售后合同范文
时间：2023-04-07 14:45:23
导语：如何才能写好一篇售后合同，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
乙方：(受托方)：
根据《合同法》甲乙双方经友好协商在平等、互利、合作的基础上，就甲方委托乙方进行物联网相关技术支持事宜达成以下共识：
一、工作内容
乙方对甲方所经营的业务提供物联网方面的技术支撑和业务方面的规划。
二、甲乙双方的权利和义务
为保证问题能快速、及时、准确得到解决，甲方需提供相关的技术资料、文件、人员，配合乙方。
三、合同期限
本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止，合同到期后自动失效，任何一方如需延长时间，双方在期满后另议。
四、责任条款
甲乙双方有义务完成此合同所规定的各项内容，如果发生争议，双方应本着平等、互谅的精神友好协商解决。如果协商不成，双方同意通过法律途径解决。
五、未尽事宜
双方未尽事宜另签补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
六、合同生效
本合同自甲、乙双方签字、盖章后生效
本合同一式贰份，甲、乙双方各执壹份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
售后技术支持合同范文2甲方：
乙方：
付方式为： 。
双方责任详诉：
一、如乙方发现收到的品种与本合同规定或与以前提供的样品质量不相符时，乙方可换货或退货，运费按甲方给乙方发货时的相同运费由甲方承担，乙方退回品种如数量不足时按合同价向乙方扣出。如质量与甲方发出时有差异的不得退货。
二、乙方在承运单位接货时如发现数量不足或包装破损产生遗漏的，按实际情况说明让承运单位签字盖章并留下承运单位联系方式后，请立即与甲方沟通后方可接货，甲方方可承担遗漏损失。
三、本次货品发往 。
四、本次货品发至乙方时从合同生效之日起约为 天左右。
五、乙方在使用甲方提供的品种时，由甲方负责指导品种的使用方法及技术配料。
以上条款如无异议由双方盖章鉴字回传至甲方后生效，生效后甲方向乙方发出的品种如乙方没有符合本合同规定理由而拒收的，所产生的损失由乙方承担。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
售后技术支持合同范文3甲乙双方于 年 月 日签订了《服务合同》。乙方根据许
第一条 合同期限
本合同有效期限为 年，从合同签定之日起开始计算。
本合同有效期限届满，如果甲方需要乙方继续提供有关许可软件的技
第二条 服务费
根据本合同的约定，乙方向甲方提供许可软件的技术支持服务，甲方
总计(人民币金额大写)：
使用技术支持服务费合计人民币 元，支付方式为：
合同签定之日一次性付清全部货款。
使用范围。甲方使用许可软件的范围限于：
服务费不包括乙方服务人员为向甲方提供技术支持服务所支出的差
旅费和食宿费，乙方在提供技术支持服务过程中实际发生的差旅费和
食宿费由甲方报销，但是乙方在上述款项支出前应获得甲方的书面确认。
第三条 服务范围
乙方向甲方提供技术支持服务的范围包括：
1.由于系统数据库或许可软件发生严重故障或在关键处理时期内主应用程序出现故障而使甲方的现场系统停滞并且不能用许可软件处理数据。
2.可软件发生问题而导致甲方主要业务受到严重干扰并且无法轻易解决(暂时性地)的问题。
3.许可软件发生非关键性问题，并且甲方能继续运行系统和/或进行操作。
4.同不包括许可软件的升级服务，升级服务按北京用友软件股份有限公司的统一规定执行。
5.除本合同或其附件另有约定，乙方对如下软件产品不提供任何维护与技术支持服务：
5.1乙方及乙方人之外的任何人未经乙方许可对许可软件进行任何方式的修改而产生的软件;
5.2甲方未按照许可合同约定的范围及限制使用的许可软件。
5.3甲方所使用的任何第三方软件产品。
6.乙方提供的标准技术服务不包括以下情况：(如果双方在本合同附件中或另行约定由乙方就下述情况向甲方提供附加技术服务，乙方将根据该等约定向甲方提供服务。)
6.1甲方人员非法操作、计算机设备感染病毒或第三方产品的故障、计算机设备故障、网络故障等使许可软件无法正常运行;
6.2甲方因许可软件遗失、被盗、被误用或被擅自修改、计算机设备故障、网络故障、其他软件的故障、操作失误等情况造成数据混乱和丢失;
6.3对甲方使用许可软件的软硬件环境进行检查;
6.4对甲方使用许可软件的软硬件提供相应技术指导。
7.甲方如果要求乙方超出本合同约定的范围提供技术支持服务，甲方应与乙方另行协商签署相关协议，并向乙方支付相应的服务费用。如果乙方在技术支持服务过程中发现提供服务的内容不属于本合同约定的范围，包括但不限于故障是由未经乙方许可对许可软件进行修改、甲方人员非法操作、计算机设备感染病毒或第三方产品的故障、计算机设备故障、网络故障造成的，乙方有权根据其自身的判断中止维护与技术支持服务，甲方应对乙方已提供的服务按照乙方当时有效的收费标准向乙方支付服务费。
第四条 违约责任
甲方违约责任：
1.甲方逾期付款，乙方有权自逾期之日起每日向甲方加收拖延付款额的万分之五作为逾期付款违约金。
2.甲方逾期付款超过三十(30)日，乙方有权解除本合同。甲方应支付乙方已提供的服务的费用，并按照一年服务费金额的30 %向乙方支付违约金。
3.本合同自双方授权代表签字并加盖公章生效;本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
篇2
乙方(经销商)：_____________
一、 甲方责任
1.甲方负责提供符合甲方企业标准的优质合格产品给乙方。
2.甲方负责提供完整的产品技术培训资料，并将不定期举办产品技术培训班。
3.甲方对产品保修期为一年，终身维护。甲方承诺的保修为非易损件的保修，因甲方无法控制用户的使用条件，使用不当造成cpu的损坏则属有偿保修范围。
4.在甲方至乙方运输途中所造成的产品损耗，由甲方负责免费提供损坏产品的配件或提品更换。
5.甲方负责及时受理乙方的产品投诉。甲方接到乙方投诉电话后，应立即协助处理乙方所无法处理的事件，如不能及时处理则应在两天内给乙方明确的处理方案。
6.对于乙方返修的产品，甲方须在收货后三天内维修好(以新产品的标准)返回给乙方。
7.如产品经乙方售出后倘若发现批量质量问题，由甲方负责调换、维修。
8.除批量产品质量问题外或运输引起外，甲方仅提品的维修、零配件发放、电话咨询等售后服务，不提品更换或退货。
二、乙方责任
1.乙方负责新华产品在当地出售后的一切售后服务工作。
2.乙方至少应配备一名具有本产品知识的技术人员，经学习、培训后应能掌握数字未来产品的工作原理、工作流程及安装使用方法。
3.乙方应根据甲方的售后服务政策并结合当地的市场情况制定动科产品针对顾客服务的详细服务内容或规定并切实履行，不得出现终端客户因服务问题而经常向甲方投诉的情况。
4.乙方在接到客户投诉后首先应自行设法尽快为客户解决，确实不能自行解决的应及时向甲方及时反馈产品情况，以便甲方作出相应处理。
5.乙方如有产品无法自行维修，需返回甲方维修的，一定要应事先与甲方售后专职负责人员沟通，经甲方同意后才能够将货物发给甲方，收货人应写售后服务部负责人的姓名，否则甲方可以不予处理。
