医疗行政论文十篇

医疗行政论文篇1

1．非法行医未能根本遏制

非法行医首先以无证行医最为常见，主要是未取得《医疗机构执业许可证》“黑诊所”的诊疗活动，与无行医资格的游医、假医，以及借助虚假宣传招摇撞骗，或打着医学科研、包治神效等幌子误导和欺骗患者的诊疗活动；其次是医疗机构聘用非卫生技术人员行医，或者出租、承包科室，超出许可登记范围执业，利用B超非法鉴定胎儿性别，及选择性别地进行终止妊娠手术等行为。非法行医未能从根本上遏制，还与一些群众就医安全意识不强，加上科普知识缺乏，贪图方便、省钱、省事，特意到非法行医处就诊或自愿接受其治疗存在直接关系。监督机构在处罚取缔中就常因为法不责众而不了了之。统计显示，近十年来全国各县乡镇共取缔无证行医达25．1万户次，吊销医师个人行医证照1110张，有3201户的医疗执业许可证被吊销。值得注意的是，基层非法行医行列中还包括一些由于制度变革未及时规范的无证诊所与行医人员。此类诊所与人员又分为两类，一类是1994年原卫生部颁布实施《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）前已取得卫生行政部门登记许可证照者，由于《条例》未对他们如何有效衔接过渡作出明确规定，《条例》实施后又因其本身年龄大、文化程度低等原因至今仍未取得执业资格，从而导致一直处于无证行医状态。另一类是随着城镇化改革的加快，近些年来许多地方的村子改为居民区，原已取得医疗执业资格的乡村医生，必需按照在城镇实行的《执业医师法》《医疗机构管理条例》申领新证，不再适用《乡村医生从业管理条例》。而这些村改居后的乡村医生，大多也受年龄与文化程度限制很难考领医师资格证书，因此也无法取得执业许可证。结果，这些诊所和人员都变成无证行医。而他们实际上长期就在本地行医为生，得到当地群众的认可，加上当地医疗卫生服务的需要，要加以取缔都比较困难，进行也有难度。事实上他们与社会上到处流窜的非法行医者有所区别，属于历史遗留问题，如何处置还待进一步研究。但无论怎么说，非法行医的泛滥，特别是那些招摇撞骗的江湖郎中到处流窜，近些年来已引起社会公愤。一是它威胁着人民群众的身心健康和生命安全。由于大多数都没有行医资质，没有专项技术设备，缺乏医疗防范意识和急救措施，以及药品来源不明和质量低劣，导致医疗事故频发，对就诊者造成伤害，甚至给患者造成无法挽回的严重后果。二是它扰乱了正常的医疗市场秩序。非法行医者常常以营利为目的，随便设点开设诊疗科目。这些行医点虽然投资少，条件差，设施简陋，却收益快，可以逃避卫生执法人员的检查，迅速挤占医疗服务市场，造成卫生市场的不对称性，扰乱医疗服务市场管理秩序。三是它增加医疗纠纷概率和影响社会稳定。非法行医者往往无法保证医疗质量，误诊、漏诊经常发生，常常延误疾病的最佳治疗时机，从而导致严重后果，造成医患冲突频频出现，并由于缺乏有效监管，一旦发生事故纠纷，往往溜得很快，采取逃跑与躲避的方式，极易引发。

2．虚假医疗广告监控不力

虚假医疗广告泛滥，是长期以来公众对有些媒体与医疗机构罔顾社会公德的一大不满。由于受经济利益的驱使，这一严重危害人民群众的现象几度泛滥成灾，甚至像鱼鳞片一般贴满大街小巷与居民住房的楼房门壁。后来虽然几经惩罚打击有所收敛，但时下仍不时有医疗单位与一些媒体唯利是图，见利忘义，置国家法律法规和道德准则于不顾而见诸报刊电视，引诱病急乱投医者上钩。比如，福州市卫生监督所联合工商部门曾对医疗广告市场进行过一次较大规模的整治，共监督检查医疗广告52件，其中违规的达39件，占75％。违规广告行为主要表现有：未经批准擅自刊登，擅自变更医疗广告证明内容，夸大宣传药品或疗法的功能、疗效，文句中出现根本不存在或不可能做到的医效，如“祖传秘方”，“药到病除”，“名医传授”，“治愈各种疑难杂症”等用语，或者出现“XX博士、专家”等医学高级专业技术职称头衔。时下，随着人们经济收入和物质生活水平的提高，爱美之心趋于普遍，一些行医者则开始做起非法医学美容、美体服务牟取暴利的美梦而进行虚假宣传，在一些媒体上明目张胆地自吹自擂，误导消费，这是基层卫生行政监督值得警惕的又一个新动向。

二、监督不到位的主要原因在于体制本身还不健全

从实际情况看，基层医疗卫生行政监督中存在的上述问题，都无不与监督体制存在漏洞缺失有关。

1．相关法律法规仍有缺失

自从上世纪八十年代各领域开始全面改革开放以来，新出台的医疗卫生法律法规、部门规章相当多，但由于新情况不断出现，以及时间跨度大等原因，导致其中有些法规变得相对滞后，相互难以衔接，甚至出现矛盾，不能切实解决医疗卫生服务行业冒出的新问题，难以对一些违法违规行为起到规范作用。例如，《条例》是1994年颁布的，其中有些内容就与后来的实际情况不相适应。如向社会开放的部队医疗机构监管职权的归属问题，医疗机构区域设置规划与市场经济发展的关系问题，危重病人因某种原因拒绝抢救的医院法律责任问题等，《条例》当时都没有作出明确规定。还如，《条例》的某些条款与后来新的一些相关法律规定衔接不紧，如医疗机构的犯罪行为与《刑法》的规定不太一致，《条例》规定的卫生技术人员与《执业医师法》中关于医师执业资格的规定存在矛盾，医疗广告与药品宣传广告的专门法规与《药品管理法》和《广告法》之间有的条款前后不对应等等。此外，近些年来的一些新形式的卫生医疗活动，法规上尚存在空白，无法可依。如社会上以义诊、体检、免费体检等名目，从事医疗活动、推销药品及各种治疗仪器械等现象，就找不到明确的法律规定。又如，《执业医师法》到底适用不适用无医师执业证书人员，《条例》中的“医疗机构”究竟怎么界定，以及这两个法规在取缔、打击非法（无证）行医行为时调整范围怎么认定等，在执法过程中也都争议很大。再如，在《执业医师法》《条例》及其《实施细则》中，均未对被卫生监督机构没收后的药品器械的保存处置作出相应规定。因此，尽快填补或完善有关法规，也是当前加强医疗卫生行政监督的一大迫切需要。

2．机构与职能尚未理顺

目前全国承担医疗卫生监督职能的主体有两种，一种是卫生行政部门，由卫生厅（局）的医政部门直接进行监督管理，另一种是移交或部分委托给专门的卫生监督机构。例如对医疗市场的执法监督移交给卫生监督机构，而医疗机构设置审批和校验工作仍留在卫生行政部门。不同的省市主体不同，同一省市的县区也不尽相同。体制的不统一，执法分散，使监督有时无法有效统一实施，监管效率变低，力度减弱，效果转差。机构与职能没有理顺，也使得卫生监督在日常工作中与公安、工商、药监等部门的综合执法、联合执法协调变难。在实际生活中，医疗卫生行为常常涉及房屋出租、流动人员管理，及计划生育、医疗广告、药品管理、医疗纠纷等问题，甚至涉嫌非法行医罪的立案查处等，都与这些部门的履行监管职责有关。如果本系统自身都不统一，政出多门，各自为政，那与其他部门密切配合就会变得更加困难。我国目前专门从事卫生行政监督工作的人员共有以下三种身份：第一种，实行公务员管理，约占3．3％；第二种，参照公务员管理，约占16．3％；其余绝大部分属于事业单位编制。卫生监督人员身份的多样化，反映了卫生行政监督机构的性质和地位不统一，难以制订统一的法律法规，也表现了卫生监督体制改革的不彻底。当然，把其中大量人员列为事业编制，从政府精简机构的角度考虑有道理，但对于卫生行政监督而言，如果长期名份不全或没有名份，肯定会给工作带来不利影响。众所周知，我们的医院多数是公办，如果对他们实施监督的不是行政部门及其公职人员，就有“名不正，言不顺”之嫌，工作也较难开展。同时，在实施卫生监督执法过程中由于身份不明确，权威性必然受影响，乃至引起暴力抗法。

3．队伍和人员数量素量缺保证

由于对卫生行政监督的机构和人员编制没有统一规定，这一方面基层存在的第一个普遍问题就是执法力量不足。据笔者统计，目前全国卫生行政监督人员虽然达94000多人，但越往任务更为具体艰巨的基层人数反而越少。以福建而例，目前省卫生监督所编制80人，在编70人；南平市50人，在编42人；到了延平区这一级，编制反倒仅18人，因人手不够，只好聘请4个兼职人员。据此可以看出，越是基层缺编越明显。基层直接面对成千上万个监督对象，五花八门的医疗活动，监督执法任务十分繁重，不仅要承担县（市、区）乡（镇）村（居）的医疗卫生监督工作，而且还要承担传染病和其它卫生监督工作。在人员严重不足的情况下，要使监督工作的质量有保证，就需要每名监督人员付出更大努力。实际上由于人手紧，基层很多卫生监督机构长年疲于应付，难以积极有效地对越来越多的行医人员与频繁的行医活动实施严格监督，与政府和社会的要求也就常存差距。根据《卫生监督体系建设与发展研究报告》测算，按照履行职责的需要，基层卫生监督人员与实际需要之间普遍存在34％以上的缺口。尤其在当前需要集中力量切实整治医疗卫生服务秩序之际，人员数量不足显得尤为突出。若不能得到及时解决，监督不力，监督覆盖率低，监督质量不高就难以避免。基层卫监队伍人员存在的再一个问题是素质整体不高。基层医疗卫生行政监督始于改革开放以后，起步晚，起点低。上世纪九十年代初，各县区卫生执法监督所成立以前，公共卫生监督执法由各地防疫部门承担，医疗卫生监督执法没有专门的执法队伍，职责主要由各地卫生行政部门医政科承担。此后按上级要求实行机构改革以后，各地刚成立的卫生监督所为解决工作人员问题，采取权宜之计，一部分人直接从原卫生防疫站划转过来，但他们以前从事的都是公共卫生监督执法工作，对医疗卫生监督比较陌生。另外，则降低准入门槛，放宽录用要求，从外单位调入或从社会录用。由于这一历史原因，迄今为止，基层卫生监督队伍总体上学历层次偏低，知识结构不合理，专业人才缺乏，能力素质普遍有待提高。不少人是改革之初涌入卫生监督执法队伍的，甚至是无大学学历、无职称、无专业技术的“三无”人员。据统计，2008年时县级卫生监督员中曾有43．3％仅是中专或高中学历。少数学历高知能强的年轻人由于社会地位不高、收入少而外流，呈现人才流失的“剪刀差”趋势，使队伍构成更不合理。加上岗位培训和继续教育工作没有到位，外出学习机会偏少，即使没有流出，也是知识更新慢，观念陈旧，工作在低水平重复。工作人员知识能力这种结构显然很不适应新形势下医疗卫生行政监督的需要。

4．经费投入不足

基层卫生行政监督目前存在的又一突出问题是财政投入不足。卫生行政监督属于纯公共产品，理应全部由公共财政埋单。但基层各地政府的财政投入普遍偏少，使执法监督工作连必备的交通、采证等物力配备都存在缺口，直接导致监督频次不够，覆盖面不广，监督质量得不到保证。另一方面，也使得卫生监督人员的劳动价值得不到应有体现，有的地方甚至连人员工资都没有保障。为弥补经费困难，有的县区只好巧立名目，靠行政收费来补充。据权威人士调查，长期以来基层政府对卫生监督的筹资职能严重缺位，由财政完全提供经费的仅占所调查机构总数的18．2％，有35．8％的基层政府只承担卫生监督活动所需经费开支的50％，有0．5％的机构国家财政完全没有投入。即使在能够完全承担的地方，其投入也离切实履行监督职能的需要有较大差距。有学者调查温州市卫生监督机构财政情况后指出，目前卫生监督机构的预算外收入占到其全部收入的30．46％（审批、监测、培训、体检、检验、罚返等），地市级卫生监督机构财政拨款的87％用于人员和社保经费，县市级则超出100％，几乎没有任何业务经费。经费缺乏保障，导致很多基层所站平时要用较多精力搞创收来维持业务工作开展和职工福利待遇，不能认真全面地开展监督活动，有时连正常的监督行动都顾不上。当然，不可否认，卫生监督体制还不健全也不排除其他一些社会不良因素的影响。比如，由于医政监督工作所管理的对象绝大部分是本系统的单位和人员，关系网错综复杂，人情压力重重，在监督中有的人难以突破“关系网”、“人情网”的压力，认为走走过场、摆摆样子就行了，不必动真格。于是，实施约束、申诫或处罚，有时表面看非常严厉，力度很大，处罚金额不小，但随着工作的难度的增加，被监督者抵触情绪趋大，“雷声大雨声小”、“君子动口不动手”等现象也就随之出现。开始时是声势浩大，声色俱厉，到后来则虎头蛇尾，一切好商量，随意性变大，个人感彩渐浓。变成执法虽严效果却差，影响监督的公信度与有效性。

三、福建省南平延平区的实证分析

延平区医疗卫生行政监督虽然与全国一样已大体走上轨道，并颇有成效，但存在问题及成因也十分明显，较有代表性。

1．监管的体制性矛盾突出

自2010年开始到现在，南平市的10个县（市、区）中只有1个将医疗机构行政许可和卫生监督执法全部移交卫生监督所，有4个只是将医疗卫生监督执法移交给卫生监督所，有2个只将打击非法行医专项整治工作移交给卫生监督所，其余的3个县（市、区）则仍全部留在卫生局。这种不一致的情况使各县（市、区）执法主体多元化，执法主体与执法队伍分离，执法模式不统一，常导致卫生监督职能时有交叉，执法机构不一，执法尺度不一，工作要求不一，办事效率不高，难以有效地集中力量统一行动，以争取更为有效的监督效果。在延平区，由于对区内卫生机构的管理职能权限大多仍保留在区卫生局手中，如医疗机构的设置和许可审批注册、登记等，所以，区卫生监督所为了监督的权威性，在监督中便多以其名义行使职能。这样，监与管脱节，关系变得十分不顺，监督显得缺乏力度，无法从源头上控制医疗卫生事故苗头。卫生局对医疗卫生活动既管理又监督，实则是自管自监，“既当运动员又当裁判员”，监督执法也就势必“打折扣”。如在对一些医疗卫生行为实施监督时，有的医务人员就认为都是一个系统的，何必那么较真。还如，对监督执法人员提出的意见，有的医务人员就不够重视，能应付就应付。结果，都使得有关卫生法律法规在本系统医疗机构贯彻不到位，难落实。

