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篇1

【关键词】急性结石性胆囊炎 手术

中图分类号:R575.6 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)07-082-01

本院2002年1月―2006年12月共施行急性结石性胆囊炎急诊手术96例,现将急诊手术治疗体会报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例中,男35例,女61例,男:女为1:1.7。年龄25―85岁,平均52岁,其中60岁以上30例(31%)。急性结石性胆囊炎并局部腹膜炎67例(70%),并胆总管结石胆管炎10例(10%),并胆囊坏疽3例(3%),并胆囊恶性肿瘤1例(1%)。平均住院时间6d。

1.2 手术情况 本组全部行急诊手术,其中3例(3%)行胆囊造瘘Ⅱ期手术,余均施行胆囊切除术,其中顺行切除28例(31%),逆行切除12例(12%),顺逆结合切除55例(57%)。大部分切除术1例(1%);急诊发病72h内手术80例(83%),72h―1周手术16例(17%),附加手术有行胆总管探查及T管引流6例(6%),胆总管十二指肠吻合2例(2%),胆总管空肠Roux-en-Y吻合2例(2%)。

2 结果

2.1 治疗结果 本组病例除1例胆囊癌外全部治愈,1例75岁的高龄患者术后出现心力衰竭,经积极抢救而愈;1例伴有门脉高压患者术后腹腔内出血,经再次剖腹探查示曲张静脉出血,经结扎止血后痊愈;术后胆瘘2例,经腹腔引流保守治疗后痊愈;1例胆囊癌患者因腹腔内远处转移,仅行胆囊切除,术后5个月死亡。

2.2 术后并发症 切口感染5例(5%),胆瘘2例(2%),术后出血1例(1%),心力衰竭1例(1%),死亡0例。

3 讨论

急性结石性胆囊炎是常见的急腹症之一。急诊胆囊切除术在临床工作中是需经常实施的治疗措施,对急性胆囊炎的手术时机尚有争论。有人认为,手术时机的选择或手术方法操作不当,常导致术中大出血或胆管损伤等严重并发症,医源性胆管损伤发生率为0.1%―0.5%[1],也有人认为胆囊切除术不再受“三日之说”的限制,只要具备急诊手术指征,不管发病后几天,均可安全地施行胆囊切除手术[2]。

3.1 手术时机的选择 开腹胆囊切除术已由过去的择期为主变为现在的急诊手术为主,在基层医院表现得更为突出,其原因为:①基层医院的患者要求治疗及时、经济节约,急诊胆囊切除术较择期手术经济实惠。②随着高效广谱抗生素的应用、器械的改进及手术技巧的提高,急诊胆囊切除术变得安全可行。③患者病程短(72h内),局部水肿炎症不严重、周围粘连轻,早期手术相对容易,且避免了胆囊环死及穿孔。笔者主张急性结石性胆囊炎尽早手术的同时.也需注意对于年龄大、重要脏器合并严重疾病,全身状况较差的患者可先行胆囊造瘘术,争取Ⅱ期胆囊切除,本组3例胆囊造瘘Ⅱ期手术成功,也佐证了这一观点。

3.2 手术方法 本组96例急诊开腹胆囊切除术采用了4种方法:①顺行胆囊节除术,先解剖胆囊:三角区,游离胆囊管及胆囊动脉,予以结扎切断,再顺行游离胆囊切断之。此法局部解剖需清晰,三管关系暴露好,手术简便,出血极少。②逆行切除术,先从胆囊底部开始游离胆囊,游离至三角区后,再解剖出胆囊动脉及胆囊管,弄清三管关系后,断扎胆囊动脉及胆囊管。此法安全,但费时,出血多。③顺逆结合法胆囊切除术,先解剖胆囊三角区,胆囊动脉和胆囊管预置结扎线―道,不切断二管。然后从胆囊底部开始游离胆囊,最后明确三管关系后断胆囊管及动脉,此法旨在减少出血,同时又希望尽可能减少结扎胆囊管时所致的胆总管损伤或成角。④胆囊次全切除术,对于胆囊与周围组织粘连严重,胆囊三角区呈冰冻样改变者,宜用此术式,胆囊床有部分黏膜组织残留,可将其刮除或电凝或石炭酸处理,本组1例采用此法后随访1a,疗效良好。

3.3 术后引流 笔者急诊开腹胆囊切除术后引流的个人体会是:对局部解剖清晰,出血少、周阴组织水肿轻者一般可不放置引流管,而对局部粘连较严重。组织水肿明显,渗液较多且出血也相对较多的病例,放置橡皮管引流,有利于排除膈下及残面积液和坏死组织。本组1例术后出血和2例胆瘘患者,均放置了腹腔引流。并由此采取了相应措施。

综上所述,急性结石性胆囊炎急诊手术是安全可行的,手术时机宜早,争取在72h内患者入院后诊断明确,经短期治疗而无明显手术禁忌证者,应尽快选择手术治疗。

参考文献

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【关键词】全麻手术；静脉血栓； 血小板黏附； 血小板单核细胞聚集体

血栓栓塞是术后重要的并发症之一， 在血栓形成过程中血小板活化是形成血栓的重要环节。已有临床研究表明， 血小板白细胞聚集体（Platelet Leukocyte Aggregates， PLA）尤其是血小板与单核细胞黏附聚集形成的聚集体（Platelet Monocyte Aggregates， PMA）可以作为评价血小板活化的指标。作者利用流式细胞术检测了112例全麻手术患者的PMA变化， 探讨PMA在围手术期血栓形成中的价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2009年4月-2011年12月， 本院112例全麻手术患者， 男52例， 女60例， 年龄20～78岁， 平均55.8岁。其中外科肿瘤患者46例（胃癌19例， 结肠癌27例）， 骨科骨折患者及关节置换患者38例， 妇科患者28例（乳腺癌11例， 子宫肌瘤7例， 子宫颈癌10例）。手术时间90～180 min。

1. 2 主要仪器及试剂 鼠抗人CD45-pc5，鼠抗人CD41-FITC，鼠IgG1-FITC，由美国beckman coulter公司提供， 溶血素为自配甲酸溶血素， 流式细胞仪为Coulter EPICS XL（Beckman coulter 公司）， K2EDTA抗凝管为山东奥赛特公司提供。