三、售后服务相关费用确认
1.所需更换的零配件费用
① 保修期内，因本身产品质量问题，甲方将1：1免费为乙方提供更换的零配件。
② 保修期内，因非产品质量问题(人为损坏或其他引起)，如需要更换零配件，则按甲方零配件价格表收取费用。
③ 保修期外，出现产品质量问题或者是非产品质量问题所引起的零配件更换，均按甲方的零配件价格表收取费用。
2.返回甲方维修的产品运输费用
① 保修期内或保修期外，均由乙方承担运输费用。
3.产品返回甲方的维修服务费用
① 保修期内，均不收取服务费。
② 保修期外，非产品质量原因由甲方视产品具体情况向乙方收取一定的维修服务费用。
四、本协议由甲方销售部签定，售后服务部执行，销售部监督执行。
五、本协议壹式叁份，甲、乙双方各持壹份，甲方售后服务部存一份，此协议在甲、乙双方签署《经销商协议》时同时签署生效。
六、甲方的售后服务专线电话：
甲方：___________ 乙方：___________
篇3
随着面向服务的架构SOA的兴起，银行核心系统开始了新一轮的“瘦身”运动，将原来核心系统承载的庞大功能逐步分离出来，在业务层面简化核心系统的功能，提高处理性能和效率，对核心系统与其他应用系统之间的业务流程进行重新设计，按照更加开放、灵活和松耦合的原则合理布局银行的各类应用系统。
“瘦身”的路线和动因
早期银行在规划和建设核心系统时，常常将核心系统业务功能多少作为一个重要因素考虑，希望在一个系统上解决银行的所有问题。但随着近年来银行的产品、渠道、营销模式不断创新和业务量不断增长，银行IT系统建设也呈现出一些新的特点：一是众多专业化的产品系统，如贸易融资、信用卡、资金交易和个人按揭贷款等从核心系统中逐步分离出去，成为与核心系统平行的应用系统；二是公共财务事项处理、会计总账、财务及管理报表等业务功能逐步与核心系统分离，出现了与核心系统平行的独立总账系统和管理信息系统；三是电话银行、ATM柜员机、POS终端、网络银行、银证通等前端渠道系统的发展，推动了银行前置系统的建设和发展，同时也简化了核心系统在信息接入方面的功能需求；四是应用系统的增多，引发了银行IT系统架构的再造，重新科学规划各IT系统功能成为银行信息化建设的热点。银行IT系统建设的上述特点，总体上反映了核心系统“瘦身”的路线。如今，追求银行核心系统大而全的想法已经不再流行。
银行核心系统“瘦身”的原因是多方面的。首先，从银行业务需求的层面看，产品创新的迅速发展和管理要求的大幅提升，使得大而全的核心系统难以适应个性化和多样化的需求，剥离和转移核心系统的部分功能，引入更为专业化的应用系统，就成为银行IT系统建设的必然选择。其次，从技术进步的层面看，核心系统的功能转移和众多专业应用系统的出现，实际上促进了银行信息从串行处理转换为并行处理，把过去按先后顺序处理的事情改为同时分工并行处理，客观上大大提高了银行IT系统的整体运行效率。第三，从银行IT系统运行管控的角度看，核心系统的“瘦身”，既降低了核心系统运行和维护的难度，也便于银行隔离不同业务领域的IT系统风险，减小了因个别系统故障导致整体IT系统瘫痪的概率。
核心系统“瘦身”法则
银行核心系统“瘦身”，到底应该减哪些？留哪些？需要遵循什么样的原则？这是一个很有意义的问题，它直接决定了银行IT系统应用架构的改造方向和成功与否。但目前这个问题还很难单纯从技术角度回答清楚。
2005年，埃森哲和SAP共同发起了一项名为“重新定义银行核心系统”的调查，调查对象包括全球100强银行中的43家，及欧洲、亚洲和北美洲等地区各种规模的银行，近1500名银行高管参与了调研。调研结果表明，大多数银行认为核心系统是处理客户信息、存款产品、支付服务和总账的IT系统。从这个调查结果看，核心系统确实应该比我们想象的要“瘦”得多。
上述调查结果可能与我们通常理解的银行核心系统有一些差距，但是却可以给我们一些启示，进而探求核心系统“瘦身”的法则。在这里，笔者从数据信息内容和系统功能特点两个方面进行分析：
从数据信息内容看，核心系统处理和运算的数据应满足重要性、安全性和稳定性等特征。
什么数据最重要？这是一个见仁见智的问题。投资者觉得财务数据最重要，监管者更看重风险，领导要看汇总数据，而客户只关心自己交易账户的数据。而从IT系统运行和数据处理的角度看，使用范围越大、频率越高的数据越重要。按照这一标准，客户信息、机构信息、基准利率汇率、货币代码等数据被其他众多应用系统所引用，且频率非常高，属于典型的重要数据，保留在核心系统中处理是比较合理的。相比之下，贸易融资、债券交易、资金拆借等交易数据被其他应用系统引用的范围和频率要小得多，因此可以将其从核心系统中转移出来处理。
哪些数据的安全性要求高？这可以根据数据信息恢复成本的大小进行判断。一般来说，原生数据，比如从客户端输入的交易性数据校验真伪成本高，一旦损坏，恢复起来难度很大，其安全性要求很高；而次生数据，即由银行IT系统在原生数据基础上再加工后生成的数据，比如会计数据、统计数据和其他经营管理数据等，这些数据损坏后，可由银行IT系统根据预设规则重新运算而恢复，其安全性要求相对要低一些。因此，核心系统处理的应该主要是安全要求高的基础易数据，而非会计报表等管理类数据。
数据信息的稳定性如何评估？直观地看，使用时间长的数据，稳定性要求高，反之亦然，因此通常从数据生命期限对其进行判断。稳定性高的数据，短期内一般不会有变化和调整，比如客户代码、机构代码、货币代码和结算账户等，没有确定的终止期限。稳定性低的数据，通常有明确的到期终止时间，如银行资金交易合约、客户贷款账户等。稳定性高的数据适宜放在核心系统处理，而稳定性低的数据则适合在其他应用系统处理。
从系统功能和服务提供方面看，核心系统提供的服务应满足普遍性、时效性和重要性要求。
系统提供应用服务的普遍性，主要根据向其他应用系统提供服务的多少来判断。概括地讲，使用范围广、频率高的应用服务，需要由核心系统来实现，反之则可以从核心系统中转移出去。银行核心系统中的各个业务功能模块，从平面看似乎是并列关系，但从服务请求、服务提供和数据流转逻辑看却非简单的并列关系。比如几乎所有的银行业务处理流程，如贷款、资金交易、贸易融资等都有资金结算环节，都需要资金结算服务，而资金结算又必然涉及各类结算账户，因此存款、往来账和支付业务功能保留在核心系统中是比较合理的选择。
系统提供服务的时效性，是指一项服务请求发起后，服务的提供需要在很短的时间内或实时实现。时效性要求高的业务，如支付结算，从发出结算指令到结算完毕，客户要求银行在短时间内完成，这对银行的IT系统处理能力要求是很高的，需要留在核心系统中处理。而其他业务，如贷款、贸易融资、信用担保等，客户对处理时间的要求相对宽松一些，因此这些业务在银行IT系统中处理的时效性要求也不高，可以从核心系统中转移出来，在其他应用系统中处理。另外，如会计核算、财务报表、统计分析报表等应用服务主要满足银行内部管理需求，没有实时要求，因此也可以完全从核心系统中转移出来单独处理。
系统提供服务的重要性，主要根据系统所处理的业务是否为银行主营业务进行判断。通常商业银行主营业务包括存款、贷款和支付结算等，这些业务的重要性程度高，其业务处理一般都在核心系统中完成。
告别大而全，走向强与专