2．监督执法主体力量薄弱

目前延平区辖区人口约50万，属于监督对象的医疗机构共有292个，其中医院2家，疾病预防控制中心1家，社区卫生服务中心（或站）18家，乡镇卫生14家，村卫生所230家，个体诊所及其它医疗机构27家。同时，全区的医疗卫生、传染病卫生、饮用水卫生、职业卫生和放射卫生等也离不开相应的监管。而区卫生监督所目前在岗的18人中女性占17个，其中有医学预防本科学历的仅1人，护理专业专科毕业的1人，其余皆为中专以下非专业学历人员。面对需要实施有效监督的大量机构和人员，卫监所人员的业务素质和执法水平时常有点跟不上；加上体制不顺，以及知识更新机会少，经费不足，监督手段落后，完成各项监督任务就经常显得吃力繁重。无可否认，延平区的医疗卫生行政监督有时难以到位也存在一些客观原因。例如，监管对象多数分散在偏僻的农村，且多路途较远，以及乡镇卫生院普遍“缺医少护”，常不得不使用一些非卫技人员，有时默认超许可诊疗活动，监督中出现疏漏等就在所难免。还比如，现在的一些无证诊所流动性极大．一般都隐藏于城乡结合部和乡村及居民区的楼院内，非法执业者又多为外来流动人口，居无定所，来去无踪。为逃避执法部门的打击，他们往往采用“游击战术”，经常在住处附近变更诊疗场所，且诊疗场所与药品存放处也不在同一地点，这也给卫生监督执法人员查处带来一定的难度，当卫生执法人员离开现场后，他们又照旧行医，无法加以取缔。

四、加强基层医疗卫生行政监督的对策思考

为了更好保障人民群众的生命安全和身体健康，深化基层医疗卫生监督体制改革，建立健全其相关法律法规与执法监督体系，加强对医疗机构及其医疗服务质量、合理用药以及医疗广告等实施的有效监管，显然势在必行，十分迫切。

1．规范监督责任，理顺监督职能

实践说明，基层医疗卫生行政监督在实际工作中存在缺位、错位和越位现象，原因之一是执行主体不一致，上下工作不对口，信息沟通不畅。因此，首先应该进一步明确卫生行政部门和卫生行政监督机构各自的职能，统一实行管监分离，政事分开，各司其职，将卫生监督所作为卫生行政部门内的一个职能机构，或者作为单列的行政机构。今后我国事业单位改革的一个方向，就是要把完全承担行政职能的单位转为行政机构。这样，既有利于切实解决执法主体不清、职能交叉等问题，也有利于卫生行政部门抓好行业管理，真正当好“裁判员”，提高行政效率。如果再继续什么“委托执法”，显然无益于减少行政管理重复运转环节及消除多头执法等弊端，也不符合事业体制改革的趋势。理顺了机构和职能的关系，监督人员目前存在的身份混乱问题，就可名正言顺地加以统一，即宜于一律转为行政编制，人员实行公务员管理。改制后由于同样都由财政开支，不但不会增加财政负担，还有利于整合卫生资源和转变行政职能，提高行政监督效率。现代西方发达国家行政管理改革的一条重要经验，就是将政府的决策与执行职能逐步分开，缩小政府组成部门及其决策人员的规模，适当扩大行政执行人员规模，进而提高行政决策科学性，加强专业监督力度。

2．加强队伍建设，提高人员素质

基层的卫生监督工作也要靠人来做。建设一支能适应医疗卫生市场需要的结构合理、素质过硬、业务精湛、廉洁自律、秉公执法和办事高效的监督执法队伍，是搞好基层医疗卫生监督工作和保障人民健康的关健。因此，首先应该满足监督人员数量的合理需要，参照原卫生部关于按“辖区每万名常住人口配备1－1．5名卫生监督员的标准，测算所需卫生监督执法人员编制”的规定，配足配齐工作人员。其次要调整卫生监督队伍结构，增加临床医学、法律学、公共卫生管理学等相关专业的人员，让熟悉医疗流程、懂得医疗市场管理的专业人员从事医疗卫生监督工作，提高监督效率。为此，一要严格把好入口关，聘用人员时应严格按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》，把“遵守法律和职业道德”、”具备卫生监督相关的专业和法律知识”、“经过卫生监督员岗位培训并考试合格”、“新录用人员应具有大专以上学历”五个条件作为标准，公平竞争，择优录取，配齐配强队伍，从源头上为建立负责任、有活力的卫生监督队伍奠定基础，尽快适应当前形势和任务需要。二要重视培训轮训。基层医疗卫生行政监督涉及面广，专业性强，即使接受过高学历教育，随着医疗知识和技术的丰富与发展也会老化。所以，为适应卫生行政监督工作的新要求，要通过各种形式，认真实施原卫生部《2005—2010年全国卫生监督员教育培训规划》，及时让他们得到继续教育，提高整体素质就显得必不可少。培训轮训的内容应该重在实际工作需要，首先是加强医疗卫生法律法规的学习，提高依法监督能力；其次是充实医政管理专业知识，真正成为医政执法监督工作的行家里手；同时重视进行“廉洁勤政、执法为民”的教育，提升职业道德境界。

3．规范执法行为，增强内部协调

与其他行政工作一样，加强内部管理也是保证基层医疗卫生行政监督公正与效率的重要手段。为此，也应当按照原卫生部印发的《全国卫生监督机构工作规范》、《关于卫生行政执法责任制的若干规定》等一系列文件规定，建立明确的责任制，认真履行职责，做到任务明确，责任到人。主要是建立健全规章制度和工作程序；完善制约机制，建立关健岗位轮换和执法回避制度；公开办事程序和办事结果，接受社会监督；强化服务意识，保护和尊重监督对象的合法权益；大力推进监督执法考核和过错责任追究，不断规范卫生监督执法行为，真正做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。此外，由于基层医疗卫生监督在针对具体事情或问题时多涉及到多个部门，如医疗机构进行上环、取环、结扎、人流等项目时涉及到计生部门监管，药品、医疗器械等使用时涉及到药监部门监督，医疗广告时涉及到工商部门监管，非法行医罪查处时涉及到公安部门监控等，所以，要取得实效并非只靠卫生行政监督一家机构就能凑效，更需要相关部门的密切配合。这就需要加强各个相关部门的联系协作，建立信息共享，探索协调新方法。如铲除非法行医这颗毒瘤，卫生行政监督机构固然责无旁贷，但如无公安、药监、工商、监察、科技等部门配合，就很难取得效果。特别在开展一些大规模或重大的打击非法行医行动中，不仅要成立专门的领导小组，制订联席会议制度，开展联合执法；而且要加强与基层政府、派出所、村（居）委会、城管等部门的联系，如严格出租屋管理，严禁屋主租借场地给他人从事非法行医活动等，才能有效化解监督人员孤军独进的困境，提高监控效率，使非法行医无藏身之地。

4．增加财政投入，提供必要保障

基层医疗卫生行政监督是纯公共服务，需要公共财政保障其有效运作。因此基层政府都应当按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》，提供“卫生监督机构履行卫生监督管理职责所需的一切经费，包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出”，按照财政部、国家计委、原卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》（财社12000217号），在政府预算中根据其需要加以合理安排，保证其履行职责拥有必要经费。为了使财政投入得到保障，还应该通过立法形式在法律法规上得以固定，以防止这一方面的投入出现非常规形态变化。同时，基层卫生行政监督机构也应当按时积极向同级政府汇报说明工作需要，争取财政全额预算安排的主动权。财政保障的一个重要体现是物力保障。针对目前基层卫生监督机构普遍存在建设面积不达标，快速检测设备数量不足，执法取证工具和办公设备性能陈旧，信息网络建设落后等严重影响监督监测质量和执法公正性权威性的现象，基层政府也有责任按照原卫生部关于《卫生监督机构建设指导意见》规定的配置标准，积极提供监督执法办公用房、执法车辆，以及取证与快速检验的设备、通讯工具、防护装备、网络建设等基础设施，为卫生监督和综合执法提供物质保障，从根本上解决“收费养人”问题。

5．依靠群众，发挥社会监督威力

医疗行政论文篇2

关键词：美国医疗保障制度；嬗变；四维因素

中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1003―0751（2013）02―0077―06

美国医疗保障制度改革历来是学术界关注的焦点之一。国外学者从政治学、经济学、历史学等不同视角对美国医疗保障制度进行了一系列的研究，国内学者也对美国医疗保障制度给予了很大关注。这些研究取得了一定的成果。但是，已有研究并未应用一个较为全面的理论框架来对美国医疗保障制度的嬗变进行系统分析。本文试图弥补这一缺憾。以公共医疗保障制度的发展状况为标准，美国医疗保障制度经历了建立、改革和扩展三个阶段。本文应用四维因素理论框架对这一嬗变过程进行分析并得出一定结论，希望能对我国的医疗保障制度建设有所启发。

一、制度嬗变的四维因素理论框架

医疗保障制度是一种上层建筑①。马克思认为，在不同的所有制形式上，在生存的社会条件上，耸立着由各种不同情感、幻想、思想方式和世界观构成的整个上层建筑。整个阶级在它的物质条件和相应的社会关系的基础上创造和构成这一切②。也就是说，经济基础决定上层建筑。尽管其他的条件――政治的和思想的――对于经济条件有很大的影响，但经济条件归根到底还是具有决定意义的，它构成一条贯穿于全部发展进程并唯一能使我们理解这个发展进程的红线。③从这一红线出发，可在生存方式和交换方式的变更中寻找一切社会变迁和政治变革的终极原因④。可以说，马克思主义理论体系将经济因素在人类历史发展和制度变迁中的作用置于首位，政治因素、社会因素和文化因素因受到经济因素的影响而处于较为次要的地位。从整个人类的历史发展或从一个国家的长期历史来看，经济因素在制度嬗变中的确发挥着决定性作用，“无论是政治的立法或市民的立法，都只是表明和记载经济关系的要求而已”⑤。然而，在中期或短期，一个国家一项具体制度的变迁在表面上并不符合马克思所倡导的经济基础决定上层建筑的理念，政治因素似乎在其中处于主导地位，社会和文化因素的作用也不可忽视。西方学者对制度变迁的政治经济学分析往往重点考察政治因素和经济因素的相互作用是如何推动制度实现变迁的，以及政治因素和经济因素的互动是如何决定制度发展方向的。他们的分析并没有明确提出哪种因素在制度变迁中处于决定性的地位，而强调的是政治因素与经济因素的联系。

根据诱导性制度变迁理论的观点，制度变迁的目标是在要素市场中建立起一种新的均衡。⑥如果一种新的制度结构所产生的收益超过制度变迁所带来的成本时，新制度就会产生；如果制度变迁的成本超过收益，那么制度就不会发生变迁。诺斯的制度变迁理论认为，在一个社会中，正式规则只是型塑人们社会选择约束的很小一部分，而人们社会交往和经济交换中的非正式规则约束普遍存在。非正式规则如行事准则、行为规范、惯例等会对人类的选择集合产生重要影响。正式规则包括政治规则、经济规则与契约等。一般而言，政治规则决定经济规则。从文化中衍生出来的非正式规则往往并不会对正式规则的变化作出即时反应，这些非正式规则约束嵌套在其中的文化则会成为制度路径依赖的根源⑦。可以看出，制度经济学认为，经济因素无疑是一项制度变迁的重要因素，但是它并未处于决定性的地位，而政治因素可决定一项制度是否能够实施。如果从人类整个历史长河或从一个国家一项制度的长期历史角度来看，这一观点无疑是站不住脚的。但是，如果从一项制度的计划、讨论、通过、具体实施的中短期历史角度分析，上述观点又是合理的。

通过上述分析可以看出，马克思主义所主张的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学和制度经济学中的制度变迁理论是可以在一个框架中实现整合与共存的。在这一理论框架中，笔者将重点分析一个国家的经济、政治、社会和文化因素在制度的长期嬗变和中短期变迁中的地位和作用。

在一国一项制度长期嬗变历程中，其经济基础必然决定了包括社会保障制度在内的上层建筑的状况。这一观点的内涵主要是一个国家社会保障制度模式的选择必然要考虑到其经济水平。在经济水平落后的发展中国家，必然无法建立福利国家模式的社会保障制度，即使强行建立，也会因经济基础薄弱而导致制度夭折；在经济发展水平高的发达国家，由于拥有坚实的经济基础，其具备了建立高水平社会保障制度的经济条件，但这并不意味着其必然会马上建立高福利水平的制度。因为一国制度模式的选择还受到政治、文化、社会等因素的影响。

如果从中短期历史角度分析一国社会保障制度的具体变迁，可以发现，经济因素往往成为一种诱导社会保障制度政治程序启动的因素，政治博弈、政治投票、政治决策对一项具体社会保障制度在该国的建立和发展发挥着决定性的作用，同时文化因素、社会因素所决定的路径依赖也是这一社会保障制度中短期变迁中的重要因素。应该看到，中短期各因素地位的设定和作用的发挥是以长期制度嬗变中各因素的地位和作用状况为前提的。

上述即为制度变迁的四维因素理论框架。通过这一框架，马克思主义与西方政治经济学和制度经济学的不一致之处可通过设定考察历史区间的长度来实现共存。同时，这一分析框架不仅可站在整个历史的高度来对具体制度嬗变进行探讨，还可以着重考察某一中期或短期历史区间内的制度变迁，有助于实现分析的全面性。

二、美国医疗保障制度的嬗变

1.美国医疗保障制度的建立

美国医疗保障制度的建立阶段经历了富兰克林・德拉诺・罗斯福、杜鲁门、艾森豪威尔、肯尼迪和约翰逊五届总统的执政时期。罗斯福是美国首位系统提出福利保障社会化主张的总统。虽然他在1935年为了《社会保障法》的顺利通过而妥协，放弃了健康保险计划，但他的福利保障社会化思想对其后美国医疗保障产生了重要影响。

1945―1953年，杜鲁门总统执政美国政府，他是美国历史上第一位明确表示支持全民健康保险立法的总统。1945年，杜鲁门总统向国会提交包括医疗保障法案的健康建议，主张从医院建设、公众健康、医学教育与研究、残障者现金补贴以及强制性预付医疗保障等五个方面推进美国医疗事业的发展。这些主张遇到了很大的障碍。1946年，美国国会对杜鲁门主张的医疗保障法案举行了历时四个月之久的听证会，以劳联为首的劳工组织和中西部的农民力量对医疗保障法案中的健康保险建议予以支持，而美国医疗协会则持反对态度。最终选举失败使得全民健康保险计划难以实现。1948年1月，杜鲁门在其经济报告中再次力促国会颁布一个综合性的国民健康立法。1949年4月，他提出了建立国民健康保险的四项建议：一是制定国民健康保险计划；二是制定扩充医药学校的法案；三是增加补助费用，以加大建立医院和其他医疗机构的力度；四是提高联邦政府补助金。这四项建议也未得到采纳。1951年12月，杜鲁门总统成立了由其直接负责的公共卫生事务委员会，该委员会了《增进美国健康》报告，主要内容是：要尽量利用乡村医院推广预付面；由联邦政府和州政府的补助来共同支付健康保险的费用；联邦政府应提供补助用于医学研究、地方医疗机构建设等。该方案是杜鲁门总统所建议的国民健康强制保险制度与当时诊疗费国民自付的一个折中计划，但仍未获得国会的重视。

1953―1961年是艾森豪威尔总统执政时期。他认为，国民健康保险是社会主义的医疗，国民福利要求政府有效而经济地提供某些必不可少的社会服务。在这种执政理念指导下，艾森豪威尔时期的国民健康制度改革主要表现为对已有制度的保持和有限发展，包括继续实施保健计划、对卫生领域增加拨款、实施联邦职业培训计划。艾森豪威尔的主张为美国卫生保健政策的可持续发展提供了支持，为未来公共医疗保障制度的建立奠定了一定基础。