1. 3 标本采集 分别于患者手术麻醉诱导前， 手术结束及手术后3 d采集K2EDTA抗凝标本进行PMA检测。

1. 4 实验方法 在两支流式试管中均加入5 μl鼠抗人CD45pc5后， 其中一支试管加入10μl 鼠IgG1 FITC作为同型对照管， 另一支试管加入10μl鼠抗人CD41 FITC 作为测试管， 分别加入50 ul EDTA抗凝全血， 混匀， 室温避光孵育20 min后， 用甲酸溶血素溶血， 洗涤1次， 然后， 加入500～1000 μl PBS缓冲液混匀后置流式细胞仪上进行检测。

1. 5 流式分析 利用CD45和SS散射光参数， 可以将外周血细胞分为淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞三群（见图1）。CD41抗原也称为血小板gpⅡb，是一种血小板特异性膜糖蛋白， 如果单核细胞上显示有血小板抗原的特异性标记物-CD41， 作者称为PMA， 以百分比表示， 以同型对照管设定PMA阴性细胞界限， 用单参数图或散点图显示PMA的表达（图2， 图3）。

2 结果

2. 1 112例全麻手术患者血小板单核细胞聚集体（PMA）的结果是麻醉诱导前为（26.86±5.05）%，手术结束后为（31.86±5.31）%， 术后3 d为（77.69±5.72）%。

2. 2 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行分析， 计量资料用均数±标准差表示， 做配对资料t检验分析， 以P

3 讨论

我们在临床工作中发现， 有些手术患者术前凝血常规检查均正常， 但是麻醉后有隐匿性血栓存在， 术中常发现有血栓形成的临床表现。特别是在全麻状态下， 患者突然出现血栓形成， 而且毫无前兆。有文献报道[1]， 血栓栓塞是术后重要的并发症之一。近30年来， 术后肺栓塞的死亡率明显上升， 远超出人们的估计。据美国1986年发表的资料[2]， 这类并发症在各科手术均有发生。骨科手术时， 其深静脉血栓（DVT）的发生率达45～70%， 其中3%可引起致命的肺栓塞。妇科手术为7～45%， 平均19%[3]。血小板是血栓的重要成分之一， 而血小板活化是血栓形成的基础，监测血小板活化对预测术中术后血栓形成风险有一定临床意义。研究[4]表明， 活化的血小板与白细胞黏附形成血小板-白细胞聚集体（ PLA ）是血小板活化的敏感指标， 而血小板与单核细胞黏附聚集形成的聚集体（PMA）较血小板一中性粒细胞聚集体（Platelet Neutrophil Aggregates， PNA ）和血小板一淋巴细胞聚集体（Platelet Lymphocyte Aggregates， PLyA）在血栓性疾病中升高的更为明显。PMA的形成主要是血小板活化所致， 而单核细胞是否活化对PMA形成的影响不大[5]。血小板活化后， 血小板膜表面的P选择素（P selectin， PS）和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的表达增加， 血小板通过P-选择素和单核细胞表面的P-选择素糖蛋白配基-1（P- selectin glycoprotein ligand-1， PSGL-1）结合形成PMA。此外， 血小板表面的GPⅡb/Ⅲa和单核细胞表面的黏附受体Mac-1（CD1lb/CD18）分别与纤维蛋白原结合， 通过纤维蛋白原的桥接作用形成PMA。但PS与PSGL-l相互作用是PMA形成的主要途径[6]。通过对PMA的检测可了解血小板的活化状态， 间接估计体内血栓形成的状态， 预测血栓栓塞性疾病发生的几率。

围手术期深静脉血栓（DVT）形成与手术操作血管损伤、感染和血液成份改变有一定的关系， 同时麻醉方式对DVT也有一定的影响， 全麻手术可增加血小板的活化程度[7]，启始激活机体的凝血及纤溶系统。我们在实验中也发现， 全麻手术中患者PMA的表达明显增强， 手术结束后患者的PMA与手术麻醉诱导前相比有极其显著性变化， 术后3 dPMA的变化更大， 这与术中、术后易发生血栓形成的情况基本吻合。这也证实了Michelson的观点， PMA是评价血小板活化更敏感的指标。作者在实验中观察到112例患者手术麻醉诱导前PMA的结果为（26.86±5.05）%，比有些文献[4]报道的正常人的PMA的结果为4%～14%明显偏高， 这可能与我们观察的对象多数为肿瘤或骨折患者， 且平均年龄偏大有关。这几种情况均是高凝状态的因素。关于标本抗凝剂的选择， 据有关文献报道[8]， K2EDTA抗凝全血中的PMA在不同的温度和不同的放置时间下， 没有显著性的变化。故作者选择了K2EDTA作为抗凝剂。

综上所述，血小板单核细胞聚集体是评价血小板活化最敏感的指标， 利用流式细胞术检测PMA， 具有快速、敏感、准确和特异等优点， 对评估全麻手术后血小板的活化状态及预测术中和术后血栓的形成具有重要的临床意义。

参考文献

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[6]Sarma J，Laan CA，Alam S，et al.Increased platelet binding to circulating monocytes in acute coronary syndromes.Circulation，2002，105：2166-2171.

篇3

本次会议主要有专家报告、单位会员分组讨论和参观幼儿园等内容。

一、专家报告

本次会议专家报告分别是中国学前教育研究会华爱华副理事长的《区域游戏活动与〈指南〉的实施》和新西兰惠灵顿维多利亚大学周菁博士的《用“学习故事”记录、评价、支持儿童的学习》。华爱华副理事长的报告从解读游戏的地位入手，解释为什么各种文件都提出幼儿园教育以游戏为基本活动。随后，她指出，当前学前教育存在“小学化”倾向有两种表现：一是提前教小学的内容；二是用小学的教学方法教内容。这都反映了幼儿园教育的专业性不高，幼儿园教育的专业性就体现在对游戏的理解上。游戏是幼儿自主、自发、自由的活动，它可以反映发展、巩固发展、促进发展。最后，华副理事长从材料投放和教师介入两个角度，阐述了教师如何支持和指导幼儿的区域游戏。她特别指出，教师介入能更好地促进幼儿发展。教师介入是源自观察、源自对发展目标的理解。教师要实现从我想让幼儿如何游戏到我想知道幼儿如何玩游戏的转变。

