医保风险管控范文

导语：如何才能写好一篇医保风险管控，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：健康保险 高端医疗 风险管控

医疗保险即我们通常所说的医疗费用保险，主要是提供医疗费用保障的保险，属于健康险的范畴。“医疗保险的主要功能是经济补偿功能，主要体现在对人由于健康原因（疾病或意外伤害等）导致的医疗费用支出增加或收入减少而遭受的经济损失（医疗费用、护理费用或收入损失）给予经济补偿”。医疗费用保险涵盖的医疗费用责任一般主要包括门诊费用、住院费用、护理费用、手术费用、牙科医疗费用、眼科医疗费用、生育医疗费用等各种治疗和检查的费用。国际上存在三种具有代表性的商业健康保险模式：一是基本型，即商业健康保险是公众获得基本健康保障的主要途径，如美国、德国等。二是重复型，即政府主导下实行全民医疗，商业健康保险提供保障内容重叠但保障水平更高的保障，如英国。三是补充型，即政府医疗或者保险为公共提供基本的医疗保险，商业健康保险对政府医疗或社会保险未报销的项目或费用进行补充，如加拿大。与笔者本人研究的对象是中国医疗保险模式中商业医疗保险尤其是商业高端医疗保险的风险管控问题，即以政府为主导的社会基本医疗保险模式下，作为满足多样化需求而存在的高端商业健康保险如何进行风险管控的问题。本文着重分析商业健康保险领域的高端医疗保险的风险管控问题。

一、医疗保险的风险构成

“作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保险充满变数不确定性的主要原因为信息不对称导致的商业健康保险“市场失灵”，具体来说主要包含以下两种情况：

第一，逆向选择导致商业健康保险市场供给不足。在商业健康保险作为基本医疗保险补充形式的保险格局下，由于商业健康保险缺乏基本医疗保险的广泛、普遍性、平等性和强制性等特点，逆向选择问题突出，往往导致了商业健康险市场的供给不足。当被保险人之间患病的概率不同，而保险人不能区分低风险和高风险的个体时，保险人为了控制经营风险，对于一定水平的保障程度，保险公司需要根据其预期支出计算平均保费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个商业健康保险市场低效率运转。

第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市场的有效运作。

二、产品设计阶段风险管控手段

高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控。下文首先探讨产品设计阶段管控的风险管控方式：

（一）免赔额设置

免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，被保险人自行承担损失的一定比例、金额，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿。免赔额能消除许多发生几率高的小额费用的索赔，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。

（二）核保政策区别对待

核保政策除了基于严格的保险风险精算法则，还会很大程度上结合特殊的产品责任、医疗环境、文化背景等因素，因此保险公司在核保实践中坚持“不同风险不同费率”的宗旨，这这种核保方式在某种程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端医疗市场在一定程度上还无法彻底摒弃，目前我国商业高端医疗参与者是在强制参加基本医疗基础上对高品质医疗需求的自愿选择。因此，从医疗保险的格局和个人选择的自主性方面都不会造成过多的社会成本和个人成本。针对不同风险医疗保险通过核保管控风险主要体现在对如下风险要素的把握上：

1、被保险人年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。2、性别：性别对医疗保险承保有重要的影响，往往女性的伤残率高于男性，而且性别与某些疾病的发病率密切相关。3、健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对赔付可能造成的影响，被保险人健康状况受到很多因素的影响，其中就包括被保险人本人的生活习惯、职业习惯、生活环境、社会环境等。除此之外，还有被保险人的财务状况等因素也会影响到被保险人的医疗风险，这也是医疗保险核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在医疗保险中的主要作用是排除既往疾病的风险，保险公司对某些特殊责任如住院、门诊、牙科、眼科责任设定一定的期限，在此期限之内发生的医疗费用保险公司不予赔付。等待期为控制风险的常规方式，在实践中，很多保险公司会根据参保团体的规模及健康状况相机抉择等待期是否保留。上图中的MSH公司一般而言会承担既往症的责任，而平安健康保险公司产品则将既往症分为一般既往症和严重既往症，一般小团体不承担既往症责任，中型团体承担一般既往症，大型团体才承担严重既往症，这在很大程度上排除了一些长期的，系统性的风险。

（四）除外责任

高端医疗保险在除外责任这种常规风险管控手段的运用方面比其他保险产品要更为突出，医疗保险除外责任的规定跟不同的医疗服务环境下发生医疗费用水平不同有关，同时也与保险人自身市场地位、实力、经验数据有关，一般来说，医疗保险成熟市场条件下除外责任较少，较宽泛，新兴市场除外责任规定较多，较细。

除此之外，产品设计层面的管控手段还有共付比例，这种手段原理类似于免赔额，指报销比例不是100%，给被保险人设定一定的一自付比例，这在直接结算技术手段落后的保险环境中，会给医疗服务带来一定的困难，目前国内的高端医疗保险很少采用这种手段。

三、医疗服务过程中风险控制

（一）指定就诊医院规定

国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作，由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。

首先，在国内公立医院体系中，国内医疗体制现状决定了公立医院在医疗保险体系中的地位无可比拟，保险公司在运作商业健康保险的实际中必须唯公立医疗机构马首是瞻，因此，指定医院的作用不如商业健康保险发达国家的作用明显。其次，在私立医院体系中，保险公司通过指定医院合作来降低保险风险的作用逐渐显现。但是，由于技术手段的限制，保险公司和医院机构的合作还处在很低层次的水平，很多环节还只能靠人工连接，无法实现制度化、技术化的风险管控。再次，在被保险人对就诊医疗机构没有特殊偏好的情形下，结合国内医疗水平，在某些责任上设置指定医院规定，在公立医院和私立医院、外资医院之间，在发达城市医疗机构和次发达城市医疗机构之间，医疗费用有较大差距。具体而言，公立医院相较私立医院、外资医院对医疗费用控制有较明显作用。