1961―1969年是肯尼迪总统和约翰逊总统的执政时期。肯尼迪竞选总统的主要口号之一是医疗照顾。1961年2月，加州众议员塞西尔・金和新墨西哥州参议员克林顿・安德森联合向国会提交了金―安德森法案，该法案主张为老年人提供住院保险。由于小范围的经济危机正当其时，同时，在国会选举中失去了在众议院中的20个席位，在这种情况下，肯尼迪并不对金―安德森法案抱有乐观态度，他拟通过1962年的中期选举来推动医疗照顾的立法。然而医疗照顾法案的立法行动因肯尼迪遇刺而被迫中止。其后，约翰逊继承了肯尼迪的扩大社会保障的思维，提出了“伟大的社会”主张，要求扩展社会保障的广度，深挖社会保障的深度。在1965年的总统经济报告中，约翰逊总统提出了包括老年人的医疗保险在内的五个福利方面的任务。1965年1月，约翰逊总统向国会提交经济报告，建议尽快通过老年医疗保险法案，主张在社会保障下对老年人提供医疗照顾和援助，对儿童健康和贫困儿童的医疗开支提供更加充分的医疗援助。1965年7月，包括医疗照顾和医疗援助的约翰逊医改法案分别在众议院和参议院获得通过。

2.美国医疗保障制度的改革

美国公共医疗保障制度的改革阶段经历了尼克松、福特、卡特、里根、乔治・布什、克林顿、小布什共计七届总统的执政时期。1969―1976年，在尼克松和福特两位总统执政时期，美国的社会保障政策呈收缩状态。尼克松提倡新联邦主义的福利政策，他主张变更社会福利政策的理念，强调用工作利替代救济利、对医疗保险制度进行一定改革、实施职业安全和健康法。福特基本上继承了尼克松的社会福利理念。福特宣称，实行世界上最好的且是可及性强的、国民负担得起的医疗保健服务。实际上，他的医疗保障政策推动力度不大。

1977―1981年是卡特总统执政时期，该阶段社会保障政策呈现浓厚的折中路线特色。在20世纪70年代，美国的医疗费用膨胀问题已经凸显。在1973年美国的预算结构中，卫生财政预算开支所占比率最大，卫生费用占国民生产总值的比重由1975年的8.6%增长到1981年的9.4%，从1973年到1977年，美国医疗费用年均增长10.2%，其他方面的消费水平仅上升7.7%。⑧面对这种状况，卡特提出要控制医疗费用的上涨。他主张根据联邦预算的负担能力，强调疾病预防和门诊服务，优先保证儿童保健计划的完整性，采取措施限制医院过多收费，建立适用于全国任何家庭的“灾祸”保险。同时，他还注重雇主和雇员以及家庭在医疗费用支出中的责任，建议保持当时已存雇主和雇员之间的关系，每个家庭要按其能力负担医疗账单的合理部分。然而，错综复杂的政治形势使得卡特的医改法案在1978年提出后就很快流产。

1981―1989年，里根总统开始执政，他主张紧缩社会保障规模，使之逐渐转入私营轨道，强调州、地方政府和社会团体应该担负起更多的社会保障责任，以减轻联邦政府的沉重负担。里根认为，更多的医疗健康费用不一定带来更好的卫生健康，他主张通过合理配置医疗资源，引入竞争机制，来努力降低医疗费用。然而，里根总统的具体医疗保险政策成效不大。1989―1993年，乔治・布什政府延续了里根政府的社会保障政策理念，未对医疗保障制度进行有效改革。在政策实践上，尽管乔治・布什时期的医疗保健政策基本发挥了“安全网”的作用，但一直以来的医疗弊端有增无减。

1993―1996年为克林顿执政时期。在竞选中，克林顿许诺将使每个美国人都能享受到医疗保健。在执政之初，美国医疗保障制度面临如下困境：一方面，医疗费用给政府、企业和国民个人带来了巨大的负担；另一方面，为数不少的贫困人群缺乏必需的医疗保健。克林顿政府进行了医疗保障改革的尝试。1993年11月，克林顿将长达1300页的健康照顾改革法案提交给国会。由于争论各方难以达成一致或妥协，克林顿医改法案未在国会通过。克林顿团队对医改法案进行了修订：将美国医疗保险覆盖范围由原来的覆盖全民修改为扩大覆盖面；建立健康同盟，个人和医院以及医生本着自愿原则参加该组织；雇主不再被强制性缴纳80%的医疗保险金，给予小企业主以优惠资助；保持对老年人和残疾人的资助规模，不再主张大幅度增税。这一方案由于未充分考虑美国民众的观点、内容缺乏政治协调性、技术性过强不利于非专业人士阅读等而难以得到民众的认同和支持。最终克林顿的医改无果而终。

在小布什总统执政时期，医疗费用膨胀问题更加严重，医疗保障实际覆盖面有所收缩，制度亟待改革。2003年11月，美国国会参议院通过了一项医改法案即《医疗照顾计划处方药改革法案》。该法案涉及内容较多，是1965年以来对美国医疗保障制度最大的一次改革。需要指出的是，该法案并非强调建立覆盖全民的医疗保障制度，其目标实为提升老年人群享受医疗的可及性，这既有助于提升社会公平性，又可在一定程度上有助于刹住医疗费用上涨的势头，同时努力降低了联邦政府的医疗负担。

3.美国医疗保障制度的扩展

在奥巴马执政时期，美国医疗保障制度由改革进入扩展阶段。在这一时期，美国医疗费用的绝对规模极大，且上升趋势明显，医疗保健开支的相对规模亦给美国带来很大的经济压力，它在美国政府财政支出结构中占有最大比例，并且该指标值不断增大⑨。此外，美国存在大量未被医疗保障制度覆盖的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。

面对这种状况，奥巴马开始了艰难的医疗改革过程。2009年6月，美国参议院和众议院陆续开始讨论各自的医改方案，其目标是在同年8月国会休会前整合并出台一项和共和党均能接受的议案。但是两党医改方案的谈判持续数月，再一次印证了美国医疗改革的复杂性。2009年9月，奥巴马希望通过国会两院联席会议的演讲，得到国会议员对其医疗保障改革计划的广泛支持。2009年10月，参议院财政委员会通过了一个较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。2009年11月，在众议院审议阶段⑩，众议院以220/215（通过须218票）的投票结果，通过了近2000页的众议院版本的医改法案（Affordable Health Care for America Act），总额约为1.2万亿美元。2009年12月，在参议院审议阶段，美国参议院以60/39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act），总额约为8710亿美元。2010年2月，奥巴马强力推出第一个内容详细的白宫版本的医改提案。其后，在两院联合审议阶段，美国国会众议院以219/212的投票结果，通过了参议院医改方案，紧接着，美国参议院以56/43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案（Budget Reconciliation）。2010年3月23日，奥巴马签署《Health Care Reform in the United States》，3月30日，又签署医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。然而，奥巴马医保改革法案遭到了共和党、州政府等的反对。十三个州了福罗里达州的医改法，这一呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会，乃至一些私企纷纷采取行动。他们认为，依照宪法，国会无权强迫国民购买医保。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。2012年6月，最高法院以五比四的投票结果使得奥巴马医疗改革得以持续进行。

这一改革过程触动了多方面的利益。其一，根据医改法案，新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层加征更多的税。事实上，政府须对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率须由1.45%提高至2.35%，从而触动了他们的利益。其二，新医疗方案将会提高美国医疗制度覆盖率至95%，新增3200万新受益者，这会在一定程度上引起原有医疗受益人的反感。其三，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，他们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。因此，奥巴马医改法案的实施任重而道远。美国医改很难通过一届总统的努力即可毕其功于一役，它是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。

三、美国医疗保障制度嬗变分析

在美国医疗保障制度的嬗变中，经济因素、政治因素、社会因素和文化因素起到了关键作用。

1.经济因素对美国医疗保障制度的发展产生了重要影响

美国经济实力的不断增强使其具备了为国民提供较为充分医疗保障的能力。美国逐渐强大的经济实力与医疗保障的缺乏不仅决定了美国过去、现在乃至将来以自由主义党派为代表的团体追求全民医保的政治诉求必然存在，而且也决定了保守主义政党保持并在一定程度上扩大美国医疗保险规模的具体政策的实施，上述情况的出现与马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论相吻合。另外，经济体制影响到医疗保障制度的发展。美国从建国之初就实施自由市场经济模式，提倡市场竞争，认为任何东西都是可以出售的，一切都可以通过市场竞争得到改善。可以说，市场观念和市场原则使得美国医疗保健机制在一开始就注重私营医疗保险组织的发展，同时利用营利性和非营利性的商业医疗保险公司以及后来出现的管理型医疗组织为国民提供覆盖范围较为广泛的医疗保险。在这一过程中，以美国医疗协会为代表的医学界利益集团逐渐形成。一方面，他们促进了美国医疗保险事业的发展，另一方面，他们也形成了对政府主导实施的医疗保障制度立法的强大阻碍力量。这突出体现了美国医疗保障制度改革对私营医疗保险体系的一种路径依赖。

2.政治因素对于美国医疗保障制度的发展发挥了重要作用

劳工组织、自由主义政党呼吁通过实施政府主导的医疗保障制度，以弥补市场失灵，使每个国民均可享受医疗保障的覆盖。但是，政府主导医疗保障制度立法能否顺利通过，须经由美国法律规定的政治程序。在这一过程中，充斥着自由主义政党和保守主义政党的斗争以及劳工组织、医学界、保险业等利益集团的游说，正是这些政治主体的博弈决定着美国医疗保障制度的走向。对于20世纪60年代通过医疗照顾和医疗援助法案的过程来说，如果没有前期的政治博弈，如果不在国会中占有优势，如果不是单纯针对老年人等弱势群体的制度覆盖范围使得医学界的力量得以分化而支持政府主导医疗保障制度的力量增强，医疗照顾和医疗援助法案必然不会通过。对于杜鲁门时代医疗保障计划立法来说，如果没有内部的分化，如果不是杜鲁门的政治权威性不足，如果不是共和党在国会中占有较大优势，如果不是美国医学界和保险界等利益集团的游说能力强大，当时由政府主导实施的医疗保障制度获得立法通过则未可知。

3.社会因素在美国医疗保障制度中发挥了重要作用

美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难。但是，在美国医院和医生的经营活动中，尚存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生选择患者时带有种族主义倾向。当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。医院和医生的理由可以是向白人和黑人提供不同的医疗设施和服务是病人自由选择的结果，医院管理者有权力对自己医院的资源进行自由分配。在种族歧视的观念下，如果试图对尚无医疗保险的群体提供政府主导实施的医疗保障，会被种族歧视者指为过度关注黑人种族。很多白人会认为，政府主导实施的医疗救助的受益群体主要是黑人或其他有色人种，而白人却需为此支付更多的税金，这对白人是不公平的，是新形势下的种族不平等。美国社会中的种族主义歧视可谓是克林顿医改失败的原因之一。在克林顿筹划、推出、宣传医改法案的过程中，公众对医疗补助计划的支持程度越来越低，主要原因就是该方案的主要受益群体是黑人，其中隐含敏感的种族问题。

4.文化因素对美国医疗保障制度发展有重要影响

美国自由主义和个人主义的文化价值理念也是美国医疗保障制度嬗变中的重要因素。美国人往往认为，政府的作用主要是保护个人享受自由的权利，尤其是要保护个人财产不受侵犯，个人有资格根据自己的实际需求，自由选择医疗保障项目，而政府的统筹安排是对个人主义的亵渎。自由主义和个人主义的文化使得美国国民在考虑社会政策的后果时，往往最终落脚到个人利益，他们会重点考虑一项政策的实施对自己的利弊，缺乏基于平等主义的考虑。在20世纪90年代，美国经济复苏，人民收入水平不断提高，中产阶级似乎超越了自我，而十分关心集体和国家利益。在医保方面，他们主张利他主义的医疗平等。在这一背景下，克林顿开始医疗保险改革。随着医改方案的出台和社会的广泛讨论，各方面的利益关系逐渐明晰，很多人逐渐认识到医保改革使自己利益受到了损害转而反对克林顿的改革方案。可以说，美国人对缺乏医疗保险覆盖的人群最多在道德层面给予关心，而并不愿意进行经济关心。在这样的文化因素下，美国实施并扩大政府主导的医疗保障制度的政策无疑举步维艰。

应该看到，在某一中短历史时期，经济因素是美国医改政治程序启动的引子，多种政治力量的博弈则是决定医改能否成功的因素。同时，社会因素和文化因素也可对美国医疗保障制度变迁施加不可忽视的影响。这一观点是在长期历史时期中的经济基础决定上层建筑这一论断的基础上得出的。

四、结论及启示

美国医疗保障制度的嬗变与其特定的政治、经济、社会和文化因素紧密相关。把马克思主义的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学以及制度经济学制度变迁理论的基本观点予以整合并置于一个制度嬗变的四维因素分析框架中，为分析美国医疗保障制度的变迁设定了一个理论平台。从长期看，经济基础决定上层建筑的观点意味着只要美国医疗保障体系存在经济问题，其必然会引发完善该制度的立法建议与活动。从中短期看，美国医疗保障制度嬗变的决定力量为政治因素，而社会、文化状况亦为制度嬗变中不可或缺的因素。纵观美国医疗保障制度的发展，我国医疗保障制度建设可以从中得到一些有益的借鉴和启示。

第一，一定时期医疗保障制度的发展要与该时期的经济、政治、社会和文化环境相适应。美国医疗保障制度的发展与其经济、社会、文化和政治环境的变化密切相关。忽视这些医疗保障制度的环境因素将会使医疗保障方案难以实现。如美国政党政治、社会团体的利益对每一阶段医疗保障政策产生重要的影响。从美国医疗保障制度的发展来看，最有益的经验就是我国应建立与医疗保障制度环境相适应的医疗保障制度。在现阶段，建立适合我国国情的医疗保障制度，要关注到政府以人为本的执政理念、广大国民的医疗需求、医药供给与服务的基础环境、经济增长方式变动等因素。

第二，努力扩大制度覆盖面。在美国历届总统建设医疗保障制度的过程中，扩大覆盖面成为多届政府的选择。健康问题对于个体而言非常重要，扩大医疗保障制度的覆盖面意味着医疗保障制度覆盖更多的人群，从而可以较好地应对健康问题。在我国，尽管通过建立新型农村合作医疗制度、城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度实现了制度的全覆盖，但制度的实际运行并非如此。我国政府需要借鉴美国医疗保障制度的经验，在扩大制度覆盖面方面有所作为。

第三，优化医疗服务费用支付方式。在美国医疗保障制度发展中，一个重要的问题就是医疗费用居高不下。从里根的紧缩政策到克林顿的医改法案，从小布什2003年的《医疗照顾计划处方药改革法案》到奥巴马时期医疗保障制度的改革，美国尝试了各种手段来降低医疗费用。然而，医疗费用仍居高不下，成为困扰美国政府的棘手问题。对此，我国要积极优化医疗服务费用支付方式，避免在医疗保障制度发展过程中出现高额医疗费用负担问题。现阶段应积极探索医疗补偿模式的创新方式。

注释

医疗行政论文篇3

很多人也许不知道，在奉行资本主义的香港，市民在医疗上却是非常的社会主义，到公立医院看急诊只需付100港元（约13美元）（2002年11月之前更是免费），孕妇生孩子只需数百港元就可埋单，即可享受完整及高质量的医疗服务。但由于预计未来政府将难于继续负担如此庞大的医疗开支，于是展开医疗改革的研究。