周菁博士的报告首先介绍了新西兰幼教课程和核心理念，因为“学习故事”是建立在这样的教育理念的基础上的。新西兰的幼教课程叫做TE WhARiKi，本意是新西兰土著编织的草席，表示幼儿园课程是每个幼儿编织的不同的经验组合。新西兰的幼教课程希望培养积极的儿童，培养幼儿有助于学习的心智倾向，帮助儿童建构自己对人、对地方和事件的理论。新西兰幼教认为，学习是复杂的、情景性的，与评价有关的决定是很关键的。“学习故事”就是建立在这样的理念上的一套评价体系，它展现每个学习过程中的惊喜时刻，是一系列高质量的“抓拍”式记录下来的学习片段。在故事里，儿童表现出沟通与心智倾向。“学习故事”是一种形成性儿童学习评价体系，让教师每天去观察儿童，尽力去理解它，好好利用观察到的信息来理解和支持儿童的学习。“学习故事”的主角是儿童，教师不是去找不足，而是去发现儿童的优点、儿童能做什么、儿童对什么感兴趣，在此基础上去促进儿童与发展。相对于知识与技能，“学习故事”更关注儿童的心智倾向的发展。

二、分会场讨论

本次会议是首次单位会员研讨交流会，大会组织会员就自身的权利和义务进行了研讨。根据不同单位会员的性质，分为三组讨论。会员们根据自身需求，展开了热烈的讨论。讨论的焦点主要集中在以下一些问题：对会员的优惠条件能否更为具体化；对不同类型、性质的单位会员能否组织更有针对性的活动；能否加强对课题研究的指导力度；加强研究会网站建设，让会员通过各种途径获取更多的资源；如何让尽可能多的会员享受到专家的引领作用。针对这些问题，中国学前教育研究会秘书处也都做了相应的回应，并表示会在以后的活动中考虑到这些问题，争取做得更好。同时，会员代表也表达了愿意为学前教育事业和学前教育研究会贡献各自力量的良好愿望，希望研究会每年组织一次单位会员的活动，充分发挥不同类型单位的优势和作用，不断创新活动内容与形式，搭建交流、研讨、展示的平台，凝聚各方力量，共同为学前教育事业的发展和质量的提升做出贡献。

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【摘要】 目的 研究佛氏完全佐剂性关节炎(AIA)大鼠外周血单核细胞(PBMC)对Toll样受体4(Toll-like receptor 4， TLR4)、TLR4 mRNA的表达及其与关节炎评分的关系。方法 流式细胞仪测定CD14+TLR4+细胞占CD14+细胞的比例和TLR4-PE的平均荧光强度(MIF)；Northern blot法测定PBMC TLR4 mRNA的表达量。比较造模后15 d与正常对照组和造模后25 d时CD14+TLR4+/CD14+、MIF及其TLR4 mRNA表达量的差异，并用Mann-Whitey U检验分析关节炎评分与TLR4 MIF的相关性。结果 在造模后15 d，CD14+TLR4+/CD14+、TLR4 MIF和PBMC TLR4 mRNA的表达较正常对照组和造模后25 d明显增高(P

【关键词】 佐剂性关节炎；大鼠；Toll 样受体4；外周血单核细胞

ABSTRACT: Objective To demonstrate the role of innate immunity reaction in rheumatoid arthritis and other autoimmune diseases by studying the expression of toll-like receptor 4 (TLR4) by peripheral blood mononuclear cell (PBMC) in rats with adjuvant-induced arthritis (AIA) and analyzing the relationship between expression of TLR4 by PBMC and score of arthritis severity. Methods Both the proportion of CD14+TLR4+ cells in CD14+ cells and the mean intensity of fluorescence (MIF) of TLR4+ cells were analyzed by flow cytometry. Expression of TLR4 mRNA by PBMC was determined by Northern blot. CD14+TLR4+/CD14+ ratio， TLR4 MIF and expression of TLR4 mRNA by PBMC in the model group at 15 days after AIA were compared， respectively， with normal control group and model group at 25 days. The correlation between TLR4 MIF and score of arthritis severity was analyzed by Mann-Whitey U test. Results CD14+TLR4+/CD14+ ratio， TLR4 MIF and TLR4 mRNA expression in model group at 15 days after AIA were obviously increased compared with those in control and model groups at 25 days (P

KEY WORDS: adjuvant-induced arthritis; rat; toll-like receptor 4; peripheral blood monocyte

Toll样受体(Toll-like receptor， TLR)属于I类跨膜蛋白的受体家族，目前在人体已经发现和确定的有10种，鼠类有11种。TLR通过识别病原微生物及其细胞壁的类脂类保守序列——病原相关分子模式(pathogen associated molecular pattern， PAMP)，介导宿主先天性免疫反应，并激活后天获得性免疫反应。TLR4是表达于除T、B淋巴细胞和NK细胞以外的所有免疫细胞的表面，对PAMP具有广谱识别功能［1］。近来的研究发现，葡萄球菌的细胞壁不能使TLR信号传导连接蛋白缺乏的小鼠产生关节炎［2］，TLR4缺乏小鼠关节炎的严重程度明显减轻［3］，在小鼠关节内注射TLR配体可使之产生严重的关节炎［4-7］，在类风湿关节炎(RA)患者的关节内存在由微生物产生的TLR配体。由此我们推测，TLR信号传导系统在RA的发生和发展过程中起着重要的作用。因此，在本研究中，我们通过检测RA小鼠模型外周血单核细胞(PBMC)表面TLR4及其mRNA的表达情况，并分析其与关节炎严重程度的关系，阐明TLR在RA发病和进展中的作用。

1 材料与方法

1.1 实验动物及模型建立

体重为150-200 g的SD品系大白鼠，雄性，由西安交通大学医学院实验动物中心提供。群居笼养，供丸剂饲料和自来水，自由摄食饮水。造模时于大鼠尾巴根部注射弗氏完全佐剂，诱发类似于人类RA的关节炎，根据动物耳部、尾部结节的数目和足跖关节肿胀度，按0-4级评分(Score)［8］。