目前，国内银行核心系统发展大体经历了四个阶段：第一代系统是指电子化的初期阶段，基本上是电子算盘的概念，其典型代表是PC单机系统。第二代系统是1990年前后大范围的联网和通兑，其典型标志是在硬件上使用了小型机以上的服务器和网络。第三代系统是1995年前后，在第二代系统基础上对业务管理流程进行变革，其中加入了业务部门的参与，并且提出了大会计与综合柜员制的概念。第四代系统是在中国加入世贸组织之后，强调对内以会计核算为中心，面向管理；对外以客户服务为中心，面向差异化的个。由此可以看出，在不同的历史发展阶段，核心系统都有不同的内涵，它反映了一个历史阶段的银行信息化需求。
近年来，随着银行业对外开放的深入发展，我国商业银行核心系统改造可以说是方兴未艾。2003年3月，由IBM提供服务器、银湖集团提供SIBS解决方案的青岛商业银行核心业务系统改造项目正式启动。2003年5月，国家开发银行携手神州数码，整体引进新加坡SA公司的银行核心系统产品SYMBOLS。2004年9月，惠普与上海银行签订协议，成为上海银行新一代核心应用系统T24的系统总集成商。2006年4月，神州数码与香港东亚银行签约，双方就“新一代核心业务系统”的建设正式达成合作。2006年1月，华夏银行（HXB）与TATA咨询服务集团旗下的金融网络服务公司宣布实施世界级BANCS核心银行解决方案的协议。2006年11月，中国银行与IBM、TCS公司签订了银行核心系统改造项目，决定在IBM主机系统架构(z/OS、CICS、DB2)基础上引进建设FNS的核心银行系统套装软件B@NCS(COBOL)。
虽然国内银行的核心系统项目建设搞得轰轰烈烈，但对于核心系统究竟应该做什么、不做什么以及未来发展方向等基本问题，业界却没有形成统一的认识。今天，核心系统已经不是银行唯一的应用系统，各种新的应用系统如信用卡、网络银行等随业务创新不断独立出来，核心系统再造和重构必须要定义它在银行整体应用架构中的定位与作用，我们需要重新审视和规划银行核心系统的发展方向。
对于未来银行核心系统的发展方向，笔者认为，可以归纳为告别大而全，走向强与专。
首先，从信息处理内容看，核心系统应放弃那种无所不包、强调多产品线的想法，将需求重点聚焦在客户信息、存款、支付结算、往来账管理等方面。其他的业务处理可以通过开发新的应用系统来完成。选择这种“弃全务专”策略的好处是显而易见的，它主张将个性化的业务需求通过独立的专业应用系统解决，很好地适应了银行业务不断创新的需要，提高了银行整体IT应用系统的灵活性和扩展性。同时，引入专业应用系统，充分吸收行业先进经验，可以克服银行在IT应用系统开发过程中自身经验积累不够、业务需求不到位的问题。
其次，从技术性能方面看，引入其他专业应用系统，通过建立松耦合的系统架构，重新规范核心系统与其他专业应用系统的往来关系，隔离系统技术故障，大大降低了银行IT系统整体的运行风险。同时，核心系统专注于客户信息、存款和支付结算、往来账管理等，降低了系统自身的复杂程度，给改进和优化核心系统的各项数据处理逻辑和提高系统运行效率创造了条件。
最后，从近年来银行IT系统建设的实践看，核心系统处理的业务内容逐步缩减。如前所述，先是各专业应用系统逐步从核心系统中转移出来，其后会计汇总核算和财务报表功能从核心系统分离出来，由独立总账系统处理，然后是各种业务渠道系统的发展，促进了银行前置系统和业务应用分层架构的发展，最新的是数据交换技术的发展，减少了核心系统对外数据接口的复杂程度，形成了目前核心系统与银行其他专业应用系统之间的关系（见图）。
重新界定核心系统内涵
“瘦身”后的核心系统是一个什么样的系统，需要结合银行信息化建设实践进行重新定义。笔者认为，银行核心系统可以定义为记录和处理客户信息、存款、支付结算和往来账交易的应用系统。核心系统在银行IT系统中的定位，可以简要概括为三个方面：
核心系统是提供共享交易服务的系统。从前面的分析可以看到，核心系统主要处理客户维护、机构维护、货币代码维护、存款、支付结算、往来账管理等业务，而这些都是其他应用系统共同需要的服务，因此可以说核心系统是为其他应用系统提供共享交易服务的系统。
核心系统是处理核心数据的系统。客户信息、机构信息、货币代码、结算账户、结算信息、基准市场数据等被多个应用系统共同广泛使用的数据，具有标准的统一性、数据的可靠性、读取的便捷性和存续的长期性等特征，是银行的核心数据，而核心系统正是记录和处理这些核心数据的应用系统。
核心系统是应用系统的系统。由于核心系统广泛地为其他渠道系统和应用系统提供客户信息、结算处理等共享服务，成为众多应用系统的后台，因此也可以将核心系统称为应用系统的系统。
篇4
1 临床资料
468例鼻内镜手术中男215例，女53例，年龄最大79岁、最小11岁，平均45岁。术式：鼻窦开放鼻息肉摘除术167例、鼻中隔粘膜下切除术34例、 鼻中隔矫正术29例、下鼻甲粘膜部分切除术37例、鼻窦囊肿摘除术33例、鼻腔鼻窦肿瘤切除术11例、43例行两种手术。
2 疼痛的原因及特点
2.1 原因：（1）鼻部手术造成组织机械性损伤导致乳酸、5—羟色胺、组织胺和血浆缓激肽等致病物质的释放，刺激游离神经末梢。（2）填塞物压迫鼻腔粘膜组织引 起反应性水肿，局部缺血缺氧。（3）个体对疼痛的敏感程度、耐力及心理状态不同，对疼痛的反应也不同。焦虑、紧张心理降低痛域值，疼痛加重，持续性痛觉又 加重心理失衡，出现失眠、厌食等，形成恶性循环。（4）鼻腔填塞导致鼻塞、张口喘气，产生憋气、口干等不适，增加了术后痛苦。
2.2 特点：鼻部术后疼痛，常为持续性钝痛，有时因血管搏动伴有跳痛，以鼻腔凡士林纱条填塞者最为剧烈，吸收性止血纤维、明胶海绵或膨胀止血海绵填塞次之。在取 出填塞物后，鼻腔粘膜因反应性水肿，尤其是下鼻甲的肿胀，鼻腔仍阻塞不畅，表现为轻度持续性钝性疼痛：有的病人术前鼻腔因息肉等新生物而扩张，术后鼻腔异 常宽大、进入的冷空气过多，粘膜受气流冲击，既可出现前额部或头顶部的剧烈空痛，本组有13例鼻部术后出现该现象。鼻部疼痛病人须了解疼痛的原因、性质、 特点，排除其他疾病所引起的头痛，以免贻误治疗。
3 疼痛的护理
3.1 术后取半卧位2—3天，以减轻头部充血、粘膜水肿，减轻疼痛，1—3天后抽出鼻腔填塞物，如无大出血现象，通气有所改善可取平卧位。
3.2 护士以同情、安慰鼓励的语言和举止支持病人，耐心倾听其主诉，并解释术后有一定的渗血和疼痛，消除紧张心理，引导病人摆脱疼痛意境，分散对疼痛的注意力，允许病人看书刊，听收音机。
3.3 鼻腔填塞病人因张口呼吸，易引起口腔干燥、口臭，食欲减退，故应加强口腔护理，每日用漱口液含漱3次。进食流质或半流质饮食，禁干硬食物，避免咀嚼引起鼻部疼痛。
3.4 术后在额部、鼻部用冰袋或冷毛巾湿敷，每日6次，持续1—2天，因寒冷使毛细血管通透性降低，抑制组织肿胀，减轻神经末梢的压力，阻断痛感的传导；寒冷可 使血中CO2增加，抑制致痛物质的释放。提高痛域值。本组有238例病人经冷敷护理后主诉疼痛减轻212例，疼痛无改善23例，疼痛加重3例。
3.5 本组有11例鼻腔宽大开放空间综合症病人，抽出鼻腔填塞物后以棉球松松塞住前鼻孔，减少鼻腔气流，以减轻头痛。
3.6 对疼痛耐受力差的113例病人，排除其它疾病所引起的头痛前提下，于夜间给予止痛药和镇静剂，使病人能安静入睡。
参 考 文 献
[1] Morris J. 对术后疼痛及镇痛的监测[J]. 国外医学.护理学分册， 1995；4（6）： 259.