对香港来讲，医疗改革已经是横跨三代的老问题，今天，这个问题又被提出来，这是攸关香港人往后的身体健康，甚至整个经济社会结构的变化。去年，香港政府及民间一共办了超过160场医疗改革论坛，请来各方专家，终于在2008年6月13日完成“2008医疗改革文件”咨询。虽然这一百多场的论坛未能实时解决具体问题，但这次总算有了两个清晰的核心价值观，值得正在进行医疗革命的地区参考。这两个核心问题是：一个城市建立“基层医疗的决心”，以及培养“小病自理，大病政府承担”的社会医疗文化。

自1964年以来，香港便引用以税为本的英国模式医疗，20世纪80年代中又开始提出医改，以防免费午餐有朝派尽；但谈论经年，“回收”了多个医改报告，除了改了由医管局统一管理外，香港以税为本及贫富平等的医疗体制基本没变。最新一轮医改咨询虽收到4300份意见书，但市民普遍对文件中的6个融资方案没多大意见，甚至没什么反应。当局表示仍要花大半年时间分析，再进行咨询，看来香港医改仍要经历一段颇长时间才有定案。然而，港府早已像地震般发出七级预警，若不医改，结局就是缩减教育及其他社会福利，或者大幅加税。

香港医改谈了20多年

香港医改有多难？一个只有700万人口，行政划分上无城乡差别，医院水平先进的城市，偏偏走了20多年，还没改革成功。还有，台湾的健保，一改再改，仍摆脱不了门诊滥用的习惯，以及每年200多亿新台币（约6亿美元）亏损的困局，且还要每年向银行还债。或许，只有新加坡的医改走得较为畅顺，但保费是个人薪金的6.5%～9%，相信香港老百姓不易接受，单是三级病房无冷气，香港人必定强烈反对。

新一轮香港医改，主要提出两部分，第一部分是未来融资的6个方案，包括在职人士供款、增加医疗收费、强制开设医疗储蓄户口、鼓励自愿购买医保、强制购买医保，以及储蓄及保险混合模式；但是第二部分的5个医疗改革细节，才是医疗变革的核心，首项便是改变医疗服务的重点，由目前以公立医院为中心，重新转放在以人为本的基层医疗和预理，特别是家庭医生与医院服务的衔接，以及小区的医疗护理与其他服务的配套，其余还包括公私营合作和小区门诊等，这正是医疗改革的重要部分。其重要性一如2002年的英国医改，并没有改变以税为本，也没有改变拨款，只进行结构性改革，重组基层医疗，减低浪费及“塞车”。2008年6月，英国开始推行“合并诊所”，二或三个小诊所合并资源，承担医院分流的小手术。

香港确实和全球各国一样，面对人口老化和医疗成本上涨的问题，也确实跟英联邦国家一样，出现大“塞车”。

在香港，现时新症专科门诊，政府医院的轮候时间是31周，预计2012年轮候时间将是3倍，旧症病人也好不到哪里去，非紧急手术诸如白内障等，政府的轮候名单是5万名以上，人人要等2－3年，若再“塞车”，一位长者要看清世界，就要模糊等待四五年。但为什么白内障这等简单手术，市民一定要塞进政府医院，不能分流到小区诊所？

这正是香港医疗大塞车的症结，政府专科医疗失控，民间基层医疗同时失控，政府没好好发展小区门诊和基层医疗分流，民间也事无大小穷人富人全享用政府医疗。每年春末香港乍暖还寒，政府医院急诊室便塞满患伤风与流感的香港人，这等小病本应普通科私家医生或家庭医生就可照顾好，却跑到政府医院接受由头到脚检查，结果影响其他进院病人，“塞车”效应循环不息；“因为，我们基层软硬件都不足，”行政会议成员梁智鸿向《亚洲周刊》记者解释，“大部分香港人都没有进私家医院的经验。是否一张厕纸也收费呢？大家也不知道。但在政府医院，市民就可放心，留院一天才一百元，以现时的生活水平，一百元也不够一天吃三顿茶餐厅。”

价值观影响医改成败

这是香港医疗的现实，95%的市民由祖父辈开始就全盘依赖政府医疗，更具嘲讽意味的是，梁智鸿续说：“你看看香港报章的讣文，有钱登几页的讣文者，也是在玛丽医院过世。”玛丽医院和伊利沙伯医院等都是香港政府医院，许多港人生老病死都在这里度过。

医疗融资确实有必要，但香港是否就此放弃半个世纪以税为本的基石？若没有良好的医疗文化，医保一样滥用和“塞车”，事实上，各种模式的医疗保险，主要还是一盘账以及管理监督的问题，真正要考虑的还是价值观的问题，这才是一个医改应追寻的方向。

建立基层医疗条件和概念，包括培训家庭医生，小区门诊替医院分流，公私营合作替专科医疗把关，推广保健提倡老而健康，并建立照顾个人健康的责任，若基层医疗能承担这些，政府医院又怎会被小病人阻塞？有了这个基层医疗概念，大病风险由政府承担，而医改的融资就可以是一种辅助。这套医疗文化，梁智鸿、理工大学协理副校长阮博文博士、史泰祖医生和岭南大学公共政策研究中心研究主任何泺生教授，在多个医疗论坛上，他们和许多医生及学者也同样认同。

现代医疗的社会资源耗费，毕竟到了必须正视的时刻，但香港有多大决心改革基层医疗，又有多大决心保持平等的医疗？来港出席论坛的英国医疗专家萧庆伦教授认为：“这都要看香港人是否愿意改变。”10年前，萧庆伦有关香港医改的“哈佛报告”，完全不获市民支持，政府只好收回，“哈佛”提出改变香港传统以税为本贫富平等的公共医疗服务，建议医疗应收回成本，试行以税优惠鼓励购买一体化医疗护理服务，并建立“联合保健”及“护老储蓄”供款制度；2000年时，前卫生福利局局长杨永强在《医疗改革绿皮书》中亦曾推荐新加坡模式，认为值得香港借鉴，但仍无功而退。

医疗行政论文篇4

关键词：公立医院体制机制；医疗保险付费方式；错配；适配

公立医院体制机制改革本质上是医疗服务供给体制改革，医疗保险付费方式改革本质上是医疗服务需求体制改革，两者的协同改革是我国全面深化医改的必然要求。本文以制度分析为视角，分析公立医院体制机制与医疗保险付费方式的相互关系，为统筹推动两者的协同改革提供理论参考。

一、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境

1“.新医改”以前，医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制是一对错配的制度组合。这是因为，按项目付费方式对公立医院形成“花别人的钱办事”的激励机制，让公立医院形成“以收入为中心”的经营模式，所以只有搭配以控制医药费用为核心的制度安排，才能从源头上有效控制不合理医药费用上涨。然而，公立医院以药养医体制不能控制医药费用上涨，反而推高医药费用上涨。

2“.新医改”以后，许多地方力图破除公立医院以药养医体制，加强行政化管理，同时将医疗保险后付费方式转变为预付费方式，从而形成了医疗保险预付费方式搭配公立医院行政化体制的制度组合。这仍然是一个功能错配的制度组合，因为医疗保险预付费方式本质上是保险人代表参保人购买服务的机制，所以医疗服务体系应搭配以破除行政管制和引入竞争机制为核心的市场机制，而公立医院行政化体制本质上是一种强化行政管制和固化公立垄断的体制机制。预付费方式与行政化体制错配，使预付费方式的正面激励机制（控费）不能获得充分发挥，负面激励功能（降质）也不能获得有效控制。

3.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配是我国深化医药卫生体制改革的关键。但是由于公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革由不同部门推动，不仅举的旗帜不同，而且走的路线也不同：公立医院体制机制改革举的是“行政化”旗帜，走“政府举办服务”之路；医疗保险付费方式改革举的是“市场化”旗帜，走“政府购买服务”之路，所以两者难免陷入错配困境。综上分析，医疗服务供给和筹资的制度错配，是当前我国医药卫生事业发展的现实困境；构建供给和筹资体系适配的制度组合，是当前我国医药卫生体制改革的迫切任务。

二、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配路径

（一）国外对适配路径的探索

新公共管理运动以前，西方发达国家的医药卫生体制也曾历经医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的错配困境，经相关文献的归纳演绎，主要有五种理论探讨两者的关系模式和优化处理。

1“.政府购买服务”理论（GovernmentPurchasedServices）。政府购买服务是在新公共管理运动中提出的[1]。在医疗卫生领域，政府购买服务本质上是政府扮演“买方”角色、市场承担“卖方”功能的医疗体制机制，实际上是政府和市场在医疗服务领域“手牵手”，有利于实现医疗服务公平和效率的均衡。

2“.有管理的竞争”理论（ManagedCompetition）。有管理的竞争理论是斯坦福大学医疗保险专家安霍恩（AlainC.Enthoven）于1977年提出的[2]，主要解决医疗服务风险和诱导需求问题。在医疗服务领域“，有管理的竞争”理论提出医疗保险预付费方式与医疗服务多元化竞争的制度组合。

3“.花钱矩阵”理论（SpendMoneytoMatrixTheo－ry）。“花钱矩阵”由1976年诺贝尔经济学奖获得者米尔顿•弗里德曼（MiltonFriedman）提出[3]：“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度，“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。例如，医疗保险后付费方式下的公立医院是“花别人（医保）的钱为别人（患者）服务”，因此既不关注医疗费用又不关注医疗质量，对其必须搭配以控费和保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的后付费方式适配公立医院的行政化体制。医疗保险预付费方式下的医疗机构是“花自己（医院）的钱为别人（患者）服务”，因此关注医疗费用但不关注医疗质量，对其必须搭配以保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的预付费方式适配医疗机构的竞争性机制。

4“.责权利均衡”定理。责权利均衡定理是科学管理理论（ScientificManagementTheory）的管理原则，其核心内涵是责权利三位一体，即服务和产品的提供者必须集“责任承担者、权力拥有者、利益享受者”于一身，才能提高生产效率和服务效率。医疗保险预付费方式实际上将控制医疗费用的责任从医疗保险向医疗机构转移，根据责权利均衡定理，医疗机构既然承担控制医疗费用的责任，就必须掌握控制医疗费用的权利，并享受控制医疗费用的利益，才能确保医疗机构有“能力”和“动力”控制医疗费用。要实现责权利三位一体，那么以放权和自治为核心的医疗服务体制改革势在必行。因此，医疗保险的预付费方式与医疗体制的放权式改革适配。相反，医疗保险的后付费方式与医疗体制的集权式改革适配。

5“.激励相容”理论（theTheoryofIncentiveCom－patibility）。激励相容理论由1996年诺贝尔经济学奖得主威廉•维克里教授和詹姆斯•米尔利斯教授提出[4]。依此理论，医患关系本质上是委托关系，人应全心全意为委托人服务，但是由于趋利性和信息不对称，人可能对委托人实施损人利己的行为，即人风险。那么，如何防范人风险？关键是在委托人和人之间建立一个“激励相容”机制，让人和委托人的根本利益完全统一起来，从而让人全心全意为委托人服务。

（二）国内对适配路径的探索

1.三医联动观点。三医联动是指医保、医药、医疗三者之间的联动改革。政府和学界主要从三个角度研究三医联动：一是以“医保”为中心，核心观点是医院和医药改革应配合医保改革，即采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展（郝模，王志锋，2002）[5]；二是以“医院”为中心，其核心观点是医药和医保改革应配合医院改革（陈竺，2012）[6]；三是以“医药”为中心，其核心观点是医院和医保改革必须配合医药改革，即以基本药物制度零差率政策撬动医药卫生体制综合改革（孙志刚，2009）[7]。三医联动理论提出了公立医院体制机制和医疗保险付费方式适配的方向问题，即以公立医院体制机制适配医疗保险付费方式，还是以医疗保险付费方式适配公立医院体制机制？

2.供给主导观点。“供给主导”的主张者李玲（2013）[8]、葛延风（2013）[9]等从医疗服务供方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的后付费方式搭配公立医院的行政化体制。基本逻辑是行政化体制以控制医药费用为主要功能，后付费方式以分担医药费用为主要功能，前者“减小分子”，后者“扩大分母”，两者合力减轻群众医药费用负担。可见，供给主导理论有三个特点：一是主张以医疗保险的付费方式适配公立医院的体制机制；二是在公立医院行政化体制下，医疗保险应采取后付费方式；三是医疗保险的付费方式和公立医院的体制机制属于功能分工关系，前者从“终端”上分担医疗费用，后者从“源头”上控制医疗费用。

3.需求主导观点。“需求主导”的主张者周其仁[10]、顾昕[11]、朱恒鹏[12]等从医疗服务需方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制。基本逻辑是医疗保险预付费方式主要承担医药费用的控制功能，医疗机构市场化机制主要承担医疗质量的保障功能，前者以解决“看病贵”为主，后者以解决“看病难”为主，两者合力实现人人享有基本医药卫生服务的目的。可见，需求主导理论有三个特点：一是公立医院的体制机制适配医疗保险的付费方式；二是在医疗保险的预付费方式下，医疗机构应采取市场化机制；三是公立医院的体制机制和医疗保险的付费方式属于功能互补关系，前者以“保质”为目标，后者以“控费”为目标。

4.权变策略观点。“权变策略”的主张者蔡江南[13]、王虎峰[14]等将医疗保险付费方式与公立医院体制机制的关系转换划分为两个阶段，第一阶段是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制，第二阶段是以医疗保险预付费方式搭配公立医院市场化机制。之所以提出“两阶段论”，是因为公立医院以药养医的体制机制在短期内难以破除，而医疗保险预付费方式实施又缺乏充备条件，所以切实可行的办法是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制。医疗保险新型后付费方式介入了总额控费和绩效管理，镶嵌总额控费制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻费”；镶嵌绩效管理制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻质”。当然，从长远看，权变策略理论认为医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制更为理想，可以在“保质”和“控费”上实现共治，在“市场”和“政府”上实现联手。国内专家的研究成果具有重要意义，不仅探讨了公立医院体制机制和医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题，也探讨了“如何适配”的问题。当然，公立医院体制机制和医疗保险付费方式的关系研究仍有提升和扩展的空间，主要体现在适配的主要依据、错配的主要形式、适配的主要模式、适配组合的选择标准尚有后续研究的价值和空间。

参考文献：

[1]王浦劬，[美]萨拉蒙，等.政府向社会组织购买公共服务研究———中国与全球经验分析[M].北京：北京大学出版社，2010.

[2]ALAINC.Enthoven,TheoryandPracticeofMan-agedCompetitioninHealthCareFinance[M].Amsterdam:North-Holland,1988.

[3][美]弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.

[4]利奥尼德•赫维茨，斯坦利•瑞特.经济机制设计[M].北京：格致出版社，2014.

[5]王志锋，郝模.医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型和三医联动改革快速突破的政策思路[J].中国医院管理，2002，22(9)：55-57.

[6]陈竺.深化医药卫生体制改革的进展与展望[J].前进论坛，2012，(11)：6-9.

[7]孙志刚.中国医改的创新实践与探索[J].求是，2012，（18）:36-38.

[8]李玲，江宇.医改实践为全面深化改革探索道路[J].湖南师范大学社会科学学报，2015，43(3)：103-108.

[9]葛延风.中国医改的进展及下一步努力方向[J].中国发展观察，2013，(4)：36-37.

[10]周其仁.病有所医当问谁[M].北京：北京大学出版社，2008.

[11]顾昕.政府购买服务与社区卫生服务机构的发展[J].河北学刊，2012,32(2):95-105.

[12]朱恒鹏，代瑾.新医改方案中的三个神话[J].中国医院院长，2011，(1):41.