1.2 主要试剂和仪器

CD14-FITC和TLR4-PE单克隆抗体分别购自Genemy Inc和Santa Cruz生物技术公司；RT-PCR所用的酶及其试剂盒购自北京天为时代科技有限公司。FACSCalibur型流式细胞仪为美国Bacton Dikenson公司产品；ABI PRISM型RT-PCR为美国应用生物系统公司产品；DYY-10型(ECP3000)三恒电泳仪为北京六一仪器厂产品；Gel Doc 2000型全自动凝胶成像仪为美国Bio Rad公司产品。

1.3 方法

1.3.1 流式细胞仪检测PBMC对CD14和TLR4的表达

取SD品系大鼠20只，随即分为正常对照组和模型实验组，每组10只。按上述方法制造RA模型，并于造模后第15天和第25天，用剪尾法采血2 mL，置枸橼酸钠抗凝试管内，300 g离心5 min，去上清，加入红细胞裂解液，静置20 min，300 g离心5 min，去上清，用0.1 mmol/L PBS(pH7.2-7.4)洗两次，再用PBS重悬细胞，并调整细胞密度为5×106/mL。取重悬的细胞100 μL，加于试管底部，并在管底加入CD14-FITC单克隆抗体10 μL、TLR4-PE单克隆抗体5 μL，充分混匀，室温下避光孵育30 min，用流式细胞仪检测CD14+细胞的TLR4的平均荧光强度(MIF)和CD14+TLR4+细胞占CD14+细胞的百分比。测定时，用DCD14-FITC和SSC为横、纵坐标的点图，分离CD14+细胞群并设门，用CD14-FITC、TLR4-PE点图，测定CD12+TLR4+细胞占CD14+细胞的百分比。用TLR4-PE直方图测定TLR4的MIF。

1.3.2 RT-PCR法检测PBMC对TLR4 mRNA的表达

取上述抗凝血，Ficoll法分离PBMC，重悬于PRMI-1640培养基，置12孔塑料皿内中，于5%(体积分数)CO2培养箱中培养(37 ℃)60 min后，Trizol法提取PBMC的总RNA，生物紫外分光光度计测定RNA的纯度和总量。从Blast数据库查取TLR4引物的序列，委托上海博雅公司合成。取RNA样品1.5 μg，测定TLR4 mRNA的表达量。引物序列和反应条件见表1。取PCR产物各4 μL，电泳仪、18 g/L琼脂糖凝胶电泳分离TLR4的PCR产物，β-actin为内参。Northern blot法显示TLR4 mRNA的表达量，全自动凝胶成像仪、Quantity One软件获取blot图像，测定和分析TLR4 mRNA和β-actin的灰度值，并计算两者之间的比值(TLR4 mRNA/β-actin)。表1 TLR mRNA引物序列和RT-PCR反应条件（略）

1.4 统计学处理

实验数据用±s表示，多组间统计学差异性比较用方差分析法(AVONA)，变量间相关性分析用Mann-Whitey U检验。所有统计学处理均采用SPSS 10.0软件进行，以P

2 结 果

2.1 佐剂性关节炎评分

在造模后15、25 d，模型组动物的体重明显降低(P

2.2 佐剂性关节炎大鼠PBMC对TLR4的表达

造模后15 d，动物的TLR4 MIF明显高于正常对照组和造模后25 d(P0.05)。同样，造模后15 d，CD14+TLR细胞与CD14+细胞的比值明显高于正常对照组和造模后25 d；造模后25 d的比值与正常对照组比较，虽然有增加的趋势，但没有明显的统计学差异(图1、图2)。

2.3 佐剂性关节炎大鼠PBMC对TLR4 mRNA的表达

结果显示，造模后15 d，TLR4 mRNA/β-actin比值明显高于正常对照组和造模后25 d(P

2.4 佐剂性关节炎大鼠TLR4 MIF与其关节炎评分的相关性

结果显示(图4)，造模后15 d和25 d，佐剂性关节炎大鼠TLR4的MIF与其关节炎评分有较明显的相关性(r=0.826，P

3 讨 论

RA是一种严重影响人们生活质量和劳动能力的自身免疫性疾病，其发生与发展与遗传、环境以及感染等多种因素有关。过去的观点认为，RA是T细胞介导的自身免疫性疾病，因此产生了许多针对细胞因子(如TNFα、IL-4)的治疗药物和T细胞耗竭剂，并取得了一定的临床疗效。近年又发现，B淋巴细胞也参与了RA的发病及其病理过程，因而开发出了一些针对B细胞的治疗药物，如利妥西单抗(rituximab)和贝利单抗(belimmab)等。但不管怎样，这些治疗方法都不能根治RA，而且对有些病例的疗效很差［9］。这就提示我们，除了T、B细胞介导的获得性免疫反应以外，可能还有另外一些免疫途径参与了RA的病理生理过程。近年的研究发现，TLR在自身免疫性疾病，特别是RA的发病中有重要的作用［1，11］。因此认为，先天性免疫反应可能也参与了RA的发病过程，而且日益受到人们的关注。

机体的免疫反应包括两种机制，一种是由巨噬细胞和树突状细胞(DC)介导的先天固有的免疫反应，另一种是由T、B细胞介导的后天获得性免疫反应。生物机体识别外源性物体，并激活免疫系统清除这些外源性物体时需要某种物质的介导，分布在各种免疫细胞表面的TLR就是其中之一。

TLR4主要表达于除T、B细胞和NK细胞以外的各类免疫细胞的表面，其主要配体除脂多糖(LPS)外，还包括呼吸道合胞病毒蛋白F、透明质酸酶、硫酸肝素、纤维蛋白原、酵母多糖、白色念珠菌以及宿主的热休克蛋白60、纤维连接蛋白等［13］。业已证实，RA患者关节内有微生物源的TLR配体肽糖酐、双链DNA［7］，TLR4缺乏小鼠的关节炎评分明显减少［2］；活动期RA患者PBMC对TLR2的表达明显增加，并与RA严重程度的评分密切相关；在关节周围也存在一些可以被TLR4识别的PAMP。本研究结果显示，在鼠尾根部注射佛氏完全佐剂、制造RA模型后15 d，模型组动物CD14+TLR4+细胞的比例和TLR4的MIF明显高于对照组和造模后25 d(P