篇5
关键词：地佐辛；氟比洛芬酯；耳鼻喉手术；术后镇痛
Abstract： Objective：To investigate the efficacy and safety of dezocine combined with flurbiprofen on patient controlled intravenous analgesia（PCIA） in patients undergoing ear-nose-throat（ENT） surgery. Methods：Ninety ASA classⅠorⅡpatients scheduled to undergoing ENT surgery were randomly divided into 3 groups （n=30 each）：dezocine（D）、fentanyl （F）、dezocine combined with flurbiprofen （DF）.Group D：dezocine 0.75mg.kg-1+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml；Group F：fentanyl 15μg.kg-1+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml；Group DF：dezocine 0.5mg.kg-1 + flurbiprofen 150mg+ tropisetron 6 mg and physiological saline to 100 ml.VAS score，Ramsay sedation score，the number of pressing，side-effects and the satisfaction of analgesia were recorded at 2，6，12，24 and 48h after the surgery.Results：The postoperative scores VAS and Ramsay sedation scores at each time point in three groups had no statistically difference（P>0.05）.The side-effects in group DF was significantly lower than that in group D and F （P
Keywords： Dezocine；flurbiprofen； ENT surgery；Postoperative analgesia
地佐辛和氟比洛芬酯已广泛应用于临床，无论是术中应用还是术后镇痛都有不少报道。耳鼻喉手术的术后疼痛明确存在，但未引起足够重视，临床工作者一直在探索控制耳鼻喉手术术后疼痛的最佳方法，本研究就寻找一种适合耳鼻喉手术术后镇痛的方法的原则，探讨地佐辛联合氟比洛芬酯用于耳鼻喉手术术后静脉自控镇痛的效果和安全性，为今后的临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究已经获得我院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2014年3月至2015年3月在我院行耳鼻喉手术的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，男52例、女38例，年龄25～65岁，体重45～70Kg。术前禁食12h，禁水4h。随机、双盲法分为三组：地佐辛组（D组）、芬太尼组（F组）、地佐辛联合氟比洛芬酯组（DF组），每组30例。
1.2方法 患者入室后建立静脉通路，常规监测ECG、BP、HR、SpO2。麻醉诱导以咪达唑仑2～4mg、依托咪酯0.2mg.kg-1、芬太尼4～5μg.kg-1、顺式阿曲库铵0.1～0.2mg.kg-1静脉注射，气管插管后行机械通气，潮气量8ml.kg-1，呼吸频率12次.min-1。麻醉维持以丙泊酚4～8mg.kg-1.h-1、雷米芬太尼0.1～0.3μg・kg- 1・min- 1持续输注，根据手术时间长短，术中间断追加顺式阿曲库铵。PCA镇痛液配方：D组：地佐辛0.75mg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml；F组：芬太尼15μg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml；DF组：地佐辛0.5mg.kg-1+氟比洛芬酯150mg.kg-1+托烷司琼6mg加生理盐水配制成100ml。参数设置：背景量2ml.h-1，PCA1ml，锁定时间10 min。缝皮时停麻醉维持药，并给予负荷量4ml，同时连接镇痛泵。
1.3观察指标 记录术后2、6、12、24和48h五个时间点的VAS评分（0～10cm标准尺，0为无痛，10为剧痛；镇痛效果以5分为差）和Ramsay镇静评分；（2）记录术后各时点PCIA按压次数；（3）记录恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制（RR
1.5统计学方法 应用SPSS13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示。组间比较采用方差分析进行统计学检验。计数资料比较采用x2检验。以P
2 结果
2.1 三组患者年龄、体重、性别构成、手术麻醉时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 镇痛效果 三组各时间点VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 Ramsay镇静评分 三组各时间点Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 不良反应和PCIA按压次数 DF组的不良反应明显少于D组和F组（P0.05），见表4。
2.5 患者对术后镇痛总体满意度 DF组总体满意度（93.3%）明显优于D组（63.3%）和F组（70%）（P
3 讨论
耳鼻喉手术由于手术部位特殊，围手术期与麻醉管理许多的地方都相冲突，影响麻醉医生对病人的观察，且并发症较多，主要涉及呼吸道、出血和术后疼痛。耳鼻咽喉部位神经末梢非常丰富，手术后可出现不同程度的疼痛。目前常见耳鼻喉手术有扁桃体切除术、鼻中隔成形术、鼻息肉切除术、颚咽成形术等，术中的组织损伤、炎症、神经刺激、肌肉暴露、术后水肿等是导致术后疼痛的主要因素。疼痛不但会影响着患者的术后恢复，还会造成心理压力及焦虑情绪，从而进一步加重术后疼痛，严重时可以危及生命安全。
地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，人工合成的阿片受体混合激动-拮抗剂，主要对κ受体产生激动作用，对μ受体具有激动和拮抗双重作用，其镇痛作用与吗啡相当，强于喷他佐辛 [1]。阿片受体激动-拮抗药的特点为不论是镇痛作用还是其副作用都具有封顶效应[2]，这使得单独应用地佐辛所产生的镇痛效能是有限的。有研究表明κ受体激动剂产生的呼吸抑制少于μ受体激动剂[3]。有研究证实地佐辛单独应用于术后镇痛也能达到满意的效果，但是地佐辛联合舒芬太尼，其呼吸抑制和药物依赖发生率低，对呼吸影响小，恶心呕吐皮肤瘙痒等不良反应发生率低[4]。故地佐辛复合其他镇痛药物进行术后静脉镇痛理论上效果更好，因为一方面减少了各自的副作用，另外在镇痛效能上有可能起到相加或者协同的作用。
氟比洛芬酯是一类以脂质微球为载体的新型非甾体类抗炎镇痛药，可以选择性聚集在手术切口、炎症应激反应部位，释放出氟比洛芬以发挥镇痛、抗炎的作用[5] ，但其镇痛作用具有“ 封顶效应”[6]，且单独应用镇痛效果不是非常满意。手术后多模式镇痛是近年来提出的一种新型镇痛概念，通过多种不同作用机制的镇痛药物联合应用来作用于疼痛病理生理过程中的不同靶点和不同时相，进而实现更为确切有效 的镇痛效果，同时也减少阿片类药物的使用剂量[7]。氟比洛芬酯的作用机制与地佐辛的镇痛机制不同，将氟比洛芬酯与地佐辛联合应用符合多模式镇痛的理念，是更为理想的镇痛方案。