（二）预授权规定

高端医疗保险一般会设置预授权规定，即，由医疗机构/被保险人在提供/接受医疗服务之前，向保险公司申请医疗服务的授权。成熟医疗保险市场，由于保险公司对医疗机构控制力较强，预授权申请由医疗机构向保险公司申请，保险公司在给予预授权的过程中可以加强对保险风险的控制，加强对被保险人治疗情况的了解，很大程度上消除了事后理赔过程中可能出现的不确定因素。目前国内市场因为保险公司对医疗机构的控制力较弱，预授权主要由被保险人向保险公司申请，基本上无法实现预授权对风险控制的作用。

四、引入健康管理以降低医疗风险

健康管理的实质是管理健康风险，它是以不同健康状态下人们的健康需求为导向，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的检测、分析、评估和预测，提供健康咨询和指导，指定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。

通过健康管理干预被保险人的个人行为，倡导健康的生活方式和行为方式，提升被保险人的健康状况，从而降低医疗保健的需求，这是对个人道德风险的矫正，也是目前健康保险领域降低医疗费用成本，控制风险重要趋势。

参考文献：

[1]孙祁祥.《保险学》北京大学出版社，第三版

[2]所有图表、数据均来自平安健康保险及外资股东DISCOVERY公司

[3]《中国保险报》2009年5月5日版

[4]《当代金融家》2011年10月刊

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[关键词]冷链；医药；生物；安全

[中图分类号]F274[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2013）22-0064-02

1前言

随着国家经济的发展和人民生活水平的提高，怎样切实地保证生物制品在仓储过程和流通过程中的冷链安全，已经成为整个医药行业保证生物制品安全的头等大事，更是保证每一位公民生命安全的关键环节。近年来，随着《疫苗流通和预防接种管理条例》、新版《药品经营质量管理规范（征求意见稿）》等条例的陆续出台，通过系统化的最新冷链管理理念保障生物制品及对温度敏感药品的全程无缝冷链安全已经成为相关企事业单位的重要工作之一。特别是，2011年5月，国家商务部在《全国药品流通行业发展规划纲要（2011—2015）》（简称“十二五规划”）中再次强调了应用先进冷链技术提高医药行业现代物流能力的任务要求。药品经营企业对流通过程中药品实现冷链管理的信息化，是确保人民用药安全、提供企业质量管理依据、指导企业物流管理流程、提高企业服务水平、增强企业竞争力的有效手段。

2冷链资源管理系统的概念

“冷链系统管理”理念是指药品生产企业、经营企业、物流企业和使用单位采用专用设施及设备，使冷藏药品从生产企业成品库到使用单位药品库的温度始终控制在规定范围内，是以保证对温度敏感的药品品质为目的，以保持低温环境为核心要求的全程冷链过程管理。其中，全程冷链涉及3种基本类型环节，分别为仓储冷链环节、车载冷链环节和小批零冷链环节。

冷链资源管理系统（Cold-chain Resource Planning，简称C2RP系统），是指建立在物联网技术、制冷技术和供应链管理技术基础上，基于 “冷链系统管理”理念，以保障冷链商品在全程无缝流通各环节的冷链安全为目的，为企业质量管理、仓储管理和物流管理等部门的决策层和员工，以及终端消费者提供决策、运营和信息追溯的新一代集成化管理信息系统。该系统包括：仓储冷链监管系统、车载冷链监管系统、小批零冷链监管系统。

3冷链资源管理系统的应用及意义

3.1冷链资源管理系统的应用目的

冷链资源管理系统可以提升企业冷链安全管理的水平；增强企业冷链安全管理的可操作性；弥补企业冷链安全管理的风险点控制；构建企业冷链安全管理的目标标准；完善与国内外冷链体系对接的安全要求；增强对终端客户冷链专业服务的能力；预备与终端客户冷链网络无缝对接的前瞻性。

3.2冷链资源管理系统的应用内容

3.2.1冷链环境温度场验证及安全评估

通过应用计算流体力学的三维数值模拟技术，全面模拟和反映冷链环境在不同外界环境和工况下冷链环境（仓储设施、冷藏车和保温箱等）温度场的实际分布状况，充分了解整个冷链系统运行“场效应”的结果，如掌握库区的风险点实际区域（极高温度风险点、极低温度风险点和最大不均匀度风险点），以及安全库存温度区域的位置及范围，以便于企业对冷藏设备的评估和温度场的分析管理。“冷链环境温度场验证及安全评估” 为保障冷链在日常安全的状况下运行提供指导。

3.2.2冷链资源管理系统的应用

（1） 仓储冷链监管系统。“仓储冷链监管系统”适用于医药公司的冷库、阴凉库、冰箱等固定式仓储冷链设备的管理。此系统包括：本地数据基站、温湿度监管单元、冷设备监管单元、仓储设施监管单元、电力监管单元、本地和远程报警系统单元、后备电源系统等单元。

此系统实现如下功能：对现场温湿度的实时监管；对制冷机组故障（包括：高压保护、低压保护、排气温度保护或油压等）进行监管控制；对冷凝器设备运行状态进行预警监控管理；对冷风机除霜状态进行预警监控管理；对并联机组监控，机组的吸气压力保护预警、机组低液位预警、机组缺相预警等监控点进行预警；发电机组故障报警，发电机组出现故障或不能提供输出电压时提供预警信息；现场停电预警，整个仓储系统现场电力供应情况系统提供停电预警。

（2） 车载冷链监管系统。“车载冷链监管系统”适用于医药公司移动类冷藏车、物流配送车等移动式冷链设备的管理。此系统包括：数据监控单元、车载数据终端、车载显示终端、车载电源单元等单元。

此系统实现如下功能：车厢中不同位置安装温湿度探头，当温湿度超预警限或报警限时，发生预警和报警管理；可根据运输药品的需求选择预报警档位；实时报警和远程自动拨号报警；实时数据显示；历史数据记录（含监测数据和报警数据）；系统中所有监测项目均可以根据需要设置参数（通过软件平台）；可以用通过网页查看形式实现远程监控。

（3） 小批零冷链监管系统。“小批零冷链监管系统”适用于医药公司采用冷藏箱包装配送疫苗的冷链管理。此系统包括：每个冷藏箱、冷藏包和保温箱中根据验证结果放置相应数量的温度记录仪，监控温度变化并上传温度数据。冷链远程监管中心用于提供24小时远程专人值守的在线诊断管理，确保整个冷链系统的安全运行。