[13]蔡江南.论医疗支付方式的改革[J].中国社会保障，2012，(12)：72-74.

医疗行政论文篇5

医疗体制改革工程是一项宏大而又复杂的社会工程，其失败的原因不能仅仅用“根源在于市场化、商品化”来解释。实质上，医改失败的深层次原因是改革过程中没有体现出医疗体制改革工程对象的“社会性”、工程目标的“公正性”、工程实施的“人文性”、工程理论的“复杂性”。

一、医疗体制改革工程对象的“社会性”

社会工程一般以“人”为对象，目的在于改造人和调整“人的社会关系”。因此，一项社会工程能否顺利实施，在很大程度上，不但依赖于人的创造性和知识水平，而且依赖于改造对象的文化程度、道德素养和知识水平以及接受意愿。

卫生部作为制定者和最主要的实施者必然担负重任，医疗体制改革工程在设计时是否存在问题，将直接影响着改革能否顺利进行。由于医疗体制改革的制定是在国有企业改革之后进行的，所以国企改革经验对其有着很大的影响。此外，国家对医疗事业的垄断控制使得医院本身也具有公有制的性质。这些医院和国有企业的共性必然导致了医疗体制改革的理论背景含有很多国有企业改革的成分。但是，医疗事业毕竟同国有企业存在巨大差别，这些差别对改革的影响更为严重。因此，在这样的背景下看似“偶然”的医改失败存在一定的“必然性”。

此外，医疗体制改革不仅取决于实施者，而且同样受实施对象的限制。因此，保证了实施者这一最基本要求外，必然要对实施对象进行限定。从理论层面看，实施对象应该是医疗体制，但是从具体层面看，实施对象更应该是医院。医院作为政策实施的具体环境，必然起着决定性作用。卫生部的指示逐级下达、实施，最终还是要落实到医院，医院只有正确执行了，才会使医疗体制改革得以顺利进行。

二、医疗体制改革工程目标的“公正性”

社会工程则往往强调公平、公正与和谐。一项工程的实施过程是由一系列的操作过程得以完成的，而其中程

序的合法性、结果的公正性，则是一项社会工程得以顺利实施并最终成功的关键。

医疗体制改革工程失败的一个主要原因正是 “市场失灵”。实际上，国内的医疗行业从未实现过真正意义上的“市场化”。因为市场化的基本前提是公平和充分的竞争，而这种局面从来没有在我国的医疗行业中出现过。我国的医疗行业是在没有开放市场、打破垄断的情况下，先在国有大医院中引入企业经营机制，通过科室核算等手段让占有垄断地位的国有大医院自行营利，从而政府卸掉财政包袱。在一个缺乏竞争制约、国有大型医院处于垄断地位、自负盈亏的大局面下，医疗费用被快速推高就不难理解了。因此，在医疗体制改革实施过程中，“市场失灵”同样存在着“必然性”。

医疗体制改革工程失败的另一个主要原因是“政府失灵”。对于公共产品，我们不能仅仅依靠自由市场的手段来解决其“外部效应”导致的市场失灵，应该更主要运用有效的政府干预手段来解决，通过加强公共供应的方式提供物品和服务，同时适当运用市场手段来配置资源、提高效率。如果政府不能很好地通过干预手段来解决医疗服务的市场失灵现象，反而同时导致政府失灵的话，那医疗体制改革的失败将是必然的。

三、医疗体制改革工程实施的“人文性”

社会工程的设计者、实施者、接受者都是“人”，或者说社会工程是因其强烈的人文关怀才实施的，因此，其人文性便显得更加重要和突出。人文精神、人文关怀、社会和谐等人的终极追求，成为社会工程的灵魂。

医疗事业是服务行业，医疗体制改革工程最应该体现出社会工程实施的“人文性”。医疗体制改革的设计者、实施者和实施对象都是“人”，更应该体现出人文性。医疗事业作为服务行业，其人文性要求就显得更为重要了。并且，由于人文性的缺失导致的“就医问题”已经成为影响和制约社会发展的一个严重问题，更是构建和谐社会的一个巨大障碍。

就医问题有失“人文性”并不仅仅是我国的市场化改革不到位造成的。单纯靠经济政策作为改革的导向而忽视了医疗体制改革工程实施的“人文性”，并不能搞好我国医疗卫生体制改革，不能实现全面建设小康社会的目标，也不可能成功地建设一个健康和谐的社会。在进入新的历史时期和全面贯彻党中央提出的经济社会协调发展战略过程中，我们必须重视医疗体制改革实施的“人文性”。医疗体制改革作为一项重要的社会工程，关系到国计民生和社会稳定，关系到共产党的执政能力和执政地位。医疗体制改革的失败不仅在于“市场失灵”和“政府失灵”，其深层次的原因在于没有体现出社会工程实施的“人文性”。

四、医疗体制改革工程理论的“复杂性”

社会工程的理论基础往往比较复杂，既涉及基础社会科学，又涉及应用社会科学，更要紧紧依赖社会技术。社会工程本身就是对社会技术的改造和创新。落实科学发展观，构建和谐社会，建设创新型国家，都需要实施一系列重要的社会工程。

医疗体制改革工程，既是对患者与医生、病人与医院关系的调整，也是对现有医疗体制的重构和创新。在具体实施过程中，医疗体制改革同样需要社会全方位的体制改革与创新加以配合。一个社会、一个领域的体制改革本身，通常会涉及到整个社会经济、政治、文化等多个方面的内容，没有这些相关方面改革的铺垫，某项体制的改革往往寸步难行。医疗体制改革是整个体制改革中的重要一环，与经济、政治、文化等方面的体制改革有着密不可分的联系。以前的改革经验表明，我们只有将医疗体制改革放到整个改革事业的宏观视野中加以审视，找出关键，抓住重点，才能保证医疗体制改革取得成功，从而实现医疗事业的健康、快速、全面发展。

医疗行政论文篇6

时至今日,医改已进行了整整20年,并且又一次站在了十字路口。在历史的节点上,或许可以看出:简单的否定和肯定,对于中国医改这一“疑难杂症”而言,只怕都过于轻率,它需要更大的耐心、智慧和勇气。

比俄罗斯更“激进”的医改

“难道搞社会主义市场经济就要改变社会公益事业的性质,使之市场化、商业化吗？”被称为中国医疗“活化石”的张自宽老司长,表达了自己对现行的医疗机构分类管理及税收政策的不同意见。之所以被称为“活化石”,是因为新中国的许多医疗卫生的法律法规正是在他的参与下制定的。张自宽老司长补充说:“既然1950年新中国成立之初,在国家财政经济状况极端困难的情况下,能做出对公立、私立医疗机构的优惠政策,为何在50年后的现在却要改变它？”他所说的新中国建立之初就确立的优惠政策,是指国家在1950年、1951年、1955年先后出台的鼓励医疗事业发展的三份文件。

新中国建立之初,私立医疗机构占到90%以上。面对私立诊所要不要缴纳工商业税的问题,时任中央财政经济委员会主任的陈云说,这是福利事业,无论公私都应该免征。1950年,中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》。该通知规定,公私立医院诊所免缴工商业税。只不过,文件给免征的私立医院诊所设置了三个前提条件:接受一定之战勤、防疫、保健等任务,以及负担一部分免费病床、免费门诊者;确实按卫生行政机关规定之标准收费者;不对非就诊病人售药者。

1951年,卫生部转发中央财经委《关于公私立医院诊所一律不进行工商业登记的通知》。该通知说,“公私立医院诊所不能作为纯营利事业,同意你部意见,一律不进行工商业登记。”

1955年,财政部、卫生部、中央工商行政管理局下发《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》,进一步完善了对医疗机构的这一优惠政策,并扩大了受惠面。这份文件将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所。而且,这份文件取消了私立医院诊所的三个前提条件。在文件下发之前,这三个条件已经被列为任何一个医疗机构都应尽的基本责任。这个基本责任一直延续至今。

时任卫生部医政司科长职务的张自宽,正是1955年这份文件的主要撰稿人。他回忆说,在当时全面社会主义改造的背景下,私立医疗机构仍然被保留下来,足见中央对此的认识。

“这么一个早已认识清楚的问题,为什么到了现在却变了呢？”他所指的现在,是指2000年国家体改办等八部委出台的《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》,以及卫生部等四部委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》。

正是这两份文件,把医疗机构分为营利性与非营利性。对于这种分法,张自宽一直在表示着他的不理解。去年,他曾就此建言卫生部领导;今年,这种“不揣冒昧,斗胆建言”仍在继续。因为,这种新政策实施以来,“导致了一系列问题,造成了很大的负面影响”。

在八部委的指导意见及此后卫生部等发出的实施意见中,“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理,国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务,制定并实施不同的财税、价格政策”。非营利性是指“为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,收支节余只能用于自身的发展”;营利性是指“医疗机构所得收益可用于投资者的经济回报”。

张自宽将这一政策称为“四未政策”:一未经深入地调查研究;二未经广泛征求意见,特别是卫生系统内各级领导和专家的意见;三未经科学论证;四未经先行试点,即在全国范围内普遍推行。

“实施分类管理缺乏充分的依据,既不适合我国国情,国际上也少有先例。”他认为,无论何种类型的医疗机构,原则上都应属于社会公益事业,都应“为社会公共利益服务而设立和运营”,都应“无偿承担预防保健、健康宣教和政府指派的公益性任务”。既然如此,就不应该划分营利性与非营利性。

张自宽认为,医疗机构投资者应该获得回报,但这种回报主要应该是社会效益;应该把医疗机构实际运营中的收支结余,主要用于发展事业,不应鼓励分红;民办医疗机构在扣除各项成本、预留发展基金以及按照国家规定提取其他必需的费用后,出资人要求从结余中取得合理回报的,可以允许,但须制定相应法规加强管理。

“大家都知道俄罗斯20世纪90年代初期的市场化‘休克疗法’,却很少有人知道无论是叶利钦还是普京,都没有触动前苏联留下的教育与卫生体制。”张自宽告诉本刊记者。“政府必须承担起它应该承担的责任,”张自宽说,“市场失灵的时候,政府需要及时填补空白。”

经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上,“如果忽视这一点,就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投,谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务,而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”

在目前这种市场化的推动之下,我国一些公立医院表现出了强烈的逐利冲动,从而出现了许多公立医院与民间资本联合办医。个别公立医院的设备、人才也被抽调去创收。

哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦指出:“医疗卫生事业全面市场化,是与市场经济理论背道而驰的。除了病人被‘宰’、被剥削,另一个后果是社会医疗保险体系会垮掉。因为医药费用不断上涨,社会保险根本出不起。”

“单纯以营利为目标的医院,在发展初期不免会表现出急于收回投资、牟取暴利的冲动。”据卫生部医政司原司长于宗河所知,许多民营医院把医生的工资奖金与盈利指标挂钩。如此,势必会让医生想着怎样从病人那里赚钱,而不是治病。这位老医政工作者认为,医疗机构应该强调它的公益性,而不是营利性。

卫生部态度急转

“医改的重要性,怎么强调也不过分。”卫生部原医政司司长于宗河说,“在当今的社会转型期,医疗卫生对公民基本健康的保障,不亚于解放战争的土地革命。”但这位老司长深知,许多政策并不是卫生部一个部门能说了算的。

8月2日,在全国医护工作会议上,卫生医疗体制改革成了与会者讨论的热门话题。社会上已经风起云涌的医改大讨论,在这些专家们眼中是带有一些偏激的色彩,这些在医疗体系内摸爬滚打了二十多年的人们知道,中国的医疗体系已经是积重难返,不是简单的一条改革路径所能扭转乾坤的。卫生部副部长马晓华对于医改的态度是“多看、多听、少说,卫生部在这次争论中的态度是不争论”。而事实上,这次医改大讨论正是从卫生部内部开始的。

“市场化非医改方向”,2005年5月24日,卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话,并冠以这个让人注目的标题。这位司长说,“看病难”、“看病贵”这两大难题的解决,主要靠政府,而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

卫生部副部长马晓华5月初也有过类似的讲话,他说:“应当坚持政府主导,引入市场机制。”他批评了当前公立医疗的公益性淡化,过分追求经济利益的倾向,并且着重强调,“产权制度改革,不是医疗制度改革的主要途径,我们决不主张民进国退。”

但上述这些讲话仍然属于观点争鸣的性质,没有引起外界的重视。

医改话题被引爆,是在6月20日。当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道,将刘新明“市场化非医改方向”的观点,传递给了大众。

这一观点,被迅速地解读为卫生部的表态,一时间引起全社会的普遍关注。

7月14日,《中国经济时报》刊载国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风为首的课题组全面反思中国医该20年的报告,这份报告从根本上否定了医改。

该报告指出,从改革开放迄今,中国的医疗卫生服务体系正在朝着“坏”的方面演变,在公平和效率两个方面都存在严重的问题。在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。报告指出,问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求,这是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国医改的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路,这种倾向必须纠正。

国务院发展研究中心的特殊地位让人们意识到,有可能是国务院高层对目前医疗体制改革不满。此后,《中国青年报》在7月28日以鲜明的标题发表报道:“国务院研究机构称,我国医改基本不成功。”

7月29日,卫生部网站上公开了卫生部部长高强的讲话。令人诧异的是,高强的报告是一个月前的一次会议上所作,却于一个月后的风口浪尖上才公诸于众。

在这些报道之后,公众开始纷纷猜测,国务院关于医改的政策、方向是否要有大的调整？

在此之前,官方透露的信息是,医院改革要走“产权改革”的道路,国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖于2004年7月曾公开表态:“国资将逐步退出公立医院。”宋瑞霖还说,《医院体制改革指导意见》正在制定,有望几个月内出台。

但就在宋瑞霖公开表态支持改制之后不足10天,“郎顾之争”大幕开启。在这场国企改革大讨论中,民意几乎一边倒地支持香港学者郎咸平。其中,管理层收购(MBO)更成为备受攻击的靶子。

“郎旋风” 波及之处,还包括教育与卫生领域,郎咸平本人或许也始料未及。

市场化,固然可以减轻政府的包袱,并且寄望于通过提高效率和加强竞争来提升医疗服务水平和降低医疗价格。但市场的逐利天性,以及医疗领域的特殊性,至少使得降低医疗价格的目标未能实现。

对此,香港中文大学教授王绍光曾有解释:我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一,市场充其量只能解决资源配置的效率问题,无法解决资源分配的公平性问题。第二,也许在经济的很多领域,市场能够提高资源配置的效率,但在外部性很强、信息不对称的领域,市场往往失灵;亦即,不光不能提高资源配置效率,反倒会降低效率。

这或许是导致决策层对“市场万能”失去信心的原因之一。

由“国资逐步退出”,到“市场化不是重点”,再到“市场化非医改方向”,一年内三次不同表述,显示决策层思路的重大转弯,也显示决策层中对医改方向的摇摆、争论和犹疑。

医改食物链

作为一个有机整体,医疗改革同医疗保险改革、药物流通改革是不可分割的。简单地说医疗改革,而不顾及其配套领域改革,那么医疗改革也只能是昙花一现而已。

医疗产业化改革以来,很多部门利益也就纠集在其中,都想能分一杯羹。

根据国务院三定职能,国家食品药品监督管理局负责对药品（包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、生物制品、诊断药品、放射性药品、品、毒性药品、、医疗器械、卫生材料、医药包装材料等）的研究、生产、流通、使用进行行政监督和技术监督。