一般认为，佛氏完全佐剂性关节炎在潜伏期后所发生的关节炎症，耳、尾部结节形成属于迟发性免疫反应引起的炎症反应，相当于RA的活动期［7］。本研究结果显示，造模后15 d，即RA活动期TLR4的表达增多，说明机体固有的免疫系统业已处于活化状态。单核细胞是机体的一线防御系统，在进入关节前处于一种活化状态，并表达可以识别PAMP以及与PAMP相似的关节组织成分，启动自身免疫反应［14］。活化的PBMC迁徙至病变的关节内，转化成巨噬细胞，通过TLR受体识别关节内的PAMP，活化JNK、p38和NFκB信号传导通路，启动机体的炎症反应，并活化获得性免疫系统，合成和释放许多炎症因子，最终导致关节组织和骨组织的破坏。

本实验结果还提示，在造模后25 d，相当于RA的稳定期，动物的PBMC TLR4及其mRNA的表达明显降低，关节炎的严重程度也随之降低。一般佛氏完全佐剂性关节炎的病程为30-35 d。造模后晚期，由于获得性免疫系统的激活，外周的外源性致病因子消除殆尽，PBMC的活性降低，对TLR4的表达也减少，随之免疫反应的强度有所降低或者消失，同时PBMC的侵袭性也降低，这可能是造模后晚期关节炎评分减少的原因。有研究证实，TLR信号传导通路中的接头蛋白髓样分化因子88(MyD88)基因缺陷动物的关节滑膜炎症和骨组织的破坏明显减轻［3］，说明TLR4也参与了关节滑膜和骨组织的破坏，同时提示，MyD88可能会成为RA治疗的新靶点［13］。

综上所述，机体固有的先天性免疫系统参与了RA的病理过程。当外源性病原体入侵时，先天性免疫系统活化，促使PBMC高度表达TLR，启动机体固有的免疫反应，继而激活后天获得性免疫系统，导致RA发生。因此，进一步研究TLR的功能，了解RA的发病机制，不仅为RA的治疗提供新的思路和战略，也为治疗RA的药物研究和开发开辟新的途径。

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篇5

方法：2010年1月—2011年10月来我院治疗的患者进行跟踪治疗分析，分别对其进行保守治疗和单纯修补术后加溃疡正规治疗两种方法，前者为对照组，后者为治疗组。4周后对患者进行随访，将两组患者的痊愈程度进行统计，并将统计结果使用SPSS统计学软件进行X2检验，α=0.05。

结果：对照组的治愈率为81.63%，治疗组的治愈率为97.01%。

结论：单纯修补术后加正规疗法的疗效优于保守治疗，是治疗胃、十二指肠急性穿孔性溃疡的有效方法。

关键词：胃、十二指肠溃疡 急性穿孔 保守治疗 单纯修补术 临床研究

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）09-0004-01

胃、十二指肠溃疡是消化自身胃黏膜所致。疾病产生的主要原因是胃酸和胃蛋白酶。现代医学普遍认可是胃弯曲杆菌感染所导致的溃疡[1]。临床上，胃溃疡发病率低于十二指肠溃疡，是临床上常见的疾病。二者复合型疾病的发病率在5%左右。胃、十二指肠溃疡合并急性穿孔是严重的急腹症，如果治疗不及时，危及生命。在胃、十二指肠溃疡急性穿孔的治疗方法上本院主要针对保守治疗加溃疡正规疗法和单纯修补术后加溃疡正规疗法进行临床分析。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料。2010年1月—2011年10月来我院治疗的胃、十二指肠溃疡患者116例，其中胃溃疡穿孔患者45例，十二指肠溃疡穿孔患者68例，胃、十二指肠复合溃疡穿孔者3例。男性93例，女性18例，平均年龄45岁，年龄范围14—53岁。在临床上患者在经过胃镜检查，组织切片HP呈阳性，尿素酶实验阳性。患者的表现大同小异，均有腹痛，其中32例腹腔积液、29例检查出游离气体。将116例患者分成两组，对照组和治疗组。两组患者在身高、年龄、体重、性别方面在数学统计学上无明显差异（P>0.05）。

1.2 临床方法。

1.2.1 临床治疗方法。对照组患者49例，采用保守治疗，患者在治疗前禁饮食，留置胃管进行胃肠减压，给予患者甲硝唑0.2g/次，3次/天，口服奥美拉唑胶囊20mg/次，1次/天，连续服用枸橼酸铋钾0.23g/次。2次/天，在此期间静脉补充营养及体液。治疗组患者67例，采用单纯修补术，患者采用头高脚低位，实施硬脊膜外阻滞麻醉方法，在患者的右上腹部切口，清除腹腔积液以及胃病变溢出物质，分离粘连部位，找出穿孔位置，进行常规取活检。用可惜首先进行切口缝合，用大腹膜覆盖。最后用常温的生理盐水冲洗腹腔。术后静脉注射奥美拉唑54mg/天。待患者能正常进食时，对患者采用三联清除方案对幽门螺旋杆菌进行清除，即：奥美拉唑、克拉霉素、阿司匹林联合清除，一周为一疗程。每组患者连续治疗4周，四周后对每组患者进行随访，并统计每一位患者的康复状况。

1.2.2 统计学方法。将每组患者的康复结果进行统计，并将统计结果使用SPSS统计学软件进行X2检验，以P

1.2.3 疗效评价。患者在停药后4周进行胃镜复查，以溃疡愈合情况为指标进行统计学分析。痊愈：溃疡全部；有效：溃疡面积缩小50%；无效：溃疡愈合面积缩小在50%以下，偶有轻微疼痛。

2 结果

2.1 临床治疗结果。116例患者在我院接受治疗后，对照组49例，治愈32例，有效21例，无效0例，治愈率为81.63%；治疗组患者67例，治愈58例，有效9例，无效0例，治愈率为97.01%。详细结果见表1。

2.2 统计学结果。将两组患者的治疗结果使用SPSS统计学软件进行X2检验得出P

3 讨论

3.1 胃、十二指肠溃疡的发病因素很多，胃酸和胃蛋白酶是消化性溃疡的主要的原因。胃酸分泌过多、幽门螺旋杆菌感染（HP）、胃粘膜保护薄弱、胆汁反流和胃排空延缓、药物因素、精神因素军事胃、十二指肠溃疡的发病原因[2]。在单因素或多因素的作用下胃粘膜的自我保护和地域能力降低，在在治疗上，临床多采用保守治疗、单纯穿孔修补术、穿孔修补加高选迷走神经切除术、一期胃大部分切除术等先进的治疗方法。