此系统实现如下功能：免驱动网络数据上传及下载功能；在途温度追溯记录；远程网络版查询，上传和打印相关数据，供双方确认疫苗安全；可有效进行温度数据备案，方便医药企业对数据追溯、分析，以提高疫苗冷链管理水平，保证患者用药安全。

4结论

冷链风险管控技术是对医药生物制品安全保障的重要手段，“冷链资源管理系统” 在医药行业的应用，使医药公司建立起覆盖所有业务网络冷链安全管理体系，完善了科学的医药冷链管理，确保人民用药安全，构建了新型的冷链服务平台，为实现客户、政府和社会的透明服务奠定了基础。

参考文献：

[1]钟秀英.我国药品冷链物流现状、成因与发展策略分析[J].中国市场，2012（2）。

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【关键词】商业保险 大病保险 厦门模式

一、机制创新：全覆盖、高保障

在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。

具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。

二、模式创新：结算快、服务好

作为城乡居民大病保险的承办方，厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来，医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。

具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的时间。

三、破解保本微利的实践难题

面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段，商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”，实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索，几经变更调整。2010年7月，厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式，创造性地采用以合同约定盈利和亏损区间的经营模式，统筹兼顾业务的政策性和商业性，成功破解了“保本微利”原则的实际操作难题。

平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码，确保公司能够实现保本微利、平稳运作。首先，建立了社保管理中心、定点医院和商业保险机构三方定期沟通联席会议机制，反馈并解决审核过程中发现的不合理医疗行为。其次，根据医保政策的变动调整，加强与政府和相关部门沟通，不断完善公司风险管控的规则和流程。最后，专门成立了一支由专业的健康管理和医疗管理人员构成的风险管控和巡查队伍，在部分大型定点医院派驻驻院代表，加强医疗费用审核，严格剔除非医保费用，对大额理赔客户进行医疗全程管理等，减少了医保基金浪费。

四、厦门范本的成功经验

作为先试先行的地区，厦门的大病保险制度经过15年的摸索，形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的经验与做法，真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。仔细梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程，有以下几点值得借鉴与参考。

一是地方政府需要高度认识建立大病保障制度的必要性，并给予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府，应从调整筹资标准上想办法，按照《指导意见》的精神，小步起步，逐步提高，只有保费得到保证，居民的医疗保障才有稳定的资金支持。

二是坚持政府主导、市场化运作的原则，由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障老百姓的利益。

三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面，为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题，厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范，要求提供精算负责人 “不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明，并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一致，不以价格作为招标的决定性因素，以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面，引导保险公司提升服务水平，将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标，每年要求经办机构开展排查，并积极整改，其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。

参考文献：

[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究，西南财经大学，2012.

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2015年，安徽、江苏、福建、青海等省份一并被确定为国家综合医改试点省；2月6日，安徽省人民政府印发《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》；4月23日，政府办公厅发出《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，要求从2015年7月1日起，在全省25个已经实现“居民医保”和“新农合”两项制度并轨运行的地区（含4个市、21个县区），要启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务的试点。

破冰基本医保管办分开

此次试点首先在安徽省政府设立“城乡居民基本医疗保险管理中心”。该中心的主要职责是归集和管理城乡居民基本医疗保险基金，并负责安全运行；经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同；参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法；参与药品、耗材、设备集中采购和医疗服务收费监管。

目前，已有国元农保、中国人寿、太平洋人寿、人保财险、人保健康、平安养老保险六家商业保险机构，经招标获得经办基本医保的资格。据悉，中标的六家公司还需在安徽全省实行居民医保和新农合并轨运行的地区，取得2015年下半年基本医疗保险的经办资格――各试点统筹地区通过竞争性谈判等方式，自主选择一家参与经办本地基本医保业务。

由商业保险机构经办的目的何在？真实意图在于实现基本医疗保险“管办分开、政事分开”，加强对医疗机构诊疗行为、医疗费用的监督控制和评价，降低不合理的医疗费用支出，提高服务水平和参保群众的满意度。

商业保险公司该如何经办？“与大病医保经由商业保险经办不同，经办基本医保的商业保险公司只负责把关和审核，目前还无需介入基金运作风险当中，这实际上只相当于把医保办的营业大厅搬到了保险公司。”程进军如是解释。

此前，已有业界专家表示，现在放开基本医保经由商业保险经办的时机不成熟。对此，程进军表示，商业保险公司的经办费用纳入同级财政预算，不会动用基本医保的资金池。目前商业保险经办剥离的业务仍在，并不涉及实际的基金运作，因此不存在时机的问题。

“保险公司继续按照原有的报销原则运行医保基金，政府在不高于原经办成本原则下支付运行费用。商业保险公司虽不承担赔付风险，但必须要在审核医疗保险和核算经费方面充分发挥自己的专业优势。如果商业保险公司通过科学精算、严格审核、精细管理节约了医保基金，还可以得到一定比例的奖励。”程进军进一步阐释，“保险公司是市场化运营，而医院也有一定逐利机制，实际运行的效果就是医院想尽可能多报销，保险公司想尽办法多审细审，从而形成相互制约。”

作为此番的试点城市之一，合肥市人社局医保管理中心主任程光胜认为，商业保险介入经办后，也能在一定程度上弥补原经办部门人力物力的不足。“2008年合肥全市城区参保人员130万人，2015年已经达到270万，可几年来经办人手基本上没有增加。商业保险公司的介入在一定程度上能有效缓解人员压力。”

商保抢食或致未来隐患

“这次竞标异常激烈，我觉得原因也是多方面的。”某中标的商业保险公司负责人分析了个中原因：首先，经办基本医保后，商业保险公司有可能拿到居民的健康数据，这对于商业健康险产品的开发和管理大有裨益。其次，在经办发展的后期，缴费业务、核查业务，甚至基金的运作都可能放在商业保险公司，这对保险公司来说诱惑是巨大的。此外，获得经办资格本身也是对商业保险公司品牌的一种肯定。