卫生部在医疗领域的主要职能是,参与研究医疗管理体制改革和医疗机构、医务人员执业准入和临床应用技术准入管理的法律、法规、规章并组织、指导实施;拟定医疗机构、采供血机构有关诊疗、护理、康复等医疗服务管理的规章制度和服务规范并组织、指导实施;参与研究拟定药品和医疗器械临床应用管理的法规、规章、政策并组织、指导实施;拟定对医疗机构、采供血机构服务质量、安全绩效的监督、评价、管理规范并组织、指导实施。

此外,劳动和社会保障部负责拟定医疗保险的基本政策、改革方案和发展规划并组织实施;拟定医疗保险费率确定办法、基金征缴政策、待遇项目和给付标准;拟定医疗保险费用社会统筹政策、医疗保险个人账户管理政策; 拟定医疗保险基金管理政策、规则; 组织拟定基本医疗保险、医疗的药品、诊疗和医疗服务设施的范围及支付标准; 组织拟定定点医院、药店的管理办法及费用结算办法;拟定城镇企业职工疾病和生育期间的待遇政策及标准。

而药品、医疗器械、医院收费等涉及到价格因素的,所有的定价权又都在国家发改委价格司那里。

在现行管理模式下,公立医院归卫生部门一家管,私立营利性医疗机构归卫生部门和工商部门管,私立非营利性医疗机构归卫生部门和民政部门管。原卫生部医政司司长张自宽称之为“重复登记,多头管理”。

“这种多头管理,牵涉到部门、条块利益太重,势必在改革中相互扯皮,尽力维护本部门在改革后的利益,而不是从公众利益考虑。”学者杜钢建分析,这种牵涉多部门的改革最终妥协后的成果几乎微乎其微。

医疗改革中牵扯到的包括国家相关部门、医院、药物生产企业、普通患者。

市场化下的医疗改革,国家相关部门是乐意的,一方面产权的出让减少了财政投入,另一方面,市场化运作,手里的审批监督权力会更好进入“赎买”空间。

时任卫生部政策法规司司长的吴明江,在全国政协举行的一次医改研讨会上说,在医疗体制改革中,国家要“大踏步”后退,政府只举办部分公立医院。

“这一讲话,被视为产权改革的号角。”医疗系统一位专家说。甚至还风传,“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院,其他医院将逐步对业外资本开放。”

2004年11月20日,一位医疗投资咨询专家迫不及待地在媒体上宣告:“让医院改革来得更加猛烈些吧！”

“这太让人摩拳擦掌了,”一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍,至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院,“中国医疗市场可能出现与20世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。”

中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露,有近百亿元民营和外资即将介入中国近百家医院的改制工作。当时有统计数据说,到2005年,中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。

而医院也是乐意的,大的医院势必会吃掉一些小的医院,而市场化也使得一些门诊专业化,国家只要负担起来一些必要的公益医院,其他大量的也就甩出去。

《医药产业资讯》杂志社副社长张浩臣,当时在河南的一家公立医院工作。“那个乱啊,办民营医院就像办乡镇企业,公立医院就到处合作办专科,医生专家就到处走穴。”

从统计数据来看,截至2000年,我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍,1980年卫生机构数量是18万家,到2000年时已有32万家。

药物生产企业也会乐意,市场化下的药物利润比计划下的要高许多,生产成本差不多,而更换药品名称和在大量宣传攻势下,一些药品价格也水涨船高,十倍、百倍地往上翻。

1993年投身于医疗器械生意的李益,适逢药品流通渠道市场化,“这医药一放开,不知造就了多少百万富翁。”李益按“行规”,给医生和医院提成,转眼间暴富,积下数千万元身家。

患者中政府公务员、垄断企业的职工现在依然享受几乎百分之百的公费医疗,他们也不关心什么医疗改革,对他们来说,改来改去没有什么变化。

倒霉的只能是普通患者,市场化的链条传导机制,所有制造出来的价格泡沫都要由他们来买单了。

卫生部调查显示,我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长,医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题,就足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。

医保变革势在必行

“医疗保险体制改革,尤其是医疗费用控制这一块,是个世界性的难题。”这是所有接受采访的医保问题专家的共识。让更多的人享受医疗保障并非改革的主要目的,控制医疗费用的增长才是改革的锋芒所向。

据统计,仅去年一年全国卫生资源的总消耗约为8100亿,这一数字是长江三峡水利工程15年总投资的4倍多。从长期统计数字来看,自1953年到1995年间,全国公费医疗支出增长了106倍,而同期财政收入仅增长27倍;1978年至1996年,全国劳保医疗支出增长了20.8倍,而同期职工收入仅增长了8.6倍。

在国民收入和财政收入增长相对平稳的前提下,医疗费用开支的猛增让任何一个健康的国家经济体系都感到无法承担。

医疗费用是一个“无底洞”。中国人民大学劳动人事学院的孙光德教授在接受采访时重提了其若干年前在一次国际学术会议上提出的观点:医疗费用开支“永远不够”,为了保证全社会收入分配的公正和劳动力资源的再生,对医疗费用的总开支进行控制是惟一的途径。

20世纪80年代以来,世界各国,包括欧洲一些实行“从摇篮到坟墓”的全民福利制度的国家,全都开始尝试进行医疗保险体制改革,对医疗开支进行总量控制。中国也不能例外。改革的方向异曲同工,即从福利国家和政府(企业)统包统揽转向个人和社会按比例合理分担医疗费用,从而抑制开支猛增的势头。

两年多来,中国的医疗保险改革平稳推进,覆盖面不断扩大,而且还承担了配合和推动医疗卫生体制和药品流通体制改革的任务。目前,全国纳入医疗保险体制的城镇职工总数为9200万人。

可观的数字往往掩盖了更深层次的矛盾。值得注意的是,在一些已经开展医疗保险的城市,一些困难企业的下岗职工和退休职工因为企业没有缴费能力还不能享受到医保待遇。更为严重的是,一些地方政府在推行医保的过程中,为了转移社会矛盾,让一部分企业职工在不缴费或降低缴费标准的情况下,享受了医保待遇。

“这种现象的存在实际上破坏了医保体制存在的基础,一旦有人知道有人没交钱却享受和我一样的待遇,那医保制度的信誉就失去了,医疗保险制度存在的合理性就会受到质疑。”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究所主任关志强表示了他的忧虑。

而且,相对于公费医疗和劳保医疗,医疗保险制度的覆盖面还只限于“城镇职工”,占全国人口绝大多数的农民仍然被排除在外。对于困难人群的医疗保障问题,关志强认为,应该通过政府出面建立医疗保险救济制度来解决,但是,这在目前还只能是一个设想。

目前,医保已经显示出了其对医疗卫生体制和药品流通改革的促进作用。通过医保的推行,各地的医疗机构普遍开始有了竞争意识。

在医保已经成为各医院收入来源的一个重要组成部分的情况下,为了争取被医保机构定点,有些医院开始进行内部改革,提高效率。其中中小医院、社区医院的积极性尤为高涨,大医院感到了竞争的压力。

齐齐哈尔市中医院为了吸引患者,主动将1077种药品的价格调低了15％―30%,并公开承诺阑尾炎手术等16种常见手术的费用标准。中华医院管理学会青岛分会会长苗志敏一边诉苦,一边不得不承认,医院在管理上还有压缩费用的空间,

北京地区的医院联合起来同医保机构讨价还价的现象也一直存在。当医保机构决定公开各医院病种的治疗价格时,医院一下子就慌了,因为每个医院在治疗过程中都有见不得阳光的地方。

关志强说,在医疗消费市场上,有一群“无声的消费者”,这些人是医疗毫无保障的农民和城市中没有能力参保的人群。但是,这个最弱势的人群正面临着越来越严重的盘剥。

因为医保的推行,医院的收入受到了影响。作为这个市场的主导者和实际上的经营实体,医院当然对此心有不甘,一有机会便会从其他途径把“损失”的利润弥补回来。

阴影正在向“无声的消费者”头上弥漫。“旁边就坐着农民兄弟,我能不向他多收点吗？”这是一个大医院的院长亲口对关志强说的。

关志强没有透露更多的细节,他说他一直想做一个调查,对比一下农民和没有参保能力人群在医保前后的医疗开支,但苦于没有经费。他现在手上只有个案,没有全面的调研结果,但是他肯定地说,这种现象已经出现,而且正在蔓延。

医疗行政论文篇7

关键词：市场声誉;医疗服务;声誉机制;政府职能;干预;协助

中图分类号：R197文献标志码：A文章编号：1002-7408（2015）04-0017-03

基金项目：第三军医大学人文社科基金资助项目“医疗改革中的政府职能转变研究”（2013XRW05）。

作者简介：薛大东（1980-），男，成都人，第三军医大学人文社科学院讲师，经济学博士，主要研究方向：公司金融、卫生经济学。

“过度医疗”是一个长期困扰我国医疗卫生改革的难题，它根源于医疗领域的信息不对称，并被作为医疗市场失灵和政府干预的依据。然而现实却是在政府干预的医疗供给体制中，“过度医疗”非但没有减少反而异常普遍。这不禁引发了人们一个思考：在信息严重不对称的医疗服务领域，政府干预真能解决问题吗？进一步，市场真的完全“失灵”而无法约束这些行为吗？在市场经济中，声誉是企业重要的无形资产之一，其通常来源于日常行为的积淀，比如良好的服务、过硬的质量等，并经由消费者口碑的传播而最终形成。在市场竞争中，企业往往视声誉如生命。那么，在医疗服务领域中，建立市场声誉机制是否是一条约束“过度医疗”行为的有效途径？如果答案是肯定的，这个机制又该如何建立呢？本文拟对此略作分析。

一、医疗服务市场声誉机制与信息不对称下的激励问题

事实上自亚当・斯密开始，经济学一直把声誉作为保证契约诚实执行的重要机制。随着激励理论的深入发展，经济学将动态博弈理论引入委托关系的研究中，从理论上论证了在多次重复博弈关系的情况下，声誉等隐性激励机制能够发挥激励人的作用。[1]Kreps与Wilson（1982）、[2]Kreps等（1982）、[3]Fama（1980）[4]等人均指出，在多次重复交易中，经营者基于由此而来的长远预期收益，都非常在意声誉，从而提供更加优质的劳动。

医疗服务市场虽不一定具备多次重复博弈的特征，但声誉机制仍然可以发挥重要作用。Kandori（1992）[5]论证了尽管在一个社会中，不同经济主体之间的交易次数非常有限，但是如果存在信息传播机制能够及时将交易者的欺诈行为传递给其他相关成员，并由他们对欺诈者实施惩罚，同样可以促使交易者有激励维持诚实的声誉。换言之，声誉机制的有效运行不仅可以通过“个人实施”（即欺诈受害者本人对欺诈者的惩罚，这需要多次重复博弈）来实现，还可以通过“社会实施”（即由其他相关成员而非被欺诈者本人对欺诈者实施惩罚）来实现。因此，即使在不一定具备多次重复博弈特征的医疗服务市场中，只要患者的使用体验能够传播给其他消费者（比如口耳相传，网络评论等），进而引起病源的增加或减少，那么声誉机制就可对医疗服务提供者产生激励或惩罚作用，大大减少其因信息不对称而导致的道德风险问题。

从博弈论角度看，市场声誉能够化解医疗市场信息不对称问题的根本原因在于，它可以对医疗服务提供者的道德风险行为产生可置信的威胁。患者在接受医疗服务的同时，也获得了对医疗服务提供者进行评价并影响其声誉的权力。医疗服务提供者的声誉被作为一种抵押品授予给了患者，使得患者对医疗服务提供者的道德风险行为拥有“反制手段”。如果声誉机制因某些原因而缺失或者受到压制，那么面对拥有信息优势的医疗服务提供者，以及那些难以核实和举证的利益损害，患者将毫无“还手之力”。

归纳起来，在不受政府干预的市场环境下，声誉可以同时起到两方面作用：一是降低部分信息成本，包括医疗服务提供者的广告费用和患者的搜寻费用;二是更为重要的，声誉成为医疗服务供给者给予患者的信用抵押品，降低了患者面临的违约风险，进而有利于收取更高价格（即患者的风险贴水降低）。一旦失去声誉这种无形资产，医疗服务供给者的未来收益必然减少。因此，市场声誉可以形成一种有效的激励机制：医疗服务供给者不会利用损害自己声誉的道德风险行为来获取短期利益，而是会通过提高质量、优化服务来建立、保护和增加自己的声誉资产，以便获得更多稳定而长久的收入。而对患者而言，声誉机制保证了其免受“过度医疗”带来的金钱和健康损失。这显然是一种帕累托改进。

二、政府干预与我国医疗服务市场声誉机制的缺失

在我国，医疗服务供给领域由政府主导，声誉的来源不是市场而是政府的评审。如此形成的声誉不但无法实现市场声誉机制所具有的激励约束作用，还会阻碍市场声誉机制的形成，造成我国医疗服务市场声誉机制的缺失。

首先，我国医疗服务领域的声誉资产主要建立在政府信用和政策支持的基础上。由于一直以来对市场机制及“市场失灵”的疑虑，政府对医疗服务领域的干预很多，包括医院声誉的建立问题。在我国，医院声誉是与其等级相联系的：政府的医疗机构等级评审制度根据医疗水平及设施条件等将医院划分为三级九等，并且不同级别医院享受的政策完全不同。高等级医院不仅可以购置更加高端的设备，享有更多的科研项目资源，而且还意味着更大的职业发展平台，能吸引来更多的医疗人才。故在患者心目中，医院的医疗质量是与医院等级划上等号的，等级越高，病源越多。因此，医院的等级构成了医院声誉最重要的组成部分，而这个声誉资产源于政府，患者对高等级医院的信任主要建立在政府的信用以及政府政策的差别对待上。

其次，政府行政授予的声誉无法取代市场声誉机制的作用。第一，对于不可核实质量的服务内容，政府无法有效衡量，只能依靠消费者亲身体验。众所周知，医学不是一门严格的科学而是一门不严格的艺术。医生的经验、风格、判断千差万别，医生在医学允许范围内的自很大，在这个范围内无论他怎么选择都是合法的，这是政府所无法监管到的。事实上，容易观测或者说能够标准化的项目在医学上是要求很低的项目。[6]政府的审核监督只能取得低标准的效果，而服务质量、减少道德风险等更高要求则无法审核与监管。因此，虽然医疗机构等级评审制度的初衷是为促进医院发展、提高质量，但实际上却逼迫医院、医生做了大量医疗以外事情，精力大量分散于设备、规模等可观测的考核指标上。第二，政府行政授予的声誉无法成为医院给予患者的信用抵押品。政府行政授予的声誉不受患者评价的影响，而政府评审完之后实际上也很少再去持续监管质量，更不用说那些不可核实质量的情况。再加之，政府评审往往是多年一次：我国医院等级评审启动于1989年，由于存在过于看重规模和硬件等问题，1998年被暂停，2011年才重启。于是，行政化的声誉资产一旦拥有便多年不变，即使医院实际服务质量下降，在相当时间内也不会导致医院等级降低。因此，政府行政授予的声誉无法成为医疗服务供给者给予患者的抵押品，并降低患者面临的信用风险，自然也无法对医疗服务供给者产生持续的激励或惩罚作用。第三，不同于市场声誉机制，行政授予声誉的制度容易滋生寻租空间。与其他所有行业一样，政府评级必然创造设租和寻租的空间。卫生部《医院分级管理办法》明确规定，医疗收费应与医院级别挂钩，级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。因此只要晋级，收费标准就可以更高，这其中巨大的利益导致医院不断提高级别的过程往往演变为一个不断寻租的过程。事实证明了这一推断：2012年6月25日卫生部下发《关于规范医院评审工作的通知》要求开展评审“回头看”，2011年后新增的240多家三甲医院被视为无效，其原因就是这240多家医院中，一半左右是县级医院，甚至乡镇卫生院也挂上了“三甲”，暴露了等级医院评审中的混乱。客观讲，这种现象的出现的确是符合当事人经济理性的，因为对医院而言，向政府寻租来提高等级显然比其他方式更直接、更快捷，而医院寻租的成本最终自然还是会通过“过度医疗”等手段转嫁到患者的身上。