3.2 本次临床研究116例患者的治愈率为100%，单纯修补术加溃疡正规治疗方法优于保守治疗，保守治疗是通过药物控制胃酸的分泌，根据溃疡的大小、胃酸分泌情况，在患者溃疡面积稍小的基础上进行此方法的治疗，本院使用的奥美拉唑是质子泵抑制剂，是目前抑制胃酸最强的药物。单纯穿孔修补术操作简单，创伤小，是至今广泛应用的治疗方法，在本次临床研究中的痊愈率达到97.01%。具有一定的临床应用价值。

3.3 目前随着医疗器械的发展，腹腔镜在应用胃、十二指肠溃疡穿孔治疗上也很普遍，马飞国，乔凤磊认为腹腔镜在术中应用可以减少出血量和缩短胃功能的回复时间[3]。治疗胃、十二指肠溃疡穿孔的方法甚多，在选择方面至关重要。医生应根据患者的具体病情进行相应的治疗。

参考文献

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[关键词] 乳腺癌；C-erbB-2；p-Akt；乳晕复合体

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）12-0001-04

[Abstract] Objective To investigate the expression level of C-erbB-2 and p-Akt proteins in breast cancer and its clinical significance in breast cancer surgery reserving NAC. Methods From June 2010 to March 2011， 86 patients who were diagnosed with noninvasive ductal carcinoma of the mammary gland by biopsy pathological diagnosis and eligible for breast cancer surgery reserving NAC were randomly selected as the patients group. Another 86 healthy women were selected as the control group， randomly selected from the Physical Examination Center in our hospital. The enrolled patients were given the breast cancer surgery reserving NAC. Immunohistochemical staining was performed on cancer tissues and adjacent normal tissues after the surgery. The expression levels of C-erbB-2 and p-Akt in cancer tissues and adjacent normal tissues were detected， and the expression levels of C-erbB-2 and p-Akt in the peripheral blood before and after the surgery and in the healthy control group were detected by ELISA. The data of each group were recorded and analyzed statistically. According to the expression of C-erbB-2 and p-Akt， the expression was divided into double positive， double negative and single positive. Kaplan-Meier method was used to analyze the prognosis of patients. Results C-erbB-2 and p-Akt proteins were expressed in breast cancer tissues and adjacent normal tissues， but the expression levels in cancer tissues were significantly higher than those in normal tissues. The difference was statistically significant（P

[Key words] Breast cancer； C-erbB-2； p-Akt； Nipple-areola complex （NAC）

乳腺癌是指乳腺上皮细胞的恶性肿瘤，占女性所有恶性肿瘤的20%以上，成为威胁女性身体健康的重要杀手[1]。随着乳腺癌患者对生活质量的要求越来越高，患者对术后美观程度的要求也越来越高，保留乳晕复合体的乳腺癌根治术也得到了广泛的应用[2]。保留乳晕复合体（nipple-areolar complex， NAC）对乳腺癌患者重建的美容效果和术后生活质量有重要意义。但是保留NAC的乳腺癌术后风险即复发研究尚不明确[3]。因此，探讨保留NAC的乳腺癌术后标志物对于研究其发病机制以及疾病预后具有重要的临床意义[4]。本研究主要使用C-erbB-2、p-Akt蛋白合评价保留NAC手术后患者的生存预后，并进一步探讨C-erbB-2、p-Akt蛋白的临床意义。

1 资料与方法

1.1临床资料

自2010年6月～2011年3月，随机选择86例经穿刺病理诊断确诊乳腺非浸润性导管癌，且符合保留NAC乳腺癌手术的女性患者为患者组。在我院健康体检中心随机选择86例健康女性为健康对照组。两组年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2乳腺癌患者入组标准[5]

（1）自2010年6月～2011年3月，在我院通过病理学诊断确诊乳腺癌的患者。（2）入组患者均为女性，年龄42～67岁，临床资料及病理资料均完整；（3）入组患者均需要符合保留乳晕复合体乳腺癌手术标准，即：①适用于Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者；②非中央区乳腺癌，肿瘤边缘距乳晕边缘直线距离≥3 cm；③肿瘤最大径≤3 cm；④无溢液、无湿疹样改变、无内陷及歪斜等异常表现；⑤乳晕及边缘皮肤无桔皮样改变；⑥保留的乳晕区皮下组织取样冰冻病理报告无癌细胞浸润。（4）患者术前未接受放疗或化疗等治疗。

1.3 乳腺癌患者排除标准

（1）合并其他系统的恶性肿瘤，不包括乳腺癌转移到其他病灶者；（2）不能明确诊断者；（3）认知障碍或患精神疾病者；（4）某些原因导致未能取得病理样本者；（5）患者或家属不配合；（6）某些原因导致中途退出本研究者；（7）患者一般情况较差，不适合进行检查及治疗者。（8）患者术前接受过放疗或化疗等治疗。

1.4免疫组化方法

乳腺癌组织石蜡切片脱蜡至水，3%H2O2，20℃孵育10 min，蒸馏水冲洗，PBS浸泡5 min重复两次；使用5%PBS稀释的山羊血清（Life Technologies，美国）封闭，20℃孵育10 min，倒去山羊血清，滴加一抗（anti-C-erb-2，anti-p-Akt，ab60709，Abcam，美国），在37℃下孵育1～2 h或在4℃冰箱中过夜保存；将“生物素标记二抗”（Perkin-Elmer）工作液滴加适量到样品上，37℃孵育10 min；滴加辣根过氧化物酶（Sigma，S7571，美国），37℃孵育10 min；向1 mL DAB Plus Substrate（TA-125-HDX，Thermo Scientific，美国）中滴加1～2滴DAB Plus Chromogen（TL-125-HD，Thermo Scientific，美国），混匀后滴加到切片上，37℃孵育10 min后，冲洗封片。

1.5 ELISA检测方法

采用酶联免疫吸附（ELISA）实验检测患者血清C-erbB-2、p-Akt蛋白的表达水平，本研究所有试剂均购于武汉博士德生物工程有限公司，操作完全按照说明书进行。