这位负责人也认为，将基本医保交给商业保险机构经办，可以让政府把工作的重点放在制定政策、考核经办机构、督促商业保险机构提高服务质量等方面，“商业保险机构经办的服务质量肯定要大大优于原来政府‘管办不分’的体制”。但他对有些大的保险机构“为了抢占市场，把经办成本故意压低”也表达了疑虑。“短期来看，政府可以降低成本支出，但是这会构成未来的隐患。例如保险公司片面压低价格，进入市场之后会导致服务质量的不可持续。”他建议，政府不该太短视，而应从维系模式可持续运转的角度，准确核算保险公司的成本，加强对保险公司服务质量的考核。在选择商业保险公司之时，政府应该把考量的重点放在专业服务是否到位、对不合理医疗费用的管控是否到位、专业化信息系统是否完备等方面，而不是单纯考量公司的经办成本以及资产规模。“只有政府的定位清晰了，才能把经办机构管好。”

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【关键词】大病保险：商业保险：发展对策

一、我国大病保险的发展现状

（一）大病保险的发展现状

大病保险是社保、卫生机构在国家规定的基本医疗保险之外为参保职工和城乡居民在商业保险公司进行投保的补充医疗保险，其险类包括城镇职工、城镇居民和新农合三种大病医疗保险。截至2011年，中国城乡参保人数达12.95亿，人口覆盖率95%。但是，在医疗费用不断上升的情形之下，我国基本医疗保障制度保障水平有限，基本医保还难以解决群众因大病承担的重负，从而影响着普通民众的身体健康和社会稳定。这样，大病保险就成为了减轻大病患者医疗负担的重要制度安排。2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委共同颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着我国开始采用市场化的手段完善城乡居民医疗保障制度。

（二）大病保险发展中存在的问题

1.保单设计不规范、理赔标准不合理

由于缺少对重大疾病发生率的精确测算，尚没有形成自己的重大疾病险费率厘定依据，所以我国目前大部分保险公司的大病保险都是全盘引用国外相关险种及条款。而重大疾病定义混乱，没有一个固定的标准可以衡量也是我国大病保险的一个严重问题。此外，由于我国大部分赔付标准和给付原则采用国外的数据，从而造成大病保险产品赔付标准不符合我国临床医学标准等问题，并由此引发了一系列质疑。

2.市场化运作模式存在弊端

大病保险实行市场化运作模式，保险公司必须兼顾公益事业和服务产业的利益，大病保险要持续健康运行，需要“益”和“利”兼顾，由此就会产生不少问题。首先，保险机构之间可能会产生过度竞争，最终因经营效益差而影响大病保险的运行持续性。此外，各地保险机构和医疗管理机构管理水平参差不齐，可能影响大病保险运行成效，进而影响公众对于大病保险的信任度和参与积极性。

二、商业保险参与大病保险的必要性

（一）商业保险参与大病保险的理论分析

大病保险是一种具有效用的、不可分割的、消费的非竞争性以及受益的非排他性的公共物品。传统经济理论认为市场在供给公共物品时存在市场失灵的问题，所以诸如大病保险此类公共物品应当由政府来提供。随着经济社会的发展，政府和市场都不可能依靠单一的力量保证公共产品的有效供给，而应该通过相互合作、相互补充来弥补“市场失灵”和“政府失灵”的缺陷。所以针对大病保险这种公共产品，引入商业保险参与到大病医疗保险中将有助于促进社会医疗保险公平性与效率性的提高。

（二）商业保险参与大病保险的优势

第一，在专业性方面，商业保险机构在经营管理方面都普遍优于大多数政府医保经办机构，同时还可以节省相应管理费用，增强机构管理效率。第二，在积极性方面，商业保险机构拥有强烈的降低运行成本、控制医疗费用以增加收益的欲望，医保商办模式更能加强对于过度医疗、骗保等行为的制约，从而确保保险资金的高效运行。第三，在长效性方面，商业保险机构参与大病保险能够规范医疗行为，真正保障民众的利益，同时也将带动其他商业医疗保险的发展。

三、商业保险参与大病保险的发展对策

（一）明确大病保险领域各主体的角色分工，合理发挥政府与市场作用，完善政府管理监督机制

首先，在引入商业保险机构参与到大病保险体系中时，要保证政府的主导地位不动摇。其次，科学合理定位大病保险各主体其角色分工，因地制宜，发展最适合本地区经济、人口、发展水平的保险模式，这对于降低风险、优化资源配置、提高医保水平等具有重要的现实意义。最后，政府一方面要完善顶层设计，制定更完备的大病保险政策，对其中筹资水平、保障范围、支付方式等关键问题加以明确界定：另一方面，要对大病保险体系中的商业保险公司的运作过程加以有效监督约束，切实保障基金安全和参保人利益。

（二）坚持经营的可持续性，有效管控医疗风险

商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性，这集中体现在产品的定价方面。政府要根据服务的内容，在合理确定产品价值的基础上，使市场价格在价值上下合理波动。让商业保险机构在补偿经营成本后，除了能获得社会平均利润外，还能提高保障水平，降低大病患者负担，实现互助共济，可持续发展。

经营大病保险业务主要风险是被保险人的道德风险和医疗供给方的诱导需求，后者是矛盾的主要方面。对于医疗风险管控，要建立联合办公机制，实行“风险共担，利益共享”的利益机制，充分调动社保机构风险控制积极性，利用社保平台进行风险控制。

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商业保险医管会是加强自身管理、加强与医院合作的自发性行业组织。医管会不代表某一家公司,代表的是整个保险行业,是联系患者、医院和保险公司的重要桥梁与纽带,也是保险行业内部加强风险管控的必要手段[1]。

一、医管会成立的背景和职能

(一)背景

1.商业保险公司方面(1)商业保险公司健康险业务赔付率高,亏损严重,多家寿险公司对这块业务采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理赔时保险公司一般都会到医院调查住院的原始记录,有的还要到多个科室调记录。医院为此耗费人力接待,加上各家保险公司采取的标准不一,导致医院在实际操作中缺乏统一的准则,往往感觉千头万绪,在合作中产生抵触情绪。(3)医管会可以为商业保险行业建立医务管理数据库,包括客户信息库、疾病信息库、医疗机构信息库甚至是医疗专家信息库等,这些数据库对各家公司经营健康险、交强险、商业车险都有好处。