本研究中将地佐辛和氟比洛芬酯合用，地佐辛0.5mg/kg加氟比洛芬酯150mg加生理盐水配至100ml作为术后镇痛配方，并与芬太尼15μg/kg加生理盐水配至100ml这一经典的术后镇痛配方比较，结果发现患者术后VAS、Ramsay评分与芬太尼组差异均无统计学意义；且与地佐辛0.75mg/kg加生理盐水配至100ml的术后镇痛配方比较，术后VAS、Ramsay评分与芬太尼组差异均无统计学意义；这都表明二者合用的DF组手术镇痛效果与D组、F组能达到同样的效果。本研究结果提示，术后恶心呕吐、嗜睡、头痛头晕、呼吸抑制等的发生率明显降低，DF组的不良反应发生率明显低于D、F组，且患者术后镇痛总体满意度DF组明显高于D、F组，这说明DF组不仅能取得良好的术后镇痛效果，不良反应减少，同时患者的满意度也很高。有研究表明联合使用作用机制不同的镇痛药物，常能增强镇痛作用、减少各自药物用量从而减少不良反应[8，9] ，而与阿片类药联用可部分替代阿片类药物，减少阿片类药物的副作用[10]。由此我们不难发现，地佐辛联合氟比洛芬酯用于耳鼻喉手术术后静脉镇痛，二者可产生协同作用，发挥各自的优点，达到满意的镇痛镇静作用，减少不良反应的发生，增加患者的满意度。
综上所述，地佐辛联合氟比洛芬酯可安全用于耳鼻喉手术术后静脉镇痛，能获得较为满意的镇痛效果，不良反应少，患者满意度高，是耳鼻喉手术术后镇痛较为理想的选择。
参考文献：
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篇6
［关键词］疼痛；护理；干预；普通外科手术
1资料与方法
1．1一般资料
选择2016年6月至2017年12月在本院普外科进行手术患者120例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各60例。观察组中男37例，女23例；年龄21～59岁，平均（41．7±4．6）岁；脾胃手术17例，胆道手术16例，肠道手术15例，甲状腺手术12例。对照组中男39例，女21例；年龄23～57岁，平均（41．5±4．4）岁；脾胃手术16例，胆道手术16例，肠道手术14例，甲状腺手术14例。两组患者在性别、年龄、手术类型等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1护理方法
对照组患者给予常规护理：护理人员提前告知患者禁食、禁饮的具体时间，密切观察患者疾病的变化情况，及时提供心理辅导等。在此基础上，观察组患者采用综合护理干预：（1）心理护理。由于部分患者对自身的患病情况和手术的流程不熟悉，加上手术产生的疼痛刺激感受会带来焦虑和不安，会引发患者恐惧、暴躁的消极情绪。因此，护理人员必须积极主动地与患者进行交流和沟通，以自身的专业性给予患者足够的鼓励和支持，提高患者的依从性和配合度。更重要的是，护理人员要从日常收集整合的相关病例中，善于利用治疗痊愈的病例向患者讲解，从而产生最直接的鼓励作用，让患者对手术与后续的护理工作充满信心，逐渐消除其不良情绪，并在手术与护理工作中积极配合、乐观面对。（2）健康教育。护理人员应针对患者因手术疼痛刺激、麻醉安全隐患及不了解手术过程的现实情况而产生的疼痛、恐惧心理，有针对性地采用患者能理解的语言向患者全面讲解疾病的发生机制、转归过程、手术流程及术后注意事项，特别要加强疼痛处理的教育，告知患者术后疼痛是正常反应，并传授给患者有效的缓解疼痛方法，使其正确应对疼痛。（3）切口护理。护理人员要在术后密切观察患者切口情况，时刻注意是否出现渗液、渗血和红肿的情况，及时为患者更换敷料，预防发生感染，使用引流管的患者还要密切关注患者引流管的颜色及量，一旦患者出现腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐的情况，必须立即告知医生进行处理。（4）疼痛护理。护理人员要为患者提供良好的病房环境，保持整洁干净和适宜的温度和湿度，待患者度过麻醉期出现疼痛时，护理人员要指导患者采用心理放松方法增强耐受力，同时结合患者的需求为其调整，要特别避免翻身动作，避免伤口被牵拉。在必须翻身或进行深呼吸时，护理人员要辅助患者按压伤口以缓解疼痛，还可以采取看书、看电视或听音乐的方式转移患者注意力。针对耐受力和抗痛能力较低的患者，则要采用止痛剂或镇痛泵等必要措施［2－3］。
1．2．2观察指标
护理人员为患者详细记录睡眠时间、止痛药物用药次数、住院时间等相关指标并进行比较，采用口述分级评分语言描述评分法（VRS法）［4］对患者术后6、12、24、36h的疼痛情况进行评定：（1）0分表示无疼痛；（2）1分表示轻微疼痛，不影响患者饮食与睡眠；（3）2分表示患者需要使用镇痛泵；（4）3分表示患者的疼痛感较重，对其饮食与睡眠产生影响，需要进行麻醉药物治疗；（5）4分表示疼痛导致患者出现一些并发症；（6）5分表示疼痛难忍。采用本院自制的护理满意度调查问卷让患者填写，分值为100分，结合分数高低对患者的护理感受进行评定。将结果分为非常满意、满意、不满意，比较两组患者的护理满意度。护理满意度＝非常满意度＋满意度。
1．3统计学处理
应用SPSS17．0统计软件进行数据分析；计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者临床护理指标比较
观察组患者睡眠时间较对照组长，止痛药物应用次数和住院时间均较对照组少，差异均有统计学意义（P＜0．05）。
2．2两组术后不同时段疼痛评分比较
两组患者6h疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05），其余时段中观察组患者疼痛评分均较对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0．05）。
2．3两组患者护理满意度比较
观察组患者的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝7．713，P＜0．05）。
篇7
【关键词】 两腺外科；甲状腺手术；舒芬太尼；氟比洛芬酯
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.17.109
当前， 临床应用的镇痛药物较多， 本院旨在寻求一种在术中不影响呼吸循环、安全有效的辅助镇痛镇静的方法， 本研究希望联合应用凯纷和舒芬太尼来达到较好的镇痛效果， 让患者在术中处于最佳的睡眠状态， 使患者安全舒适的渡过围术期。为此， 本次研究选择本院收治的两腺手术患者作为研究对象， 探讨了凯纷联合舒芬太尼用于术后镇痛的效果及安全性， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2013年6月～2014年6月收治的需进行两腺手术的患者60例， 按物分为联合组（给予凯纷联合舒芬太尼）、舒芬太尼组（单纯使用舒芬太尼）、凯纷组（单纯使用凯纷）， 每组20例。联合组， 男9例， 女11例， 平均年龄（45.6±10.3）岁；舒芬太尼组， 男6例， 女14例， 平均年龄（44.5±10.2）岁；凯纷组， 男8例， 女12例， 平均年龄（46.6±10.2）岁。入选标准[1]：①ASA Ⅰ～Ⅱ级。②年龄18～60岁。③未合并其他严重疾病且肝肾功能正常。排除标准[2]：①消化道溃疡史者。②血液系统异常者。③该类药物过敏史者及支气管哮喘者。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 麻醉方法 所有患者均在术前实施全身麻醉。 麻醉诱导方案：咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚 2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、阿曲库铵 0.7 mg/kg。术中维持麻醉：瑞芬太尼靶控输注（血浆靶浓度3.0～5.5 ng/ml） 及七氟烷静吸复合麻醉， 控制心率及血压于基础值的 10%范围（调节七氟烷呼末浓度和血浆靶浓度）。