最后，医疗服务市场声誉机制无法在行政主导的体制下建立起来。由于我国现行的医疗服务供给体制完全由政府主导，医疗机构声誉亦通过行政评审和政策支持的方式建立，这样市场形成的声誉就失去价值。当市场声誉没有价值的时候，就没有人在意市场声誉的建立、增加和维护，市场声誉机制也就不可能出现。此时，医院和医生最在意的不是患者的感受和口碑，而是上级行政部门对他们的评价和看法，因为向行政部门设置的标准靠拢，或者直接向其寻租，才是在行政主导的体制下取得声誉资产的最有效途径。有了更高的评级，病源自有保证，患者的体验和口碑无足轻重（除非出现医疗事故等极端事件）。在这样的背景下，牺牲患者利益去实现自身收益最大化这种看似“短视”的行为的确是医生或医疗机构的一个理性选择。由此可以解释过度医疗、过度检查等现象为何如此普遍。当然必须指出的是，医疗服务的政府定价过低也是诱发大处方、大检查的重要原因，限于主题，对此不再赘述。

综上所述，行政主导的医疗服务评价体制削弱了医疗服务提供者通过约束道德风险行为树立声誉的动力。在市场化声誉机制缺失的情况下，医疗服务领域的道德风险行为更加泛滥，使人们误以为是市场“失灵”，进而要求更多的政府干预，进一步压制了形成市场声誉机制的环境，形成恶性循环。

三、医疗服务市场声誉机制的建立与政府职能的转变

政府在医疗服务市场声誉机制的建立过程中应该扮演什么角色、发挥什么功能呢？这需要从两方面来看。

首先，政府应该逐步取消对医疗服务市场进行的各种行政干预。这里的“干预”是指，对市场能做的事情，政府却包办代替、逆市场而行。一些观点认为，医疗服务是公共物品，自然是政府干预的范畴。但实际上，除部分传染病等公共卫生问题之外，绝大部分医疗服务的消费既具有竞争性又具有排他性，是清清楚楚的私人物品，应是市场调节的范畴。计量研究[7][8]也表明，在美国这样一个发达、成熟的市场经济中，医疗领域的供给诱导需求几乎不存在，即使存在也很微弱。这也意味着市场可以演化出各种有效机制约束医疗服务提供者。而在我国医疗服务领域，市场化的声誉机制之所以无法建立，正是由于政府的行政干预对其造成了挤出。因此，建立我国医疗服务市场声誉机制的前提就是政府职能的转变，从直接干预的角色上完全退出。

其次，政府职能应该转变为协助建立医疗服务市场声誉机制。反对干预市场不等于无政府主义，政府可以在协助市场方面发挥它的作用。这里的“协助”是指政府顺市场而为，并帮助市场机制的运行降低成本。前已述及，

在不一定具备多次重复博弈特征的医疗服务市场中，声誉机制要发挥作用的重要条件是患者的使用体验能够传播给其他消费者。该过程若靠市场自然演化则可能需要一定时间，政府可以协助降低这种时间成本。因此，促进患者真实使用体验的传播就可成为政府转变职能、协助市场建立声誉机制的切入点。在信息化时代的今天，这一工作的可行性已经变得非常强。比如，借鉴电子商务的做法，建立医疗服务评价网站，让患者给医院和医生打分、写评论，甚至可以直接委托成熟的互联网企业来完成这些工作;政府只对患者身份的真实性和医院医生的资质进行监管，对弄虚作假者用法律或行政手段进行惩处，维护市场环境。同时，传统的医院评级考核也不必全部取消，但应当转变内容和性质：只公布客观数据，不划等级、不搞差别政策;允许相互竞争的各种民间机构和企业据此对医院评级打分，等等。在参考充分信息的基础上，让患者自行做出就医选择。医院和医生在病源流失的压力下自然会维护自身声誉，规范自身行为。

最后必须指出的是，医疗服务市场声誉机制的建立并非一个孤立的问题，还涉及多个方面的改革，包括医疗服务从政府定价转变为市场定价、医疗人力资源的自由流动与自由执业、“管办分开”给予医院更多自主管理权，等等。因此，要彻底解决“过度医疗”等问题，各项改革必须统筹兼顾、多管齐下。

参考文献：

[1]皮天雷，张平.声誉真的能起作用吗――逻辑机制、文献述评及对我国商业银行的启示[J].经济问题探索，2009，（11）.

[2]Kreps D. Wilson R. Reputation and imperfect information[J]. Journal of Economic Theory，1982，（27）.

[3]Kreps，Milgrom，Roberts & Wilson. Rational cooperation in the finitely repeated prisons dilemma[J]. Journal of Economic Theory，1982，（27）.

[4]Fama E. Agency problems and the theory of the firm[J]. Journal of Political Economy，1980，（88）.

[5]Kandori M.Social Norms and Community Enforcement[J].Review of Economic Studies，1992，（59）.

[6]潘常刚，吕国营.医疗领域的政府干预与声誉机制[J].地方财政研究，2009，（12）.

医疗行政论文篇8

第一条为了继承和发展中医药学，保障和促进中医药事业的发展，保护人体健康，制定本条例。

第二条在中华人民共和国境内从事中医医疗、预防、保健、康复服务和中医药教育、科研、对外交流以及中医药事业管理活动的单位或者个人，应当遵守本条例。

中药的研制、生产、经营、使用和监督管理依照《中华人民共和国药品管理法》执行。

第三条国家保护、扶持、发展中医药事业，实行中西医并重的方针，鼓励中西医相互学习、相互补充、共同提高，推动中医、西医两种医学体系的有机结合，全面发展我国中医药事业。

第四条发展中医药事业应当遵循继承与创新相结合的原则，保持和发扬中医药特色和优势，积极利用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展，推进中医药现代化。

第五条县级以上各级人民政府应当将中医药事业纳入国民经济和社会发展计划，使中医药事业与经济、社会协调发展。

县级以上地方人民政府在制定区域卫生规划时，应当根据本地区社会、经济发展状况和居民医疗需求，统筹安排中医医疗机构的设置和布局，完善城乡中医服务网络。

第六条国务院中医药管理部门负责全国中医药管理工作。国务院有关部门在各自的职责范围内负责与中医药有关的工作。

县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门负责本行政区域内的中医药管理工作。县级以上地方人民政府有关部门在各自的职责范围内负责与中医药有关的工作。

第七条对在继承和发展中医药事业中做出显著贡献和在边远地区从事中医药工作做出突出成绩的单位和个人，县级以上各级人民政府应当给予奖励。

第二章中医医疗机构与从业人员

第八条开办中医医疗机构，应当符合国务院卫生行政部门制定的中医医疗机构设置标准和当地区域卫生规划，并按照《医疗机构管理条例》的规定办理审批手续，取得医疗机构执业许可证后，方可从事中医医疗活动。

第九条中医医疗机构从事医疗服务活动，应当充分发挥中医药特色和优势，遵循中医药自身发展规律，运用传统理论和方法，结合现代科学技术手段，发挥中医药在防治疾病、保健、康复中的作用，为群众提供价格合理、质量优良的中医药服务。

第十条依法设立的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等城乡基层卫生服务机构，应当能够提供中医医疗服务。

第十一条中医从业人员，应当依照有关卫生管理的法律、行政法规、部门规章的规定通过资格考试，并经注册取得执业证书后，方可从事中医服务活动。

以师承方式学习中医学的人员以及确有专长的人员，应当按照国务院卫生行政部门的规定，通过执业医师或者执业助理医师资格考核考试，并经注册取得医师执业证书后，方可从事中医医疗活动。

第十二条中医从业人员应当遵守相应的中医诊断治疗原则、医疗技术标准和技术操作规范。

全科医师和乡村医生应当具备中医药基本知识以及运用中医诊疗知识、技术，处理常见病和多发病的基本技能。

第十三条中医医疗广告，医疗机构应当按照规定向所在地省、自治区、直辖市人民政府负责中医药管理的部门申请并报送有关材料。省、自治区、直辖市人民政府负责中医药管理的部门应当自收到有关材料之日起10个工作日内进行审查，并作出是否核发中医医疗广告批准文号的决定。对符合规定要求的，发给中医医疗广告批准文号。未取得中医医疗广告批准文号的，不得中医医疗广告。

的中医医疗广告，其内容应当与审查批准的内容一致。

第三章中医药教育与科研

第十四条国家采取措施发展中医药教育事业。

各类中医药教育机构应当加强中医药基础理论教学，重视中医药基础理论与中医药临床实践相结合，推进素质教育。

第十五条设立各类中医药教育机构，应当符合国家规定的设置标准，并建立符合国家规定标准的临床教学基地。

中医药教育机构的设置标准，由国务院卫生行政部门会同国务院教育行政部门制定；中医药教育机构临床教学基地标准，由国务院卫生行政部门制定。

第十六条国家鼓励开展中医药专家学术经验和技术专长继承工作，培养高层次的中医临床人才和中药技术人才。

第十七条承担中医药专家学术经验和技术专长继承工作的指导老师应当具备下列条件：

（一）具有较高学术水平和丰富的实践经验、技术专长和良好的职业品德；

（二）从事中医药专业工作30年以上并担任高级专业技术职务10年以上。

第十八条中医药专家学术经验和技术专长继承工作的继承人应当具备下列条件：

（一）具有大学本科以上学历和良好的职业品德；

（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教育、科研机构从事中医药工作，并担任中级以上专业技术职务。

第十九条中医药专家学术经验和技术专长继承工作的指导老师以及继承人的管理办法，由国务院中医药管理部门会同有关部门制定。

第二十条省、自治区、直辖市人民政府负责中医药管理的部门应当依据国家有关规定，完善本地区中医药人员继续教育制度，制定中医药人员培训规划。

县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门应当按照中医药人员培训规划的要求，对城乡基层卫生服务人员进行中医药基本知识和基本技能的培训。

医疗机构应当为中医药技术人员接受继续教育创造条件。

第二十一条国家发展中医药科学技术，将其纳入科学技术发展规划，加强重点中医药科研机构建设。

县级以上地方人民政府应当充分利用中医药资源，重视中医药科学研究和技术开发，采取措施开发、推广、应用中医药技术成果，促进中医药科学技术发展。

第二十二条中医药科学研究应当注重运用传统方法和现代方法开展中医药基础理论研究和临床研究，运用中医药理论和现代科学技术开展对常见病、多发病和疑难病的防治研究。

中医药科研机构、高等院校、医疗机构应当加强中医药科研的协作攻关和中医药科技成果的推广应用，培养中医药学科带头人和中青年技术骨干。

第二十三条捐献对中医药科学技术发展有重大意义的中医诊疗方法和中医药文献、秘方、验方的，参照《国家科学技术奖励条例》的规定给予奖励。

第二十四条国家支持中医药的对外交流与合作，推进中医药的国际传播。

重大中医药科研成果的推广、转让、对外交流，中外合作研究中医药技术，应当经省级以上人民政府负责中医药管理的部门批准，防止重大中医药资源流失。

属于国家科学技术秘密的中医药科研成果，确需转让、对外交流的，应当符合有关保守国家秘密的法律、行政法规和部门规章的规定。

第四章保障措施

第二十五条县级以上地方人民政府应当根据中医药事业发展的需要以及本地区国民经济和社会发展状况，逐步增加对中医药事业的投入，扶持中医药事业的发展。

任何单位和个人不得将中医药事业经费挪作他用。

国家鼓励境内外组织和个人通过捐资、投资等方式扶持中医药事业发展。

第二十六条非营利性中医医疗机构，依照国家有关规定享受财政补贴、税收减免等优惠政策。

第二十七条县级以上地方人民政府劳动保障行政部门确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，应当包括符合条件的中医医疗机构。

获得定点资格的中医医疗机构，应当按照规定向参保人员提供基本医疗服务。

第二十八条县级以上各级人民政府应当采取措施加强对中医药文献的收集、整理、研究和保护工作。

有关单位和中医医疗机构应当加强重要中医药文献资料的管理、保护和利用。

第二十九条国家保护野生中药材资源，扶持濒危动植物中药材人工代用品的研究和开发利用。

县级以上地方人民政府应当加强中药材的合理开发和利用，鼓励建立中药材种植、培育基地，促进短缺中药材的开发、生产。

第三十条与中医药有关的评审或者鉴定活动，应当体现中医药特色，遵循中医药自身的发展规律。

中医药专业技术职务任职资格的评审，中医医疗、教育、科研机构的评审、评估，中医药科研课题的立项和成果鉴定，应当成立专门的中医药评审、鉴定组织或者由中医药专家参加评审、鉴定。

第五章法律责任

第三十一条负责中医药管理的部门的工作人员在中医药管理工作中违反本条例的规定，利用职务上的便利收受他人财物或者获取其他利益，，，或者发现违法行为不予查处，造成严重后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予降级或者撤职的行政处分。

第三十二条中医医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门责令限期改正；逾期不改正的，责令停业整顿，直至由原审批机关吊销其医疗机构执业许可证、取消其城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格，并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予纪律处分：

（一）不符合中医医疗机构设置标准的；

（二）获得城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格，未按照规定向参保人员提供基本医疗服务的。

第三十三条未经批准擅自开办中医医疗机构或者未按照规定通过执业医师或者执业助理医师资格考试取得执业许可，从事中医医疗活动的，依照《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》的有关规定给予处罚。

第三十四条中医药教育机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门责令限期改正；逾期不改正的，由原审批机关予以撤销：

（一）不符合规定的设置标准的；

（二）没有建立符合规定标准的临床教学基地的。

第三十五条违反本条例规定，造成重大中医药资源流失和国家科学技术秘密泄露，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门责令改正，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予纪律处分。

第三十六条违反本条例规定，损毁或者破坏中医药文献的，由县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门责令改正，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予纪律处分；损毁或者破坏属于国家保护文物的中医药文献，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条篡改经批准的中医医疗广告内容的，由原审批部门撤销广告批准文号，1年内不受理该中医医疗机构的广告审批申请。

负责中医药管理的部门撤销中医医疗广告批准文号后，应当自作出行政处理决定之日起5个工作日内通知广告监督管理机关。广告监督管理机关应当自收到负责中医药管理的部门通知之日起15个工作日内，依照《中华人民共和国广告法》的有关规定查处。