2.医院方面“看病难、看病贵”使医院形象受损,面临很大的竞争压力和服务压力,希望能够实现社会效益和经济效益的最大化。同时,红包、回扣、商业贿赂使医院被广泛指责,出现社会对医院的信任危机。这些因素可能会导致医院盈利水平的下降。医管会的宗旨是营造公平、公正、公开的发展环境,将自发的、分散的联系整合为系统的合作,实现医、保、患三赢。短期目的是减少成本支出,扭转保险公司经营亏损,提高理赔质量,提升行业形象;中期目标是给医院提供更多病源,给客户提供质优价廉的医疗服务,监督保险主体诚实守信地理赔,协助医院及医院管理部门加强对医疗质量和医疗服务的管理;从长远看,顺应了构建和谐社会的发展需要,是实现保险社会管理职能的重要途径。

(二)职能

1.为有效化解投保患者、医院、保险公司三方的矛盾,医管会从各级医院中评定出商业保险定点医院,由成员公司根据自身业务发展需要从中选择签约。同时,医管会对医保双方合作情况定期进行评估,每年调整商业保险定点医院名单。

2.制定和维护商业医疗保险合作医院考评标准,公布合作医院考核情况,指导会员单位选择合作医疗机构;研究和协调会员单位与医疗合作机构协作事宜;交流和传递保险业医务管理信息。

3.建立商业保险医疗数据库模型,为会员单位提供相关数据,提供医务管理咨询和相关知识培训;研究和探索商业保险公司与医疗卫生部门的合作模式,促进健康险业务健康发展。医管会的成立,搭建了保险行业与医院沟通平台,定期与定点医院针对医保合作当中取得的成绩和问题进行交流,避免因缺乏沟通而对工作造成不良影响。各家保险公司虽是竞争对手,在专业上却是共同成长的伙伴,利用定期沟通的契机,不但提高了专业技能,而且最大限度地保证了被保险人的应得利益,提升了服务水平,提高了保险公司信誉。另外,医管会统一了与医院的合作协议,经过与医院大量的接触、沟通和谈判,采取请进来、走出去的方式,让医院认可这些标准,并按这些要求申请加入医管会,共同促进商业保险事业的发展。

二、医管会组织架构及模式

(一)组织架构

医管会由行业协会牵头,各家保险公司各派一名代表组成,设主任委员一名,常务委员五名,委员若干名。常务委员及委员由各家公司核保核赔部门经理担任,主任委员由民主选举产生。委员会下设秘书处,负责处理医管会日常事务。医管会制作专员工作证,在协调医务工作时出示。各家保险公司医务专员协调解决不了的,由医管会出面解决。

(二)运作方式

1.以定期会议和重大事项专题会议制度运作日常事务。定期召开的内部会议有年初的全年工作计划会、年中工作小结、年底工作总结及每季度一次的联席会议;外部会议有年初的医保合作情况评估、表彰会,年中的工作交流会。

2.协调各家保险公司共同签署《保险行业关于处理与定点医院关系的自律公约》,编写《商业保险与商保合作》的培训辅导教材,便于医院了解商保医务工作[2]。

3.与社保部门、伤残鉴定中心等机构进行初步的联系接触,争取与之联网,分享其信息资源。

4.设立“医保医疗费用评议小组”,检查保险住院患者有无违规行为,如伪造病历、虚开证明、挂床治疗、小病大养、搭车开药、不合理用药、违规收费、超标准收费等。

5.利用司法鉴定帮助解决保险业无法解决的专业技术问题,为理赔提供科学依据。

三、医管会工作成效

医管会最早在湖北省实行,现已向地市延伸,解决了省医管会远程管理的困难。湖北省医管会对各家定点医院实行“医疗市场寿险部主任”驻院检查医方的治疗及开具处方行为是否合理;组建了“医疗医保费用评议小组”对合作医院费用进行评估,同时建立了“医务管理数据库”,为各家保险公司的健康险管理提供数据支撑。随后,福建、江西、河北、郑州、西安等地的保险行业协会也逐渐开始组建医管会;天津、山东等地的医管会已初具规模;青岛的医管会选出了合作定点医院,各个寿险公司同合作医院之间签署了《定点医院合作合同》及《医保合作自律公约》。医管会的有效运作,促进了医疗观念和医疗行为的转变,改善了投保人员的就医环境,缩短了平均住院时间,提高了理赔客户服务满意度,同时降低了成员单位的经营成本,在与医疗机构的交流与合作中闯出了一条新路子。

1.医管会的建立提升了当地保险行业的形象,为保险业的发展创造了良好的经营环境。

2.成员单位的健康险经营风险得到控制,参保客户得到了更好的医疗服务。

3.通过对定点医院实行百分制考核,要求定点医院从各个方面规范医疗行为,医护人员的不合理用药情况有所减少。

4.吸引了一批产险公司加入医管会,业务范围几乎涵盖产险、寿险的所有医务工作。

5.提高了保险公司对医院的管控能力,病人一入院就介入专线管理,医疗过程得到全程监控,由此解决了健康险风险难控的问题,探索出一套控制医疗服务供方风险的管理模式。

四、存在问题和发展建议

1.由于产险与寿险经营特点不同,随着产险公司逐步加入,如何更好地为产险公司服务,是医管会面临的重要课题。对此,可以成立各家保险公司班子成员组成的领导小组,加大对医管会的投入,加强各项工作的执行力度;建立随访客户名单库,实现行业资源共享,预防核保核赔风险;研究产险工作的特点,为产险公司提供更好的服务。#p#分页标题#e#

篇7

医改方案的不断完善，促进了医保制度框架的建立，而在新制度影响下，医院财务管理工作也与前些年有了明显的差异。以当前新制度背景下医院财务管理职能情况为基础，结合近年来的工作经验以及相关文献资料，对如何优化职能拓展、创新财务管理思路进行分析。

关键词:

新制度；财务管理；职能拓展

医院财务管理关乎医院发展，同时也是医院结构体系中十分重要的一个环节。在政策不断发生变动的当下，只有通过不断完善财务管理、提升财务运行科学性，才能使医院财务管理符合时展要求，提升医院的社会效益，减少不必要的运行成本，下文将首先阐述新制度背景下的医院财务管理工作职能拓展情况，之后详细的分析如何对财务管理职能进行优化，提升医院财务管理工作质量。

一、新制度影响下的医院财务管理职能拓展

(一)政策研究

卫生部门以及医保部门需要对医院的日常运营进行监管，不断的维护医疗行业发展秩序，为公立医院的未来发展指引方向。在改革背景的不断发展下，医院的投资方是国家，而国家对医院各个环节的监督管理政策都在随着时代的发展而转变。财务管理是医院主要构成部分，所以财务管理必须要跟随政策的变动而不断更新。

(二)优化管理手段

公立医院属于国有型事业单位，所以公立医院内部的所有与经济相关的行为都必须要在国家法律以及相关法规的要求下才能够正常进行。虽然属于国有，但是依然有各种事业发展目标需要其完成。由于受到传统思想观念的影响，大部分的财务工作人员日常工作都比较谨慎，通过传统的财务政策来解决审核问题。要满足时展的要求，就需要对政策进行深入化的分析和研讨，了解政策当中没有被禁止的行为，并针对不同医院的实际情况拟定切实可行的管理方式，增加新的经济业务类型，提升医院财务管理的科学性。

二、新制度影响下医院财务管理工作职能拓展路径

(一)成本管控方式

新制度的实行，对医院各个方面的成本管理目标进行了较为严格的规定，而且详细划分了医疗成本，使医疗成本分摊、医疗成本核算提供了数据支撑。强调了财务部门于成本管理中职能定位以及监督方面的制度化要求，全面提升财务管理水平。医院财务管理部门想要从根本上优化管控职能，就需要设立专业化成本管理工作部门，并为相关部门配置工作人员，构建完善的成本核算工作体系。大力开展成本分析，让所有核算工作人员都掌握本医院核算单元以及成本收入的真实状况。之前部分医院都将各个科室的收支结余当成奖金进行分发，而新制度下应当将医院所有经济活动组建成较为完整的合集，以图像的方式呈现在各个决策者面前，使其可以更加准确的进行决策。

(二)预算管理方式

新制度中有明确的规定，医院方面要通过全面预算管理的方式来提升预算结果分析的准确性，将预算的最终执行结果以及预算成本控制工作目标作为业务考核的关键内容来看待，构建年终评比以及内部收入分配机制。医院的主管部门可以与医院的财政部门共同拟定绩效考核管理办法，全面掌控医院预算执行以及医院成本控制等方面的评价内容，将最终的评价结果当成医院决策层考核的指标，直接影响奖惩措施的实施。为了保证新制度在预算管理方面的要求，医院在进行预算编制以及各方面考评时，要保证管理更加精细化。医院的年度预算需要与中央部门的收支口径保持统一，每年上报到中央部门的预算收支规模会作为来年的基础来使用，所以需要不断优化医院年度编制预算。医院的年度预算不仅要考虑到医院收支平衡问题，同时也要了解其余项目的收支规模。预算编制通常除了要满足上层主管部门的要求以外，还要融入资本主义支出现金预算。为了保证预算编制工作的科学性，医院工作人员不仅要按照会计科目对预算的收支情况进行编制，同时还要按照其中的内容详细的编制经济事项编制。在预算执行以及预算考核评价方面，需要不断拓展绩效考核经济指标，综合成本核算以及成本预算执行工作状况，提出可以更便于服务病人的考核指标体系。

(三)财务风险管理方式

医疗改革的不断深入开发了医疗服务市场，各种民营医院、外资合办医院逐渐兴起，所以竞争风险也在不断变化，导致医疗市场环境不确定因素增加，也在一定程度上提升了医疗市场在财务管理方面存在的风险。与此同时，国家财政在医院方面的投入量不足，医疗服务的定价也不够合理，这些问题都会严重影响公立医院经济运行效率，产生财务风险。新会计制度当中有明确的规定，如果医院方面因为违反规定治疗或者管理不善等原因导致医疗保险机构拒绝支付相应费用，则这部分资金将视为坏账。在医院使用资金来购置药品或者卫生材料时，应付款帐结算周期调整不当，也会导致出现财务风险。近年来我国的医患关系比较微妙，矛盾冲突升级也比较明显，医疗服务财务风险经常产生。为了从根本上控制这些风险，医院财务工作人员应当从各个角度来提升财务分析精确度，在最短的时间内了解医院资金的实际情况，并对医院负债状态进行监控。从医院特点以及医院财务信息特点的角度出发，构建专业化风险预警体系，通过财务状况来分析偿债能力和医院未来一段时间内的获利能力，提升经济相关事件在各个时间段的管理强度，尽量在风险产生之前就发出预警信号。为了降低医保结算工作存在的风险，医院的财务工作人员要随时随地调查和记录医保患者入院费用使用情况，并在保证病人可以受到正常治疗的基础上，尽量减少医保结算费用，配合医疗服务项目成本以及病种成本进行最终核算，对核算的结果进行整理和汇总，归纳最终资料。

三、结束语

上文首先阐述了新制度影响下的医院财务管理职能的拓展，之后分别从财务风险管理、预算管理方式、成本管控方式三方面，详细的阐述了新制度影响下的医院财务管理职能拓展方式以及拓展路径，旨在优化医院财务管理工作模式，使其更加符合当今时展的要求。

作者：陈香红 单位：郑州大学附属郑州中心医院

参考文献：

[1]马丽莉.新形势下医院财务管理职能拓展与思路创新分析[J].行政事业资产与财务,2014,36:86-87

篇8

公立医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称，是对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用的一系列管理手段和方法。大力推动公立医院核心业务工作与运营管理工作深度结合，将现代管理理念、方法和技术融入运行管理的各个领域、层级和环节，提升运营管理精细化水平；坚持高质量发展和内涵建设，通过完善管理制度、再造业务流程、优化资源配置、强化分析评价等管理手段，将运营管理转化为价值创造，有效提升运营管理效益和投入产出效率。建立健全内控管理和风险监控制度措施，使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要。