1. 2. 2 给药方案 联合组：给予凯纷联合舒芬太尼， 舒芬太尼 0.02 μg/（kg・h）+ 凯纷1.0 mg/kg ， 加生理盐水至 100 ml。舒芬太尼组：单纯使用舒芬太尼0.04 μg/（kg・h） 加生理盐水至 100 ml 。凯纷组：单纯使用凯纷， 氟比洛芬酯注射液2 mg/（kg・h）， 加生理盐水至 100 ml。术后， 患者均进入PACU， 观察时间>1 h。进入PACU后5、10、20、30 min， 观察患者循环、呼吸等生命体征， 并进行VAS镇痛程度评分。若患者VAS评分 > 4 分， 静脉注射哌替啶 20 mg 至评分≤4 分。进入PACU 1 h 后， 根据患者的情况决定是否送返病房[3]。
1. 3 观察指标 ①进入PACU 后10 min和 静态、动态VAS评分及Ramsay镇静评分。②送入病房后 2 h 静态VAS评分及Ramsay镇静评分。③PACU额外镇痛例数及哌替啶使用剂量。④不良反应 ：恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制。
1. 4 评价标准
1. 4. 1 VAS评分（0～10分）作为疼痛评价标准[4]。0分：无痛； ≤3分：有轻微的疼痛， 能忍受；4～6分：可耐受， 但痛感影响睡眠；7～10分：疼痛强烈， 患者不可耐受， 影响食欲和睡眠。
1. 4. 2 Ramsay评分（1～6分）作为镇静评价标准[5]。1分：不安、略显烦躁；2 分：可进行安静合作； 3 分：存在嗜睡现象， 可听从指令； 4分：处于可唤醒的睡眠状态；5分：睡眠状态， 呼唤较为迟钝； 6分， 处于无法唤醒的深睡状态。2≤Ramsay评分≤4为镇静满意， 其余评分为镇静不满意。
1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 VAS 镇痛评分和Ramsay镇静评分比较 进入PACU 10 min后和送入病房后 2 h后的VAS 镇痛评分和Ramsay镇静评分比较， 联合组与其他组比较， 差异具有统计学意义（P
2. 2 PACU额外镇痛情况比较 在额外镇痛例数、PACU哌替啶使用量、额外镇痛率三方面， 联合组与其他组相比， 差异具有统计学意义（P
2. 3 镇痛期间不良反应比较 镇痛期间， 在恶心、呕吐、呼吸抑制三项不良反应方面， 联合组不良反应发生率与其他组相比， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
3. 1 镇痛药物联用趋势 当前， 临床术后镇痛主张联合使用不同药理类型的镇痛药物， 这种联合用药方式也成为术后镇痛用药的发展趋势。国内外报道都曾指出， 凯纷与其他镇痛药物如曲马多、舒芬太尼、芬太尼等联用， 可获得较好的镇痛效果；同时， 由于多种药物联用， 用药剂量减少， 而镇痛作用反而协同叠加， 可达到较为满意的镇痛效果， 也在一定程度上减少了不良反应[6]。
本次研究中两腺手术患者采用了全身麻醉的方式， 应用凯纷和舒芬太尼用于术后镇痛， 镇痛镇静效果明显优于单独使用凯纷或舒芬太尼， 联合用药能为患者提供安全舒适的围术期环境。从术后患者进入PACU 10 min后和送入病房后2 h后的VAS 镇痛评分和Ramsay镇静评分可以看出， 联合组与其他组比较， 差异具有统计学意义（P 4 分， 需静脉注射哌替啶至评分≤4 分， 这表明联合组需要额外添加镇痛药物的例数较少， 镇痛效果较为理想， 且效果优于单用其中任一种药物。
3. 2 凯纷联合舒芬太尼药理作用及机制 舒芬太尼（Suf）是芬太尼 N-4 位取代的衍生物， 属于选择性 μ受体激动剂， 是一种强效阿片类镇痛药。舒芬太尼是在芬太尼母核上改造的一种镇痛药物， 改造后， 舒芬太尼与 μ受体的亲和力大大增加， 约为芬太尼 7～10 倍， 脂溶性高， 生物活性较高， 镇痛活性显著增强[7]。氟比洛芬属于非选择性非甾体抗炎药（NSAID）， 凯纷以脂质微球作为载体， 给药后靶向部位的脂质微球释放出氟比洛芬酯， 抑制环氧合酶的活性， 减少前列腺素的合成， 减少末梢的疼痛知觉及伤害性感受， 从而起到镇痛作用。若将其与阿片类镇痛药（舒芬太尼、芬太尼）联用， 不仅可以增强镇痛效果， 又减轻阿片类镇痛药的副作用[8]。
3. 3 安全性评价 舒芬太尼具有阿片类药物典型副作用， 本次研究中， 患者表现出了恶心、呕吐、呼吸抑制等典型的阿片受体镇痛药副作用； 与芬太尼相比， 舒芬太尼的安全范围更广， 用药剂量减少， 镇痛作用时间显著增长；与同样作用于阿片受体的吗啡相比， 安全性显著提高， 适用于儿童术后镇痛。
凯纷具有无中枢抑制反应的优点， 不会干扰麻醉状态患者的苏醒。此外， 由于联合用药剂量相对减少， 用药安全性显著提高， 具有较好的临床应用前景。
综上所述， 本研究对凯纷联合舒芬太尼在两腺手术后镇痛中应用的效果进行了探讨， 证明该用药方案可给予患者适当均衡的镇静深度， 为患者提供舒适的围术期环境。凯纷联合舒芬太尼应用于两腺手术后镇痛操作简便、安全经济， 能为广大患者提供优质安全、简便、经济的优质医疗服务， 社会效益良好， 可使更多患者无顾虑接受手术治疗， 在解除病痛的同时带来良好的经济效益。
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篇8
[关键词] 通气策略；低压力；后腹腔镜
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0043-03
Different Ventilation Strategy with Low-pressure Carbondioxide Pneumoperitoneum in Laparoscopic Surgery Use
CAO Gui-zhen
Department of Anesthesia， People's Hospital of Tongzhou District， Nantong， Jiangsu Province， 226300 China
[Abstract] Objective To explore the use of different ventilation strategies with low pressure pneumoperitoneum in laparoscopic surgery in. Methods Choose tongzhou district people's hospital during March 2009 to December 2015，to Convenient select 120 patients after laparoscopic surgery， according to the volume of ventilation（MV） will be divided into 4 groups of patients， given different ventilation strategies； observation of four groups of patients in four groups of MAP、 HR、 CVP and PaCO2， PaO2 value. Results Four groups of patients with T2 after pneumoperitoneum， T3 time， PaCO2 and PaO2 were lower than those before pneumoperitoneum， T1 had significant difference （P
[Key words] Ventilation strategies；Low pressure； Retroperitoneoscopic