第六章附则

第三十八条本条例所称中医医疗机构，是指依法取得医疗机构执业许可证的中医、中西医结合的医院、门诊部和诊所。

医疗行政论文篇9

关键词：财政分权 分税制改革 公共医疗供给

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革，经历了分税制改革之后的我国财政分权体制，一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就，但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域，普通百姓“因病致贫，因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来，我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况，利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析，指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时，分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因，建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。1998年，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，但是由于多方面的原因导致落实艰难，个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年，全国卫生总费用中个人支付占据了56%，政府投入仅占了17%，而在德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，在美国，政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿，年医疗消费为3500亿元，只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月，国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月，十套医改方案提交两会，各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案，各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类，后者的支持者更多，只是承担份额各有侧重。2009年4月，国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品，大部分医疗卫生具有公共品性质，尤其是公共医疗卫生，是纯公共品，具有很强的正外部性，企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵，为了弥补这种失灵，需要政府的介入。而由于医疗市场专业性，存在严重的信息不对称问题，政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来，地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异，纵向方面主要是财权层层上缴，事权层层下放，导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政，因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起，由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而，我国的现实状况并不具有普遍性，财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为，财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此，假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出，人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是，从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小，性质越相同，公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上，我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显著的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家，中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权，由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威，这导致地方政府更倾向于对上级官员负责，而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此，地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样，西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外，蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙，通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面，由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏，辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响；另一方面，在我国现阶段劳动力供给充分的条件下，地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下，地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争（如减税、高速公路及机场建设等）而削弱。

由以上分析可以看出，单纯追求gdp增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显著的领域，不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足；另一方面，由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱，地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束，在财政收入一定的硬约束下，地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看，地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

（一）模型选取

根据前文分析可知，在以gdp增长为考核标准的仕途晋升激励下，对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化，而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此，本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系：

yit=α0+α1•x1it+α2•x2it+α3•x3it+α4•x4it（1）

x1it=β0+β1•β1it+β2•β2it（2）

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响；模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

（二）指标选取

y：选取人均病床数作为反映被解释变量的指标，用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位，可以认为，医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。

x1：各省实际gdp增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后再计算相应的实际gdp增长率。

x2：选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标，本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法，以地方人均预算内支出/（地方人均预算内支出+中央人均预算内支出）衡量地方财政分权程度。

x3：各省的人均实际gdp。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后计算出各省的人均实际gdp。

x4：选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量，本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响，特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明，在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下，地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为，无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明，一方面，地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长；另一方面，政府扩大卫生供给，将会不利于追求gdp增长最大化目标的实现。

（三）检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出：经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系，这印证了本文在理论分析部分的结论：一方面，经济的增长是以卫生供给的削弱为代价；另一方面，如果政府扩大公共卫生供给，将会对gdp增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均gdp与公共卫生供给成正相关关系，而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系，即人均gdp水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况，而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来，地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响，而且这种影响是消极的。这是因为，分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显，地方财政收支不对称压力增大，这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜，则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出，从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上，财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用；但是单纯追求gdp增长率为考核目标的激励体制，则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析，在我国现在的分权财政机制下，要想改善公共医疗卫生供给状况，应该对单纯追求gdp增长的考核机制中引入新的评价标准，激励地方政府更重视公共福利支出。另外，我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响，有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献：

1.胡颖廉.管制与市场：中国医疗卫生体制改革困境的实证分析及应对策略[j].经济体制改革，2007（3）

医疗行政论文篇10

关键词：医疗需求；私人部门；社会伦理；公平；效率

中图分类号：F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2015）06-0033-04

在二战结束后的几十年里，医疗政策制定者一直就现代医疗体系究竟应该 “政府主导还是市场主导”，以及“政府监管为主还是市场竞争为主”争论不休，一直到现在还未有定论。同时，受政权更迭影响，各国的医疗体系一直在“亲市场”与“亲政府”之间徘徊。

我们的分析并不是要回答上述争论，而是想表达如下观点――如果私人部门能够得到有效监管，并按照社会道德认同的方式进行运转，一国医疗体系就能够受益于私人部门。

一、医疗体系的基本功能

为了研究私人部门在满足医疗需求中扮演的角色，我们有必要首先列出医疗体系的基本功能：一是为医疗服务筹集资金（通过税收、保费或患者自付）；二是提供医疗服务；三是购买医疗服务（由患者或保险机构付费）；四是监管和监测医疗体系（治理）；五是确保医疗体系有充足的人力资本（医生、护士和医疗技师）和实物资本；六是确保社会公众能够及时获得医疗服务；七是通过医保制度建立保障网，使那些患严重疾病的个人和家庭避免因巨额医疗费用而陷入财务困境甚至破产的境地。

二、医疗体系的目标

如果我们在大街上随机询问人们对医疗体系目标的看法，可能的答案是“为了保持和改善人们的健康状况”，或者“防止个人和家庭因发生重大疾病而陷入财务困境”。这些粗线条的目标给了我们很大的空间，使我们可以在更大范围内选择实现这些目标的方法。

例如，假定用于医疗体系的财政预算给定不变，并以“质量调整生命年（Quality-adjusted life-years， QALFs）”作为衡量医疗效果的指标。那么，为了实现特定人群质量调整生命年最大化，我们该如何分配总额固定的财政预算？是否无须考虑究竟应该或者不应该提高某一群体的质量调整生命年？如果需要考虑应该提高哪些群体的质量调整生命年，财政预算又该如何分配呢？究竟应该将财政预算用于帮助那些病症最重的人群？还是应该根据人们的意愿和支付能力来分配？

类似地，在“防止个人和家庭因发生重大疾病而陷入财务困境”方面，医保体系提供多大程度的保护是合适的呢？如果以一个家庭每年计划用于购买医保和支付医疗费用方面的支出占家庭总支出的最大比例X作为衡量指标，X究竟应该处于什么水平才算合适？X是否应该因家庭收入水平的不同而有所不同？如果是这样，X与家庭收入水平之间应保持怎样的关系？

三、实现医疗体系功能的主体

原则上，医疗体系的七项功能可以由以下主体实现：一是患者本人（在那些仅将医疗服务视为私人消费品的国家）；二是私人营利性商业机构；三是私人非营利性机构；四是政府机构；五是准政府机构，即由政府赋予特定监管职责的私人机构。

在这些主体中，“私人机构”既包括非营利性机构，也包括营利性机构。根据微观经济学理论，营利性机构与非营利性机构追求目标不同，在相同市场环境中的行为也不同（弗兰德、古德曼和斯坦诺，2010）。具体地，非营利性医院和疗养院追求服务的高质量和高使用率，仅要求获得说得过去的利润；营利性医院和疗养院则追求利润最大化，并将其视为唯一目标。现实情况是，这两类机构都主要以获得利润为目标，市场行为也很类似，在高度竞争和产能过剩的市场中尤其如此。

营利性机构追求利润，为股东创造财富。非营利性机构追求“超过费用支出的收益”，通过将这部分资金用于再投资提高其市场占有率和声望。从这个角度看，收益的增长已经成为营利性机构和非营利性机构共同追求的目标。

四、医疗体系与社会分配伦理

如何分配医疗资源才“公平”和“适当”呢？对此，不仅不同国家的观点迥异，甚至一国内部也常常有不同的声音。不同国家对这一问题的看法，会影响其医疗体系的融资方式及其结构，对医疗体系在医保改革过程中的演变也有影响。如果不能在实施医保改革前明确这些观点，医保改革就有可能失败。例如，由于没有事先在这方面统一认识，美国推行医保改革时对此进行了旷日持久的争论。

关于医疗服务应该如何在全社会范围内分配的问题至少有三种完全不同的观点，还有很多观点介于这三种观点之间。下面我们首先介绍这三个截然不同的观点，然后讨论社会伦理和“效率”。

（一）关于医疗服务“公平”分配的观点

1. 绝对平均主义。医疗体系应保证：患者接受的医疗服务仅与其所患疾病有关，与其社会经济地位无关。人们的医保保费及就医时自付的医疗费用与收入之比应当随收入水平的提高而上升。

加拿大和日本、韩国、中国台湾等亚洲国家的医疗体系就是建立在这种社会伦理之上，只是部分亚洲国家的医疗支出中的自付比例较高，在一定程度上降低了其平均主义程度。政府运营、医疗保险机构单一是这些国家和地区的医疗体系最鲜明的特点。在这种医疗体系中，医疗保险机构替每位居民向医生、医院及其他医疗机构支付的费用是相同的，医疗保险机构的融资规模主要根据其支付能力确定。

通常情况下，上述国家的医疗服务收费模式鼓励医疗服务提供商的“平均主义”。但在美国，由政府运营的旨在救助穷人的医疗补助（Medicaid）计划向医疗服务提供商支付的费用要低于商业医保，这导致许多美国医生拒绝为参加医疗补助计划的穷人看病，因为医生为穷人诊治得到的收入低于为参加商业医保的患者诊治得到的收入。美国的政策制定者应当反思，这是否是其制定政策的初衷？

2. 两阶层的医疗体系。大多数患相同疾病的患者得到的医疗服务应该是相同的，但一小部分富裕的社会精英阶层可以自行购买更加昂贵的医疗保险。

英国和一些欧洲大陆国家（例如德国）持有这种观点。不过，德国参加私人医保的富人接受的诊疗待遇几乎与其他人一样，并且参加私人医保的人群仅占总人口的很小比例。这些欧洲国家采用两阶层医疗体系的主要原因在于，平均主义有可能（但不必然）限制了医疗服务的质量和数量，两阶层的医疗体系为富裕阶层更高的需求提供了可能。其中，加拿大的医疗体系虽然没有在官方层面上为富裕阶层提供这样的机制，但美国的高收费医疗服务满足了那些有能力支付更多医疗费用的加拿大人的高端需求。迄今为止，持有这种伦理标准的国家都倾向于通过各种监管手段将高端的私人医疗服务体系的市场份额控制得较小。

在英国，大约有11%的人口除了自动享受由政府运营的国家健康体系提供的医疗保障外，还可享受私人医保服务。这些购买私人医保的患者既要向私人保险机构缴纳保险费，也要向政府缴税。税收是国民保健体系的经费来源，政府不会因其不需要国民保健体系向其提供医疗保障而向其退税。也就是说，英国参与私人医保计划的人群既需支付国民保健体系的保费，又需支付其参保的私人医保保费。

与英国不同，选择加入私人商业医保的德国人则可以退出国家法定医保体系，并免于缴纳相关工资税（约为工资总额的13%―14%）。但是，德国私人医保的市场份额一直很低，这主要是因为德国的法律规定，所有退出国家法定医保体系并加入私人医保体系的人不能再重新享受国家法定医保，除非此人变得身无分文。该规定大大增加了个人从国家法定医保体系转换到私人医疗保险的风险，因为私人医疗保险的保费是根据商业化原则和精算结果确定的，随着投保人年龄的增长，私人医疗保险保费的增速比国家法定医保体系快得多。

总体来看，欧洲建立两阶层医疗体系的国家大都为90%以上的人口提供了相对平等的医疗服务，仅参与私人医保的人口比例不超过10%。

3. 多阶层医疗体系。医疗服务是应由患者自己付费的私人消费品。因此，人们享受的医疗服务的质量和可得性因收入水平的不同而有所差异是完全合理的。

目前，没有任何一个发达经济体的医疗体系完全遵照这一社会伦理――在美国，也仅仅是低收入人群的医疗体系存在不断朝上述方向靠拢的倾向。美国的低收入人群享有基本平等的私人医保体系，该体系主要由大型私人雇主及其签约的私人医疗保险机构管理，向雇员提供私人医疗保险。当前美国政策制定者倾向于提高医保的起付标准和给予健康储蓄账户（其原型是新加坡的医疗储蓄账户）一定的税收优惠，这些做法会增加医疗体系的不平等性。

当然，还有更多的国家，在设计医疗体系时遵照的社会伦理介于上述三种社会伦理之间。这意味着，如果一个国家想要取得医保改革的成功，就必须首先在社会伦理目标方面取得政治上的一致。只有当社会伦理目标被广泛认同并被清晰地表述出来，医疗政策分析人士才能设计符合公认的社会伦理目标的相关政策。同时，政治领袖不应当关注那些社会伦理目标不明确或者不符合实际国情的医保改革方案，尤其是那些由外国专家提出的医保改革方案。

（二）社会伦理及“效率”

人们通常认为，医疗体系的“公平”与“效率”是相互矛盾的，二者不可能同时实现，只能权衡利弊，尽量予以兼顾。这种观点不仅不能帮助人们正确处理公平与效率之间的关系，甚至会误导人们。

最容易理解的“效率”来自教科书。从理论上讲，生产标准化产品并在完全竞争市场中出售的生产者无须考虑谁获得了而谁没有获得这些产品，即不需要考虑该产品在社会成员间分配的社会伦理。但现实生活中，效率的概念要复杂和难以理解得多。

首先，我们要区分生产效率和分配效率。生产效率至少要具有以下三项特征：一是没有闲置的社会资源；二是对于给定的资源投入，社会产出的价值最大化；或者，对于一定价值的产出，实际投入资源的机会成本最小化。三是所有厂商生产的全部产品正好满足社会的需要。

分配效率至少具有以下两项特征：一是有从生产厂商到最终使用者的配送渠道，并且配送环节所使用资源的机会成本最低。二是对于给定的初始收入禀赋，产出在社会成员间的分配帕累托有效，即如果产出在社会成员间重新分配的话，不可能在不损害其他人效用的情况下增加一部分人的效用。

人们经常信口开河地讨论医疗政策、对“医疗服务的价值”和“效率”等问题的看法。但我们的经验表明，人们在使用这些术语时很少对这些术语给出严格的定义，这就使讨论变得非常模糊，很难得出有用的结论。

首先，究竟什么是医疗服务的“价值”？为一个有支付能力的富人安装的心脏支架或心脏除颤器与为一个没有支付能力的穷人安装的上述设备是否具有相同的价值？传统福利经济学家的回答将是否定的，因为其以购买者的最高报价作为衡量事物价值的标准。即购买者给出的报价越高，该事物的价值就越大。几乎所有有关应用福利经济学的理论分析和实践应用都是基于这一估值理论。在医疗体系中，这就意味着只要严格按照价格与支付能力配置医疗服务，就能实现医疗服务的社会价值最大化。

但是，以该原则评估医疗服务价值的做法是已经被广大民众普遍接受，还是仅被那些代表人民的政治家所接受？是否有政治家、新闻工作者甚至经济学家公开宣称安装在富人体内的心脏支架的价值要高于安装在穷人体内的心脏支架的价值，即应当根据价格与支付能力配置医疗服务？如果不是这样，我们该如何定义和衡量医疗服务的“价值”？这是一个医疗经济学中悬而未决的难题。成本/效用分析无法解决这个难题，只能帮助我们定义经过质量调整的产出单位，如质量调整生命年和损失的残疾调整生命年（Disability-adjusted life-years lost）。人们仍不得不用货币价值衡量医疗产出的价值。

接下来介绍帕累托效率。令经济学初学者感到震惊的是，如果一个社会中大多数人处于饥饿中而其他一些人则饱食无忧，并且那些饱食无忧的人不愿意放弃自身的利益以拯救饥饿人群，这样的资源配置仍然会被经济学家认为是帕累托有效。这是否与人们对一国资源有效配置与否的一般观念相符？我们应当扪心自问，在医疗政策和宏观公共政策实践中，被人们神化的帕累托效率究竟起到了什么作用？

可以想见，对于非经济学家――即大多数社会公众――而言，要从理论概念上讨论“价值”、“效率”以及经常讨论但鲜有定论的“公平”和“效率”之间的平衡是一件非常困难的事。适合大多数社会公众探讨的问题应当是，某一家医院、诊所或长期护理机构在诊治特定的患者群时实际花费的资源是否实现了最小化？由医疗体系提供的医疗服务是否满足了专业临床医生（而非经济学家）的临床需求？医疗服务的配送渠道是否有效率？公共和私人医疗保险机构是否实现了实际资源成本最小化，对既定的医保计划收取的保费是否最低？据我们所知，影响医疗体系运行的大部分因素都存在无效率问题。