一、背景

（一）2021年国家卫生健康委

中医药管理局关于《加强公立医院运营管理的指导意见》要求结合工做实际，进一步研究适合提高本单位运营管理水平的具体措施和方法。

（二）2021年医保支付改革，保定市被确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市。

二、组织架构

公立医院运营管理采取运营管理委员会，下设运营管理小组，各小组各司其职的管理模式。

（一）医院运营管理委员会，下设五个医院运营管理小组

主

任：

副主任：

秘

书：

成

员：财务、审计、人事、医疗、护理、物价、医保、信息、运营助理员

职

责：

1.研究政策，找到政策边界，规避相关风险，为院领导班子提供政策依据，更好的制定好符合国家政策、有利于医院发展的战略方向。

2.研究起草部门运营管理工作制度，完善各项规章制度。

3.研究并制定医院运营管理年度工作目标、指标和计划，审议医院运营管理分析评价报告

4.梳理和完善运营管理流程，以精细化管理和提质增效为目标，综合运用系统思维统筹优化管理流程。

5.定期对临床各科室运营情况进行专题分析汇报和反馈，对临床科室人力资源、设备、材料、药品、空间、床位、工作量、工作效率等专项进行横向和纵向绩效分析评估，为院科两级精细化运营提供决策参考依据。

6.加强成本控制，降低运营消耗，节约医院运行成本，提高经济效率，追求利润最大化。

7.持续优化医院绩效薪酬体系，建立高效的激励机制。

8.组织开展运营效果分析评价，撰写运营效果分析报告等。对医院运营管理工作提出意见和改进措施。

运营管理一组：医疗质量安全

运营管理二组：人力资源管理组

运营管理三组：经济运营管理组

运营管理四组：物资采购供应组

运营管理五组：信息组

工作计划：

1.建设管理领导小组运营管理委员会，明确各部门在运营管理方面的工作职责和具体分工。

2.确定运营管理战略，并逐级分解运营管理任务目标。

3.学科定位与建设，理清科室人员配备，职称等情况，对人力资源进行科学配置和规划。

4.梳理固定资产，无形资产等，进行资产及医疗设备运营效益分析。

5.进行医院成本管控及效益分析，确定可控成本范畴，重点管控可控成本。

6.对医疗收费项目进行分析，提高医疗收入的同时，降低非医疗收入占比。

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【关键词】精细化管理；医院财务；财务管理；资产管理；财务风险

2015年1月1日在全国施行的《医院财务管理制度》把医院的财务管理水平提升到了一个新高度，再次指出精细化的财务管理是医院医疗体制改革的重要法宝。如今，医院财务的精细化管理使医疗资源及医疗经费的划拨更趋合理化、有序化。因此，在精细化管理获得一定成效的同时，也要对精细化管理制度的完善以及构建相应的长效机制展开新一轮思考，以便继续提高医疗管理服务水平。

一、加快医疗信息化建设进程

首先，医院要以财务信息建设为依托科学分析市场规律，探寻财务管理全过程中的薄弱环节，以充分调动各项医疗资源，推动医院持续、稳健发展。其次，医疗卫生体制的建立要以各种医疗信息的交换为重要前提。事实上，医院各部门之间的信息交换均与财务核算密切关联，大力推动医疗信息化进程、逐步健全财务管理信息系统，不但能在最短时间内搜集和汇总所需的精确财务数据，还能加快不同科室之间的信息交流进度，这对医院的市场战略定位及分析具有重大作用。再次，医院要加大研发力度，以最大限度地节约人力、物力及财力资源，显著削减医院成本，使财务以更高水平、更低成本、更快速度传递所需的财务数据。

二、加大基础财务管理工作的落实力度

相较于传统角度的财务管理模式，精细化财务管理旨在把日常的财务管理活动细化并分解到每一环节中，使财管的重要性更加凸显。所以，强化基础性财务管理工作是顺利达成精细化财务管理目标的重要一环。为此，首要任务是大力增强财务从业人员的精细化财管意识，使精细化管理不仅仅停留于口头，更要落实到一点一滴的实践中去。例如，各职能科室的主管要熟记和理解精细化财管的定义、内涵和要求；一线财管人员更要提高对精细化管理的认识，定期对基础性财管工作进行科学梳理。其次，要建立健全权责明晰的财管制度，把财务管理的每一项责任细分到科室及人员身上，以此督促科室的全体工作人员从思想上高度重视精细化管理，以努力保障财管目标的实现。再次，必须进一步优化当前的资产管理方式和财务核算方式。例如，在进行财务核算时，要善于从细微处入手，把财务核算划分为若干实际的工作内容，以切实提高财务核算的可靠性和精确度。

三、加强资产管理，搞好成本控制

必须严格规范成本控制，严格遵守财务管理的规范，把财务中的预算、核算统一纳入到成本控制的范畴中，使成本控制与固定资产管理得以密切结合。其次，对各医疗固定资产设备的精细化管理是维护医疗设备安全的重要手段，其中，对资产的精细化管理包含固定资产的精细化以及应收账款的精细化。一方面，在核对应收账款时，要严加控制本账款的额度，以维持现金流的健康运转。公立医院要加强应收账款收回情况的监督，避免资金链断裂；另一方面，对资产的精细化管理必须要严格落实资产采购、保存及出库等诸多环节的章程和要求，对资产实施信息化登记及日常管理，并运用当代前沿的信息交换手段经常性地盘点资产，以防固定资产的耗损及流失。

四、增强财务风险意识，做好内部审计

如今，为数不少的医院在财务风险方面的意识不够，常盲目地投入资金，而不是依据医院的财务能力来科学规划医院今后的发展。长此以往，对医院的长远规划是没有丝毫帮助的。所以，医院必须牢固树立财务风险管理意识，尤其在投入资金时切忌盲目，而是要提前进行系统分析和科学预算，使投入的资金真正发挥应有的作用，进而最大限度地减小和防范财务管理的风险。与此同时，为提高医院财务管理的综合效率，必须坚决搞好内部审计工作，主要对社保回款基金及医疗保险垫付基金的比例进行有效审计，同时要联系成本、产出及投入状况重点核查医院的各项账户往来，对财务报表的编制及对外披露实施严格控制与公正评估，以保障内部审计的严肃性、责任性和准确性。

