作后，福州市医保中心还将积极探索城镇居民大病保险实施办法，切实减轻老百姓大额医疗费用负担，进一步解决因病致贫、因病返贫问题。

（福州市医保中心）

南平多部门联合对医保“两定”进行年终考核

为进一步加强医保定点服务机构管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局联合南平市药监局、南平市医保中心相关人员对市本级44家定点零售药店进行年终考核。从考核情况来看，大部分定点零售药店的店容店貌整洁卫生，药品摆放有序，工作人员按规定着装，服务态度较好，能较好履行定点服务协议，考核中也发现部分定点零售药店存在卫食证营养品未下架、计量器具未按时送检、药价标签未摆放、处方不规范、中药有虫串、药师不在岗等违规行为，南平市将根据定点服务协议和相关规定对违规定点药店进行处理。在12月17日至28日，南平市人社局还联合人大、政协、财政、卫生、药监、医保中心相关人员对市本级43家定点医院进行年终考核。多部门开展联合检查，强化了稽核的力度，突显了稽核的公平、公正，有效推动定点服务机构规范服务行为，强化内部管理，严格履行定点服务协议，维护了医保基金的安全和广大参保人员的利益。

（南平市医保中心）

莆田市城厢区扩大新农合保障范围，

新纳入六类疾病

从2013年1月1日起，莆田市城厢区将把6类疾病纳入参合农村居民重大疾病保障范围。目前，具体实施方案已经出台。

在2011年全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，城厢区新农合决定从2013年1月1日起，继续扩大参合农村居民重大疾病保障范围。此次新纳入保障范围的六类疾病是：终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重大精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染。

（易振环 林 彬）

尤溪县城乡居民医疗保险实现三明市区域内同等级医院执行同等级补偿标准

尤溪县积极推进城乡居民医疗保险补偿管理改革创新工作，实现了三明区域内同等级医院执行同等级补偿标准并即时结报目标，方便了参保患者就近就医和享受补偿：一是先行试点，稳步推进。2012年8月在梅列区医院、梅列区二院开展三明区域内县级异地即时结报试点工作，并及时总结经验，于11月底实现三明区域内县级医院（县医院、中医院）异地即时结报功能，2013年，我们将视情况逐步推广至其他定点医院，真正方便群众享受实惠。二是统一要求，规范操作。定点医院补偿范围按照福建省新农合药品及诊疗编码库执行，让参保患者及时享受补偿，确保政策范围内费用补偿比不低于80%。三是完善网络，提升服务。加强基础服务平台建设，完善城乡居民医疗保险定点医院院内系统与网络结报系统，实现互联互通、无缝对接。

（尤溪县医保中心）

福鼎市医保中心开展医疗保险政策进企业

宣传活动

2012年11月22日，福鼎市人社局叶礼盘副局长、市医保中心陈国胜主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龙大酒店开展城镇职工医保政策的宣传活动，酒店五十多名员工参加了会议。

会上，叶礼盘副局长首先强调了职工参加医保的重要性和必要性，随后，市医保中心工作人员就员工关心的如何缴费、缴费年限、异地转移接续、社保卡、如何办理住院、转院手续、报销范围、报销比例等问题做了重点阐述，并详细解释了员工提出的门诊特殊病种、商业补充医疗保险等问题。

通过此次活动的开展，让与会员工对城镇职工医保有了进一步的了解，取得了良好的宣传效果。此次活动福鼎市医保中心共发放《社会保险法》宣传手册及其他相关政策宣传资料150份。

（福鼎市医保中心）

漳平医保定点零售药店实行年度考核

为规范城镇职工定点零售药店服务，提高服务质量，切实保障参保人员的医疗权益，根据上级文件精神，漳平市出台了定点零售药店实行年度考核规定。

规定主要是通过组织相关人员进行明查暗访、组织劳动监察等力量进行日常巡查、随机抽取参保人员对定点药店进行评价考核、接受媒体、群众举报等考核形式。出台相应详细计分办法和处理办法：每家定点药店一个考核年度满分为12分，存在违规行为的，予以相应扣分并处罚，定点零售药店在一个考核年度内累积扣12分的，立即取消定点零售药店资格。实行末位淘汰，定点药店根据年度得分排名实行末位淘汰，取消得分最后一名定点药店资格。