后腹腔R手术是腹腔镜手术中技术难度较高，其麻醉管理难度较高，危险性也更大。针对后腹腔镜手术的特点，研究发现[1]，低压力CO2持续灌注的气腹下，患者PaCO2、pH波动较小。该院麻醉科2009年3月―2015年12月期间对120例患者采取了不同通气策略来配低压力CO2气腹进行临床效果研究，现进行总结，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择南通市通州区人民医院在该院行后腹腔镜手术的120例患者作为研究对象。120例患者中，男64例，女56例；年龄21～69岁，平均年龄（49.3±12.3）岁；BMI 16～29kg/m2，平均（22.7±4.3）kg/m2。
1.2 方法
4组麻醉方式均采用静吸复合气管内麻醉。麻醉成功后设立低CO2气腹，人工气腹压力设为8～12 mmHg。各组气管插管后吸入氧浓度为100%，氧流量为1.0～1.5 L/min，吸呼比为1：2。A1和A2组给予正常通气，B1和B2组给予过度通气，同时，A1 组呼吸频率（f）=15次/min，潮气量（VT）=8 mL/kg；A2组30例，f =12次/min，VT=10 mL/kg；B1 组f =13次/min，VT=9 mL/kg；B2组30例，f =17次/min，VT=11 mL/kg。
1.3 观察指标
观察4组患者麻醉插管后开放气腹前5 min（T1）、气腹后30 min（T2）、气腹后60 min（T3）3组时间段内患者的二氧化碳分压（PaCO2）和血氧分压（PaO2）的数值。
1.4 统计方法
使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，以（x±s）表示计量数据，用t 检验进行两组间比较，以P
2 结果
4组患者气腹后T2、T3时间段的PaCO2和PaO2均较气腹前T1有显著性变化（P
3 讨论
自从1992年Gagner等人[2]第1次报道了肾上腺肿瘤的腹腔镜手术，腹腔镜肾上腺手术因具有微创、术中并发症少、术后恢复快等优点已经逐步被运用推广到了肾上腺手术上来，取代传统的开开腹手术。肾上腺腹腔镜手术主要分经腹腔手术和经腹腔后手术。第一种经腹腔手术虽手术视野大、操作空间大，但易导致术后腹膜炎等并发症的发生，同时手术对肠道造成的干扰也比较大，容易出现术后肠道麻痹、便秘等并发症。如果采用第二种经腹膜后途径手术，虽然视野和操作空间小，手术技术水准要求高，但对腹腔脏器的影响和干扰能够减到最小[3]，特别适用于年老体弱的患者及有过腹部手术史的患者。相关研究都表明[4]，经腹腔后手术的临床效果与经腹腔手术相同，但并发症要明显优于经腹腔手术，受到临床一致推广。后腹腔镜手术因为手术空间较小，所以需要更高的气腹压力。但是腹膜后腔的结缔组织结构疏松，后腔血管丰富、缺乏腹膜覆盖，极易引起高压状态下的二氧化碳的弥散，导致血流动力学变化，发生皮下气肿以及高碳酸症（HC）。高碳酸血症会直接或间接刺激血管运动中枢，使心率增快、心肌耗氧量增加，影响循环功能，导致术中各种意外的发生[5]，同时高压CO2也对腹膜后的血管及脏器产生压迫造成腹腔压力增高，造成损害，解除气腹后，也易造成二次伤害。2012年，卢增停等[6]报道了在腹腔镜胆囊切除手术中应用低压力气腹能减少术后疼痛发生，有利于保护患者的肺功能。所以该研究采用了相对较小的气腹压力（10 mmHg），术后12 h、24 h肩部及上腹部疼痛发生率都相对较低[7]。由于CO2进入血液，持续蓄积，形成碳酸，导致血液pH下降，PaCO2升高。而呼吸道是排除CO2的唯一途径，通过改变潮气量（VT）和呼吸频率（f）可以一定程度上增加通气量来增加CO2的排出量，减轻HC的发生率，临床上认为适当增加10%～15%的通气量可以较好解决CO2吸收[8]。该研究采用4组的通气量，A1和A2组是正常通气组，而B1和B2组是过度通气组，研究结果显示显示四组患者气腹后的PaCO2和PaO2均较气腹前有显著性变化（P
综上所述，B2组通气策略相对效果较优秀，是4种通气策略最优的组合，即在低压力CO2气腹下开展后腹腔手术，应该适当增加患者的通气量同时提高通气频率。
[参考文献]
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篇9
【中图分类号】R614.4+2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-03-0022-01
随着微创技术的发展,腹腔镜用于妇科手术已日渐增多,麻醉则多采用气管插管全身麻醉,近期我们采用喉罩全麻复合硬膜外阻滞,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择150例拟行腹腔镜妇科手术的患者,其中子宫肌瘤剥除80例,卵巢囊肿切除50例,全子宫切除20例。ASAⅠ～Ⅱ级,年龄25～60岁,体重45～78kg。
1.2 麻醉与监测 入室后开放上肢静脉,左侧卧位下选T12～L1间隙进行硬膜外穿刺,头向置入导管3cm,以1.5%利多卡因行常规硬膜外阻滞,阻滞平面T8以下，随后用盐酸丁卡因胶浆作咽喉部黏膜表面麻醉，依次静脉注入芬太尼5ug/kg,丙泊酚1mg/kg和维库溴铵0.08mg/kg,置入3#喉罩,气囊注气20～25 mL,手控呼吸,观察气道阻力和胸廓起伏状况,听诊双肺呼吸音,判断喉罩位置是否合适。位置确定后加用牙垫固定于下颌防止移动,机械通气控制呼吸。气腹前潮气量为10mL/kg,呼吸频率为12次/min,CO2气腹后降低气道压,改善通气,潮气量调为10ml/kg,呼吸频率为14次/min,控制气道压小于25cmH2O，术中间断静注芬太尼和维库溴铵，连续监测BP、HR、ECG、SPO2，切除病灶后开始适当减浅麻醉，逐渐恢复自主呼吸，当意识恢复呼之睁眼，自主呼吸潮气量正常，SPO2维持95%以上时即可拔除喉罩。术中为便于术野暴露均采用头低脚高位。
2 结果
本组患者硬膜外穿刺置管均顺利，阻滞效果确切，麻醉平面均在T8以下，徒手盲插喉罩有138例一次成功，12例置入后有气道梗阻或漏气，拔喉罩后重新置入成功。全麻诱导后血压均有下降，经加快输液后大部分患者血压回升至正常，插入喉罩时血压心率无明显变化，SPO2均在95%以上。手术过程中术野清晰，28例在术中因全麻深度减浅而发生吞咽或睁眼，追加丙泊酚后消除。本组患者术后苏醒迅速，在病灶清除时患者均恢复自主呼吸，50例在取切除物同时拔除喉罩。95例在取出切除物后即刻拔出喉罩，拔除喉罩后患者均可按指令张口吐痰，面罩吸氧5min后全部患者SPO2均在95%以上。术后回访48 h，2例诉咽痛，10例有恶心呕吐，其中2例呕吐剧烈，使用胃复安后均好转，余无其他不适。
3 讨论
常规的腹腔镜妇科手术多采用气管内插管全身麻醉，麻醉深度要求较深，对患者呼吸循环影响较大，在取切除物时仍要求有足够的腹部肌肉松弛以便于切除物的取出。在取出切除物后才可减浅麻醉，常导致术后苏醒延迟。我们采用硬膜外阻滞提供腹部肌肉松弛和镇痛，可减少术中镇痛药，全麻药，肌松药用量。并且喉罩对咽喉部的刺激远小于气管导管对气管的刺激。在咽喉部表面麻醉的基础上，患者可很好的耐受喉罩，维持较浅的全麻深度，取出切除物后可立即让患者清醒，拔除喉罩，进行面罩供氧。
插入喉罩可不使用肌松药，但为了提高插入的成功率，减少喉罩对咽喉部的刺激，我们采用了丁卡因胶浆表面麻醉，联合应用静脉全麻药丙泊酚和肌松药维库溴铵以消除咽喉反射并使下颌松弛，无1例发生呛咳和喉痉挛。在插入喉罩后一定要仔细检查喉罩位置和其密闭性，充气20～25 mL，连接呼吸回路加压通气，胸部可听到清晰呼吸音，喉结两侧为清晰管状呼吸音，无严重漏气感，无气道梗阻，有部分或完全气道梗阻立即拔出重新插入，在术中应定时听诊喉结两侧，监测有无异常呼吸音，有助于及早发现返流，防止误吸。
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯鉴.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:891-894.