五、结束语

就当前而言，医院财务的精细化管理还有较为广阔的发展空间，这就需要广大医院自觉站在新医改的前沿，从信息化建设、制度完善、资产管理以及财务风险管控等方面入手，通过及时总结精细化管理的优良经验，谋求更大的进步。

参考文献：

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关键词：商业保险公司；大病保险；利弊；建议

健康是人类共同的追求，疾病是却是人类不可避免的风险。为了减轻疾病带来的费用负担，增强抵御重大疾病风险的能力，必须建立健全多层次的医疗保障体系。为此，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委共同了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。

一、 城乡居民大病保险采取商业保险机构承办有利有弊

商业保险公司经办大病保险的利主要有四个方面：第一，大病保险的保费来源于社保资金的直接划转，保险公司不需要展业成本，即可以得到大量的保费来分散风险，符合商业保险公司经营的大数法则，有利于商业保险公司降低风险、稳健经营。第二，经办大病保险可以使商业保险机构得到居民、职工的信息，有利于商业保险公司在经营大病保险之外拓展健康险业务，加大健康保险产品和服务的提供力度。

第三，经办社保的商保公司可以通过保费、人员的增加来扩大公司规模，扩大商业健康险公司的市场空间。社会保险由政府主导、强制参保，具有广覆盖的特点，众多的参保者会给商业保险带来巨大的市场空间。第四，大病保险是大势所趋，国家和政府大力支持，因此经办大病保险的商业保险机构可以获得制度支持，也有利于保险的观念更加深入人心。政府的公信力、行政的推动力会促进商业保险公司的发展壮大，并使商业保险公司获得政策优势。

但是，大病保险的经营对于商业保险公司来说是一把“双刃剑”，给商保机构带来利的同时也带来了不利的方面。主要表现在以下几个方面：第一、社保部门选择合作的经营机构时采取的方式是招标，为了中标，保险机构必须压低投标价格。这样，就必然会给商业保险机构带来一种风险――巨额的赔付大于保费收入，即赔付率可能大于100%。商保公司中标后，会形成一种垄断，阻断了其他市场主体的进入路径，不利于竞争机制作用的发挥，也并不能为参保者提供更多的选择。第二、商业保险机构中标后，必须为经营大病保险投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商业保险公司面临巨大的经营压力。

第三、大病保险奉行的是非盈利性的“保本微利”的原则，这与商业保险公司以盈利为主要目的的经营原则存在出入。利润最大化是企业生存发展的动力，长期而言，大病保险利润空间不足，商保机构缺乏持续经营的动力。第四、集中精力经营大病保险业务会扭曲商保公司的经营模式，挤压其他权利义务对等的健康险产品的生存空间，若不加以控制，可能商保公司会成为专营社会保险的机构，扮演着“人”的角色，对商保公司的发展不利，限制商业保险公司的竞争和自主性。第五、利用有限的基本医疗保险基金结余购买大病保险难以长久。利用城镇居民医保、新农合基金中的结余向商业保险公司购买大病保险，基金不足之地可在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。但基本医保结余部分随着社会需求的提高和老龄化的加剧，医疗费用支出每年也在快速的增长之中，仅依靠现有基金结余，难以支撑大病保险所需。一旦保费基金失去了来源，对保险公司是灭顶之灾。

二、对策与建议

有鉴于此，笔者认为，要想在现有的资源下实现更好的社会效益，商保机构必须进行制度创新，商业保险机构应该充分发挥自身优势，克服相关弊端，做到以下几点：

第一，加强与社保部门、医疗机构等多方面的合作，正确处理好政府与市场的关系，建立联合办公机制。根据大病保险的风险特点，保险公司应通过与政府医保部门建立联合办公平台，借助政府的力量，搭建全流程的医疗风险控制机制。在做好传统的事后报销审核服务的基础上，将风险控制节点前移，通过加大对不合理医疗行为和不合理医疗费用的监控力度，保障参保群众得到合理治疗。

第二，加强医疗风险管控，实施病前健康管理。全流程的医疗风险控制机制包括“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核恕比个部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是将健康保险的风险控制延伸到包括事前预防在内的全过程健康管理，从而达到降低疾病风险，提高被保险人健康水平的目的。病前健康管理服务不仅可以有效化解大病保险业务的经营风险，还可以提高全民的保健意识，充分发挥健康保险的社会管理职能。保险公司可以从管理服务角度出发，形成专属的增值服务工作的人员队伍，帮助被保险人群提升健康水平、加强引导预防疾病、注重饮食健康等，改变人们固有的重治疗轻保健的观念，从根源发挥公司的服务作用，树立保险公司的多元化服务理念。从而，从源头上降低医疗风险，从而使商业保险公司经营更加稳健。

第三，利用自身雄厚的资本、灵活的投资方式、覆盖全国的经营网点等优势，提供更加丰富的健康险产品，发挥商业保险公司在健康险产品开发、健康管理服务、保险市场的开拓和经营方面的优势，提供大病保险尚未涵盖的护理保险、疾病保险等保险保障。同时，保险公司在与政府部门合作合作的过程中，逐步转变政府的想法，使其了解保险公司的经营规律，适当放宽对保险公司的限制，使保险公司拥有更多的自。力争在政府力争在政府政策的扶持下，使商业健康保险开辟出自身独立的市场。（作者单位：中央财经大学保险学院）

参考文献：

[1]何文炯.商业保险在风险保障体系中的定位[J].中国医疗保险，2014（9）：16-18.

[2]宋占军.我国各地城乡居民大病保险追踪与分析[J].上海金融，2013（12）：34-39.

[3]何文炯.大病保险辨析[J].中国医疗保险，2014（7）：12-14.

[4]卢娜.大病保险中政府与市场关系的研究[D]. 苏州大学， 2014.

[5]李文群.浅议我国大病保险属性、供给及发展策略[J].金融与经济，2012， 11：79-81.