1.6 手术方法

局麻下小切口（4～5 cm）切除肿瘤，病理结果报告为癌后，在全麻下行保留NAC的乳腺癌改良根治术。以活检切口为轴，在距切口皮肤3～5 cm左右作一梭形切口，切除乳腺肿瘤表面的部分皮肤，向四周游离皮瓣，皮瓣下留有薄层脂肪，保留乳晕，其基底部留有薄层腺体组织，术中取样冰冻切片。由内下沿胸大肌表面向上外连同胸肌筋膜一并切除至胸大肌外侧缘， 根据清除腋淋巴结的需要而延长切口或另行选择切口，拉起胸大肌外侧缘，清除腋窝淋巴结，整块切除手术标本。如诊断为浸润性癌者，术后需要接受化疗。

1.7 观察指标

观察患者手术前后ELISA检测、免疫组化检测结果及术后5年生存率。

1.8 统计学方法

对所收集资料采用SPSS 15.0统计学软件处理，计量资料用（x±s）表示，组间对比采用独立样本t检验；计数数据用例数或构成比表示，采用χ2检验。采用Log Rank时序检验以及COX多因素分析对患者临床预后进行分析。P

2 结果

2.1 患者组及健康对照组一般临床资料比较

患者组及健康对照组一般临床资料比较，两组无明显统计学差异（P>0.05）。见表1。乳腺癌患者病理类型均为导管癌。

2.2 ELISA检测结果

手术前后使用ELISA法检测患者外周血C-erbB-2、p-Akt蛋白表达水平发现，术前患者组外周血C-erbB-2、p-Akt蛋白水平均明显高于健康对照组，差异具有统计学意义（P

2.3 免疫组化结果

术中留取患者乳腺癌组织以及癌旁正常组织进行免疫组化染色，我们发现，C-erbB-2、p-Akt蛋白在患者乳腺癌组织以及癌旁正常组织中均有表达，但乳腺癌组织中表达水平明显高于癌旁正常组织，差异具有统计学意义（P

2.4 生存预后分析

使用Kaplan-Meier法对术后随访患者的5年生存率进行分析并最终发现，癌组织C-erbB-2、p-Akt双阳性患者中位生存期和5年总生存率明显低于单阳性者和双阴性者，见封三图2。

3 讨论

随着女性乳腺癌患者对生活质量和形体美的要求越来越高，保留乳晕的乳腺癌根治术的应用越来越广泛[6]。目前临床上通常使用保乳手术联合Ⅰ期或Ⅱ期再造手术进行治疗[7]。但是，大部分东方女性体积较小，如限制切除范围则影响手术治疗效果，这也是目前保乳手术治疗的主要障碍[8]。探索特异性的肿瘤标志物可能对预测手术风险以及预后提示具有重要意义[9]。

C-erbB-2基因又称为neu或HER-2基因，是一种细胞原癌基因，在多种肿瘤中其癌基因及其蛋白产物（P185）均有过度表达和扩增[10-11]。对C-erbB-2癌基因蛋白产物P185的病理研究首先多见于乳腺癌，其作用也较为明确[12]。目前普遍认为，C-erbB-2蛋白产物的阳性表达可作为判断乳腺癌预后的一个独立指标[13]。本研究发现，在乳腺癌患者中，癌旁正常组织及乳腺癌组织中均可见C-erbB-2蛋白表达，但癌组织中表达水平明显增高，这一结果与既往研究较为相似，在多种女性有关的肿瘤中，均可见C-erbB-2表达异常，包括子宫内膜癌[14]、卵巢癌[10]以及乳腺癌[15]等。此外，C-erbB-2也可以通过与胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）联合作用共同{控卵巢癌的发生发展[10]。有研究结果提示，乳腺癌的发生可能与C-erbB-2基因异常表达有关[16]。

p-Akt是磷酸化的Akt，既往报道Akt信号通路在多种癌症疾病中均有表达，如肺癌[17]、胃癌[18]等常见肿瘤。目前，Akt及其信号通路是基础研究和药物研发领域中最热门的激酶和激酶通路之一[19]。PI3K/Akt信号通路对于细胞增殖、分化和凋亡的调节是必要的，其活化与肿瘤发生及肿瘤侵袭转移密切相关[20]。在Hela细胞中，有研究发现，干扰素β可以通过NF-κB/p-Akt的信号通路有效促进低剂量顺铂的治疗作用[21]。本研究发现，在乳腺导管癌患者中，p-Akt蛋白在健康乳腺组织、癌组织和癌旁正常组织中均有表达，但在癌组织中表达水平明显高于正常组织，差异具有统计学意义（P

此外，运用Kaplan-Meier分析本组乳腺癌患者生存情况后发现，C-erbB-2和p-Akt双阳性的乳腺癌患者5年生存率明显低于单阳性者与双阴性的乳腺癌患者，差异具有统计学意义（P

综上所述，乳腺癌患者外周血C-erbB-2、p-Akt水平明显高于健康对照组，检测C-erbB-2、p-Akt的表达水平对患者接受保留NAC乳腺癌术后的总生存期有重要的临床意义。

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篇7

一、组织市场的含义和特点

组织市场是指工商企业为从事生产销售等业务活动以及政府部门和非营利组织为履行职责而购买产品和服务所构成的市场。组织市场具有以下特点：

购买者比较少。组织市场的购买者主要是企业、团体组织，其数量比消费者市场的购买主体――个人或家庭要少得多。

购买量大。购买者虽少，但购买者规模大，购买批量大。

供需双方关系稳定。供应方与需求方经常是伙伴关系，是利益的共同体。供应方需要长期稳定的销路，需求方也需要源源不断的货源。双方之间经常在产品的花色品种、技术质量、服务项目等方面进行沟通，达成一致的看法。

派生需求。也称为引申需求或衍生需求，组织市场的用户并非最终消费者，他们对商品或服务的需求是从消费者对消费品的需求派生出来的。因此，业务用品需求随消费品需求变化而变化。如消费者对手机的需求引起手机制造商对手机配件或相关材料的需求。