（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）

沙县创新做好2013年灵活就业人员

医疗保险缴费工作

为做好2013年度城镇职工灵活就业人员医疗保险缴费工作，防止参保人员断保，沙县医疗保险管理中心采取多项措施开展医保费催缴工作：一是在局网站缴费通知；医保中心办事大厅、定点单位LED显示屏进行不间断播放催缴通知；全县定点医疗机构、零售药店显目处进行张贴。二是将未缴费人员信息，交予银行，通过银行手机短信系统进行统一催缴。三是通过移动运营商进行短信群发，累计发放了3万多条。力争2012年年底前完成城镇职工灵活就业人员缴费工作。

（沙县医保中心）

福鼎市多单位共同探讨减少环节优化服务

近日，福鼎市医疗保险管理中心邀请福鼎市总工会、福鼎市民政局、福鼎市红十字会等社会医疗救助行业相关部门召开联席会，针对目前各个部门业务交集内容，共同探讨便民、有效的医疗救助措施。市总工会赵章文主任、市红十字会李峰会长、市医保中心陈国胜主任、市民政局低保股蔡股长及相关工作人员共同出席，会议由福鼎市人力资源和社会保障局叶礼盘副局长主持。

福鼎市医保中心陈国胜主任对各个行业相关部门的负责人到会表示欢迎，并以精炼的语言向各方阐述了医保中心目前的工作宗旨、范围、惠民政策以及与各部门交集业务范畴内所遇到的问题。因相关救助部门与医保中心业务衔接较为薄弱，为了让参保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次会议为契机，各方共同讨论，加强工作联系，减少工作流程，争取让福鼎市医疗救助惠民政策更加便民。

叶礼盘副局长指出因目前福鼎市医疗救助方式就多，福鼎市部分参保者生病住院时除了可以获得医保统筹支付的医疗费用外，还可在多部门获得医疗救助，这充分显现出福鼎市的社会医疗救助硬环境逐步完善，但由于各个部门间相关惠民政策不同，导致救助对象因报送材料时来回奔波，造成服务对象诸多不便，同时也给各个部门增加不必要的工作。叶副局长提出希望与会的各方共同学习、探讨，让流程更简捷、让衔接更通畅、让群众更方便。

随后，市民政、市总工会及市红十字会与会人员各自发表观点，从实际出发，减少不必要的工作环节，提高服务效率，在部分相关业务范围内达成共识，共同落实好福鼎市医疗救助服务，努力让民众更加满意。

（福鼎市医保中心 黄春然）

建瓯市医保中心深入开展医疗服务行为

专项检查工作

为进一步加强建瓯市定点医疗机构和定点零售药店医疗服务管理，杜绝医疗服务违规现象，建瓯市医保中心于近日开展了医疗服务行为专项检查。为确保专项检查取得成效，医保中心制定了详细的检查方案，并抽调业务骨干组成两个专项检查小组。根据签订医保服务协议等相关政策分别对建瓯市6家定点医疗机构和26家定点零售药店展开全面检查。在检查过程中，发现建瓯市市立医院、市中西结合医院在次均费用管理上出现违规操作，市医保中心对上述两个医院作出了扣处3个次均费用的处理；对市芝城医院痔疮科、体外碎石科发现的违规行为作出了暂停三个月医保处方权的处罚；对七家定点零售药店存在的刷社保卡换购自费药、营养保健品、食品、化妆品、生活用品、医疗器械等其他非医保的商品问题及重复结算药品费、多收费、乱收费现象作出700元至3000元不等的扣款处理。通过检查，追回了定点医疗机构违规金额共计人民币7.07万元，进一步规范了建瓯市定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务管理，促进医疗服务行为的自我约束，从源头上降低医疗保险基金支出风险，维护医疗保险基金安全平稳运行，有效保障广大参保人员的合法权益。

（建瓯市医保中心）

南平市出台领取失业保险金人员参加职工基本

医疗保险规定

南平市人社局、财政局根据《关于印发〈福建省领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险实施意见〉的通知》（闽人社文〔2011〕288号）精神，结合当地实际，制定出台南平市领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险相关规定。

一、关于统一办理参保。南平市认为已具备统一参保条件，规定领取失业保险金人员（以下简称失业人员）参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），由参保地失业保险经办机构统一办理。

二、关于参保缴费标准。规定失业人员参加职工医保缴费标准，按每年南平市人力资源和社会保障局公布的医保缴费标准执行。

三、关于失业人员信息对接。规定失业保险经办机构，应于每月25日前将当月新增和次月减少的失业人员名单送达当地医疗保险经办机构，办理失业人员职工医保相关手续。医疗保险经办机构，将失业人员应缴纳的医疗保险费数据，及时传递给地税征收部门。