篇10
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（b）-0150-03
随着医疗技术水平的不断发展，外科手术治疗愈加成熟，接受外科手术治疗的患者逐年增加，但由于外科手术是一种创伤性治疗措施，手术产生的术后疼痛也成为了困扰患者的重要问题[1]。术后疼痛可增加机体耗氧负担及心脏负荷，加重对缺血脏器的损害；术后疼痛还会导致患者胃肠功能减弱，导致患者术后食欲减退；术后疼痛除外对身体产生不利影响，患者由于疼痛折磨，出现焦虑不安、易怒等消极情绪，疼痛严重时患者无法睡眠，不利于患者术后恢复[2]。术后疼痛控制不佳，不利于患者术后恢复，且可逐渐发展为慢性疼痛，严重降低患者生活质量。目前，我国对于术后疼痛治疗方法多采用镇痛药物，但镇痛药物大都存在依赖性，且对患者会产生一定不良反应，因此，在合理使用镇痛药物同时，寻找有效控制术后疼痛的方法成为医学界研究的重点[3]。今年来，临床护理得到广发应用，有研究表明治疗与护理相结合的治疗形式可增加临床治疗效果。该次研究则从护理角度展开探讨，选取该院2012年5月―2013年6月收治的外科手机患者98例，观察综合护理干预对外科手术患者术后疼痛及生活质量的影响效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治需要外科手术治疗患者98例，其中胃肠手术42例，肝胆手术28例，乳腺手术19例，阑尾手术9例；将98例患者随机分为观察组和对照组，每组49例，观察组：男27例，女22例，年龄范围21～46岁，平均年龄为（31.4±3.5）岁；对照组：男29例，女20例，年龄范围20～48岁，平均年龄为（30.8±3.3）岁。
1.2 方法
对照组患者给予监测脉搏、呼吸、血压及镇痛等常规外科护理，观察组患者在常规护理基础上实施综合护理干预，具体措施如下：（1）教育指导：术前对患者进行外科手术相关知识及注意事项宣教指导，为患者术后疼痛出现的可能原因、时间及相关对策进行分析，增加患者对术后疼痛的了解，减少患者面对疼痛时恐惧焦虑情绪，并能更好配合术后疼痛护理相关措施的实施；（2）心理护理：与患者经常沟通，对患者紧张焦虑情绪等心理变化做出正确评估，保持有好的工作态度，增加患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立良好的心理状态，对于疼痛引起情绪烦躁不安的患者给予安慰和鼓励[4]；（3）行为及体温护理：术后指导患者选取正确卧床休息，定时为患者翻身避免身体局部被压侧血液循环不畅，给予久病卧床不便于行的患者进行关节、肌肉按摩护理；术后密切关注患者体温变化，必要时准备保暖毯等用品维持患者正常体温，输液及血制品需加温处理，防止低温输液造成患者体温降低、血氧降低等不利影响[5]；（4）术后疼痛护理：能够准确评估患者疼痛程度，并采取相应的镇痛措施，指导疼痛患者正确的咳嗽方式，以免增加疼痛程度，帮助患者进行放松训练，分散患者注意力以减轻疼痛的影响，对术后放置引流装置或静脉输液置留管，要固定稳妥，避免患者牵拉、压迫引发疼痛；（5）镇痛药物护理：术后合理使用疼痛药物，告知患者镇痛药物具有副作用和依赖性，不可自行盲目服用，根据患者疼痛程度选取不同级别镇痛药物，对患者可耐受范围内的疼痛，鼓励和支持患者不依赖药物镇痛，镇痛药物使用后，密切关注患者变化，对可能发生的不良反应做好应对准备[6]；（6）切口护理：术后密切观察手术切口变化，定时为患者更换敷料，做好切口皮肤清洁处理，告知患者动作适当避免牵拉伤口，合理使用抗菌药物，预防手术切口感染。
1.3 研究指标
患者术后疼痛程度评估采用数字等级评定量表法：0：患者无明显疼痛感觉，1-3：患者有感轻度疼痛，不影响睡眠、饮食，4-7：中度疼痛，药物镇痛可控制，8-10：患者疼痛难忍，需用强效镇痛药物，患者睡眠、饮食严重受到影响。患者生活质量评估采用生活质量测定量表（QOL），主要包括日常生活、心理状态、住院环境、社会关系及不良反应五部分，共20条目，总分100分，得分越高表明生活质量越好。患者护理满意度分为满意、一般及不满意三个等级。
1.4 统计方法
运用统计学软件SPSS15.0软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料组间比较使用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者术后疼痛程度分析
观察组患者术后疼痛程度较对照组显著缓解，两组患者术后疼痛差异有统计学意义（P
表1 两组患者术后疼痛程度比较
2.2 两组患者生活质量、镇痛药物使用及住院时间比较
观察组患者生活质量优于对照组，且镇痛药物使用较对照组明显减少，观察组患者住院时间短于对照组，两组患者生活质量、镇痛药物使用及住院时间差异有统计学意义（P
表2 两组患者生活质量、镇痛药物使用及住院时间比较（x±s）
2.3 两组患者护理满意程度比较
观察组患者护理满意率为，较对照组患者护理满意率明显升高，两组患者护理满意程度差异有统计学意义（P
表3 两组患者护理满意程度比较
注：与对照组比较，χ2=7.184，P
3 讨论
外科手术是外科医师凭借手术器械、先进医疗技术及麻醉师等其他人员协助下，进入人体排除病变组织、修复损伤的一类治疗方法。手术过程中会对人体组织等结构造成某些损伤，引发患者术后疼痛。随着外科技术的普遍应用，术后疼痛成为外科手术面临的常见问题[7-8]。疼痛作为机体防御机能遭受破环表现出来的一种保护性防御反应，常伴有生理、心理及情绪变化，术后疼痛若未得到有效控制，疼痛可增加全身氧耗量，是患者心率加快，血管收缩，心肌血液循环阻力增加，进一步增加机体耗氧量，可增加心肌功能不全患者心肌缺血或心肌梗塞发生率；术后疼痛还会使患者肌肉张力增加，甚至出现肌肉痉挛，导致患者机体术后无法进行活动，此外，术后疼痛增加患者精神痛苦，疼痛严重者无法入睡，食欲不振，导致患者情绪焦躁易怒，术后疼痛引发一些列症状直接影响患者术后恢复效果及生活质量[9]。
目前，临床对于术后疼痛的应对措施使主要以使用镇痛药物为主，根据疼痛程度“三阶梯”原则使用不能强度镇痛药物。但大多数镇痛药物存在副作用，如阿片类镇痛药，患者服用后会出现恶心呕吐，呼吸变深变慢，严重者可出现呼吸抑制；且镇痛药物剂量使用不当还可导致患者情绪急躁、全身关节痛或发热等症状[10-11]。其次，所有镇痛药物都均有一共性，患者长期服用会产生依赖性，术后疼痛镇痛药物的使用效果亦不非常理想。因此，临床对于术后疼痛治疗在合理使用镇痛药物基础上，探寻更加有效术后疼痛应付措施。