地理位置相对集中。组织市场的购买者并不是均匀地分布于整个国家，而往往集中在某些区域。

需求弹性小。组织市场对产品和服务的需求总量受价格变化的影响较小，组织市场的需求在短期内缺乏或无弹性。

需求波动较大。若消费者对某种消费品的需求增加某一百分比，生产厂家的投资数量会以更大的百分比增加来满足这一增加的需求。西方经济学者称之为加速原理。

专家购买。组织市场采购的设备等用品技术性强、价格昂贵，各组织一般要雇佣经过专门训练的行家里手负责采购工作。

二、组织市场的分类

企业不仅把货物和服务出售给广大消费者，而且把大量的原材料、机器 设备、办公用品及相应服务提供给企业、社会团体、政府机关等组织用户，这些用户就构成了组织市场。根据组织的不同特点可以将组织市场分三类，即生产者市场、中间商市场、机构与政府市场。

生产者市场。又叫产业市场或企业市场，指购买产品或服务用于制造其他产品或服务，以供销售或租赁或供给他人以获取利润的单位和个人。组成生产者市场的主要产业有：工业、农业、林业、渔业、采矿业、建筑业、运输业、通信业、公共事业、银行业、金融业和服务业等。

中间商市场。也叫转卖者市场，是指那些通过购买商品或服务以转售或出租给他人，以获取利润的单位和个人，包括批发商和零售商。

机构与政府市场。指所有不以营利为目的、不从事营利性活动的组织。包括各级政府及所属机构、学校、医院及各种非营利协会组织等。

三、组织市场的购买类型及购买角色

组织购买通常由组织的“采购中心”负责进行决策和实施。在“采购中心”中，可以区分出以下6 种角色：

使用者，指组织中直接使用所采购的产品的人员。这些人员一般会提出购买建议，协助确定产品规格、性能等。

影响者，指组织内部或外部对采购决策产生直接或间接影响的人员。他们会影响供应商的选择及对产品规格、性能、购买条件等的确定。

决策者，指有权对买与不买、买的数量、规格、质量及供应商做出决策的人员。这些人可以是企业内处在不同层次的人，供应商应该弄清对决策起关键作用的人。

批准人，指有权批准决策者或购买者所提出的购买方案的人员。

采购者，指按采购方案实行具体采购行动的人。采购者在采购行动中有时具有较大的灵活性，供应商应该把握好机会，处理好与采购员的关系。

信息控制者，指组织内部或外部能够控制信息流向采购中心成员的人员。例如技术人员或采购人可以拒绝或终止某些供应商或产品的信息，接待员、电话接线员、秘书、门卫可能阻止推销人员与决策者及使用者接触等。

作为供应方企业的营销人员应注意提供不同内容的促销信息，以满足“采购中心”不同角色的要求。此外还必须要了解谁在购买决策中最有影响力，谁是关键的决策人，只有做好关键角色的工作，才可能促成产品的销售。当然，不同的购买类型下，购买决策的参与者也不同。

在直接重购时，起决定作用的是采购部门的负责人；在新购时，企业的高层领导和技术专家起决定作用。因此在买方新购情况下，供应商应把产品的信息传递给企业的高层领导和技术人员。

四、影响组织购买的主要因素

环境因素。指企业无法控制的外部环境因素，包括国家的经济前景、市场需求水平、技术进步、竞争态势、政治法规等。

组织因素。指组织用户自身因素。每个组织都有自己特定的采购目标、采购政策、采购程序、组织结构和制度。

人际因素。参与购买过程的各个角色在采购中的地位、职权、态度、说服力以及相互之间的关系各不相同。

个人因素。“采购中心”中关键人物的年龄、受教育的程度、个人偏好、性格、对待风险的态度等因素对购买决策的影响也是至关重要的。

五、组织购买的决策过程

比照消费者市场的购买决策过程，可将组织市场的购买划分为类似的5个步骤，在直接重购和修正重购时可能会跳过某些阶段，而在新购时则会经历每个阶段。该文原载于中国社会科学院文献信息中心主办的《环球市场信息导报》杂志http：//总第547期2014年第15期-----转载须注名来源但在实际中，组织的购买决策过程要比消费者市场的购买复杂得多。供应企业应针对各阶段具体情况，有针对性地展开营销工作。

确认需要。组织用户需要的产生，可由内在刺激和外在刺激引起。比如说，为了提高管理效率，降低生产成本，企业认识到需要购买电脑及相关软件，这就是内在刺激。而企业还可能会受到广告、商品展销会或推销员的影响，这就是外在刺激。

在确定需求品种及其规格、数量的问题上，标准化产品较容易确定，而非标准化产品则要由采购员、工程师、使用者以至高层管理人员共同协商确定。供应方的营销人员在这个阶段应积极配合采购单位的人员确定所需产品的特性，帮助买方确定需要，促成交易。

搜集信息。同类产品的供应商很多，企业的采购人员通常要按照具体的采购要求寻找最佳的供应商。获取供应商的信息来源很多，按其重要性大致可以作这样的排列：内部信息，如采购档案，部门信息和采购指南，推销员的电话访问和亲自访问；外部信息，如卖方的产品质量调查，其他公司的采购信息，新闻报道，广告，产品目录，电话簿，商品展览等。对于复杂和花费大的项目，采购工作要求非常慎重，为了更充分地了解产品及供应商的有关情况，买方会要求每一位潜在供应商提出详细的书面建议。

供应企业应注意通过推销人员、广告、企业名录等途径，传播产品及企业信息，并在市场上建立良好的声誉。此外营销工作人员要擅长写建议和报告，而这些建议不仅仅是技术文件，还应当是营销文件，以尽可能地吸引采购人员或需要采购的企业。

评估供应商。评估的内容包括供应商的信誉、品牌形象，高层领导的素质，产品的质量、性能、技术、价格、服务态度、交货能力等。组织用户通常会同时选择两家或更多的供应商，保持几条供应渠道，这样做的好处是保证有充足的货源，又会使几家供应商互相竞争，使自己处于有利的地位。作为供应商要及时了解竞争对手的动向，采取适当的应对措施。

签订合同。选择好供应商后，组织用户根据所购产品的技术说明书、需要量、交货时问与地点、退货条件、担保书、售后服务等内容与供应商签订最后的订货合同。双方一般都愿意建立长期合作的稳定的伙伴关系，互惠互利。